RESUMEN
In Orthopedics, damage control is indicated in patients with pelvic and/or long bone fractures associated with hemodynamic instability. It is inappropriate to perform a complex definitive reduction and fixation surgery for severely injured trauma patients with hemodynamic instability. In these cases, it is recommended to perform minimally invasive procedures that temporarily stabilize the fractures and bleeding control. Closed or open fractures of the long bones such as femur, tibia, humerus, and pelvis can lead to hemodynamic instability and shock. Thus, orthopedic damage control becomes a priority. However, if the patient is hemodynamically stable, it is recommended to stabilize all fractures with an early permanent internal fixation. These patients will have a shorter hospital length of stay and a reduction in mechanical ventilation, blood components transfusions and complications. Therefore, the concept of orthopedic damage control should be individualized according to the hemodynamic status and the severity of the injuries. Open fractures, dislocations, and vascular injuries could lead to permanent sequelae and complications if a correct management and approach are not performed.
En Ortopedia se indica control del daño en pacientes que presentan fracturas de pelvis y/o huesos largos asociado a condiciones generales inestables. Dada la severidad del trauma asociada a inestabilidad hemodinámica no es adecuado realizar una cirugía definitiva compleja de reducción y fijación de todas sus fracturas. En estos casos se recomienda realizar procedimientos poco invasivos que permitan estabilizar provisionalmente las fracturas, para; disminuir el dolor, controlar la hemorragia de las fracturas, obtener una alineación adecuada de los huesos fracturados y reducir las luxaciones. Estas medidas permiten controlar el daño del primer golpe para así disminuir las complicaciones. Las fracturas de los huesos largos fémur, tibia, húmero y pelvis cerradas o abiertas pueden llevar a una inestabilidad y estado de shock. Mientras que el paciente no tenga alteración hemodinámica, se recomienda estabilizar todas sus fracturas precozmente con una fijación interna que controle esta forma el daño y la necesidad de tiempo de hospitalización. Como resultado se disminuyen los días en cuidados intensivos, la ventilación mecánica, las transfusiones y las complicaciones. El concepto de control de daño para el manejo de las lesiones ortopédicas se debe individualizar de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y la gravedad de sus lesiones como: fracturas abiertas, luxaciones, luxación completa de la articulación sacroíliaca, luxofractura del talo, y lesiones vasculares, ya que estas lesiones requieren un manejo prioritario inicial generalmente definitivo en la mayoría de los pacientes con politraumatismo para evitar complicaciones serias futuras que pueden dejar secuelas definitivas al no recibir el tratamiento adecuado inicial.
RESUMEN
Introducción. El objetivo de este estudio fue evaluar si la laparotomía de control de daños con ligadura y reconstrucción intestinal diferida, en pacientes con peritonitis secundaria a compromiso de víscera hueca, reduce el número de ostomías. Métodos. Se incluyeron todos los pacientes menores de 18 años de edad que ingresaron a la clínica con sospecha de peritonitis de origen no traumático y que se sometieron a laparotomía entre enero del 2003 y diciembre del 2018. Se evaluaron las características sociodemográficas, comorbilidades, escalas de gravedad fisiológica, técnicas de reconstrucción intestinal y resultados clínicos. Resultados. Se incluyeron 306 pacientes, distribuidos en tres grupos: 1) 120 (39,2 %) sometidos a resección y anastomosis, 2) 87 (28,4 %) sometidos a ostomía, y 3) 99 (32,3 %) sometidos inicialmente a ligadura intestinal. Los pacientes sometidos a ligadura intestinal presentaron mayor compromiso fisiológico al ingreso a la unidad de cuidado intensivo, con puntuación APACHE II: 14 (rango intercuartílico, RIC=10-18) en el grupo 1, 13 (RIC=11-18) en el grupo 2, y 18 (RIC=14-24) en el grupo 3 (p<0,01). Sin embargo, más de la mitad se reconstruyeron en la siguiente laparotomía: anastomosis mecánica (16/99; 16,1 %), anastomosis manual (49/99; 49,5 %), ostomía (34/99; 34,3 %). Además, estos pacientes sometidos a ligadura intestinal tuvieron un número significativamente mayor de nuevas laparotomías, y de días de asistencia respiratoria mecánica, de estancia en la unidad de cuidado intensivo y de estancia hospitalaria. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los subgrupos: (grupo 1=19 (15,8 %), grupo 2=16 (18,4 %), grupo 3=19 (19,2 %) (p=0,79). Conclusión. En este estudio, se logró evitar la ostomía como técnica de reconstrucción definitiva en más de la mitad de los pacientes con peritonitis que se sometieron a laparotomía de control de daños con ligadura intestinal
Introduction. The objective of this study was to evaluate if the damage control laparotomy with ligation and delayed intestinal reconstruction (DR), in patients with peritonitis secondary to compromised hollow viscera, reduces the number of ostomies.Methods. All patients under 18 years of age who entered the clinic with suspected non-traumatic peritonitis and who underwent laparotomy between January 2003 and December 2018 were included. Sociodemographic characteristics, comorbidities, severity scales physiological, intestinal reconstruction techniques and clinical results were evaluated.Results. A total of 306 patients were included, divided into three groups: 1) 120 (39.2 %) underwent resection and anastomosis, 2) 87 (28.4 %) underwent ostomy, and 3) 99 (32.3 %) underwent initial to intestinal ligation. Patients undergoing intestinal ligation presented greater physiological compromise upon admission to the intensive care unit, with an APACHE II score: 14 (interquartile range, IQR= 10-18) in group 1, 13 (IQR = 11-18) in the group 2, and 18 (IQR = 14-24) in group 3 (p<0.01). However, more than half were reconstructed in the following laparotomy: mechanical anastomosis (16/99; 16.1 %), manual anastomosis (49/99; 49.5 %), ostomy (34/99; 34.3 %). Also, they had a significantly greater number of new laparotomies, and of days of mechanical respiratory assistance, of stay in the intensive care unit and of hospital stay. There were no statistically significant differences in mortality between the subgroups: group 1= 19 (15.8 %), group 2= 16 (18.4 %), group 3= 19 (19.2 %) (p= 0.79). Conclusion. In this study, it was possible to avoid the ostomy as the definitive reconstruction technique in more than half of the patients with peritonitis who underwent damage control laparotomy with intestinal ligation
Asunto(s)
Humanos , Laparotomía , Peritonitis , Estomía , Reanimación CardiopulmonarRESUMEN
Antecedentes. La cirugía de control de daños se ha ganado un espacio en el tratamiento de un pequeño número de enfermos con traumatismos graves. Objetivo. Actualizar los conocimientos que se han aportado para perfeccionar esta táctica clínico-quirúrgica. Lugar de aplicación. C.M.P.F. "Churruca-Visca" Diseño. Análisis de los nuevos conceptos desarrollados en el último decenio. Conclusiones. Este tema ha sido actualizado con la intención de exponer los nuevos avances en la resucitación, el traslado y el sostén del medio interno de estos enfermos. Esta táctica médico-quirúrgica se ha puesto en boga para un selecto grupo de pacientes que reúnen condiciones excepcionales y probables chances de muerte. El control del daño en fase cero obliga a una resucitación más dinámica en el lugar del hecho y durante el traslado. El control del daño resuscitatorio involucra un nuevo concepto basado en un antiguo precepto de la cirugía del aneurisma complicado "la resucitación hipotensiva". El manejo de las lesiones arteriales y venosas son la llave del éxito de este procedimiento. El uso de la arteriografía selectiva las 24 hs permiten rescatar muchos enfermos con lesiones de difícil abordaje.(AU)