Diagnóstico precoce de craniofaringioma na infância - relato de caso / Early diagnosis of craniopharingioma in childhood - case report

OBJETIVO: Relatar um caso de craniofaringioma em um pré escolar com sintomatologia de início recente. RELATO DO CASO: Menino de cinco anos com cefaleia de início há 20 dias, acompanhada de vômitos. Na admissão foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) de crânio que mostrou uma hidrocefalia com presença de uma massa sugestivo de craniofaringioma. Realizou a ressecção microcirúrgica em outro serviço, sendo que no pós-operatório paciente evoluiu com pan-hipopituitarismo, trombose assintomática do seio sagital superior e oscilações do sódio sérico. CONSIDERAÇÕES: A combinação clínica de cefaleia, deficiência visual, diminuição da taxa de crescimento e polidipsia/poliúria levar à suspeita de craniofaringioma como diagnóstico diferencial. O diagnóstico é realizado por exames de imagem como TC ou RM. O principal tratamento é a resseção cirúrgica. Algumas complicações como alteração no eixo hipotálamo-hipofisário, diabetes insipido e obesidade hipotalâmica são frequentes nesses pacientes

OBJECTIVE: To report a case of craniopharyngioma in a preschool with symptoms of recent onset. CASE REPORT: Five-year-old boy with headache starting 20 days ago, accompanied by vomiting. Upon admission, a computed tomography (CT) scan of the skull was performed, which showed hydrocephalus with the presence of a mass suggestive of craniopharyngioma. Microsurgical resection was performed in another service, and in the postoperative period the patient developed pan-hypopituitarism, asymptomatic thrombosis of the upper sagittal sinus and oscillations in serum sodium. CONSIDERATIONS: The clinical combination of headache, visual impairment, decreased growth rate and polydipsia / polyuria lead to the suspicion of craniopharyngioma as a differential diagnosis. The diagnosis is made by imaging exams such as CT or MRI. The main treatment is surgical resection. Some complications, such as changes in the hypothalamic-pituitary axis, diabetes insipidus and hypothalamic obesity are common in these patients

Strictly Intraventricular Craniopharyngioma: Case Report and Literature Review

Strictly intraventricular craniopharyngiomas are a rare topographical variety of craniopharyngiomas. The correct diagnosis is important in order to define the surgical planning, as the surgical access is different for suprasellar tumors with secondary invasion of the third ventricle. An image diagnosis may be difficult, though suggestive patterns exist. The aim of the present case report and literature review is to add to the scarce literature on strictly intraventricular craniopharyngiomas, as well as to remind the neurosurgeon of this rare diagnosis so that the proper treatment is provided.

Craniofaringiomas puramente intraventriculares constituem uma rara variedade topográfica dos craniofaringiomas. O diagnóstico correto é fundamental para a definição do plano cirúrgico, posto que o acesso a este tipo de tumor difere dos tumores suprasselares com invasão secundária do terceiro ventrículo. A confirmação por neuroimagem pode ser difícil, embora existam características sugestivas. A presente descrição de caso, bem como a revisão de literatura, visa contribuir com a escassa literatura a respeito de craniofaringiomas puramente intraventriculares, além de remeter o neurocirurgião a este diagnóstico raro para a adoção da conduta correta de tratamento.

Tratamento intracístico de craniofaringioma com interferon alfa: relato de caso / Intracystic Treatment of Craniopharyngiomas with Interferon Alpha: A Case Report

Craniofaringiomas são tumores histologicamante benignos, extrínsecos ao parênquima cerebral. Visando ao controle da doença, preconiza-se, como tratamento padrão, a tentativa de ressecção completa, meticulosamente planejada com vistas a preservar as funções habituais do paciente. Outras formas de terapias podem ser utilizadas como alternativas ou comoadjuvantes à cirurgia. Considerando-se quemuitos craniofaringiomas apresentam componente cístico, a utilização de cateteres posicionados no interior do lúmen cístico para aplicação de agentes quimioterapêuticos, como o interferon alfa (IFNa), tem-se mostrado promissora. Administração intratumoral de 3 milhões de unidades de IFNa em dias alternados, totalizando doze ciclos, tem sido utilizada empiricamente. Relatamos o caso de uma paciente de 12 anos de idade, com diagnóstico de craniofaringioma de predomínio cístico, tratada no Hospital de Câncer de Barretos (HCB) utilizando a aplicação de IFNa semanalmente, que apresentou evolução favorável.

Craniopharyngiomas are histologicaly benign tumors, whose ideal brain treatment requires its complete surgical resection, while preserving most of the usual functions of the patient. Due to the complexity of the surgical procedure, related to location (surrounded by paraselar structures), it is often difficult to achieve its complete resection. Thus, alternative therapies have been reported, including the use of intracystic IFNa on alternate days. We report the case of a 12 year-old female, diagnosed with cystic craniopharyngioma, weekly treated with intracystic IFNa, for a total of 12 cycles, with favorable outcome.

Atualização terapêutica no tratamento dos craniofaringiomas / Therapeutic update on the treatment of craniopharyngiomas

O craniofaringioma é uma neoplasia de natureza benigna, pouco frequente, responsável por 1 por cento a 3 por cento de todos os tumores intracranianos, sendo a mais frequente neoplasia intracraniana não neuroepitelial na criança. Geralmente o tumor é restrito à região selar e ao III ventrículo, mas, em decorrência da infiltração e frequente aderência ao sistema nervoso central, apresenta comportamento clínico muitas vezes desfavorável, sendo classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como grau I, caracterizado como tumor de baixo ou incerto potencial de malignização. As sequelas endocrinológicas ganham destaque devido ao importante impacto na qualidade de vida dos pacientes, na maioria das vezes crianças. O hipopituitarismo e a obesidade hipotalâmica são complicações frequentes, sendo o tratamento desse tumor um grande desafio para endocrinologistas e neurocirurgiões. A combinação da cirurgia, radioterapia e aplicação de drogas e radioisótopos intratumorais tem como objetivo maximizar as chances de cura e tentar minimizar as sequelas pós-operatórias, mas, mesmo assim, a recidiva ainda é frequente. A escolha da modalidade de tratamento mais adequado para os craniofaringiomas é uma decisão difícil e que deve sempre ser individualizada para cada paciente. Com o objetivo de explorar as múltiplas opções terapêuticas para o craniofaringioma, foi realizada revisão na literatura com ênfase nas possibilidades terapêuticas e complicações inerentes ao tratamento dessa patologia.

Craniopharyngioma is an uncommon benign neoplasm, accounting for 1 percent-3 percent of all intracranial tumors, and the most common non-neuroepithelial intracranial neoplasm in childhood. Usually, the tumor is confined to the sellar region and the third ventricle, but due to frequent infiltration and adherence to the central nervous system, it often has an unfavorable clinical behavior. Therefore, it is classified by the World Health Organization (WHO) as a tumor of low or uncertain malignant potential. Endocrine after effects, mainly hypothalamic hypopituitarism, obesity and diabetes insipidus are highlighted due to their important impact on the quality of life of patients, mostly children. Optimal treatment of this tumor is a major challenge for neurosurgeons and endocrinologists. The combination of surgery, radiation, and application of radioisotopes and intratumoral drugs, aims at maximizing the chances of cure with minimal complications. Yet, recurrence is still frequent. Choosing the best treatment modality for craniopharyngiomas is a difficult decision, and it should always be specific for each case. In order to explore the multiple therapeutic options for craniopharyngiomas, we reviewed the literature with emphasis on the therapeutic possibilities and complications inherent to the treatment of this disease.

Cystic craniopharyngioma: intratumoral chemotherapy with alpha interferon / Craniofaringioma cístico: quimioterapia intratumoral com interferon alfa

OBJECTIVE: To assess whether the cystic craniopharyngiomas can be controlled with the use of intratumoral applications of interferon alpha. METHOD: Nineteen patients with the diagnosis of cystic craniopharyngioma were treated with intratumoral chemotherapy with interferon alpha from January 2002 to April 2006. All patients underwent placement of an intracystic catheter connected to an Ommaya reservoir. Through this reservoir were made applications during chemotherapy cycles. Each cycle corresponded to application of 3,000,000 units of interferon alpha three times per week on alternate days totalizing 36,000,000 units. Response to treatment was evaluated by calculating the tumor volume on MRI control after one, three and six months after the end of each cycle. Patients who developed worsening of symptoms or who had insignificant reduction in tumor volume during follow-up underwent repeat cycle chemotherapy. RESULTS: Four patients received four cycles of chemotherapy, three patients received three cycles, six patients received two cycles and six patients received one. The lower percentage of reduction in tumor volume was 60 percent and the bigger reduction was 98.37 percent. Eleven patients had a reduction greater than 90 percent. Five patients had a tumor reduction between 75 and 90 percent and in three patients the tumors were reduced by less than 75 percent. No deaths occurred during treatment and side effects of interferon alpha were well tolerated. No treatment was discontinued. Follow-up after the last application ranged from one year and five months to three years and nine months. CONCLUSION: The intratumoral chemotherapy with interferon alpha decreases the volume of cystic craniopharyngiomas and so far can be considered a new therapeutic alternative.

OBJETIVO: Avaliar se os craniofaringiomas císticos podem ser controlados com aplicações intratumorais de interferon alfa. MÉTODO: De janeiro de 2002 a abril de 2006, 19 pacientes foram submetidos à colocação de um cateter intracístico conectado a reservatório de Ommaya para aplicações intratumorais de ciclos de 36.000.000 de unidades de interferon alfa. A resposta ao tratamento foi avaliada pelo cálculo do volume tumoral na ressonância magnética de controle ao término de cada ciclo. RESULTADOS: Os pacientes receberam de um a quatro ciclos de quimioterapia. Onze pacientes apresentaram uma redução do volume tumoral maior que 90 por cento; cinco pacientes apresentaram uma redução entre 75 por cento e 90 por cento e três pacientes uma redução menor de 75 por cento. Não houve óbitos durante o tratamento e os efeitos colaterais do inferferon alfa foram bem tolerados. Nenhum tratamento foi interrompido. CONCLUSÃO: A quimioterapia intratumoral com interferon alfa diminui o volume dos craniofaringeomas císticos e pode ser considerada uma nova alternativa terapêutica.

Análise da expressão dos genes PROP1 e CTNNB1 em craniofaringiomas adamantinomatosos com e sem mutação somática no CTNNB1 / Analysis of PROP1 and CTNNB1 expression genes in adamantinomatous craniopharyngiomas with and without CTNNB1 somatic mutation

Os craniofaringiomas são os tumores mais frequentes da região hipotálamohipofisária na faixa etária pediátrica. Apesar de serem histologicamente benignos, sua tendência infiltrativa e seu comportamento agressivo resultam em significante morbimortalidade. Histologicamente podem ser divididos em dois subtipos: adamantinomatosos e papilíferos. A patogênese dos craniofaringiomas é pouco compreendida. Mutações no gene CTNNB1, que codifica a proteína beta-catenina, são a única alteração molecular conhecida até o momento implicada na tumorigênese dos craniofaringiomas adamantinomatosos. Tais mutações afetam o sítio de degradação da beta-catenina, que passa a se acumular no citoplasma e no núcleo, ativando excessivamente a via de sinalização WNT, através da ligação aos fatores de transcrição da família LEF/TCF, levando a tumorigênese. Recentemente foi descoberto um novo mecanismo de determinação da linhagem celular hipofisária regulado pela beta-catenina, através do qual ela interage diretamente com o PROP1 para determinar a diferenciação celular hipofisária. De acordo com esse modelo, o complexo protéico PROP1/beta- catenina atua simultaneamente como repressor do HESX1 e ativador do PIT1, dependendo dos co-fatores associados. Pacientes com mutações germinativas inativadoras no PROP1 desenvolvem hipopituitarismo e podem apresentar aumento hipofisário com imagens de ressonância nuclear magnética (RNM) da região selar muitas vezes semelhantes àquelas dos craniofaringiomas, com hiperssinal em T1. Por outro lado, camundongos com expressão persistente do Prop1 exibem defeitos na regulação da proliferação celular hipofisária, incluindo cistos da bolsa de Rathke, hiperplasia adenomatosa e tumores, sugerindo que mutações com ganho de função no PROP1 também poderiam contribuir para a patogênese de tumores hipofisários em seres humanos. A semelhança entre as imagens de RNM dos pacientes com craniofaringiomas e daqueles com aumento hipofisário devido a mutações...

Craniopharyngiomas are the the commonest tumors to involve the hypothalamo-pituitary regions in childhood population. Histologically they are benign, and can be divided in two primary subtypes: the adamantinomatous and the papillary. Although histologically benign, their infiltrative tendency and aggressive behavior can result in great morbidity. The pathogenesis of craniopharyngiomas is poorly understood. To date, beta-catenin gene (CTNNB1) mutations have been identified only in the adamantinomatous subtype. These mutations affect the degradation target box of beta-catenin that accumulates in the cytoplasm and the nucleus increasing the transcriptional activity of WNT pathway through interaction with the transcription factors of LEF/TCF family, leading to tumorigenesis. Recently, an interaction between beta-catenin and PROP1 was described as a new mecanism for beta-catenindependent regulation of pituitary cell-lineage determination. According to this novel model, the PROP1/beta-catenin proteic complex would act as a binary switch to simultaneously repress the transcription factor HESX1 and to activate expression of transcription factor PIT1, depending on the associated cofactors. Patients with loss-of-function mutations in PROP1 present combined pituitary hormonal deficiency generally associated with pituitary enlargement and the magnetic resonance imaging (MRI) of the sellar region in these patients sometimes resembles that of the craniopharyngiomas, with T1 hyperintense signal. On the other hand, transgenic mice with persistent Prop1 expression exhibit defects consistent with misregulation of pituitary cell proliferation, including adenomatous hyperplasia with formation of Rathke's cleft cysts and tumors suggesting that misregulation of PROP1 expression in human could contribute to pathogenesis of pituitary tumors. The similarity between the MRI images of craniopharyngiomas patients and that of patients with loss-of-function mutations in...

Tumores intracranianos em pacientes encaminhados para estudos por tomografia de coerência óptica como portadores de glaucoma sem hipertensão ocular: relato de dois casos / Intracranial tumors in patients referred for optical coherence tomography examination as glaucoma suspects: case report

A tomografia de coerência óptica (OCT) tem se mostrado muito útil na avaliação de pacientes com glaucoma. São relatadas duas pacientes referidas com a suspeita de glaucoma sem hipertensão para avaliação por tomografia de coerência óptica que, na verdade, eram portadoras de tumores intracranianos - um cordoma de clivo no primeiro caso e um craniofaringeoma no segundo. Os achados à tomografia de coerência óptica - diminuição difusa da espessura da camada de fibras nervosas circumdiscais desproporcionalmente acentuada nos setores nasal e temporal - levantaram a suspeita de acometimento na região do quiasma e permitiram o diagnóstico destes importantes tumores intracranianos.

Optical coherence tomography (OCT) has proved to be a very valuable tool in the assessment of patients with glaucoma. In this report, intracranial tumors were discovered in two glaucoma suspects referred for diagnostic confirmation by OCT - a clivus chordoma and a craniopharyngeoma. Optical coherence tomography findings - marked asymmetrical diffuse attenuation of the peripapillary nerve fiber layer in nasal and temporal sectors - raised concerns about lesions in chiasmatic region and permitted the timely diagnosis of these intraocular tumors.

Mixed germ cell tumor of the pituitary-hypothalamic region presenting as craniopharyngioma: case report and review of the literature / Tumor misto de células germinativas da região hipotálamo-hipofisária apresentando-se como craniofaringioma: relato de caso e revisão da literatura

Craniopharyngiomas and germ cell tumors (GCT) may affect the pituitary-hypothalamic region during childhood. Although different in origin, their clinical and radiological features may be similar. In this article we present a 5-year-old girl with clinical and radiological findings (computer tomography calcification) that were initially considered as craniopharyngioma. However clinical outcome, blood and cerebral spinal fluid tumoral markers, and results from anatomopathology and immunohistochemistry disclosed a mixed GCT. This case report highlights that some clinical features and radiological findings of pituitary-hypothalamic tumors may be misdiagnosed as craniopharyngioma mainly when there is a mature teratoma with cartilaginous tissue differentiation.

Craniofaringiomas e tumores mistos de células germinativas (TCG) podem acometer a região hipotálamo-hipofisária durante a infância. Embora tenham diferentes origens, as manifestações clínicas e achados radiológicos podem ser semelhantes. Nosso objetivo é relatar o caso de uma paciente de 5 anos de idade, cujas manifestações clínicas e achados radiológicos (presença de calcificações à tomografia computadorizada [TC]) foram inicialmente considerados como provável craniofaringioma. No entanto, a piora clínica progressiva, marcadores tumorais séricos e liquóricos elevados, assim como os resultados do estudo anatomopatológico e imunoistoquímico revelaram tratar-se de TCG. Este caso enfatiza que alguns achados clínicos e radiológicos de tumores da região hipotálamo-hipofisária podem ser erroneamente diagnosticados como craniofaringiomas, principalmente se houver presença de teratoma maduro com diferenciação em tecido cartilaginoso.

Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery

The association of diabetes insipidus and adipsia after craniopharyngioma surgery has high morbidity. Hypernatremia can be caused by adipsia and be aggravated by diabetes insipidus. Rhabdomyolysis rarely occurs. DASE REPORT: This is the first report of a diabetic patient with craniopharyngioma who developed diabetes insipidus and adipsia after surgery, evolving with severe hypernatremia that caused considerable rhabdomyolysis. CONCLUSION: The importance of the evaluation of muscle integrity when under hypernatremic states is pointed out. Although adipsia may have a simple solution through volunteer water ingestion, serious consequences such as repeated severe hypernatremia episodes and intense rhabdomyolysis with high morbidity could occur, if adipsia is not diagnosed.

A associação de diabetes insipidus e adipsia após cirurgia de craniofaringioma implica em alta morbidade. Hipernatremia pode desenvolver-se devido a adipsia e ser agravada por diabetes insipidus. Rabdomiólise raramente ocorre. DESCRIÇÃO DO CASO: Esta é a primeira descrição de paciente diabético com craniofaringioma que desenvolveu diabetes insipidus e adipsia após a cirurgia, evoluindo com hipernatremia grave e conseqüente rabdomiólise maciça. CONCLUSÃO: Ressalta-se a necessidade de avaliar a integridade muscular na vigência de estados hipernatrêmicos. Apesar de apresentar solução simples, como ingestão voluntária de água, pode haver sérias conseqüências se o diagnóstico de adipsia não é realizado, como episódios repetidos de hipernatremia grave com rabdomiólise intensa e elevada morbidade.