Gravidez ectópica cervical com embriäo vivo: relato de quatro casos / Cervical pregnancy with live embryo: a report of four cases

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança do tratamento da gravidez ectópica cervical com embriäo vivo com a injeçäo intra-amniótica de metotrexato (MTX). Métodos: quatro pacientes fizeram parte do estudo. O diagnóstico foi efetuado pelo exame clínico e confirmado pela ultra-sonografia, na qual foi visualizado saco gestacional com embriäo vivo em topografia do colo uterino. As pacientes foram submetidas a punçäo do saco gestacional guiada pela ultra-sonografia, tendo sido aspirado o seu conteúdo e injetado metotrexato (1 mg/kg). O controle foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após a injeçäo e semanalmente até negativaçäo dos títulos. Resultados: os quatro casos foram tratados com sucesso. O tempo necessário para regressäo dos níveis de beta-nCG a valores pré-gravídicos foi de: 60 dias (caso 1), 74 dias (caso 2), 28 dias (caso 3) e 10 dias (caso 4). Conclusäo: a injeçäo intra-amniótica de MTX é uma alternativa do tratamento da gravidez ectópica cervical com embriäo vivo, poie evita a cirurgia e preserva a fertilidade.

Ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido na conduta expectante da gravidez ectópica íntegra / Color Doppler ultrasound in the expectante management of unruptured ectopic pregnancy

OBJETIVO: Avaliar a importância da ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido com os resultados da conduta expectante na gravidez ectópica íntegra. PACIENTES E MÉTODOS: Vinte pacientes foram incluídas no estudo. Os critérios de inclusäo foram: estabilidade hemodinâmica, massa anexial menor ou igual a 5,0 cm, queda dos títulos de beta-hCG superior a 15 por cento num intervalo de 24 horas, desejo de gravidez futura e consentimento por escrito para participar do estudo. Foram excluídas as pacientes que apresentaram à ultra-sonografia embriäo com batimentos cardíacos. O acompanhamento foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG se negativo. As pacientes foram classificadas em três grupos conforme a US com Doppler colorido: elevado risco (fluxo trofoblástico acometendo mais de 2/3 da massa anexial), médio risco (quando o fluxo trofoblástico compromete de 1/3 a 2/3 do anel tubário) e de baixo risco (fluxos que acometem menos de 1/3 da massa anexial). RESULTADOS: Dos 20 casos submetidos a conduta expectante, todos evoluíram com sucesso, e em nenhuma paciente foi observado Doppler de elevado risco. CONCLUSäO: A ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido de médio e baixo risco säo situaçöes favoráveis para o tratamento clínico, porém estes resultados devem sempre ser analisados em conjunto com a curva de evoluçäo dos títulos de beta-hCG.

Ultra-sonografia transvaginal com doppler colorido para seleçäo das pacientes para tratamento conservador da gravidez ectópica íntegra / Transvaginal ultrasonography with color doppler to select yhe patients for conservative treatment of unruptured ectopic pregnancy

Objetivo: avaliar a eficiência da ultra-sonografia (US) transvaginal com Doppler colorido para a previsäo dos resultados do tratamento sistêmico da gravidez ectópica íntegra com dose única de metotrexato. Pacientes e método: vinte pacientes com diagnóstico de gravidez ectópica foram incluídas no estudo. Os critérios de inclusäo foram: estabilidade hemodinâmica, massa anexial com diâmetro menor ou igual a 5 cm e queda dos títulos de beta-hCG inferior a 15 por cento num intervalo de 24 horas. Foram excluídas as pacientes que apresentaram doença hepática ou renal ou discrasias sangüíneas. O acompanhamento foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 4 e 7 após instituído o tratamento, e semanalmente até que os títulos de beta-hCG se tornassem negativos. As pacientes foram classificadas em três conjuntos, conforme a US com doppler colorido: elevado risco (fluxo trofoblástico acometendo mais de 2/3 da massa anexial), médio risco (quando o fluxo trofoblástico comprometia de 1/3 a 2/3 do anel tubário) e de baixo risco (fluxos que acometiam menos de 1/3 da massa anexial). Resultados: o sucesso do tratamento com dose única de MTX foi de 75 por cento (15 pacientes); quando empregamos uma segunda dose, a percentagem de bons resultados foi de 85 por cento. Confrontamos os resultados obtidos pela US transvaginal e Doppler colorido com o sucesso e o insucesso da terapêutica. Observamos que, das 20 pacientes, 4 apresentaram Doppler de elevado risco e todas evoluíram com fracasso, ao passo que em 16 casos o Doppler foi classificado como de médio ou baixo risco, sendo que destes 15 evoluíram com sucesso. Conclusäo: a ultra-sonografia tranavaginal com Doppler colorido classificado como de elevado risco indica situaçäo desfavorável para o tratamento medicamentoso da gravidez ectópica com dose única de metotrexato, ao passo que o Doppler de médio e baixo risco indica situaçäo favorável para o tratamento clínico, porém estes resultados devem sempre ser analisados em conjunto com a curva de evoluçäo dos títulos de beta-hCG.

A importância da presença de líquido livre na cavidade peritoneal à ultra-sonografia no tratamento sistêmico da gravidez ectópica com metotrexato / Free fluid in peritoneal cavity at transvaginal ultrasound after ectopic pregnancy methotrexate systemic treatment

OBJETIVO: Avaliar a presença de líquido livre à ultra-sonografia transvaginal com os resultados do tratamento sistêmico da gravidez ectópica íntegra com dose única de metotrexato. PACIENTES E MÉTODO: 42 pacientes com gravidez ectópica íntegra diagnosticada pela ultra-sonografia transvaginal e dosagem de beta-hCG foram incluídas no estudo. Os critérios de inclusäo foram: estabilidade hemodinâmica, massa anexial ó 5,0 cm e desejo de gravidez futura. Foram excluídas as com doença hepática ou renal, discrasia sangüínea e casos com indicaçäo da conduta expectante, ou seja, queda dos títulos de beta-hCG>15 por cento num intervalo de 24 horas sem tratamento. Os casos foram tratados com dose única de MTX (50 mg/m² IM). O acompanhamento foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após o MTX, e semanalmente até títulos de beta-hCG negativo. A presença de líquido livre na cavidade peritoneal foi considerada ausente, discreta (apenas em fundo de saco posterior), moderada (estendendo-se para regiäo peri-anexial ipsilateral) e acentuada (extensäo para regiöes peri/supra uterina e anexiais). RESULTADOS: O sucesso do tratamento com dose única foi de 69 por cento (29 pacientes), com uma segunda dose foi de 78,6 por cento (33/42 pacientes). Quantidade de líquido livre ausente ou discreta ocorreram em 37 casos sendo que 78,4 por cento evoluíram com sucesso, enquanto que a presença de moderada ou acentuada quantidade ocorreu em 5 casos e todos evoluíram com insucesso. O teste exato de Fisher (p=0,0015* ou 0,15 por cento) mostrou associaçäo signficante entre sucesso clínico e líquido livre em quantidade discreta ou ausente. CONCLUSÄO: A presença de líquido livre em quantidade discreta ou ausente à ultra-sonografia representa situaçäo favorável para o tratamento sistêmico da gravidez ectópica íntegra com dose única de metotrexato.

Indice orientador simplificado do tratamento sistêmico da gravidez ectópica íntegra com metotrexato em dose única / Index to orient the systemic treatment of the unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate

Foi realizado estudo longitudinal em 42 pacientes com diagnóstico de gravidez ectópica íntegra, com o intuito de elaborar um índice orientador simplificado do uso sistêmico de metotrexato em dose única (50mg/m²) por via intramuscular. O acompanhamento se fez através de dosagens de ß-hCG (fraçäo beta do hormônio gonadotrópico coriônico), realizadas nos 1º, 4º, e 7º dias após o emprego do quimioterápico. Quando ocorreu a queda dos títulos de ß-hCG acima de 15 por cento, apurados no 4º e no 7º dias, tiveram alta hospitalar e seguimento ambulatorial com dosagens semanais de ß-hCG até níveis inferiores a 5 mUI/ml. Foi elabordo um índice orientador simplificado do tratamento sistêmico com metotrexato, baseado nos seguintes parâmetros:(1) valores iniciais de ß-hCG;(2) aspecto da imagem à ultra-sonografia (hematossalpinge, anel tubário, embriäo vivo);(3) maior diâmetro da massa axial;(4) quantidade de líquido livre. Cada parâmetro recebeu pontuaçäo de 0 a 2. Representando a nota zero elemento de prognóstico ruim, a nota dois destinada a parâmetros favoráveis e a nota um para situaçöes intermediárias. O índice de sucesso com a dose única foi de 69,0 por cento (29/42 pacientes). Com o emprego de uma segunda dose de MTX, os índices de bons resultados foram de 78,6 por cento. A média das notas dos casos que evoluíram com sucesso foi de 6,57, enquntonos casos de insucesso foi de 3,12. A nota de corte do índice nos casos de sucesso foi superior ou igual a 5, e nas falhas foi inferior a 5. O índice orientador simplificado, isto é, sem o Doppler colorido, com nota máxima de 8, demonstrou ser eficaz e portanto de utilidade na falta desta propedêutica. Este índice orientador ajudará a selecionar os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Desta forma, näo aconselharemos este tratamento em notas inferiores a 5. Além disso, nós podemos predizer uma boa evoluçäo do tratamento, quando a nota for superior ou igual a 5

Índice orientador do tratamento sistêmico da gravidez ectópica integra com dose única de metotrexato / Index for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate

Foi realizado estudo longitudinal em 42 pacientes com diagnóstico de gravidez extópica íntegra, com o intuito de se elaborar um índice orientador do uso sistêmico de metotrexato em dose única (50 mg/m2) por via intramuscular. O acompanhamento se fez através de dosagens de Beta-hCG (fraçäo beta do hormônio gonadotrópico cortônico) realizadas no 1§, 4§ e 7§ dias após o emprego do quimioterápico. Quando ocorreu queda de 15 por cento ou mais nos títulos de Beta-hCG, apurados no 4§ e no 7§ dia, as pacientes receberam alta hospitalar e seguimento ambulatorial com dosagens semanais de Beta-hCG até que se atingissem níveis inferiores a 5 mUI/ml. Foi elaborado um índice orientador do tratamento sistêmico com metotrexato baseado nos seguintes parâmetros: (1) valores iniciais de Beta-hCG; (2) aspecto da imagem à ultra-sonografia (hematossalpinge, anel tubário, embriäo vivo); (3) maior diâmetro da massa anexial; (4) quantidade de líquido livre; (5) fluxo vascular medido por meio do doppler colorido. Cada parâmetro recebeu pontuaçäo de 0 a 2. A nota zero significa elemento de mau prognóstico, a nota dois indica parâmetros favoráveis e a nota um, situaçoes intermediárias. O índice de sucesso com dose única foi de 69,0 por cento (29/42 pacientes). A ultra-sonografia transvaginal com doppler colorido foi realizada em 20 das 42 pacientes do estudo. Neste grupo de 20 pacientes o sucesso do tratamento ocorreu em 75.0 por cento dos casos (15/20). Entre as 22 pacientes que nao foram avaliadas com doppler colorido a média das notas do índice nos casos de sucesso foi de 6,6, nas de insucesso 3,1. No grupo de pacientes avaliadas por doppler (20 pacientes) as médias foram de 7,9 (sucesso) e 4,2 (fracasso). No presente estudo a nota de corte foi estabelecida levando-se em conta o valor abaixo do qual o tratamento näo foi efetivo e correspondeu a cinco, pois 93,75 por cento das pacientes com nota superior a 5 evoluíram com sucesso (15/16), ao passo que notas inferiores ou iguais a cinco estiveram todas relacionadas com o fracasso do tratamento. O índice orientador ajuda-nos a indicar os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Näo o aconselhamos, portanto, quando a nota for inferior ou igual a cinco; por outro lado, podemos predizer boa evoluçäo do tratamento, quando a nota for superior a cinco.

O metotrexato no tratamento sistêmico da prenhez ectópica íntegra / Methotrexate in the sistemic treatment of unruptured ectopic pregnancy

Foi realizado estudo prospectivo em 32 pacientes com diagnóstico de prenhez ectópica (PE) íntegra submetidas a terapêutica com dose única de metotrexato (50mg/m2) por via intramuscular. O diagnóstico clínico foi confirmado pela ultra-sonografia transvaginal, dosagem sérica de beta-hCG e de progesterona. O acompanhamento básico das pacientes realizou-se através da dosagem de beta-hCG no 1(, 4( e 7( dias após a medicaçao e, depois, semanalmente, até a reduçao aos níveis pré-gravídicos. O sucesso desta conduta foi representado pela reduçao dos títulos de beta-hCG abaixo de 25mUI/ml, o que ocorreu em 75,0 por cento dos casos. Considerou-se insucesso quando a laparotomia teve de ser indicada.

A parturicao no crescimento intra-uterino retardado / Parturition in intrauterine growth retardation

Objetivou o atual estudo analisar a participacao no crescimento intra-uterino (CIUR). Para isso, foram avaliados 154 casos ocorridos na Escola Paulista de Medicina, no periodo de 1990 a 1991. Consideramos pequenos para a idade gestacional e, portanto com CIUR, os neonatos que se encontravam com o peso abaixo do percentil 10 da curva Battaglia. O grupo controle constituiu-se de 976 recem-nascidos adequados para a idade gestacional, nascidos no mesmo periodo. Observamos, no grupo com CIUR, que o parto transcorreu mais frequentemente por cesariana (57,1 por cento), com 40,3 por cento de prematuros (em contraste com 24,5 por cento no grupo de controle). Discutem-se as principais causas destes elevados indices, a luz dos conhecimentos atuais em patologia.

Obesidade e gravidez: análise da idade materna e da paridade / Obesity and pregnancy: analysis of maternal age and pregnancy

Ao estudar 212 grávidas com obesidade pré-gestacional (grupo I), 164 grávidas com ganho ponderal gestacional excessivo (grupo II) e 317 eutróficas (grupo III), observamos que tanto a idade quanto a paridade das gestantes do grupo I eram significantemente maiores que nos dois outros grupos. A média de idade nos três grupos foram respectivamente: 30,3; 37,1 e 26,2 anos, enquanto que a média de paridade foi, respectivamente, 2,14; 1,57 e 1,44

A toxemia gravídica em gestantes de peso excessivo / Gestational toxemia in over weight pregnant women

Foram analisadas 693 gestantes, assim classificadas, segundo seu estado nutricional: 212 obesas pré-gestacionais (grupo I); 164 com ganho ponderal excessivo gestacional (grupo II) e 317 eutróficas (grupo III). Apurou-se que as grávidas do grupo I e do grupo II apresentaram cerca do dobro de incidência de moléstia hipertensiva específica da gravidez, em relaçäo ao grupo-controle (III), ou seja, 19,3 por cento; 17,1 por cento e 9,8 por cento, respectivamente.

Critérios de avaliaçäo da obesidade na gravidez / Criteria for evaluation of obesity in pregnancy

Em estudo prospectivo sobre obesidade e gravidez, durante o período de julho de 1987 a dezembro de 1988, na Escola Paulista de Medicina, foram analisadas 212 gestantes obesas e 317 eutróficas. O critério de avaliaçäo nutricional pró-gestacional, considerando-se o peso apurado em relaçäo ao ideal para determinada estatura e compleiçäo (peso relativo), foi satisfatório como método de triagem diagnóstica dos diferentes estados nutricionais. Quando confrontamos o critério peso relativo com o índice de Massa Corporal, ambos mostraram-se igualmente eficazes na caracterizaçäo da obesidade na gravidez.

Prevalência de obesidade na gravidez / Occurrence of obesity in the pregancy

Em estudo prospectivo sobre obesidade e gravidez desde julho de 1987 atÚ dezembro de 1988, avaliou-se o estado nutricional, através de metologia proposta por Grant & col (1981), comparando-se com o padräo de referência da metropolitan Life Insurance Company (1959). Foi apurado que a prevalência de obesidade foi de 28,4 por cento. O diagnóstico de obesidade foi confirmado em 100 por cento dos casos, ao se adotar o critério de índice de Massa Corporal maior do que 23 (que é o índice atualmente mais utilizado). Julgamos importante inserir a avaliaçäo nutricional na rotina assistencial pré-natal, pela elevada prevalência de desvios nutricionais em nosso meio.

O aumento ponderal da gestante obesa / Weight gain in obese pregnant women

Um estudo prospectivo sobre aumento ponderal em gestantes com obesidade pré-gestacional foi realizado de julho de 1987 a dezembro de 1988 na Escola Paulista de Medicina, analisando-se 212 grávidas com obesidade pré-gestacional e 481 gestantes eutróficas. Apuramos que nas eutróficas, o ganho ponderal foi excessivo em 34,1 por cento, insuficiente em 15,4 por cento. Por outro lado, em relaçäo Ós gestantes obesas, 35 por cento mostraram aumento ponderal excessivo e, 25,9 por cento, insuficiente (diferença esta significativa em relaçäo ao grupo-controle).

Contribuiçäo ao estudo da cesárea de incisäo uterina longitudinal / Cesarian section with longitudinal uterine incision

Foram analisados 66 casos de cesárea com incisäo uterina longitudinal. Apurou-se uma incidência de 1,4% em relaçäo ao número total de partos, correspondentes a 3,5% das cesáreas. Em 91% dessas intervençöes a incisäo uterina escolhida foi o segmento-corporal e em 9% a incisäo corporal foi a eleita. A principal indicaçäo da cesariana de incisäo uterina longitudinal segmento-corporal foi o segmento inferior näo bem formado (em 77% das grávidas) em funçäo de idade gestacional prematura e na ausência do trabalho de parto. Outras causas, como cicatriz uterina longitudinal anterior, aderências, varizes segmentares e malformaçöes fetais, foram menos freqüentes. No determinismo da incisäo corporal, foi relevante a microcesárea, a cesárea pós-morte e na morimbunda. Outrossim, foi também empregada na cesárea-histerectomia por leiomioma e por carcinoma in situ do colo uterino