Trasplante renal en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: revisión de la literatura / Renal transplantation in patients with human immunodeficiency virus infection: a literature review

Resumen El trasplante renal es el tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica terminal porque mejora la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes al compararlo con la diálisis. Sin embargo, para mantener un injerto funcional y evitar el rechazo es necesario el uso de inmunosupresión potente durante toda la vida del injerto, lo cual puede tener como complicaciones una mayor susceptibilidad a presentar infecciones, desarrollo de cáncer, alteraciones metabólicas y problemas cardiovasculares. Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen alto riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica terminal por múltiples causas. En el siglo pasado, el trasplante renal se consideraba contraindicado para estos pacientes. No obstante, hoy en día el trasplante renal se considera una opción terapéutica para pacientes adecuadamente seleccionados y con protocolos de manejo bien establecidos. Reportándose supervivencia reportadas del injerto y del paciente a tres años de 88,2 % y 82,6 % respectivamente. Este artículo de revisión tiene como objetivo revisar la experiencia mundial existente en el manejo de los pacientes trasplantados renal con infección por VIH.

Summary Kidney transplantation is the recommended treatment for end-stage chronic kidney disease, improving patients' quality of life and survival compared to dialysis. Nevertheless, to keep a functional graft and avoid rejection, strong immunosuppression is required during the graft's lifetime, which can lead to complications such as increased susceptibility to infections, development of cancer, metabolic changes and cardiovascular problems. Patients infected with the human immunodeficiency virus are at high risk of developing end-stage renal disease. Previous this century, kidney transplantation was considered contraindicated for these patients group. However nowadays, kidney transplantation is a therapeutic option for well-selected patients and with well-established treatment protocols. Several studies reported a three-year graft survival rate of 88,2% and patient survival of 82,6%. In this article, we present an overview of the worldwide experience with the treatment of kidney transplant patients with HIV infection.

Hemolytic uremic syndrome caused by Shiga toxin-producing Escherichia coli in a renal transplant recipient case report / Síndrome hemolítico-urêmica causada por Escherichia coli produtora de toxina Shiga em um relato de caso de receptor de transplante renal

Abstract Thrombotic microangiopathies are disorders characterized by nonimmune microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and multi-systemic failure. They are classified as thrombotic thrombocytopenic purpura, atypical hemolytic-uremic syndrome, and typical hemolytic uremic syndrome. The latter is associated with intestinal infections by Shiga toxin-producing bacteria. Typical hemolytic uremic syndrome in adults is an extremely rare condition, characterized by high morbidity and mortality. It has been seldom described in solid organ transplant recipients. Here is presented the case of a kidney transplant recipient who had typical hemolytic uremic syndrome with multisystem commitment, refractory to management and with a fatal outcome.

Resumo Microangiopatias trombóticas são distúrbios caracterizados por anemia hemolítica microangiopática não imune, trombocitopenia e insuficiência multissistêmica. Elas são classificadas como púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica atípica e síndrome urêmica hemolítica típica. Essa última está associada a infecções intestinais por bactérias produtoras da toxina Shiga. A síndrome hemolítica urêmica típica em adultos é uma condição extremamente rara, caracterizada por alta morbimortalidade. Esta é raramente descrita em receptores de transplantes de órgãos sólidos. Apresentamos aqui o caso de um receptor de transplante renal que apresentava síndrome hemolítico-urêmica típica com comprometimento multissistêmico, refratário ao tratamento, e com desfecho fatal.

Modalidad previa de diálisis y su influencia en los resultados del trasplante renal / Impact of predialysis therapy on kidney transplant outcomes

Resumen Introducción: el trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica terminal; sin embargo, un trasplante renal anticipado no siempre es posible y muchos pacientes requieren algún tipo de terapia de reemplazo renal previa al trasplante. Objetivo: este estudio tiene como objetivo evaluar los desenlaces a corto y largo plazo, post-trasplante renal, de acuerdo con la modalidad de diálisis previa al trasplante. Métodos: estudio de tipo cohorte retrospectiva. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que recibieron un trasplante renal durante 2005-2018. Inicialmente se realizó estadística descriptiva y posteriormente se realizó análisis multivariado mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox, con el objetivo de evaluar la relación entre la supervivencia del paciente y del injerto y la necesidad de diálisis previa al trasplante. Se evaluó, además, la tasa de filtración glomerular durante los primeros dos años del trasplante renal. Resultados: durante 2005-2018 se realizaron 925 trasplantes renales, 289 estaban en diálisis peritoneal, 439 en hemodiálisis y 197 no estaban en diálisis. La supervivencia del paciente a 6, 12, 24, 48 y 60 meses posterior al trasplante renal fue de 97,5 %, 96,7 %, 96,0 %, 93,7 % y 92,3 %, respectivamente, y del injerto fue de 94,5 %, 92,9 %, 90,5 %, 84,8 %, 81,1 %, también respectivamente, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa entre los que tuvieron diálisis peritoneal vs. hemodiálisis (p = 0,402, p = 0,180), tampoco se encontraron diferencias significativas en el análisis multivariado. El 8,1 % de los pacientes presentó rechazo agudo en el primer año post trasplante y el 13,2 % durante todo el seguimiento, sin encontrarse diferencias significativas entre los que habían tenido diálisis peritoneal vs. hemodiálisis. No se encontraron diferencias en la TFG. Conclusiones: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces duros a corto y largo plazo, según la modalidad de diálisis pretrasplante.

Abstract Introduction: kidney transplantation is the standard treatment option for patients with end-stage chronic kidney disease. However, early kidney transplantation is not always possible, and many patients require renal replacement therapy. This study aims to evaluate the short and long-term outcomes after kidney transplantation in patients undergoing dialysis therapy before transplantation. Methods: a retrospective cohort of renal transplant patients older than 18 years of age were evaluated during the years 2005-2018. A descriptive analysis was performed. A proportional Cox-Hazard model was used to evaluate the relationship between patient and transplant survival and pre-transplant dialysis. An analysis of variance was used to compare the glomerular filtration rate during the first two years after transplantation. Results: between 2005-2018, 925 kidney transplants were performed, of which 289 required peritoneal dialysis, 439 haemodialysis and 197 did not require dialysis. Patient and transplant survival rates at 6, 12, 24, 48, 60 months after kidney transplantation were 97.5%, 96.7%, 96.0%, 93.7%, 92.3%, 94.5%, 92.9%, 90.5%, 84.8%, 81.1%. No statistically significant difference was found between peritoneal dialysis patients and hemodialysis patients (p=0.402, p=0.180). Acute rejection occurred in 8.1% of patients in the first year after transplantation and in 13.2% during the entire follow-up. Glomerular filtration rate values were similar in patients with and those without pre-transplant dialysis Conclusions: there were no significant statistical differences in short and long-term outcomes among patients undergoing pre-transplant dialysis vs. no.

Successful multiple-exchange peritoneal dialysis in a patient with severe hematological toxicity by methotrexate: case report and literature review / Diálise peritoneal com múltiplas trocas bem-sucedida em paciente com grave toxicidade hematológica por metotrexato: relato de caso e revisão de literatura

Abstract Methotrexate is an effective medication to control several diseases; however, it can be very toxic, being myelosuppression one of its main adverse effects, which increases in severity and frequency in patients with renal failure. We present the case of a 68-year-old man with chronic, end-stage renal disease associated with ANCA vasculitis, under treatment with peritoneal dialysis, who received the medication at a low dose, indicated by disease activity, which presented as a complication with severe pancytopenia with mucositis that improved with support measures and multiple-exchange peritoneal dialysis. We reviewed 20 cases published to date of pancytopenia associated with methotrexate in patients on dialysis and found high morbidity and mortality, which is why its use in this type of patient is not recommended. However, when this complication occurs, a therapeutic option could be the use of multiple-exchange peritoneal dialysis in addition to supportive therapy for drug-related toxicity, although it is recognized that studies are required to show the role of multiple-exchange peritoneal dialysis in the removal of this medication.

Resumo Apesar de sua toxicidade, o metotrexato é um medicamento eficaz no controle de várias doenças. A mielossupressão, um de seus principais efeitos adversos, aumenta em gravidade e frequência nos pacientes com insuficiência renal. Apresentamos o caso de um homem de 68 anos de idade com doença renal terminal relacionada à vasculite associada ao ANCA em diálise peritoneal, que recebeu a medicação em dose baixa em função da atividade da doença e que teve como complicação pancitopenia grave com mucosite, tratada com medidas de suporte e diálise peritoneal com múltiplas trocas. Revisamos 20 casos publicados até o presente momento sobre pancitopenia associada a metotrexato em pacientes em diálise. Foi identificada alta morbidade e mortalidade, razão pela qual seu uso nesse tipo de paciente não é recomendado. No entanto, quando esta complicação ocorre, uma opção terapêutica pode ser o uso de diálise peritoneal com múltiplas trocas, além da terapia de suporte para toxicidade medicamentosa. Maiores estudos são necessários para demonstrar o papel da diálise peritoneal com múltiplas trocas na remoção desse medicamento.

Tratamiento exitoso de poliangeítis microscópica con compromiso grave del sistema nervioso central y renal en una paciente anciana / Successful treatment of microscopic polyangiitis with severe compromise of central nervous system and renal in a very elderly patient

RESUMEN El compromiso neurológico del sistema nervioso central (SNC) en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAS, del inglés anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies) es raro y potencialmente catastrófico. El estándar de tratamiento ha sido la ciclofosfamida con pulsos de esteroides, sin embargo, este esquema no tiene evidencia fuerte para el compromiso del sistema nervioso central y no está exento de efectos adversos graves sobre todo en la población anciana. En los últimos años, ha aparecido el rituximab como terapia alternativa a la ciclofosfamida para inducir la remisión en este tipo de vasculitis, no obstante, su uso con compromiso neurológico grave también ha sido anecdótico. Se presenta el caso de una paciente de 84 años de edad con poliangeítis microscópica y compromiso neurológico y renal grave, tratada con rituximab evolucionando favorablemente alcanzando la remisión de la enfermedad.

SUMMARY The neurological involvement of the central nervous system (CNS) in vasculitis associated with ANCAS is rare and potentially catastrophic. The standard treatment is cyclophosphamide with pulses of steroids; however, this scheme has no strong evidence for central nervous system involvement and is not free of serious adverse effects especially in the elderly population. In recent year's rituximab has appeared as an alternative therapy to cyclophosphamide to induce remission in this type of vasculitis, however its use with severe neurological involvement has also been anecdotal. We present the case of 84-year-old patient who presented a microscopic polyangiitis with severe neurological and renal involvement, treated with rituximab with a favorable evolution in reaching remission of the disease.

Acidosis láctica por metformina. Reporte de dos casos / Metformin lactic acidosis. Report of two cases

RESUMEN La metformina es uno de los medicamentos más utilizados como primera línea para control de la diabetes mellitus tipo 2; tiene un papel benéfico en la mortalidad cardiovascular y bajo riesgo de producir hipoglucemia; sin embargo, no está exenta de efectos adversos, de los cuales, el más temido es la acidosis láctica, cuya incidencia es de 7,4 casos por 100.000 usuarios del medicamento por año. Los principales factores de riesgo para desarrollar dicha complicación son la insuficiencia renal aguda o crónica, la falla cardíaca, la enfermedad hepática y el uso concomitante de medicamentos que bloquean la cadena respiratoria de la mitocondria. El tratamiento incluye la reanimación hídrica, el soporte y, en algunos casos, el bicarbonato. La terapia de reemplazo renal ha sido exitosa en estos pacientes, pero las indicaciones para hacerla aún no son claras porque la metformina es una molécula parcialmente dializable y se requiere hemodiálisis prolongada para reducir suficientemente sus niveles. A pesar del tratamiento intensivo, la mortalidad asociada a esta complicación continúa siendo muy alta. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar el pronóstico.

SUMMARY Metformin lactic acidosis. Report of two cases Metformin is recommended as a first-line treatment for patients with diabetes mellitus type 2; it has a cardiovascular protective effect, and low risk of hypoglycemia. However, a severe but infrequent complication of its use is lactic acidosis, which has high morbidity and mortality rates. The estimated incidence of metformin lactic acidosis is 7,4 cases per 100.000 patients per year. Main risk factors are acute or chronic renal disease, congestive heart failure, hepatic failure, and concomitant use of drugs that affect metformin clearance or energy metabolism. Treatment includes hydration with crystalloids, support measures, and intravenous bicarbonate. Renal replacement therapy has been successful for treating metformin-associated lactic acidosis, but there are still no clear indications for it, because metformin is a partially dialyzable molecule and prolonged hemodialysis is required to reduce its levels sufficiently. Despite current treatment, mortality remains high. Early diagnosis and prompt multidisciplinary support are essential to improve outcome in these patients.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por Pneumocystis jirovecii después de trasplante renal / Severe hypoxemic respiratory failure caused by Pneumocystis jirovecii in a late kidney transplant recipient

Resumen La neumonitis por Pneumocystis jirovecii es una infección infrecuente en pacientes con trasplante de riñón, que se presenta de forma aguda y puede progresar rápidamente hasta la insuficiencia respiratoria y la muerte. El período de mayor riesgo es el de los primeros seis meses después del trasplante, y se asocia con las altas dosis de medicamentos inmunosupresores que reciben los pacientes. La condición también puede presentarse de manera tardía, asociada con la suspensión de la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol. Se reportan dos casos de pacientes con trasplante renal que presentaron insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por P. jirovecii pasados seis años del trasplante, y que fueron tratados con trimetoprim-sulfametoxazol y esteroides. Uno de los pacientes murió y el otro se recuperó sin que hubiera efectos en la función del injerto renal.

Abstract Pneumonia caused by Pneumocystis jirovecii is an uncommon infection in kidney transplant patients that can have an acute and rapid progression to respiratory failure and death. The period of greatest risk occurs in the first six months after the transplant, and it relates to the high doses of immunosuppression drugs required by patients. However, it may occur late, associated with the suspension of prophylaxis with trimethoprim-sulfamethoxazole. We present two cases of renal transplant patients who had severe hypoxemic respiratory failure due to P. jirovecii six years after transplantation. In addition to steroids, they received treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole. One patient died, while the other had clinical recovery, with preservation of the renal graft function.

Medición del NGAL urinario en el donante para detectar función retardada del injerto renal en el receptor / NGAL as a marker to detect donor risk factors for delayed graft function

Resumen Introducciónen el trasplante renal de donante fallecido es importante tener marcadores tempranos que ayuden a predecir la funcionalidad adecuada del injerto renal. La medición de creatinina continóa siendo el marcador de elección para definir si los riñones de un posible donante son aptos para ser trasplantados. La lipocalina asociada a la gelatinasa del neutrófilo urinaria (NGALu) es un biomarcador que ha sido utilizado para el diagnóstico temprano de lesión renal aguda, pero su comportamiento es incierto en el donante fallecido. Este estudio tiene como objetivo determinar si los niveles de NGALu del donante pueden predecir la función retardada del injerto (FRI) en los receptores. Métodología: cohorte prospectiva en la que se evaluaron los niveles de NGALu del donante al momento de la extracción renal; se aplicó estadística descriptiva y pruebas no paramétricas. Se exploró el comportamiento de este biomarcador en el donante del injerto renal para determinar si es un factor predictivo de función retardada del injerto. Resultados: se evaluaron 27 donantes de criterios óptimos; el 74,1 % eran hombres, la edad tuvo una mediana de 27 años (rango: 18,8-43,3); la principal causa de muerte fue trauma encefalocraneano, seguido por el accidente cerebrovascular. La creatinina tuvo una mediana de 0,8 mg/dl y los valores de NGALu tuvieron una mediana de 11,1ng/ml (4,2-33,6). En total se realizaron 46 trasplantes, de los cuales el 15,2 % presentaron función retardada del injerto y dos pacientes necesitaron terapia de reemplazo renal en la primera semana luego del trasplante. Los valores de NGALu agrupados de acuerdo a presencia o no de función retardada del injerto fueron de 11,1 ng/ml (3-17,3) en los pacientes sin función retardada del injerto y 11,2 ng/ml en los pacientes con dicha función (7,7-39,4) (p=0,40). En el análisis multivariado no se encontró ningón factor asociado al desarrollo de función retardada del injerto. Conclusión: en este estudio la medición de uNGAL en donantes fallecidos de criterios óptimos no predijo función retardada del injerto.

Abstract Introduction: For deceased donor renal transplantation, it is important to have early markers that can predict the functional outcome of the transplant. Currently, creatinine is the marker of choice for determining whether a potential donor's kidneys are suitable for transplantation. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL) is a biomarker that has been utilized to diagnose early-stage acute kidney injury, but its behavior in deceased donors is uncertain. The objective of this study was to determine whether donor uNGAL levels can predict delayed graft function in recipients. Methodology: A prospective cohort utilizing descriptive statistics and non-parametric median tests was carried out to evaluate donor uNGAL levels at the time of kidney removal. The behavior of this biomarker was analyzed in kidney transplant donors to evaluate its use as a predictive factor for DGF. Results: A total of 27 standard criteria transplants were evaluated, including 7 (25.9%) women and 20 (74.1%) men with a median age of 27 years (18.75-43.25). The principal cause of death was traumatic head injury, followed by stroke. The median creatinine level was 0.8 mg/dl (0.57-1), and the median uNGAL level was 11.1 ng/ml (4.2-33.6). In total, 46 transplants were performed, of which 15.22% (7 patients) presented with delayed graft function and 2 patients needed renal replacement therapy within the first week after transplantation. The patients were grouped according to the presence of DGF, with median uNGAL values of 11.1 ng/ml (3-17.3) in patients without DGF and median values of 11.2 ng/ml (7.7-39.4) (p=0.4) in those with delayed graft function. No factors were found to be associated with the development of delayed graft function in the multivariate analysis. Discussion: in this study, uNGAL measurements in deceased standard criteria donors did not predict delayed graft function.

Treatment of post-transplantation lymphoproliferative disorders after kidney transplant with rituximab and conversion to m-TOR inhibitor / Tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante renal con Rituximab y conversión a inhibidor m-TOR

Abstract Background: Post-transplantation lymphoproliferative disorders are serious complications of organ transplantation which treatment is not yet standardized. Objective: To describe the clinical response, overall and graft survival of patients in our center with this complication after kidney transplantation, which received rituximab as part of their treatment as well as conversion to m-TOR. Methods: Retrospective study, which included patients, diagnosed with post-transplant lymphoproliferative disorders after kidney transplantation from January 2011 to July 2014. Results: Eight cases were found with a wide spectrum of clinical presentations. Most had monomorphic histology, 85% were associated with Epstein-Barr virus, 25% of patients had tumor involvement of the renal graft, and 12.5% ​​had primary central nervous system lymphoma. All patients were managed with reduction of immunosuppression, conversion to m-TOR (except one who lost the graft at diagnosis) and rituximab-based therapy. The overall response rate was 87.5% (62.5% complete response, 25% partial response). Survival was 87.5% with a median follow-up of 34 months. An additional patient lost the graft, with chronic nephropathy already known. All the remaining patients had stable renal function. Conclusions: There are no standardized treatment regimens for lymphoproliferative disorders after kidney transplantation, but these patients can be managed successfully with reduction of immunosuppression, conversion to m-TOR and rituximab-based schemes.

Resumen Antecedente: La enfermedad linfoproliferativa post-trasplante es una complicación grave del trasplante de órganos cuyo tratamiento aún no se encuentra estandarizado. Objetivo: Describir la respuesta clínica, supervivencia global y del injerto en pacientes con esta complicación post trasplante renal en nuestro centro y que recibieron rituximab como parte de su tratamiento y la conversión a m-TOR. Métodos: Estudio retrospectivo que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad linfoproliferativa postrasplante renal entre enero de 2011 y julio de 2014. Resultados: Se encontraron ocho casos, con presentaciones clínicas variables. La mayoría correspondieron a histología monomórfica, en 85% se asoció con virus de Epstein-Barr, 25% de los pacientes tenían compromiso tumoral del injerto renal y 12.5% linfoma primario de sistema nervioso central. Todos los pacientes se manejaron con reducción de inmunosupresión, conversión a m-TOR (excepto uno que perdió el injerto al diagnóstico) y tratamiento basado en rituximab. La tasa de respuesta global fue del 87.5% (62.5% respuesta completa, 25% respuesta parcial). La supervivencia fue del 87.5% con una mediana de seguimiento de 34 meses. Un paciente adicional perdió el injerto renal, con nefropatía crónica ya conocida. Los pacientes restantes con función renal estable. Conclusiones: No existen esquemas estandarizados de tratamiento para la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante renal, pero estos pacientes pueden ser manejados de forma exitosa con reducción de la inmunosupresión, conversión a m-TOR y esquemas basados en rituximab.

Plasmaféresis en rechazo agudo del injerto renal mediado por anticuerpos. Estudio realizado en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. Año 2005-2015 / Plasmapheresis in antibody-mediated renal allograft rejection. Experience of Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia. Year 2005-2015

Introducción: el rechazo agudo mediado por anticuerpos es una complicación que se presenta luego del trasplante renal y es una causa importante de pérdida del injerto. La plasmaféresis es una de las terapias utilizadas para su tratamiento, algunos estudios sugieren mejor supervivencia del injerto renal con el uso de plasmaféresis; sin embargo su evidencia es débil. Objetivo: este estudio tiene como objetivo describir la experiencia del uso de plasmaféresis en el rechazo agudo mediado por anticuerpos. Materiales y Métodos: estudio descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Pablo Tobón Uribe entre agosto de 2005 y junio de 2015 en pacientes con diagnóstico de rechazo agudo mediado por anticuerpos, quienes recibieron entre tres y nueve sesiones de plasmaféresis. Resultados: se realizaron un total de 769 trasplantes renales; de los cuales 26 pacientes presentaron rechazo agudo mediado por anticuerpos y recibieron plasmaféresis como parte del tratamiento. Todos los pacientes recibieron terapia de inducción al momento del trasplante y en el 80,8% la terapia de mantenimiento utilizada fue tacrolimus-micofenolato-prednisolona. El rechazo mediado por anticuerpos se presentó en forma temprana en el 61,5% de los pacientes. A seis y doce meses el 44% y 53,8% de los pacientes respectivamente presentaron pérdida del injerto renal; las complicaciones se presentaron en el 53,8% de los pacientes, las cuales fueron hipocalcemia, hipotensión y anafilaxia. Conclusión: en esta cohorte el uso de plasmaféresis en el rechazo agudo mediado por anticuerpos no logró evitar la pérdida del injerto renal en el 50% de los pacientes; se sugiere adicionar a esta terapia otras alternativas de tratamiento entre ellas, la inmunoglobulinas intravenosas, rituximab, eculizumab y bortezomib. MÉD.UIS. 2016;29(2):41-8.

Background: antibody-mediated renal allograft rejection is a complication after kidney transplantation, and it has poor prognosis for graft survival. Plasmapheresis has been used with controversial results; few trials indicate a trend towards superior graft survival in patients receiving this treatment; however, the evidence remains weak. Objetive: the aim of this study was to describe the experience in treating Antibody-mediated renal allograft rejection with plasmapheresis in kidney transplant recipients. Methods: retrospective and descriptive study of the patients that underwent three to nine session of plasmapheresis as a treatment of severe Antibody-mediated renal allograft rejection in Pablo Tobón Uribe Hospital. Results: between August 2005 and June 2015, 769 patients underwent kidney transplantation at our institution; 26 patients received plasmapheresis as part of the treatment for Antibody-mediated renal allograft rejection. All patients received induction therapy. Maintenance therapy used was tacrolimus, mycophenolic acid and steroids in 80,8% of the patients and cyclosporine, micophenolic acid and steroids in 19,2%. Antibody mediated rejection had an early onset in 61,5% of the cases. At six and 12 months after therapy, 44% and 53,8% patients respectively were back on dialysis. Complications were reported in 53,8% of the patients (hypocalcaemia, hypotension and anaphylaxis). Conclusion: in this cohort, 50% of patients who received Plasmapheresis as therapy for severe Antibody-mediated renal allograft rejection presented loss graft after one year of follow up. It is necessary adding to this therapy new treatment alternatives, among them intravenous immunoglobulin, rituximab, eculizumab and bortezomib. MÉD.UIS. 2016;29(2):41-8.

Síndrome hemolítico-urêmica causada por gencitabina em uma paciente jovem com colangiocarcinoma / Hemolytic uremic syndrome due to gemcitabine in a young woman with cholangiocarcinoma

Resumo A gencitabina é um fármaco utilizado no tratamento de vários tipos de neoplasias malignas. Há poucas descrições de associação entre a droga e a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), apesar de os pacientes em questão terem ido a óbito em pelo menos 50% dos casos. O presente artigo relata o caso de uma paciente com 25 anos de idade em remissão diagnosticada com colangiocarcinoma que apresentou anemia hemolítica microangiopática acompanhada de insuficiência renal aguda anúrica após cinco ciclos de quimioterapia com gencitabina; as manifestações eram condizentes com SHU causada pelos efeitos colaterais do medicamento. A administração de gencitabina foi interrompida, e a paciente foi tratada com hemodiálise, transfusões de sangue, trocas de plasma, corticosteroides, doxiciclina e rituximabe. Foi atingido um desfecho favorável; mais especificamente, a hemólise foi controlada e a função renal foi plenamente restabelecida.

Abstract Gemcitabine is a medication used to treat various types of malignant neoplasms. Its association with hemolytic uremic syndrome (HUS) has been described in few cases, although these cases have resulted in mortality rates of at least 50%. We report on the case of a 25-year-old patient with cholangiocarcinoma in remission who developed microangiopathic hemolytic anemia with acute anuric renal failure after receiving 5 cycles of gemcitabine chemotherapy; this condition was consistent with HUS caused by the side effects of this drug. The administration of gemcitabine was stopped, and hemodialysis, blood transfusions, plasma exchanges, steroids, doxycycline, and rituximab were used to treat the patient. A favorable outcome was achieved; in particular, hemolysis was controlled, and renal function was completely recovered.

La lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos como factor temprano de predicción de la función retardada del injerto renal / Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as an early predictor of delayed graft function

Introducción. La función retardada del injerto renal se presenta en 20 a 50 % de los trasplantes renales. Objetivo. Describir el comportamiento de la lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en receptores de trasplante renal de donante fallecido y compararlo con el porcentaje de descenso de la creatinina sérica para detectar tempranamente la función retardada del injerto renal. Materiales y métodos. Se evaluaron los niveles de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en una cohorte prospectiva 1, 12, 24 y 48 horas después del trasplante renal, y se compararon diariamente con los de la creatinina sérica hasta el quinto día del trasplante. Resultados. Se incluyeron en el estudio 79 pacientes con trasplante renal de donante fallecido. La función retardada del injerto renal se presentó en 13 pacientes (16,5 %) y cinco de ellos (6,3 %) necesitaron diálisis en la primera semana. Los valores de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos en todos los puntos de corte fueron mayores en los pacientes con función retardada del injerto renal (p=0,526, p=0,049, p=0,032 y p=0,001, respectivamente). Se estableció un valor de más de 120 ng/ml a las 48 horas como factor de predicción de la función retardada del injerto, con una sensibilidad de 75 % y una especificidad de 71 %; el valor de creatinina sérica que mejor discriminó la función retardada se presentó a las 48 horas (59,5 %), con una sensibilidad de 92 % y una especificidad de 83 %. En la regresión logística los únicos valores significativos para predecir la función retardada del injerto renal fueron los de la creatinina serica. Conclusión. Los niveles de lipocalina urinaria asociada a la gelatinasa de neutrófilos a las 48 horas del trasplante renal predijeron la función retardada, incluida la necesidad de diálisis, pero no fueron superiores a los de la creatinina sérica para la detección temprana.

Introduction: Delayed graft function occurs in about 20 to 50 percent of kidney transplants. Objective: To describe the behavior of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGALu) in deceased-donor renal transplant recipients and to compare this indicator with the percentage of creatinine decrease (PdC) for the early detection of delayed graft function. Materials and methods: NGALu levels were evaluated in a prospective cohort in the first, 12th, 24th and 48th hours after kidney transplant, and compared with the daily PdC until day 5. Results: We included 79 patients in the study. Delayed graft function occurred in 13 patients (16.5%), and five patients (6.3%) required dialysis in the first week. NGALu levels at all cut-off points were higher in patients with delayed graft function (p=0.526, p=0.049, p=0.032, and p=0.001). NGALu levels above 120 ng/ml at 48 hours predicted delayed graft function with a sensitivity of 75% and a specificity of 71%. A PdC of 59.5% best discriminated the delayed graft function, with a sensitivity of 92% and a specificity of 83% at 48 hours. Using logistic regression for the adjusted delayed graft function, the only significant values to predict it were those of PdC. Conclusions: NGALu levels measured at 48 hours after renal transplantation predicted delayed graft function, including the need for dialysis; however, this marker was not superior to the PdC for early detection.

Clinical outcomes of kidney transplants on patients with end-stage renal disease secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetic nephropathy / Resultados clínicos de trasplantes de riñón en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal secundaria anefritis lupus, enfermedad poliquística renal y nefropatía diabética

Background: Patients with lupus nephritis could progress to endstage renal disease (10-22%); hence, kidney transplants should be considered as the treatment of choice for these patients. Objective: To evaluate the clinical outcomes after kidney transplants in patients with chronic kidney diseases secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetes nephropathy at Pablo Tobon Uribe Hospital. Methods: A descriptive and retrospective study performed at one kidney transplant center between 2005 and 2013. Results: A total of 136 patients, 27 with lupus nephritis (19.9%), 31 with polycystic kidney disease (22.8%) and 78 with diabetes nephropathy (57.4%), were included in the study. The graft survivals after one, three and five years were 96.3%, 82.5% and 82.5% for lupus nephritis; 90%, 86% and 76.5% for polycystic kidney disease and 91.7%, 80.3% and 67.9% for diabetes nephropathy, respectively, with no significant differences (p= 0.488); the rate of lupus nephritis recurrence was 0.94%/person-year. The etiology of lupus vs diabetes vs polycystic disease was not a risk factor for a decreased time of graft survival (Hazard ratio: 1.43; 95% CI: 0.52-3.93). Conclusion: Kidney transplant patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis has similar graft and patient survival success rates to patients with other kidney diseases. The complication rate and risk of recurrence for lupus nephritis are low. Kidney transplants should be considered as the treatment of choice for patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis.

Antecedentes: Pacientes con nefritis lúpica pueden progresar a enfermedad renal crónica terminal (10-22%); en estos pacientes el trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección. Objetivo: Evaluar los desenlaces clínicos de un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica terminal por nefropatía lúpica, enfermedad renal poliquística y nefropatía diabética que fueron sometidos a trasplante renal en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en un solo centro de trasplante renal, durante el período 2005-2013. Resultados: Se evaluaron 136 pacientes: 27 con nefritis lúpica (19.9%), 31 con enfermedad renal poliquística (22.8%) y 78 con nefropatía diabética (57.4%). La supervivencia del injerto a uno, tres y cinco años fue de de 96.3%, 82.5% y 82.5% en nefropatía lúpica, 90%, 86% y 76.5% en enfermedad renal poliquística y 91.7%, 80.3% y 67.9% en nefropatía diabética respectivamente, sin diferencias estadísticas significativas (Long Rank test= 0.488). La tasa de recurrencia de nefritis lúpica posterior al trasplante renal fue de 0.94%/persona-año. Tener lupus vs diabetes o enfermedad renal poliquística no fue un factor de riesgo para disminución del tiempo de supervivencia del injerto (Hazard ratio= 1.43; 95% IC= 0.52-3.93). Conclusiones: Los pacientes enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefritis lúpica, que son llevados a trasplante renal tienen tasas de éxito similar en cuanto a supervivencia del injerto y del paciente, al compararlos con otras enfermedades renales. La tasa de complicaciones y el riesgo de recurrencia de la nefropatía lúpica son bajos. El trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica estadio terminal secundaria a nefritis lúpica.

Dolor epigástrico postural como posible síntoma exclusivo de gastritis por citomegalovirus en pacientes trasplantados renales: presentación de un caso / Epigastric Pain related to Posture as a Possible Symptom of Gastritis due to Cytomegalovirus in a Renal Transplant Patient: A Case Report

La enfermedad por citomegalovirus es una entidad con importante morbilidad y mortalidad en pacientes trasplantados de órgano sólido, que se puede presentar como primoinfección o reactivación y con manifestaciones clínicas muy variables. A continuación se reporta el caso de un paciente con dolor epigástrico intenso postural como síntoma inicial de primoinfección por citomegalovirus.

Cytomegalovirus is an entity which causes significant morbidity and mortality among solid organ transplant patients. It may occur as a primary infection or be reactivated. In either case clinical manifestations vary. We report the case of a patient with severe epigastric pain related to posture which was the primary symptom of a cytomegalovirus infection.

Hipopotasemia recurrente y de difícil control en un paciente con leucemia linfoide aguda / Relapsing and difficult to control hypokalemia in a patient with acute lymphoid leukemia / Hipopotassemia recorrente e de difícil controle num paciente com leucemia linfoide aguda

La hipopotasemia es un alteración hidroelectrolítica que en ocasiones es difícil de controlar, y cuando es muy grave puede producir complicaciones que amenazan la vida; presentamos el caso de una paciente con leucemia linfoide aguda en recaída, que presentó parálisis flácida asociada a hipopotasemia grave; como causa se encontró una tubulopatía renal asociada a infiltración leucémica de los riñones.

Hypokalemia is an electrolytic disorder, in some occasions difficult to control. When severe, it may be life-threatening. We report the case of a patient with relapse of acute lymphoid leukemia, who presented to the hospital with flaccid paralysis associated with severe hypokalemia. The cause was a tubulopathy associated with leukemic infiltration of the kidneys.

A hipopotassemia é um alteração hidroeletrolítica que em ocasiões é difícil de controlar, e quando é muito grave pode produzir complicações que ameaçam a vida; apresentamos o caso de uma paciente com leucemia linfoide aguda em recaída, que apresentou paralisia flácida sócia a hipopotassemia grave; como causa se encontrou uma tubulopatia renal associada a infiltração leucêmica dos rins.

Uso de rituximab en pacientes pediátricos con síndrome nefrótico córtico-resistente. Experiencia de un centro / Use of rituximab in pediatric patients with steroidresistant nephrotic syndrome. A single center study / Uso de rituximab em pacientes pediátricos com síndrome nefrótica córtico-resistente. Experiência de um centro

Introducción: los esteroides son el tratamiento de elección del síndrome nefrótico con tasas de éxito hasta del 90%. En pacientes que no responden adecuadamente a ellos, se han usado diferentes esquemas de inmunosupresión. Objetivo y métodos: describir la respuesta terapéutica en un grupo de siete niños con síndrome nefrótico córtico-dependiente (SNCD) o córtico-resistente (SNCR) que recibieron tratamiento con rituximab y micofenolato mofetil en un hospital universitario de la ciudad de Medellín durante los años 2010-2012. Resultados: dos pacientes tenían SNCD y cinco, SNCR; la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 2 años (p25-75: 1-5); seis meses después de la aplicación del rituximab se encontró disminución de la proteinuria en el 93% de los pacientes; los esteroides se lograron suspender en el 100%; además, disminuyó el número de recaídas; sin embargo, la proteinuria reapareció un año después de dicho tratamiento. Conclusión: con el rituximab disminuyen la proteinuria y la dosis de esteroides, pero la enfermedad recurre 12 meses después de usarlo. Se sugiere hacer otro estudio evaluando el efecto de una segunda dosis de rituximab al año de la primera.

Introduction: Steroids are the cornerstone of therapy for nephrotic syndrome (NS) with a remission rate as high as 90%. In patients who do not respond to them or are steroid dependent, other immunosuppressive drugs have been used. Although rituximab use in NS is off-label, many authors have published their experience with it. Objective and methods: To describe retrospectively a group of seven children with nephrotic syndrome, either steroid-dependent (SDNS) or steroid- resistant (SRNS), treated with rituximab and mycophenolate, at Pablo Tobón Uribe Hospital, in Medellín, Colombia. Results: Two patients with SDNS and five with SRNS were evaluated; median age at diagnosis was 2 years (p25-75: 1-5); six months after treatment with rituximab there was reduction in proteinuria (93%), in the steroid dose (100%) and in the relapse episodes. However, proteinuria reappeared 12 months after treatment. Conclusion: During the first year after rituximab treatment of NS there is reduction in proteinuria and in the steroid dose, but thereafter there is relapse. It is suggested to carry out another study using a second dose of rituximab one year after the first one.

Introdução: os esteroides são o tratamento de eleição da síndrome nefrótica com taxas de sucesso até da 90%. Em pacientes que não respondem adequadamente a eles, usaram-se diferentes esquemas de imunossupressão. Não está aprovado o uso do rituximab em pacientes com síndrome nefrótica, mas alguns grupos publicaram sua experiência com ele nesta doença. Objetivo e métodos: descrever a resposta terapêutica num grupo de sete meninos com síndrome nefrótica córtico-dependente (SNCD) ou córtico -resistente (SNCR) que receberam tratamento com rituximab e micofenolato mofetil num hospital universitário da cidade de Medellín durante os anos 2010-2012. Resultados: dois pacientes tinham SNCD e cinco, SNCR; a idade no momento do diagnóstico foi de 2 anos (p25-75: 1-5); seis meses depois da aplicação do rituximab se encontrou diminuição de 93% da proteinúria e de 100% na dose de prednisolona; ademais, diminuiu o número de recaídas; no entanto, a proteinúria reapareceu um ano depois de dito tratamento. Conclusão: com o rituximab diminuem a proteinúria e a dose de esteroides, mas a doença recorre 12 meses depois de usá-lo. Sugere-se fazer outro estudo avaliando o efeito de uma segunda dose de rituximab no ano seguinte da primeira dose.

Tuberculosis in renal transplant patients: The experience of a single center in Medellín-Colombia, 2005-2013 / Tuberculose em pacientes transplantados renais: experiência de um único centro em Medellín-Colômbia, 2005-2013

Introduction: Tuberculosis is a common opportunistic infection in renal transplant patients. Objective: To obtain a clinical and laboratory description of transplant patients diagnosed with tuberculosis and their response to treatment during a period ranging from 2005 to 2013 at the Pablo Tobón Uribe Hospital. Methods: Retrospective and descriptive study. Results: In 641 renal transplants, tuberculosis was confirmed in 12 cases. Of these, 25% had a history of acute rejection, and 50% had creatinine levels greater than 1.5 mg/dl prior to infection. The disease typically presented as pulmonary (50%) and disseminated (33.3%). The first phase of treatment consisted of 3 months of HZRE (isoniazid, pyrazinamide, rifampicin and ethambutol) in 75% of the cases and HZME (isoniazid, pyrazinamide, moxifloxacin and ethambutol) in 25% of the cases. During the second phase of the treatment, 75% of the cases received isoniazid and rifampicin, and 25% of the cases received isoniazid and ethambutol. The length of treatment varied between 6 and 18 months. In 41.7% of patients, hepatotoxicity was associated with the beginning of anti-tuberculosis therapy. During a year-long follow-up, renal function remained stable, and the mortality rate was 16.7%. Conclusion: Tuberculosis in the renal transplant population studied caused diverse nonspecific symptoms. Pulmonary and disseminated tuberculosis were the most frequent forms and required prolonged treatment. Antituberculosis medications had a high toxicity and mortality. This infection must be considered when patients present with a febrile syndrome of unknown origin, especially during the first year after renal transplant. .

Introdução: A tuberculose é uma infecção oportunista comum em pacientes transplantados renais. Objetivo: Oferecer uma descrição clínica e laboratorial de pacientes transplantados com diagnóstico de tuberculose e sua resposta ao tratamento durante o período entre 2005 e 2013 no Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo. Resultados: Em 641 transplantes renais, a tuberculose foi confirmada em 12 pacientes. Destes, 25% tinham histórico de rejeição aguda e 50% apresentaram níveis de creatinina superiores a 1,5 mg/dl antes da infecção. A patologia geralmente se apresentava como pulmonar (50%) e disseminada (33,3%). A primeira fase do tratamento consistiu de três meses de HZRE (isoniazida, pirazinamida, rifampicina e etambutol) em 75% dos casos e HZME (isoniazida, pirazinamida, moxifloxacina e etambutol) em 25% dos pacientes. Durante a segunda fase do tratamento, 75% dos pacientes receberam isoniazida e rifampicina e 25% isoniazida e etambutol. A duração do tratamento variou entre seis e 18 meses. Em 41,7% dos pacientes, hepatotoxicidade foi associada ao início do tratamento da tuberculose. Durante o seguimento de um ano a função renal manteve-se estável e a taxa de mortalidade foi de 16,7%. Conclusão: A tuberculose foi responsável por diversos sintomas inespecíficos na população de transplantados renais estudada. Tuberculose pulmonar e disseminada foram as formas mais frequentes de acometimento e necessitaram de tratamento prolongado. Medicamentos contra a tuberculose apresentaram alta toxicidade e mortalidade. Esta infecção deve ser considerada quando o paciente apresenta síndrome febril de origem desconhecida, especialmente durante o primeiro ano após o transplante renal. .

Neurotoxicidad grave por cefepime en una paciente trasplantada renal: informe de caso / Severe neurotoxicity due to cefepime in a kidney transplanted patient: case report / Neurotoxicidade grave por cefepime numa paciente transplantada renal: relatório de caso

El cefepime es un antibiótico betalactámico utilizado para tratar pacientes con infecciones complicadas. Debido a que su excreción es predominantemente renal y a que su vida media se incrementa significativamente en pacientes con deterioro de la función renal, los efectos adversos pueden ser de mayor gravedad incluyendo los de índole neurotóxica. Se informa el caso de una paciente trasplantada renal que presentó neurotoxicidad secundaria al uso de cefepime.

Cefepime is a betalactamic antibiotic used for the treatment of patients with severe infections. It is mainly excreted by the kidney, so that its half-life is significantly increased in patients with kidney failure, and in this population adverse effects may be more severe including neurotoxicity. We report the case of a kidney-transplanted patient who presented neurotoxicity associated with the use of cefepime.

O cefepime é um antibiótico betalactámico utilizado para tratar pacientes com infecções complicadas. Devido a que sua excreção é predominantemente pelo rim, sua vida média se incrementa significativamente em pacientes com deterioração da função renal em quem os efeitos adversos podem ser de maior gravidade incluindo os de índole neurotóxica. Informa-se o caso de uma paciente transplantada renal que apresentou neurotoxicidade secundária ao uso de cefepime.