Incidence of tuberculosis among patients with rheumatoid arthritis using TNF blockers in Brazil: data from the Brazilian Registry of Biological Therapies in Rheumatic Diseases (Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas - BiobadaBrasil) / Incidência de tuberculose em pacientes com artrite reumatoide em uso de bloqueadores do TNF no Brasil: dados do Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas BiobadaBrasil

Abstract Objectives To assess the incidence of tuberculosis and to screen for latent tuberculosis infection among Brazilians with rheumatoid arthritis using biologics in clinical practice. Patients and methods This cohort study used data from the Brazilian Registry of Biological Therapies in Rheumatic Diseases (Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas - BiobadaBrasil), from 01/2009 to 05/2013, encompassing 1552 treatments, including 415 with only synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs, 942 synthetic DMARDs combined with anti-tumor necrosis factor (etanercept, infliximab, adalimumab) and 195 synthetic DMARDs combined with other biologics (abatacept, rituximab and tocilizumab). The occurrence of tuberculosis and the drug exposure time were assessed, and screening for tuberculosis was performed. Statistical analysis: Unpaired t-test and Fisher's two-tailed test; p < 0.05. Results The exposure times were 981 patient-years in the controls, 1744 patient-years in the anti-TNF group (adalimumab = 676, infliximab = 547 and etanercept = 521 patient-years) and 336 patient-years in the other biologics group. The incidence rates of tuberculosis were 1.01/1000 patient-years in the controls and 2.87 patient-years among anti-TNF users (adalimumab = 4.43/1000 patient-years; etanercept = 1.92/1000 patient-years and infliximab = 1.82/1000 patient-years). No cases of tuberculosis occurred in the other biologics group. The mean drug exposure time until the occurrence of tuberculosis was 27(11) months for the anti-TNF group. Conclusions The incidence of tuberculosis was higher among users of synthetic DMARDs and anti-TNF than among users of synthetic DMARDs and synthetic DMARDs and non-anti-TNF biologics and also occurred later, suggesting infection during treatment and no screening failure.

Resumo Objetivos Avaliar incidência de tuberculose e triagem para tuberculose latente em brasileiros com artrite reumatoide em uso de agentes biológicos na prática clinica. Pacientes e métodos Estudo de coorte com dados do Registro Brasileiro de Monitoração de Terapias Biológicas (BiobadaBrasil), de 01/2009 a 05/2013, abrangeu 1.552 tratamentos, 415 somente com drogas modificadoras do curso da doença (MMCDs) sintéticas, 942 MMCDs sintéticas em associação com anti-TNF (etanercepte, infliximabe, adalimumabe) e 195 MMCDs sintéticas em associação com outros biológicos (abatacepte, rituximabe e tocilizumabe). Avaliaram-se ocorrência de tuberculose, tempo de exposição às drogas e triagem para TB. Análise estatística: teste t não pareado e teste de Fisher bicaudal; p < 0,05. Resultados O tempo de exposição dos controles foi de 981 pacientes-ano, do grupo de anti-TNF foi de 1.744 pacientes-ano (adalimumabe = 676, infliximabe = 547 e etanercepte = 521 pacientes-ano) e o de outros biológicos de 336 pacientes-ano. A incidência de TB foi de 1,01/1.000 pacientes-ano nos controles e de 2,87 pacientes-ano nos usuários de anti-TNF (adalimumabe = 4,43/1.000 pacientes-ano; etanercepte = 1,92/1.000 pacientes-ano e infliximabe = 1,82/1.000 pacientes-ano). Não houve casos de tuberculose no grupo de outros biológicos. O tempo médio de exposição até a ocorrência de tuberculose foi de 27(11) meses para o grupo anti-TNF. Conclusões A incidência de tuberculose foi maior nos usuários de MMCDs sintéticas e anti-TNF do que nos usuários de MMCDs sintéticas e de MMCDs sintéticas e biológicos não anti-TNF, e também mais tardia, sugerindo infecção durante o tratamento, e não falha na triagem.

Intestinal microsporidiosis: a hidden risk in rheumatic disease patients undergoing anti-tumor necrosis factor therapy combined with disease-modifying anti-rheumatic drugs?

OBJECTIVE: Immunosuppressed patients are at risk of microsporidiosis, and this parasitosis has an increased rate of dissemination in this population. Our objective was to evaluate the presence of microsporidiosis and other intestinal parasites in rheumatic disease patients undergoing anti-tumor necrosis factor/disease-modifying anti-rheumatic drug treatment. METHODS: Ninety-eight patients (47 with rheumatoid arthritis, 31 with ankylosing spondylitis and 11 with psoriatic arthritis) and 92 healthy control patients were enrolled in the study. Three stool samples and cultures were collected from each subject. RESULTS: The frequency of microsporidia was significantly higher in rheumatic disease patients than in control subjects (36 vs. 4 percent, respectively; p<0.0001), as well as in those with rheumatic diseases (32 vs. 4 percent, respectively; p<0.0001), ankylosing spondylitis (45 vs. 4 percent, respectively; p<0.0001) and psoriatic arthritis (40 vs. 4 percent, respectively; p<0.0001), despite a similar social-economic class distribution in both the patient and control groups (p = 0.1153). Of note, concomitant fecal leukocytes were observed in the majority of the microsporidia-positive patients (79.5 percent). Approximately 80 percent of the patients had gastrointestinal symptoms, such as diarrhea (26 percent), abdominal pain (31 percent) and weight loss (5 percent), although the frequencies of these symptoms were comparable in patients with and without this infection (p>0.05). Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis disease activity parameters were comparable in both groups (p>0.05). The duration of anti-tumor necrosis factor/disease-modifying anti-rheumatic drugs and glucocorticoid use were also similar in both groups. CONCLUSION: We have documented that microsporidiosis with intestinal mucosa disruption is frequent in patients undergoing concomitant anti-tumor necrosis factor/disease-modifying anti-rheumatic drug therapy. Impaired host defenses due to the combination of the underlying disease and the immunosuppressive therapy is the most likely explanation for this finding, and this increased susceptibility reinforces the need for the investigation of microsporidia and implementation of treatment strategies in this population.

Piomiosite associada ao diabetes mellitus e cirrose hepática / Pyomyositis associated with diabetes mellitus and liver cirrhosis

A piomiosite é uma infecção primária do músculo esquelético mais comum nos países tropicais. Adultos que desenvolvem a doença apresentam, na maioria dos casos, comorbidades associadas que comprometem o sistema imunológico, entre elas diabetes mellitus e cirrose hepática.

Pyomyositis is a primary infection of the skeletal muscle, occurring most commonly in tropical countries. Adults who develop the disease have, in most cases, associated comorbidities that compromise the immune system, including diabetes mellitus and liver cirrhosis.

Silicose e Esclerose Sistêmica – Síndrome de Erasmus: relato de um caso / Silicosis and systemic sclerosis – Erasmus' syndrome: case report

A silicoesclerodermia, descrita inicialmente por Erasmus em 1957, é o resultado da interferência na imunidade celular relacionada à citotoxicidade da sílica, responsável pelas reações auto-imunes e pela formação de imunocomplexos circulantes. Neste relato, os autores descrevem o caso de um homem de 61 anos com antecedentes de exposição à sílica e que desenvolveu Síndrome de Erasmus.

Silicoscleroderma, described by Erasmus in 1957, is the result of cellular immunity interference related to the cytotoxicity of silica, and it is responsible for autoimmune reactions and formation of circulating immunecomplexes. In this text, the authors describe a 61-years-old man with previous exposure to silica, and who developed Erasmus’ syndrome.

Aneurisma cerebral posterior izquierdo segemento P2 / Posterior cerebral artery aneurysm at the left P2 segment

Objetivo. 1. Conocer, mediante la presentación de un caso, las distintas opciones para abordar quirúrgicamente a esta patología. 2. Destacar las dificultades y los cuidados que se deben tener al momento de abordar este tipo de aneurismas. Descripción. Paciente mujer de 48 años, que ingresa por cefalea, vómitos, rigidez de nuca, diplopía (Hunt y Hess II) y TAC de ingreso que muestra hemorragia subaracniodea (Fisher III). Con angiografía cerebral que evidencia aneurisma del segmento P2 de la arteria cerebral posterior.Intervención. Es intervenida quirúrgicamente realizándose un abordaje subtemporal consiguiéndose el clipado del aneurisma sin comprometer el segmento distal de la arteria. Conclusiones. Los aneurismas del segmento P2 son muy poco frecuentes y ofrecen grandes dificultades técnicas para su abordaje debido a su ubicación en la profundidad del lóbulo temporal en relación con las cisternas peritroncales. Todas las medidas que faciliten una menor retracción cerebral constituyen junto con el minucioso conocimiento anatómico de la zona, la base para el abordaje de los mismos, obteniéndose los mejores resultados.

Análise descritiva das características demográficas e clínicas de pacientes com artrite reumatóide no estado de São Paulo, Brasil / Descriptive analysis of the demographical and clinical characteristics of the patients with rheumatoid arthritis in the State of São Paulo, Brazil

OBJETIVO: realizar uma análise retrospectiva das características demográficas e clínicas de pacientes com artrite reumatóide (AR), em acompanhamento ambulatorial no Estado de São Paulo, Brasil. MÉTODOS: foram revisados 1.381 prontuários de pacientes com artrite reumatóide, atendidos entre 2002 e 2005. Os prontuários foram transcritos em protocolos padronizados, coletando-se idade, sexo, raça, peso corpóreo, tempo de doença, gravidade da doença, classificação do estado funcional, fator reumatóide, condição social, presença de dor na última consulta, avaliação de progressão radiológica, envolvimento extra-articular, emprego de questionários de Qualidade de Vida ou de Atividade da Doença, tipos de tratamentos e de programa de reabilitação. RESULTADOS: dos 1.381 pacientes, 86 por cento eram mulheres, caucasianas, estavam entre a quarta e quinta década, tempo médio de doença de 7,2 anos e o peso corpóreo médio de 65,6 kg. Uma minoria (5 por cento) foi classificada como grave, e a maioria apresentava classe funcional I e II. As manifestações extra-articulares ocorreram em 23,3 por cento, e o fator reumatóide era positivo em 71 por cento dos pacientes. Somente um terço possuía acompanhamento radiológico e estava trabalhando. O medicamento mais utilizado foi o metotrexato (dose 15-19 mg/semana). Um quarto dos pacientes estava freqüentando programas de reabilitação, e um terço possuía avaliações de qualidade de vida e de atividade da doença. CONCLUSÃO: essa análise proporcionou uma visão parcial dos pacientes brasileiros com AR, identificando pontos importantes em relação às características demográficas e clínicas, os tipos de tratamentos farmacológicos e a pequena utilização de marcadores de doença e questionários de qualidade de vida, bem como a limitação de serviços de reabilitação disponíveis para os pacientes.

OBJECTIVE: to perform a retrospective analysis of clinical and demographic characteristics of rheumatoid arthritis (RA) patients followed in outpatient clinics in the State of São Paulo, Brazil. METHODS: 1.381 medical records of rheumatoid arthritis patients were reviewed in the period between 2002 and 2005. These data were analyzed using a standardized form, based on the following parameters: sex, age, race, weight, follow-up time, disease progression, functional status, rheumatoid factor positivity, social status, pain in the last visit, radiologic progression, extra-articular manifestations, quantitative assessment of functional status and disease active score (DAS), pharmacological treatment, and physical therapy. RESULTS: 86 percent were female Caucasians. Age of disease onset varied between the forth and fifth decades. Mean follow-up was 7.2 years and mean body weight was 65.6 kg. Less than 5 percent of the patients were classified as severe and the majority of the patients presented functional class I and II. Extra-articular manifestations were observed in 23.3 percent and the rheumatoid factor was positive in 71 percent. Only 33 percent of the patients had radiological evaluation and were working regularly. Methotrexate was the most common medication (15-19 mg/week). Only 25 percent of these patients were attending physical therapy and 30 percent had quantitative assessment of functional status and DAS. CONCLUSION: this analysis provided a partial analysis of the RA Brazilian population, identified demographic and clinical characteristics, the therapeutic drugs used, and the difficulty of the patients in attending rehabilitation services.

Trombose de veia jugular em paciente com anticorpo anticardiolipina e lúpus eritematoso sistêmico / Thrombosis in jugular vein in patient with anticardiolipin antibody and systemic lupus erythematosus

Os autores relatam o caso de uma paciente com 19 anos de idade, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, que apresentou edema súbito e progressivo em membro supeior esquerdo e dor e circulação colateral visível em região supraclavicular esquerda. Foi realizado diangóstico de trombose venosa em veia jugular externa esquerda por meio do dúplex scan. Nos exames laboratoriais, evidenciou-se a presença de anticorpo anticardiolipina

Síndrome de Sneddon e anticorpo anticardiolipina / Sneddon's syndrome and antibody anticardiolipin

Os autores apresentam o caso de uma paciente com 34 anos de idade, com cinco eventos de abordamento, fetal, livedo reticular, acidente vascular cerebral e positividade para os anticorpos anticardiolipina idiotipos IgG e IgM. A paciente preenche os critérios par síndrome Sneddon, associado às manifestaçoes clínicas e positividade para os anticorpos anticardiolipina. Chama-se atençao para a investigaçao dos anticorpos anticardiolipina na síndrome de Sneddon.

Anticorpo antifosfolipídio e múltiplos fenômenos trombóticos / Antiphospholipid antibody and multiple phenomena thrombotic

Os autores apresentam o caso de uma paciente de 35 anos de idade com fenômenos trombóticos envolvendo artérias e veias de extremidades, além da artéria retiniana. Os eventos trombóticos ocorreram numa seqüência de alguns meses, envolvendo inicialmente as artérias femoral e ilíaca direitas, depois trombose venosa profunda e finalmente o envolvimento vascular retiniano. O anticorpo antifosfolipídio tipo IgG foi positivo. Ressalta-se a importância de pesquisa dos anticorpos antifosfolipídios em adultos jovens com fenômenos trombóticos.

Avaliaçäo clínica em 123 pacientes com anticorpo antifosfolopídio / Clinical evaluation of 123 patients with antiphospholipid antibodies

A síndrome de anticorpos antifosfolipídios é um distúrbio adquirido das proteínas sangüíneas associadas aos quadros trombóticos, aborto de repetição e trombocitopenia. Uma série de manifestações clínicas diversas tem sido associadas a estes anticorpos e o presente estudo descreve os achados observados no hospital de Base no período de 1993 a 1995 em 123 pacientes com positividade para estes anticorpos do quais em 82 constatou-se um quadro trombótico em 18, abortos de repetição, e em 23 manifestações diversas como no lúpus eritematoso sistêmico, cardiopatias, livedo reticular, tireoidite de Hashimoto, doença de Takayassu e outras. Os anticorpos antifosfolipídios representam uma freqüente condição trombogênica merecendo uma investigação mais sistemática nos quadros trombóticos e de abortos de repetição onde uma causa aparente não é detectada.

Pinçamento aorto-mesentérico associado a esclerose sistêmica progressiva / Aortomesenteric duodenal compression in association with progressive systemic sclerosis

Os autores apresentam o caso de uma paciente de 48 anos de idade com quadro de pinçamento aorto-mesentérico como complicação de esclerose sistêmica progressiva forma CREST. A paciente preencheu todos os critérios diagnósticos para a patologia de base e durante a evolução do caso, já com dismotilidade esofágica e síndrome desabsotiva, e após emagrecimento acentuado e rápido, apresentou quadro de abdome agudo em decorrência de pinçamento aorto-mesentérico. Chama-se atenção apra raridade desta complicação, e ainda pela alta morbidade causada pelo comprometimento sistêmico da Esclerose Sistêmica Progressiva (E.S.P.).

Valor da ultra-sonografia abdominal e da biópsia hepática percutânea no diagnóstico diferencial da colestase neonatal / The role of the abdominal ultrasonography and the percutaneous liver biopsy in differential diagnosis of neonatal cholestasis

A colestase neonatal representa para o médico um desafio do ponto de vista de diagnóstico anatômico e etiológico. É fundamental diferenciar colestase intra-hepática (CIH), pois, nesta última, o tratamento é cirúrgico e o prognóstico depende da idade em que a criança é submetida à cirurgia. Diversos exames subsidiários têm sido propostos na elucidaçäo. Entre estes, a biopsia hepática é o mais largamente utilizado e a ultra-sonografia um dos mais recentes. O objetivo do presente trabalho é relatar a experiência de quatro anos e meio com a utilizaçäo da biopsia hepática e ultra-sonografia, na diferenciaçäo entre CIH e CEH. Foram estudados 35 pacientes com colestase neonatal, no período de janeiro de 1989 a julho de 1993, sendo submetidos a um protocolo de investigaçäo diagnóstica, incluindo biopsia hepática percutânea e ultra-sonografia abdominal. Este último procedimento foi realizado após jejum de quatro horas e considerado indicativo de CEH, quando a vesícula biliar näo era visualizada, era hipoplásica ou näo funcionante, ou se havia evidência de estrutura cística na árvore biliar extra-hepática. Para análise dos resultados calculou-se a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da biópsia e ultra-sonografia no diagnóstico de CEH e CIH. O diagnóstico final foi de 17 pacientes com CEH, todos portadores de atresia das vias biliares extra-hepáticas, e 18 pacientes com CIH. A sensibilidade da ultra-sonografia foi de 100 por cento e da biopsia de 76 por cento, no diagnóstico de CEH. A acurácia da ultra-sonografia foi de 83 por cento e da biopsia de 86 por cento, com elevaçäo para 96 por cento quando os exames foram associados. Diante desses resultados, recomendar-se a utilizaçäo da ultra-sonografia abdominal com critérios definidos, associada à biopsia hepática, na investigaçäo diagnóstica de colestase neonatal

Poliarterite nodosa: registro de um caso com estudo angiográfico / Polyarteritis nodosa: report of a case with angiographic study

O caso de poliarterite nodosa (PAN) em paciente de 54 anos de idade é relatado. O quadro clínico evidenciava polineuropatia sensitivo-motora clássica de 6 meses de evoluçäo, associado a emagrecimento acentuado, adinamia artralgia, mialgia, taquicardia, febre e hipertensäo arterial. Os exames complementares iniciais revelaram leucocitose, VHS elevado, HBAg positiva e pesquisa de crioglobulinas positiva. O estudo angiográfico visceral na circulaçäo renal e hepática revelou presença de inúmeros aneurismas sendo o diagnóstico confirmado. O paciente evoluiu para óbito após cerca de duas semanas. É feita breve revisäo sobre PAN, salientando-se a importância da detecçäo de HBAg na etiopatogênese e do estudo angiográfico para o diagnóstico