Controversias en el manejo de la de colitis ulcerosa grave en Chile / Controversies in the management of severe ulcerative colitis in Chile

Ulcerative colitis is a chronic inflammation in the mucosa layer of the colon characterized by activity and remitting episodes of varying severity and extension. Most of the flares are mild to moderate. They require outpatient treatment and have a good prognosis. The severe crises can have a high mortality if not treated on time. The success of the therapy depends on a multidisciplinary team.

La colitis ulcerosa en una inflamación crónica de la mucosa del intestino grueso que se caracteriza por episodios de actividad y remisiones de gravedad y extensión variable. La mayoría de las crisis son leves a moderadas, requieren tratamiento ambulatorio y son de buen pronóstico. Las crisis graves pueden llegar a tener una alta mortalidad si no son tratadas a tiempo. El éxito de la terapia depende de un equipo multidisciplinario.

Manejo de la colitis ulcerosa grave: experiencia a partir de un hospital ministerial / Management of severe ulcerative colitis: experience from a national health service hospital

Introduction: Ulcerative colitis (UC) may present, or evolve as severe crisis. Although guidelines have defined its management and timing in decision-making, this has not been implemented at national level. Objective: To describe the clinical characteristics and management of patients with severe UC in our hospital. Patients and Methods: Retrospective review of medical records of 116 patients with inflammatory bowel disease during the period 1975-2012. Of 97 patients with UC, 21 patients with at least one severe crisis were identified. Results: The median age among patients with UC crisis was 34 years (17-43). Ten patients debuted with severe crisis. Eleven were in maintenance treatment, all with 5-aminosalicylates (5- ASA), eight with systemic steroids and five with immunomodulators. During the crisis, colonoscopy was performed to 13 patients, 11 with extensive involvement and two left colitis. All patients received steroids and 5-ASA, 14 antibiotics, and seven immunomodulators. No patient received medical rescue therapy (cyclosporine/biological therapy). Nine patients required surgery, two due to toxic megacolon and seven due to intravenous-steroid refractory episode. Five patients received parenteral nutrition and six were hospitalized in the critical patients unit. The range of stay in the hospital was 9-51 days. Conclusions: In this study, a significant percentage of patients with CU presented a severe crisis without having a standardized management. It is necessary to establish a consensus for the multidisciplinary management of severe UC. No patient had access to cyclosporine/biological therapy, more than 40 percent of the cases required surgery. These therapeutic strategies should be incorporated into the therapeutic arsenal in hospitals.

La colitis ulcerosa (CU) puede debutar, o evolucionar, como crisis grave. Aunque guías han definido su manejo y temporalidad en la toma de decisiones,esto no ha sido masificado a nivel nacional. Objetivo: Describir las características clínicas y manejo de pacientes con CU grave en nuestro centro. Pacientes y Métodos: Revisión retrospectiva de fichas clínicas de 116 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, durante el período 1975-2012. De 97 pacientes con CU se identifican 21 pacientes con al menos una crisis grave. Resultados: La mediana de edad en la crisis fue 34 años (17-43). Diez pacientes debutaron con crisis grave. Once estaban en tratamiento de mantención, todos con 5-aminosalicilatos (5-ASA), ocho con esteroides sistémicos y cinco con inmunomoduladores. Durante la crisis, se realizó colonoscopia a 13 pacientes, 11 con compromiso extenso y dos con colitis izquierda. Todos recibieron esteroides y 5-ASA, 14 antibióticos y siete inmunomoduladores. Ningún paciente recibió terapia médica de rescate (ciclosporina/terapia biológica). Nueve pacientes requirieron cirugía, dos por megacolon tóxico y siete por cortico-refractariedad. Cinco pacientes recibieron nutrición parenteral y seis fueron hospitalizados en una Unidad de Pacientes Críticos. El rango de estadía hospitalaria fue de 9-51 días. Conclusiones: En este estudio un porcentaje importante de los pacientes con CU presentó una crisis grave, sin tener un manejo estandarizado. Es necesario establecer un consenso para el manejo multidisciplinario de la CU grave. Ningún paciente tuvo acceso a ciclosporina/ terapia biológica, requiriendo cirugía más de 40 por ciento de los casos. Estas estrategias terapéuticas deben ser incorporadas al arsenal terapéutico hospitalario.

Manejo quirúrgico en la colitis ulcerosa grave: alternativas técnicas / Severe ulcerative colitis: surgical options

Surgical options for treatment of severe ulcerative colitis are presented. The preferred treatment should consider clinical presentation (elective or emergency), age, co-morbidities, functional status, previous continence and acceptance of a temporary or permanent ostomy. In emergency condition the alternative is subtotal colectomy with end ileostomy and closure of the rectal stump. This removes the extended disease, can optimize medical therapy and leads the patient to an optimal condition for elective surgery. In the case of elective condition the patient’s functional status and continence becomes more important. The most commonly used option is the proctocolectomy with ileal reservoir and anal anastomosis and loop ileostomy. Functional results are appropriate and even though morbidity is high, there is an adequate control of the disease with an overall 8 percent failure of the reservoir. Other alternatives include proctocolectomy with permanent ileostomy, the continent ileostomy and total colectomy with ileo rectal anastomosis.

Se presentan las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la colitis ulcerosa grave. La elección del tratamiento debe considerar la forma de presentación clínica (electiva o urgencia), la edad del paciente, su comorbilidad y estatus funcional, la continencia previa a la cirugía y la aceptación del paciente de una ostomía transitoria o definitiva. En condición de urgencia o emergencia la alternativa recomendada es la colectomía total o subtotal con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. Con esto se logra la remoción de la mayor parte de la enfermedad, permite optimizar la terapia médica y llevar al paciente a una condición óptima para la cirugía electiva. En condición electiva cobra mayor importancia el estado funcional del paciente y su continencia. La opción más utilizada es la proctocolectomía con reservorio ileal, anastomosis reservorio anal e ileostomía en asa transitoria de protección. Los resultados funcionales son adecuados y aunque la morbilidad es alta, existe un adecuado control de la enfermedad, con una falla global del reservorio de 8%. Otras alternativas incluyen la proctocolectomía con ileostomía definitiva, la ileostomía continente y la colectomía total con anastomosis íleo rectal.