Lidocaine and pinacidil added to blood versus crystalloid cardioplegic solutions: study in isolated hearts

Abstract Objective: The present study aimed the functional recovery evaluation after long term of cardiac arrest induced by Custodiol (crystalloid-based) versus del Nido (blood-based) solutions, both added lidocaine and pinacidil as cardioplegic agents. Experiments were performed in isolated rat heart perfusion models. Methods: Male rat heart perfusions, according to Langendorff technique, were induced to cause 3 hours of cardiac arrest with a single dose. The hearts were assigned to one of the following three groups: (I) control; (II) Custodiol-LP; and (III) del Nido-LP. They were evaluated after ischemia throughout 90 minutes of reperfusion. Left ventricular contractility function was reported as percentage of recovery, expressed by developed pressure, maximum dP/dt, minimum dP/dt, and rate pressure product variables. In addition, coronary resistance and myocardial injury marker by alpha-fodrin degradation were also evaluated. Results: At 90 minutes of reperfusion, both solutions had superior left ventricular contractile recovery function than the control group. Del Nido-LP was superior to Custodiol-LP in maximum dP/dt (46%±8 vs. 67%±7, P<0.05) and minimum dP/dt (31%±4 vs. 51%±9, P<0.05) variables. Coronary resistance was lower in del Nido-LP group than in Custodiol-LP (395%±50 vs. 307%±13, P<0.05), as well as alpha-fodrin degradation, with lower levels in del Nido-LP group (P<0.05). Conclusion: Del Nido-LP cardioplegia showed higher functional recovery after 3 hours of ischemia. The analysis of alpha-fodrin degradation showed del Nido-LP solution provided greater protection against myocardial ischemia and reperfusion (IR) in this experimental model.

Um protocolo mais simples de eletroestimulação neuromuscular periférica melhora a capacidade funcional de pacientes com insuficiência cardíaca grave / A simpler and shorter neuromuscular electrical stimulation protocol improves functional status and modulates inflammatory profile in patients with end-stage congestive heart failure

Fundamento: Estimulação elétrica neuromuscular (EENM) utilizando protocolo de estimulação por 5 dias/semana durante 8 semanas tem sido usada como opção de tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) incapazes de tolerar exercícios aeróbicos. Objetivo: Nós avaliamos o impacto de um protocolo de EENM mais curto, utilizando uma corrente russa (CR) sobre a capacidade funcional, qualidade de vida (QV) e perfil inflamatório de pacientes com ICC em estágio final. Métodos: Vinte e oito pacientes com ICC grave (53 ± 11 anos) foram randomizados em grupo tratamento (EENM) e grupo placebo. O grupo EENM foi submetido a tratamento com CR aplicada por 50 minutos no quadríceps, bilateralmente, duas vezes por semana, por 7 semanas. No grupo EENM a estimulação foi aplicada promovendo contração muscular visível e para o grupo placebo a aplicação da corrente não promoveu contração muscular. A distância no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e a pontuação de QV pelo Questionário Minnesota Living with Cardiac Insufficiency foram avaliadas antes, imediatamente após e um mês após a conclusão do protocolo aplicado. Os leucócitos periféricos foram obtidos para medir os níveis de expressão gênica de citocinas inflamatórias. Resultados : O grupo EENM apresentou aumento na distância percorrida no TC6 (324 ± 117 vs 445 ± 100 m; p = 0,02) e QV (64 ± 22 versus 45 ± 17; p < 0,01) imediatamente após o programa de tratamento, mas não um mês após a conclusão do protocolo. Assim como, o aumento nos níveis de expressão de IL-1 ß , IL-6 e IL-8 após a conclusão do protocolo. Conclusão: O uso da EENM aplicada duas vezes por semana melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes com IC grave. Esta melhora clínica foi acompanhada pelo aumento da expressão gênica de algumas citocinas nos leucócitos periféricos. Este protocolo mais curto de EENM é capaz de produzir efeitos clínicos benéficos semelhantes a protocolos mais intensos e longos, bem como modular a resposta inflamatória. Este protocolo pode ser uma boa alternativa para pacientes com ICC grave e limitações na adesão ao protocolo

Background: Neuromuscular electrical stimulation (NMES) using a stimulation wave for 5 days/week over 8 weeks has been used as a treatment option for congestive heart failure (CHF) patients who are unable to tolerate aerobic exercise. Objective: We assessed the impact of a shorter NMES protocol using a Russian stimulation wave on the functional status, quality of life (QoL) and inflammatory profile of end-stage CHF patients. Methods: Twenty-eight patients with end-stage CHF (53 ± 11 years) were randomized to the NMES or control group. Treatment was an NMES training program with Russian stimulation wave, applied for 50 minutes to both quadriceps femoral muscles twice weekly over seven weeks. The stimulation intensity was chosen to elicit muscle contractions in the NMES group and current input up to sensory threshold in the control group. Distance in the 6-minute walk test (6MWD) and QoL score by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire were evaluated before, immediately after and one month after NMES protocol completion. Peripheral leukocytes were obtained to measure the gene expression levels of inflammatory cytokines. Results: The NMES group showed increases in the 6MWD (324 ± 117 vs. 445 ± 100 m; p = 0.02) and QoL score (64 ± 22 vs. 45 ± 17; p < 0.01) immediately but not 1 month after protocol completion, as well as increased gene expression levels of IL-1ß, IL-6 and IL-8 after protocol completion. Conclusion: Using a shorter and fewer sessions NMES protocol improved the QoL score and functional class of severe CHF patients, and modulated the gene expression levels of some cytokines. This protocol might be a good alternative for patients with severe CHF and limitations in protocol adherence

Development of cardioplegic solution without potassium: experimental study in rat / Desenvolvimento de solução cardioplégica sem potássio: estudo experimental em ratos

INTRODUCTION: Myocardial preservation during open heart surgeries and harvesting for transplant are of great importance. The heart at the end of procedure has to resume its functions as soon as possible. All cardioplegic solutions are based on potassium for induction of cardioplegic arrest. OBJECTIVE: To assess a cardioplegic solution with no potassium addition to the formula with two other commercially available cardioplegic solutions. The comparative assessment was based on cytotoxicity, adenosine triphosphate myocardial preservation, and caspase 3 activity. The tested solution (LIRM) uses low doses of sodium channel blocker (lidocaine), potassium channel opener (cromakalin), and actin/myosin cross bridge inhibitor (2,3-butanedione monoxime). METHODS: Wistar rats underwent thoracotomy under mechanical ventilation and three different solutions were used for "in situ" perfusion for cardioplegic arrest induction: Custodiol (HTK), Braile (G/A), and LIRM solutions. After cardiac arrest, the hearts were excised and kept in cold storage for 4 hours. After this period, the hearts were assessed with optical light microscopy, myocardial ATP content and caspase 3 activity. All three solutions were evaluated for direct cytotoxicity with L929 and WEHI-164 cells. RESULTS: The ATP content was higher in the Custodiol group compared to two other solutions (P<0.05). The caspase activity was lower in the HTK group compared to LIRM and G/A solutions (P<0.01). The LIRM solution showed lower caspase activity compared to Braile solution (P<0.01). All solutions showed no cytotoxicity effect after 24 hours of cells exposure to cardioplegic solutions. CONCLUSION: Cardioplegia solutions without potassium are promised and aminoacid addition might be an interesting strategy. More evaluation is necessary for an optimal cardioplegic solution development.

INTRODUÇÃO: Preservação do miocárdio durante cirurgias cardíacas abertas e de colheita para transplante são de grande importância. O coração ao final do processo tem de retomar as suas funções, logo que possível. Todas as soluções cardioplégicas são baseadas em potássio, para indução de parada cardioplégica. OBJETIVO: Comparar a uma solução cardioplégica sem adição de potássio à sua fórmula com duas outras soluções cardioplégicas disponíveis comercialmente. A avaliação comparativa foi baseada na citotoxicidade, preservação miocárdica (adenosina trifosfato, ATP) e atividade da caspase 3. A solução testada (LIRM) utiliza baixas doses de bloqueador de canal de sódio (lidocaína), abridor do canal de potássio (cromacalina) e inibidor da ponte actina/miosina (2,3-butanodiona monoxima). MÉTODOS: Ratos Wistar foram submetidos à toracotomia sob ventilação mecânica e três soluções diferentes foram utilizadas para perfusão in situ para a indução de parada cardioplégica: soluções Custodiol (HTK) Braile (G/A) e LIRM. Após parada cardíaca, os corações foram retirados e mantidos em câmara fria por 4 horas. Após esse período, o coração foi avaliado com microscopia de luz ótica, o conteúdo de ATP miocárdico e atividade da caspase 3. Todas as três soluções foram avaliadas quanto à citotoxicidade direta com células L929 e WEHI-164. RESULTADOS: A quantidade de ATP foi maior no grupo Custodiol em comparação às com outras duas soluções (P<0,05). A atividade de caspase foi menor no grupo HTK quando comparado às soluções LIRM e G/A (P<0,01). A solução LIRM demonstrou menor atividade da caspase em comparação à solução Braile (P<0,01). Todas as soluções não mostraram qualquer efeito de citotoxicidade após 24 horas de exposição das células às soluções cardioplégicas. CONCLUSÃO: Soluções cardioplégicas sem potássio são uma perspectiva e a adição de aminoácido pode ser uma estratégia interessante. Mais avaliações são necessárias para o desenvolvimento ideal da solução cardioplégica.

Fatores associados à sobrevida em pacientes submetidos a transplante cardíaco utilizando microcardioplegia sanguínea retrógrada / Associated factors with survivals in patients undergoing orthotopic heart transplant using retrograde blood microcardioplegia

INTRODUÇÃO: Uma grande variedade de técnicas e soluções é utilizada na preservação do coração durante o transplante, o que demonstra a falta de método ideal na prática clínica. A administração da cardioplegia de forma retrógrada propicia perfusão contínua, o que pode conferir melhor recuperação inicial do coração transplantado. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência de um único centro onde todos os pacientes receberam a mesma solução de conservação de órgão e foram submetidos a microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua durante o implante do enxerto e avaliar fatores de mortalidade precoce e tardia com a utilização desta técnica. MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo, observacional e descritivo, realizado em um único centro. RESULTADOS: No período do estudo, foram realizados 35 transplantes cardíacos, sendo que 15 (42,9%) pacientes encontravam-se em choque cardiogênico. A probabilidade de sobrevida foi 74,8±7,8%, 60,4±11,3% e 15,1±13,4% ao final de 1 ano, 5 anos e 10 anos de seguimento, respectivamente. O tempo médio de sobrevida foi de 96,6 meses. CONCLUSÃO: A utilização da solução cardioplégica para proteção de órgãos e a estratégia de iniciar a perfusão com microcardioplegia sanguínea retrógrada contínua forneceu proteção adequada.

BACKGROUND: Several techniques and cardioplegic solutions have been used for heart preservation during transplant procedures. Unfortunately, there is a lack of ideal method for myocardial preservation in the clinical practice. The use of retrograde cardioplegia provides continuous infusion of cardioplegic solution during the graft implantation. This strategy may provide better initial recovery of the graft. The objective of this study is to describe the experience of a single center where all patients received the same solution for organ preservation and were subjected to continuous retrograde blood microcardioplegia during implantation of the graft and to evaluate factors associated to early and late mortality with this technique. METHODS: This is a retrospective, observational and descriptive study of a single center. RESULTS: During the study period were performed 35 heart transplants. Fifteen (42.9%) patients were in cardiogenic shock. The probability of survival was 74.8±7.8%, 60.4±11.3% and 15.1±13.4% at 1 year, 5 years and 10 years of follow-up, respectively. The median survival time was 96.6 months. CONCLUSION: The use of myocardial protection with retrograde cardioplegic solution may reduce the risks associated morbidity due to cold ischemia time during the heart transplant, and we suggest that this benefit may be even greater in cases of cold ischemia time longer ensuring protection to the myocardium.

Teste de caminhada de seis minutos como ferramenta para avaliar a qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Six-minute walk test as a tool for assessing the quality of life in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery

OBJETIVO: Avaliar a utilidade do teste de caminhada de seis minutos como indicador prognóstico de qualidade de vida em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. MÉTODO: Estudo prospectivo observacional em pacientes submetidos a operação de revascularização do miocárdio. Foram avaliadas as características clínicas, teste de caminhada de seis minutos (TC6) e questionário para avaliação de qualidade de vida, o questionário SF-36. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e divididos em dois grupos, conforme a distância percorrida no TC6: grupo que caminhou mais de 350 metros e grupo que caminhou menos de 350 metros. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 87 pacientes. A idade média semelhante em ambos os grupos (59 ± 9,5 anos vs. 61 ± 9,3 anos; P = 0,24). Os pacientes do grupo > 350 metros caminharam mais no TC6 após dois meses de operação (436 ± 78 metros vs. 348 ± 87 metros; P<0,01) quando comparado ao grupo < 350 metros. Observamos que a qualidade de vida era inferior no grupo < 350 metros em relação ao grupo > 350 metros, no período pré-operatório, nos domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade e aspectos sociais. A qualidade de vida melhorou após dois meses, em ambos os grupos. CONCLUSÕES: O TC6 no pré-operatório tem correlação com a qualidade de vida após dois meses de revascularização do miocárdio. A qualidade de vida melhorou de forma geral em todos pacientes, sendo maior a melhora da qualidade de vida naqueles que caminharam menos que 350 metros no pré-operatório.

OBJECTIVE: To assess the quality of life in patients undergoing myocardial revascularization using the six-minute walk test. METHODS: Prospective observational study with patients who undergoing CABG. The clinical variables, the sixminute walk test, and the SF-36 test were recorded. The patients were assessed at the preoperative time and at 2 months of postoperative period. According their six-minute walk test results, the patients were divided into two groups: group walked more than 350 meters (> 350 meters Group) and the group walked less than 350 meters (< 350 meters Group) at the preoperative time. RESULTS: Eight-seven patients were included. Age was comparable in both groups (59 ± 9.5 years vs. 61 ± 9.3 years; respectively, P = 0.24). The group walked > 350 meters distance was higher than the < 350 meters group after 2 months of operation (436 ± 78 meters vs. 348 ± 87 meters; P <0.01). The quality of life was lower in the < 350 meters group compared to the > 350 meters group in the preoperative period in the following domains: functional capabilities, limitations due to physical aspects, overall health feelings, vitality, and social aspects. Quality of life improved after two months in both groups. CONCLUSIONS: The six-minute walk test at the preoperative time is associated with the quality of life after two months of coronary artery bypass grafting. In overall, quality of life has improved in all patients. The improvement in the quality of life was greater in those patients who walked distances lower than 350 meters at the preoperative time.

Resultados tardios da plastia mitral em pacientes reumáticos / Late outcomes of mitral repair in rheumatic patients

INTRODUÇÃO: Os resultados tardios da plastia mitral em pacientes reumáticos são controversos na literatura. OBJETIVO: Estudo observacional e prospectivo que avalia os resultados tardios e identifica os fatores associados à reoperação e à mortalidade em pacientes reumáticos submetidos à plastia da valva mitral. MÉTODOS: Incluídos somente os pacientes com valvopatia mitral reumática submetidos a plastia, com insuficiência tricúspide associada ou não. Excluídos os pacientes com outros procedimentos associados. Um total de 104 pacientes foi estudado. Sobrevida e reoperação foram avaliadas pela analise de Kaplan-Meier e regressão logística de Cox. RESULTADOS: O tempo de seguimento foi de 63 ± 39 meses (IC 95 por cento 36 a 74 meses). A classe funcional III e IV estava presente em 65,4 por cento dos pacientes no pré-operatório. Foram realizadas 33 plastias do anel posterior, 21 comissurotomias, 50 comissurotomias e plastias do anel posterior. Não houve mortalidade operatória e a tardia foi de três (2,8 por cento) pacientes. A reoperação tardia esteve associada à insuficiência mitral residual no pós-operatório (P<0,001), presença de hipertensão pulmonar no pré-operatório (P< 0,01), idade (P<0,04) e classe funcional no pós-operatório (P<0,001). No seguimento, a probabilidade de estar livre de reoperação com 5 e 10 anos foi de 91,2 ± 3,4 por cento e 71,1 ± 9,2 por cento, respectivamente. CONCLUSÃO: Os resultados tardios do reparo da valva mitral em pacientes reumáticos têm fatores associados à reoperação. O reparo da valva mitral reumática é seguro e com ótima sobrevida a longo prazo.

INTRODUCTION AND AIMS: The long-term results after surgical repair of rheumatic mitral valve remain controversial in literature. Our aim was to determine the predictive factors which impact the long-term results after isolated rheumatic mitral valve repair and to evaluate the effect of those factors on reoperation and late mortality. METHODS: One hundred and four patients with rheumatic valve disease who had undergone mitral valve repair with or without tricuspid valve annuloplasty were included. All patients with associated procedures were excluded. The predictive variables for reoperation were assessed with Cox regression and Kaplan Meier survival curves. RESULTS: The mean follow-up time was 63 ± 39 months (CI 95 percent 36 to 74 months). The functional class III and IV was observed in 65.4 percent of all patients. The posterior ring annuloplasty was performed in 33 cases, comissutoromy in 21 cases, and comissurotomy with posterior ring annuloplasty in 50 patients. There was no operative mortality. The late mortality was 2.8 percent (three patients). The late reoperation was associated with residual mitral valve regurgitation after surgery (P<0.001), pulmonary hypertension at the pre-operative time (P<0.001), age (P<0.04) and functional class at the post-operative time (P<0.001). We observed freedom from reoperation rates at 5 and 10 years of 91.2 ± 3.4 percent and 71.1 ± 9.2 percent, respectively. CONCLUSION: Repair of mitral valve in rheumatic valve disease is feasible with good long-term outcomes. Preoperative pulmonary hypertension, residual mitral valve regurgitation after surgery, age and functional class are predictors of late reoperation.

A bovine pericardium rigid prosthesis for left ventricle restoration: 12 years of follow-up / Prótese rígida de pericárdio bovino para remodelamento ventricular esquerdo: 12 anos de seguimento

BACKGROUND: Myocardial infarction might result in dilated left ventricle and numerous techniques have been described to restore the original left ventricle shape and identify tools for late survival assessment. The aim of this study is to compare our experience with a modified Dor procedure using a rigid prosthesis to the septal anterior ventricular exclusion procedure (SAVE) for left ventricle restoration. The EuroScore index for prediction of late follow up survival was evaluated. METHODS: We evaluated 80 patients who underwent left ventricle restoration between 1999 to 2007 and eight patients were excluded with incomplete data. A modified Dor procedure with rigid prosthesis (MD group) was performed on 53 patients and 19 underwent the septal anterior ventricular exclusion procedure (SAVE group). The patients were classified according their left ventricle shape as type I, II or III. Kaplan-Meier and Cox proportional hazard ratio regressions analysis were performed to assess survival after both techniques and expected surgical mortality using EuroScore index ranking after 12 years of follow up. RESULTS: The operative mortality was comparable in both groups ranked by EuroScore index. The groups were comparable for all clinical data, except the MD group had more patients using intra-aortic balloon pumps before surgery, (5.7 percent vs. 0; P<0.01). Kaplan Meier analysis by left ventricle shape showed comparable survival for all patients, with slightly higher survival for type I. Kaplan Meier analysis of all death showed equivalent survival curves for both techniques after 12 years of follow up (71.5 ± 12.3 vs. 46.6 ±20.5 years; P=0.08). Kaplan Meier analysis of EuroScore index for all patients showed a difference between the three ranked categories, i.e., 0 to 10 percent, 11 to 49 percent and higher than 50 percent expected surgical mortality after 12 years of follow up (70.9 ± 16.2 vs. 67.5 ± 12.7 vs. 53.0 ± 15.5; P=0.003). CONCLUSION: The MD procedure showed consistent ejection fraction improvements after long term follow up. Survival was comparable for all ventricular types and for the MD and SAVE procedures. The EuroScore index is a useful index for late survival assessment of ventricular restoration techniques.

INTRODUÇÃO: O infarto do miocárdio pode levar à dilatação do ventrículo esquerdo e numerosas técnicas têm sido descritas para remodelar o ventrículo ao seu formato original. O objetivo deste estudo foi comparar nossa experiência com a cirurgia de Dor modificada, usando prótese rígida, com a técnica de exclusão septal ventricular anterior (SAVE). Foi avaliado também o EuroScore como índice preditivo da mortalidade tardia. MÉTODOS: Avaliamos 80 pacientes que foram submetidos a remodelamento ventricular entre 1997 e 2007. Oito pacientes foram excluídos por dados incompletos. A cirurgia de Dor modificada (grupo MD) foi constituída por 53 pacientes e 19 no grupo com exclusão septal anterior (grupo SAVE). Os pacientes foram classificados de acordo com o formato do ventrículo como tipo I, II ou III. Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier e regressão de Cox foram utilizadas para analisar a sobrevida nas duas técnicas e a mortalidade esperada foi avaliada utilizando o EuroScore para a mortalidade operatória e após 12 anos de seguimento. RESULTADOS: A mortalidade operatória foi comparável nos dois grupos quando avaliados pelo EuroScore. Os grupos foram comparáveis quanto a dados clínicos, com exceção, que o grupo MD apresentava maior número de pacientes com balão intra-aórtico no pré-operatório (5,7 por cento vs. 0; P<0,01). A curva actuarial considerando o formato dos ventrículos foi comparável avaliando-se todos os pacientes, sendo que o formato tipo I apresentou discreta melhor sobrevida após 12 anos de seguimento. As técnicas MD e SAVE demonstraram sobrevidas semelhantes após 12 anos de seguimento (71,5 ± 12,3 vs. 46,6 ±20,5 por cento; P=0,08). Avaliando o EuroScore para todos os pacientes, observamos que nas categorias utilizadas, ou seja, 0-10 por cento; 11-49 por cento e maior que 50 por cento de mortalidade esperada, a sobrevida após 12 anos de seguimento foi diferente (70,9 ± 16,2 vs. 67,5 ± 12,7 vs. 53,0 ± 15,5; P=0,003). CONCLUSÃO: A técnica MD demonstrou melhora consistente da fração de ejeção no seguimento tardio. As duas técnicas apresentaram sobrevida comparáveis. O EuroScore pode ser um índice útil para avaliação da sobrevida tardia.

Efeitos da ultrafiltração modificada na função pulmonar e necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio / The effects of modified ultrafiltration on pulmonary function and transfusion requirements in patients underwent coronary artery bypass graft surgery

INTRODUÇÃO: A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea aumenta a permeabilidade vascular, com incremento da morbidade e da mortalidade pós-operatória. A ultrafiltração modificada na população pediátrica demonstrou melhora da função pulmonar e hemodinâmica, contudo benefício semelhante não está bem estabelecido em adultos. Nós temos a hipótese que a ultrafiltração modificada pode melhorar a função pulmonar, hemodinâmica e a coagulação no pós-operatório em pacientes adultos. MÉTODOS: Estudo prospectivo e cego para a equipe anestésica e da terapia intensiva em pacientes eletivos submetidos à revascularização do miocárdio. Todos os pacientes foram monitorados quanto à função hemodinâmica, pulmonar e hematológica no intraoperatório e até 48 horas de pós-operatório. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido à ultrafiltração modificada por 15 minutos após a saída de circulação extracorpórea e um grupo sem ser submetido à ultrafiltração. Os dados foram estudados com análise de variância com dois fatores para medidas repetidas. RESULTADOS: O grupo ultrafiltração modificada apresentou menor sangramento pós-operatório ao final de 48 horas (598 ± 123 ml vs. 848 ± 455 ml; P = 0,04) e menor necessidade de transfusão de unidades de hemácias (0,6 ± 0,6 unidades/ paciente vs. 1,6 ± 1,1 unidades/paciente; P =0,03). O grupo ultrafiltração apresentou menor resistência de vias aéreas quando comparado ao controle (9,3 ± 0,4 vs. 12,1 ± 0,8 cmH2O. L-1s-1; P =0,04) e menor complacência quando comparado ao controle (47,3 ± 2,0 mLcmH2O vs. 53,1 ± 3,1 mLcmH2O; P=0,04). CONCLUSÃO: O uso ultrafiltração modificada diminuiu o sangramento pós-operatório e a necessidade de transfusão, contudo sem diferenças no resultado clínico final. O uso da ultrafiltração modificada não foi associado com instabilidade hemodinâmica.

OBJECTIVE: The inflammatory response after cardiac surgery increases vascular permeability leading to higher mortality and morbidity in the post operative time. The modified ultrafiltration (MUF) had shown benefits on respiratory, and hemodynamic in pediatric patients. This approach in adults is not well established yet. We hypothesize that modified ultrafiltration may improve respiratory, hemodynamic and coagulation function in adults after cardiac surgeries. METHODS: A prospective randomized study was carried out with 37 patients who underwent coronary artery bypass graft surgery (CABG) were randomized either to MUF (n=20) at the end of bypass or to control (no MUF) (n=17). The anesthesia and ICU team were blinded for the group selection. The MUF were carried out for 15 minutes after the end of bypass. The patients data were taken at beginning of anesthesia, ending of bypass, ending MUF, 24 hours, and 48 hours after surgery. For clinical outcome the pulmonary, hemodynamic and coagulation function were evaluated. RESULTS: We observed lower drain loss in the MUF group compared to control group after 48 hours (598 ± 123 ml vs. 848 ± 455 ml; P=0.04) and required less red blood cells units transfusion compared to control group (0.6 ± 0.6 units/patient vs.1.6 ± 1.1 units/patient; P=0.03). The MUF group showed lower airway resistance (9.3 ± 0.4 cmH2O.L-1s-1 vs. 12.1 ± 0.8 cmH2O.L-1s-1; P=0.04). There were no deaths in both groups. CONCLUSION: The MUF reduces post operatory bleeding and red blood cells units transfusion, but with no differences on clinical outcome were observed. The routinely MUF employment was not associated with hemodynamic instability.

Visualização de refluxo em aspirador de sangue e reservatório de cardiotomia usados em circulação extracorpórea / Flow visualization in blood aspirator and cardiotomy reservoir used in cardiopulmonary bypass

Objetivo: Um dos maiores danos causados pela oclusão em bombas de rolete é a hemólise. Estudos comparativos entre bomba de roletes com ajustes não oclusivos e bombas centrífugas têm sido realizados nas últimas décadas na tentativa de desenvolver novos produtos e ajustes que causem menos trauma aos elementos figurados do sangue. Comumente as bombas de rolete são ajustadas pelo método estático devido à preocupação com fluxos variáveis que podem ocorrer com ajustes não oclusivos. Folga excessiva nos roletes permite refluxo e pode acarretar erros no cálculo dos fluxos pela rotação da bomba, de acordo com os dispositivos adicionados ao circuito e a resistência sistêmica do paciente. O objetivo desse trabalho é avaliar o refluxo causado por dois modelos de bombas de rolete em aspirador de sangue e em reservatório de cardiotomia. Métodos: A visualização do refluxo foi realizada em aspirador de sangue e, em reservatório de cardiotomia, a visualização foi acompanhada de respectiva medida. Foram testados dois modelos de bombas de rolete de diferentes fabricantes, ajustadas pelo método de velocidade de queda e calibração dinâmica. Os testes foram conduzidos com tubos de silicone de 3/8 x 1/16 e 1/2 x 3/32 polegadas de diâmetro em água e solução análoga ao sangue. Resultados: Foram registrados visualmente os refluxos em aspirador de sangue e em reservatório de cardiotomia, com respectiva medida dos valores. As bombas apresentaram diferenças nos refluxos medidos ajustadas pelo método de calibração dinâmica. A bomba #2 apresentou refluxo, ajustada totalmente ocluída. Conclusão: Os refluxos medidos nos dois modelos de bomba apresentaram diferenças (P<0,008). Os resultados indicam diferenças nas características construtivas ocasionadas pelo processo de fabricação, projeto ou possíveis desgastes. Ajustes pouco oclusivos podem proporcionar variações nos fluxos com a resistência adicionada ao circuito, com dificuldade de correção do fluxo pelo incremento da rotação.

Objective: One of the major damage caused by occlusion in roller pumps is hemolysis. Comparative studies between roller pump with adjustments non occlusive and centrifugal pumps have been made in recent decades in an attempt to develop new products and adjustments that cause fewer traumas to the figurative elements of blood. Usually the roller pumps are adjusted by the static method due to concern variables flow that can occur with non-occlusive settings. Excessive slack in the rollers provoke back flow and can provides errors in the calculation of flow by the rotation of the pump, according to the devices added to the circuit and the systemic resistance of the patient. The objective of this study is to evaluate the back flow caused by two types of roller pumps in blood aspirator and cardiotomy reservoir. Method: Back flow visualization was performed in blood aspirator and cardiotomy reservoir. It was tested two different models of roller pumps, adjusted by drop rate and dynamic calibration. The tests were conducted with silicone tubes of 3/8 x 1/16 e 1/2 x 3/32 inches in diameter in water and solution similar to blood. Results: We recorded back flow visually in blood aspirator and in cardiotomy reservoir with their measure of values. The pumps had differences in refluxes measured adjusted by the dynamic calibration method. Pump#2 presents back flow adjusted fully occluded. Conclusion: The back flow measured in two models of pump present differences (P <0.008). The results indicate differences in its characteristics caused by the process of manufacturing, design or possible wear. Non-occlusive adjustments may cause variations in flow with the increase of resistance added to the circuit, with difficulty to fix the flow by increasing the rotation.

Identificação de um método estatístico como instrumento da qualidade: tempo da presença do doente na sala de operação / Identification of a statistical method as a quality tool: patient's length of stay in the operating room

OBJETIVO: Identificar um método estatístico que expresse o tempo da presença do doente na sala de operação e construir a "matriz de relação" de otimização deste tempo, o tempo exato e real da operação. MÉTODOS: A análise de sobrevivência e o estimador de Kaplan-Meier permitiram calcular as curvas de sobrevivência para os diferentes tempos e a "matriz de relação" com 10 hipóteses para auxiliar na escolha da nova operação. A amostra aleatória simples de 71 indivíduos, das operações eletivas de adultos da Cirurgia Cardíaca/Hospital de Clínicas/UNICAMP, no ano 2008, no nível de confiança de 95 por cento. RESULTADOS: Os tempos das operações em média sobram em um intervalo de 140 a 200 minutos e excedem de 5 a 90 minutos. No geral, realizou-se em média diariamente uma operação dentro de 520 minutos, para um tempo disponível de 720 minutos. CONCLUSÃO: 1) Com o tempo máximo disponível de 720 minutos não é possível realizar operação, a não ser utilizando da "matriz de relação", sendo que o tempo máximo disponível varia entre 660 e 690 minutos, considerando-se intervalo de limpeza da sala. 2) O tempo do doente na sala de operação tem nele incluso o tempo de aprendizado pelo aluno, em um hospital escola, universitário. 3) Ao otimizar o tempo, mais doentes serão beneficiados, acarretando diminuição da fila de espera para novas operações. 4) A "matriz" de relação permite visualizar, opinar e decidir mediante várias hipóteses, resultando em melhor tomada de decisão

OBJECTIVE: To identify a statistical method that may express the patient length of stay in the operating room and build a "matrix of relationship" for optimizing this time, the real and exact time of the operation. METHODS: The analysis of survival and the Kaplan-Meier estimator allowed to calculate the survival curves for different times and the "matrix of relationship" with 10 hypothesis to help in choosing the new operation. The study consisted of a simple random sample of 71 patients, from elective operations for adults in Cardiac Surgery/Clinics Hospital/Unicamp, with confidence level of 95 percent in 2008. RESULTS: On average, the times of the operations over at a range of 140 minutes to 200 minutes and excess from 5 minutes to 90 minutes. In general, on average, one operation was daily performed within 520 minutes, for a time of 720 minutes. CONCLUSION: 1) With the maximum available time of 720 minutes is not possible to perform surgery, unless using the "matrix of relationship", whereas the maximum time available varies between 660 minutes and 690 minutes, considering the range of cleaning of the room. 2) The time of the patient in the operating room is a time that includes the time of learning by the student in an university hospital school. 3) When optimizing the time, most patients will benefit, causing a decrease from the waiting list for new opeartions. 4) The "matrix of relationship" allows to view and express opinion on a better decision making in addition to decide upon several assumptions

Análise do perfil hidrodinâmico em diferentes modelos de bombas de rolete utilizadas em circulação extracorpórea / Analysis of the hydrodynamic profile in different roller pumps models used in cardiopulmonary bypass

OBJETIVO: Dentre os equipamentos utilizados em circulação extracorpórea, as bombas de rolete têm grande importância, com diversos modelos disponíveis de vários fabricantes. A calibração é um fator importante nas taxas de hemólise e o seu potencial difere em cada uma delas. Pesquisadores nem sempre abordam detalhes sobre os perfis do leito rígido, supondo que as formas padronizadas de calibração garantem valores iguais e comparáveis para todos os modelos de bombas de rolete. Dispomos principalmente de dois métodos para a calibração das bombas, o que também interfere com o potencial hemolítico. Nenhum dos métodos considera as características de impulsão do fluído, definido pela forma construtiva do leito rígido. O objetivo é avaliar o perfil hidrodinâmico de três modelos de bombas de roletes disponíveis no mercado brasileiro. MÉTODOS: A oclusão dos roletes foi feita por medidas de velocidade de queda e calibração dinâmica. Foram utilizados dois diferentes diâmetros de tubos de silicone (3/8 x 1/16 e 1/2 x 3/32 polegadas). RESULTADOS: Os perfis apresentaram diferenças em suas variâncias. P<0,01 para medidas de velocidade de queda e P<0,0001 para medidas de calibração dinâmica. Foram encontradas diferenças nas variações de pressão entre as bombas analisadas (P<0,002). CONCLUSÃO: As medidas de oclusão são dependentes da forma do leito rígido e comparações envolvendo bombas de rolete devem ser feitas com cautela. Testes com sangue deveriam ser realizados para verificar a influência das variações de pressão na hemólise.

OBJECTIVE: Among the equipments used in cardiopulmonary bypass the roller pumps have great importance with various models available from several manufacturers. The calibration is an important factor in hemolysis rates and its potential is different in each. Researchers do not always approach details on the pump bed profiles assuming that the standardized calibration settings ensure equal and comparable values for all models of roller pumps. We have mainly two methods for calibration of pumps which also interferes on the hemolytic potential. In both of them, the characteristics of fluid impulsion defined by the pump bed design are not considered. The aim of this study is to compare the hydrodynamic profile of three models of roller pumps available in the Brazilian market. METHODS: The rollers occlusion was performed by measures of drop and dynamic calibration. Two different silicone diameter tubes were used (3/8 x 1/16 and 1/2 x 3/32 inches). RESULTS: The profiles showed differences in their variances, P<0.01 for drop rate measures and P<0.0001 for dynamic calibration. Different changes in pressure were found between the pumps analyzed (P<0.002). CONCLUSION: The measures of occlusion are dependent on the design of the pump bed and comparisons involving roller pumps should be performed with caution. Blood tests should be performed to verify the influence of changes in hemolysis pressure.

Trimetazidina como aditivo em solução cardioplégica sem pré-tratamento não traz proteção adicional ao miocárdio isquêmico: estudo em modelo suíno de coração isolado / Trimetazidine as cardioplegia addictive without pre-treatment does not improve myocardial protection: study in a swine working heart model

OBJETIVO: Verificar, em modelo experimental de coração isolado de suínos, se a associação da trimetazidina à solução cardioplégica promove melhora no desempenho do coração. MÉTODOS: O modelo experimental utilizou suínos Large-White, com coração isolado perfundido por suporte de outro animal em modo de execução de trabalho ("working heart state"). Foram divididos em três grupos (n = 6), submetidos a isquemia regional seguida de isquemia global, que recebiam um dos três tratamentos: solução St Thomas (ST), solução St Thomas acrescida de trimetazidina (TMZ) e grupo controle (Co). Durante período de reperfusão, aos 30, 60 e 90 minutos, foram medidos parâmetros hemodinâmicos de contratilidade e metabólicos, obtendo-se assim a elastância máxima (Emáx), o índice de trabalho sistólico pré-recrutável (PRSW), "dureza" do ventrículo (EDPRV), fluxo coronariano, consumo de oxigênio e dosagens de lactato e glicose. Os resultados foram analisados estatisticamente. RESULTADOS: Em relação aos parâmetros hemodinâmicos de contratilidade, não houve diferença estatística significante entre os três grupos. Houve produção crescente de lactato nos três grupos de forma uniforme quanto maior o tempo de reperfusão. O fluxo coronariano, o consumo de oxigênio e o consumo de glicose tiveram grande variação entre os diferentes tempos medidos, mas sem diferença entre os três tratamentos. O peso final do ventrículo esquerdo foi significativamente menor no grupo trimetazidina (TMZ) do que nos demais. CONCLUSÃO: A administração da trimetazidina associada como adjuvante à solução cardioplégica, sem pré-tratamento, não demonstrou benefício hemodinâmico ou metabólico em modelo experimental "working heart" de coração isolado em porcos.

OBJECTIVE: The aim of this study is to verify in an isolated working heart swine model if the acute administration of trimetazidine to cardioplegia, without pre=treatment improves heart performance. METHODS: Eighteen pairs of swines were used in this working heart model, divided into three groups (n = 6) that underwent regional and global ischemia. Each group was selected to a different treatment: St Thomas cardioplegia (ST), St Thomas enriched with trimetazidine (TMZ) and control group (Co). Data was collected during reperfusion period at 30, 60 and 90 minutes. Hemodinamic parameters such as elastance contractility index (Emax), preload recruitable stroke work relationship (PRSW) and heart "stiffness" (EDPVR) were measured. Other data included coronary flow, lactate, oxygen and glucose consumption. Results were statistically analyzed. RESULTS: All contractility data were not significantly different among three groups. Lactate became constantly higher according to time uniformly in all three groups. Coronary flow, glucose consumption and oxygen consumption presented large variations during time periods but according to treatments showed no statistical differences in all three groups. Left ventricle final weight was significantly lower in trimetazidine group compared to both other groups. CONCLUSION: Administration of trimetazidine enhanced cardioplegia, without pre-treatment, showed no hemodinamic or metabolic improvement in swine isolated working heart model.

Fístula traumática entre tronco braquiocefálico e veia braquiocefálica por arma de fogo / Traumatic fistula between the brachiocephalic trunk and the brachiocephalic vein due to gunshot wound

Descrevemos caso de paciente do sexo masculino, 49 anos, que sofreu ferimento por arma de fogo no tórax, transfixando o mediastino médio. Apresentava-se estável hemodinamicamente, contudo taquicárdico e taquipnéico. Ele foi submetido à propedêutica armada com radiograma de tórax, ecocardiografia transtorácica, tomografia computadorizada de tórax e arteriografia do arco aórtico. Evidenciou-se fístula traumática do tronco braquiocefálico com a veia braquiocefálica. Realizou-se correção cirúrgica com a utilização de circulação extracorpórea e hipotermia profunda com parada circulatória total. O paciente evolui bem com alta no quinto pós-operatório.

We describe the case of a 49-year old male patient who suffered a gunshot wound in the chest which transfixed the medial mediastinum. He was hemodynamically stable, but had tachycardia and tachypnea. He was submitted to integrated work-up with chest radiogram, transthoracic echocardiography, computerized chest tomography, and arteriography of the aortic arch. A traumatic fistula was evidenced between the brachiocephalic trunk and the brachiocephalic vein. Surgical repair was performed using extracorporeal circulation and deep hypothermia with total circulatory arrest. The patient progressed well and was discharged on the fifth day postoperatively.

Padronização de modelo de coração isolado "working heart" com circulação parabiótica / Development of isolated swine "working heart model" with parabiotic circulation

OBJETIVO: Desenvolver modelo de coração isolado de suíno "working heart" sob suporte por circulação parabiótica e verificar se o mesmo é estável e se possibilitou de forma efetiva a mensuração dos dados propostos. MÉTODOS: O modelo foi padronizado durante preparação para estudo de associação de agente à solução cardioplégica. Foram realizados 18 experimentos com um animal suporte e um animal doador em cada. O coração do animal doador foi perfundido como coração isolado pelo animal suporte em modo de execução de trabalho ("coração ejetante"). O coração isolado foi submetido à isquemia regional por pinçamento da artéria interventricular anterior seguido de isquemia global. Durante reperfusão, com o coração ejetante (em modo "working heart"), aos 30, 60 e 90 minutos foram medidos parâmetros hemodinâmicos de contratilidade e metabólicos, obtendo-se assim a elastância máxima (Emáx), o trabalho sistólico pré-recrutável (PRSW), rigidez do ventrículo (EDPRV), fluxo coronariano, consumo de oxigênio e dosagens de lactato e glicose. RESULTADOS: Os animais suporte ficaram estáveis durante todo o experimento. O pH, a pressão parcial de oxigênio e o hematócrito foram mantidos estáveis e dentro da faixa fisiológica. O coração isolado foi perfundido de forma adequada durante todo o experimento. Os dados hemodinâmicos e metabólicos propostos puderam ser mensurados adequadamente e sempre com o coração ejetante, em modo de execução de trabalho ("working heart"). CONCLUSÃO: O modelo de coração isolado desenvolvido tipo "working heart" se manteve estável durante todo o experimento, sem a administração de drogas cardiotônicas e possibilitou a mensuração de todos os dados propostos de forma efetiva com o coração executando trabalho.

OBJECTIVE: To develop an isolated working heart model with parabiotic circulaton in swines and verify its stability and possibility to allow effective measurements of hemodinamic and metabolic data. METHODS: This model was developed during study of association of agents to cardiolegia. There were performed 18 experiments, each with a support animal and a donor animal. Donor animal heart was perfused as isolated working heart with parabiotic circulation from support animal. Isolated heart underwent regional ischemia by interventricular artery clamping, followed by global ischemia. During reperfusion in working heart state mode at 30, 60 and 90 minutes, contractility indices such as elastance, preload recruitable stroke work index and metabolic data were acquired. RESULTS: Support animals were kept stable throughout the procedures without use of blood transfusions or vasoactive drugs. pH, oxygen partial pressure and hematocrit were kept stable and within physiologic ranges. Isolated heart was perfused adequately throughout the experiment. All hemodinamic and metabolic data proposed were adequately measured in working heart state mode. CONCLUSION: This swine isolated "working heart" model was kept stable throughout the experiments with no administration of vasoactive drugs and it allowed adequate measurements of metabolic and hemodinamic data.

Alterações hemodinâmicas devido ao uso de estabilizadores em revascularização do miocárdio: estudo experimental / Hemodynamic disorders related to beating heart surgery using cardiac stabilizers: experimental study

OBJETIVO: Estudar, em suínos, as alterações hemodinâmicas secundárias ao uso de estabilizadores para operações de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea, um por sucção (Octopus) e outro por compressão (Speroni). MÉTODOS: Dez suínos submetidos à esternotomia e monitorizados com eletrocardiograma, débito cardíaco contínuo e pressões: arterial média, pulmonar média, atriais médias direita e esquerda, ventriculares diastólicas direita e esquerda, calculando-se volume sistólico e resistência vascular sistêmica. Estudaram-se os estabilizadores posicionados em três artérias: interventricular anterior, interventricular posterior e ramo marginal da circunflexa. Para cada animal foi sorteada a ordem de aplicação do estabilizador com relação ao tipo e à artéria. As mensurações foram realizadas antes e após aplicar-se o estabilizador. RESULTADOS: Na artéria interventricular anterior, ocorreram alterações somente com o Speroni, havendo queda do débito cardíaco, do volume sistólico e da pressão arterial média, com aumento da resistência vascular sistêmica. Na artéria interventricular posterior, constatamos alterações com o Speroni, havendo queda do débito cardíaco e do volume sistólico, com aumento da freqüência cardíaca. Com o Octopus houve aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular sistêmica, com queda do volume sistólico. No ramo marginal da circunflexa, ocorreu queda do débito cardíaco, do volume sistólico e da pressão arterial média com os dois estabilizadores, havendo também queda na pressão arterial pulmonar média e aumento da pressão atrial direita média com o estabilizador por compressão. CONCLUSÕES: Ambos os estabilizadores causaram alterações hemodinâmicas. O que atua por compressão provocou mais alterações do que o que atua por sucção.

OBJECTIVE: To study in swine the hemodynamic changes secondary to the use of stabilizers for off-pump coronary artery bypass graft surgeries by means of both a suction device "Octopus" and a compression device (Speroni). METHODS: Ten swine underwent median sternotomy. Monitoring of ECG, continuous cardiac output, mean arterial pressure, mean pulmonary artery pressure, mean right and left atrial pressures, and right and left ventricular diastolic pressure were performed. Stroke volume and systemic vascular resistance were calculated. Both stabilizers were studied placed on three vessels: anterior interventricular branch, posterior interventricular branch, and marginal branch of the circumflex branch. Each animal was randomly designed to application regarding the type of stabilizer and the target artery. The measurements were carried out 5 minutes before and after the stabilizer application. RESULTS: In the anterior interventricular branch changes have occurred only with the compression device, thus reducing cardiac output, stroke volume, and mean arterial pressure, but increasing the systemic vascular resistance. In the posterior interventricular branch changes have occurred with the compression device (Speroni), reducing cardiac output and stroke volume, but increasing the heart rate. With the suction device (octopus) there was an increase of both heart rate and systemic vascular resistance, but a decrease in stroke volume. In the marginal branch of the circumflex branch there was a decrease of cardiac output, stroke volume, and mean arterial pressure with both stabilizers. Also, there was a decrease in the mean pulmonary artery pressure and an increase in the mean right atrial pressure with the compression device (Speroni). CONCLUSION: Both stabilizers have caused hemodynamic changes. The compression device (Speroni) is more associated with changes than the suction device (Octopus).

Variáveis capnográficas pré e pós-tromboendarterectomias pulmonares / Pre and post-pulmonary thromboendarterectomies campnographic variables

Este relato de dois casos com os resultados da fração tardia de espaço morto (fDlate), fração do espaço morto alveolar end-tidal (AVDSf), gradiente artério-alveolar de CO2 [P(a-et)CO2] e slope da fase 3 do espirograma, submetidos à tromboendarterectomia pulmonar por tromboembolismo pulmonar (TEP). O TEP foi diagnosticado pela cintilografia pulmonar, tomografia helicoidal computadorizada e por arteriografia pulmonar. O cálculo da fDlate, AVDSf e P(a-et)CO2 baseou-se na capnografia volumétrica associada à gasometria arterial. A fDlate préoperatória do primeiro paciente foi de 0,16 (cutoff de 0,12) e a AVDSf = 0,30 (cutoff de 0,15). Já a fDlate do segundo paciente resultou falso-negativa (0,01), embora a AVDSf resultasse positiva (0,28). A fDlate pós-operatória do primeiro paciente foi de -0,04 e a AVDSf de 0,16; a fDlate do segundo paciente foi de 0,07 e a AVDSf = 0,28. A associação destas variáveis com os exames por imagem reforça a importância deste método como ferramenta diagnóstica não-invasiva no diagnóstico de TEP.

In these case report, the results of late dead space fraction (fDlate), end-tidal alveolar dead space fraction (AVDSf), arterial-alveolar gradient CO2 [P(a-et)CO2], and slope phase 3 of spirogram of two patients who underwent thromboendarterectomy for pulmonary embolism (PE) are shown. PE was diagnosed by pulmonary scintigraphy, helical tomography, and pulmonary angiography. The calculation of fDlate, AVDSf and P(a-et)CO2 was based on volumetric capnography associated with arterial blood gas analysis. The pre-operative fDlate of the first patient was 0.16 (cutoff 0.12) and AVDSf was 0.30 (cutoff 0.15). However, the fDlate of the second patient was false-negative (0.01) but, the AVDSf was positive (0.28). Postoperative fDlate of the first patient was -0.04 and AVDSf was 0.16; for the second patient, the values were 0.07 and 0.28, respectively. The association of these capnographic variables with image exams reinforces the importance of this noninvasive diagnosis method.