Milrinona inhalada en hipertensión pulmonar: A propósito de un caso / Case Report: Inhaled milrinone in pulmonary hypertension

INTRODUCCIÓN: Pulmonary hypertension (PH) is a disease that is characterized for an elevated pressure in the pulmonary artery and an increased pulmonary vascular resistance (PVR). Inhaled milrinone has demonstrated acting as a selective pulmonary vasodilator, being a useful tool for the treatment of patients with PH in the perioperative. MATERIALS AND METHODS: We report a successful case of inhaled milrinone in PH in cardiovascular surgery. The patient signed the informed consent for this report. DISCUSSION: Patients with PH has increased risk of perioperative complications (mortality as far as 37-90%) The management with intravenous vasodilators is frequently limited because of secondary effects of vasodilation and hypotension affecting the myocardial perfusion pressure. Milrinone is an inodilator that acts as an inhibitor of the phosphodiesterase III. Wang et al., and posterior studies have demonstrated that administered by inhalation it acts as a selective pulmonary vasodilator and inotrope, with a minor systemic effect. CONCLUSION: Inhaled milrinone have demonstrated to be a useful drug to lower PH, PVR and to enhance inotropism without deleterious systemic effects. Wide availability, lower costs and ease of administration make you think as it could be an ideal tool for perioperative management in patients with PH. There are still more studies to define it´s potentials.

INTRODUCCIÓN: La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad caracterizada por la elevación de las presiones de arteria pulmonar (PAP) y un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP). La milrinona inhalada ha demostrado actuar como un vasodilatador pulmonar selectivo siendo una herramienta útil en el manejo de los pacientes con HTP en el perioperatorio. MATERIALES Y MÉTODOS: Reportamos un caso exitoso de milrinona inhalada en HTP en cirugía cardiovascular. La paciente firmó el consentimiento informado para este reporte. DISCUSIÓN: Pacientes con HTP tienen mayor riesgo de complicaciones perioperatorias (mortalidad hasta 37-90%). Su manejo con vasodilatadores intravenosos es frecuentemente limitado por sus efectos secundarios de vasodilatación e hipotensión, perjudicando la presión de perfusión miocárdica. La milrinona es un inodilatador que actúa como inhibidor de la fosfodiesterasa III. Wang et al., y estudios posteriores, han demostrado que administrada por vía inhalatoria actúa como un vasodilatador pulmonar selectivo e inótropo, con menor efecto sistémico. CONCLUSIÓN: La milrinona inhalada ha demostrado ser una herramienta útil para la disminución de la PAP, RVP y mejoría del inotropismo, sin efectos sistémicos deletéreos. Su amplia disponibilidad, menor costo y facilidad de administración, hacen pensar que podría ser una herramienta útil para el manejo perioperatorio de los pacientes con HTP. Hacen falta más trabajos para definir sus potencialidades.

Mecanismos regulatorios del tono vascular pulmonar neonatal: una perspectiva molecular / Regulatory mechanisms of neonatal pulmonary vascular tone: a molecular perspective

La adaptación al medio extrauterino incluye un aumento considerable de la PaO2, que induce especialmente cambios estructurales y vasoactivos en la circulación pulmonar, que llevarán a una circulación previamente pobremente irrigada, a recibir ∼100% del gasto cardíaco del recién nacido, permitiendo el normal intercambio gaseoso. La regulación local de la circulación arterial pulmonar neonatal basal, es mantenida por un delicado equilibrio entre agentes vasoconstrictores y vasodilatadores. Este equilibrio, permite mantener la circulación pulmonar como un territorio de gran flujo sanguíneo y baja resistencia. La acción de los vasoconstrictores permite la formación de las interacciones entre actina y la cadena liviana de la miosina, esta es inducida en la célula muscular lisa principalmente por dos vías: a) dependiente de calcio, que consiste en aumentar el calcio intracelular, facilitando finalmente la unión de actina y miosina, y b) independiente de calcio, la cual a través de consecutivas fosforilaciones logra sensibilizar a las proteínas involucradas promoviendo la unión de actina y miosina. Estas acciones son mediadas por agonistas generados principalmente en el endotelio pulmonar, como endotelina-1 y tromboxano, o por agonistas provenientes de otros tipos celulares como la serotonina. Los agentes vasodilatadores regulan la respuesta vasoconstrictora, principalmente inhibiendo la señalización que induce la vasocontricción independiente de calcio, a través de la activación de proteínas quinasas que inhibirán la función de la ROCK quinasa, uno de los últimos efectores de la vasocontricción antes de la formación de la unión de actina y miosina. Esta revisión describe estos mecanismos de primordial importancia en las primeras horas de nuestra vida como individuos independientes.

The extrauterine-milieu adaptation includes a considerable increase in PaO2, that specifically induces structural and vasoactive changes at pulmonary circulation. Such changes transform a poor irrigated circulation into a circulation that receive ∼100% of neonatal cardiac output, supporting the normal alveolar-capillary gas exchange. Local regulation of basal neonatal pulmonary circulation is maintaining by a delicate equilibrium between vasoconstrictor and vasodilator agents. This equilibrium, allows to maintain the pulmonary circulation as an hemodynamic system with a high blood flow and a low vascular resistance. Vasocontrictors action allows actin and light-chain myosin interaction. Two main pathways induced this effect in smooth muscle cell: a) a calcium dependent pathway, that increases intracellular calcium, facilitating actin - myosin binding, and b) the independent calcium pathway, which achieves through consecutive phosphorylation reactions sensitize the proteins involved, promoting the binding of actin and light-chain myosin. These actions are mediated by agonists produced mainly in the pulmonary endothelium, such as endothelin-1 and thromboxane, or by agonists from other cell types such as serotonin. Vasodilator agents regulate the vasoconstrictor response, mainly by inhibiting signals that induce calcium-independent vasoconstriction, through activation of protein kinases, which in turn will inhibit the function of ROCK kinase, one of the last effectors of vasoconstriction before formation of the actin and light-chain myosin binding. This review will focus on describing these mechanisms of primal importance in the first hours of our lives as independent individuals.