Fibrilación auricular recurrente posterior a ablación de venas pulmonares: serie de casos / Recurrent atrial fibrillation after ablation of pulmonary veins: case series / Fibrilação atrial recorrentes pós ablação das veias pulmonares: série de casos

La ablación de las venas pulmonares se ha convertido en un tratamiento clave para fibrilación auricular (FA). Sin embargo, pueden ocurrir recurrencias. La estrategia disponible para la ablación después de una recurrencia de FA es controvertida, compleja y desafiante, y la información es limitada. Mediante la presentación de una serie de casos se resumen y discuten elementos clave en la comprensión y tratamiento del paciente con FA recurrente sintomática después de un procedimiento inicial de ablación de venas pulmonares que requiere un nuevo procedimiento de ablación. En las últimas décadas se ha obtenido una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la FA recurrente posterior a ablación de venas pulmonares, lo que permite identificar factores asociados, crear scores predictores e implementar técnicas de optimización o estrategias adicionales para mejorar la durabilidad y la eficacia del aislamiento de venas pulmonares. Debido a que la reconexión de venas pulmonares es un hallazgo típico durante los procedimientos repetidos, ésta debe ser considerada el objetivo principal de una nueva ablación. Las estrategias de ablación adicional (desencadenantes extrapulmonares o sustratos arritmogénicos) son controvertidas y requieren investigaciones futuras.

Pulmonary vein ablation has become a key treatment for atrial fibrillation (AF). However, recurrences can occur. The ideal strategy for ablation after AF recurrence is controversial, complex, and challenging, with limited data available. By presenting a series of cases, we summarize and discuss key elements in the understanding and treatment of patients with symptomatic recurrent AF after an initial pulmonary vein ablation procedure who are subjected to a new ablation procedure. In recent decades, there has been a better understanding of the pathophysiological mechanisms involved in recurrent AF after pulmonary vein ablation, making it possible to identify associated factors, create predictive scores and implement optimization techniques or additional strategies to improve the durability and efficacy of pulmonary veins isolation. Because pulmonary vein reconnection is a typical finding during repeat procedures, it should be considered the primary goal for a repeat ablation procedure. Additional ablation strategies (extrapulmonary triggers or arrhythmogenic substrates) are controversial and require further investigation.

A ablação das veias pulmonares tornou-se um tratamento chave para fibrilação atrial (FA). No entanto, podem ocorrer recorrências. A estratégia ideal para a ablação após uma recorrência da FA é controversa, complexa e desafiadora e existem dados limitados. Através da apresentação de uma série de casos resumimos e discutimos elementos chave no entendimento e tratamento do paciente com FA recorrente sintomática após um procedimento inicial de ablação de veias pulmonares, que são submetidos a um novo procedimento de ablação. Nas últimas décadas obteve-se uma melhor compressão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na FA recorrente pós-ablação de veias pulmonares, isso permite identificar fatores associados, criar scores preditores, implementar técnicas de otimização ou estratégias adicionais para melhorar a durabilidade e eficácia do isolamento de veias pulmonares. Dado que a reconexão de veias pulmonares é um achado típico durante os procedimentos repetidos deve ser considerado o objetivo principal para uma nova ablação. As estratégias de ablação adicional (desencadeadores extrapulmonares ou substratos arritmogénicos) são controversas e requerem investigação futura.

Ruptura de vena cava inferior secundaria a uso de sonda de ecografía intracardiaca tratada de manera exitosa con balón de alta distensibilidad / Inferior vena cava rupture associated with the use of an intracardiac echocardiography probe and successfully treated with a high-compliance balloon

Resumen La ruptura de la vena cava inferior durante los procedimientos de intervencionismo percutáneo es una complicación infrecuente que se asocia con alta tasa de mortalidad aunque sea detectada a tiempo y se realice reparo quirúrgico, el cual es hoy el estándar de manejo. No existen hasta el momento casos reportados de manejo percutáneo de perforación de la vena cava durante procedimientos de electrofisiología. Se describe el caso de una paciente llevada a aislamiento eléctrico de venas pulmonares para el manejo de fibrilación auricular paroxística, en quien, durante el procedimiento, se produjo perforación accidental de la vena cava inferior con la sonda de ecocardiografía intracardiaca, la cual fue tratada exitosamente mediante el uso de un balón de alta distensibilidad con lo que se logró adecuada hemostasia sin necesidad de intervención quirúrgica. Se considera que el uso de un balón de alta distensibilidad puede ser una herramienta útil en el control del sangrado asociado a lesiones vasculares iatrogénicas, y que por consiguiente todo intervencionista debería tener presente.

Abstract Rupture of the inferior vena cava during percutaneous intervention procedures is an uncommon complication. It is associated with a high rate of mortality, even when it is detected at the time and the current standard management, surgical repair is performed. At present there are no cases reported of the percutaneous management of a vena cava perforation during electrophysiology procedures. The case is described of a patient subjected to electric ablation of pulmonary veins for the management of paroxysmal atrial fibrillation. During the procedure there was an accidental rupture of the inferior vena cava with the echocardiography cardiac catheter. She was successfully treated using a high-compliance balloon, with adequate haemostasis being achieved without surgical intervention. The use of a high-compliance balloon is considered as a useful tool in the control of bleeding associated with iatrogenic vascular injuries, and for this reason all interventionist should be aware of it.

Vena cava superior izquierda / Left superior vein cava

Mujer de 72 años con fibrilación auricular paroxística ingresó en la sala de electrofisiología para un aislamiento de venas pulmonares. La evaluación inicial con ecocardiografía intracardiaca reveló una dilatación significativa del seno coronario (fig. 1), la cual permitía el libre movimiento del catéter en su interior. De manera interesante, la ubicación del catéter decapolar en la parte lateral del seno generaba un aumento severo del automatismo atrial. Ante la sospecha de una vena cava superior izquierda persistente, se realizó reconstrucción tridimensional (EnSite NavX, St Jude Medical®) logrando visualizar el trayecto de la vena cava superior izquierda en su totalidad y su relación con el seno coronario (fig. 2). Durante el desarrollo embriológico normal, la vena cava superior izquierda involuciona y su trayecto intrapericárdico se convierte en la vena (ligamento) de Marshall. Aunque se ha documentado en aproximadamente el 0,2% de los pacientes llevados a estudio electrofisiológico (convirtiéndola en la alteración de las venas torácicas más común), pasa inadvertida debido a la ausencia de manifestaciones hemodinámicas1. De hecho, la mayoría se diagnostica de manera casual durante exámenes ordenados por otras razones.