A new approach for hemorrhoid disease: selective dearterialization and mucopexy without doppler guidance / Uma nova opção para o tratamento da doença hemorroidária: desarterialização e mucopexia seletiva sem o ultrassom doppler

ABSTRACT Background: Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) is safe and effective minimally invasive treatment for hemorrhoidal disease, but reports regarding recurrence and postoperative complications (pain and tenesmus) vary significantly. Aim: To evaluate if selective dearterialization and mucopexy at the symptomatic hemorrhoid only, without Doppler guidance, achieves adequate control of the prolapse and bleeding and if postoperative morbidity is reduced with this technique. Methods: Twenty consecutive patients with grade II and III hemorrhoids were treated with this new approach and were evaluated for postoperative complications and recurrence. Results: Control of prolapse and bleeding was achieved in all patients (n=20). Postoperative complications were tenesmus (n=2), external hemorrhoidal thrombosis (n=2) and urinary retention (n=2). After a mean follow-up of 13 months no recurrences were diagnosed. Conclusion: Selective dearterialization and mucopexy is safe and achieves adequate control of prolapse and bleeding and, by minimizing sutures in the anal canal, postoperative morbidity is diminished. Doppler probe is unnecessary for this procedure, which makes it also more interesting from an economic perspective.

RESUMO Racional: O tratamento da doença hemorroidária pela técnica de THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) é minimamente invasivo e tem se mostrado seguro e eficiente. No entanto, dados sobre a recorrência e complicações (dor e tenesmo) no pós-operatório são muito variáveis. Objetivo: Avaliar se a desarterialização e mucopexia seletiva, sem o uso de Doppler, é suficiente para o controle de sintomas e se a morbidade pós-operatória é menor com esta técnica. Métodos: Vinte pacientes foram tratados com essa técnica e avaliados sobre controle de sintomas, morbidade pós-operatória e recorrência. Resultados: Controle do prolapso e sangramento foi observado em todos pacientes (n=20). Complicações pós-operatórias foram: tenesmo (n=2), trombose hemorroidária externa (n=2), retenção urinária (n=2). Após um seguimento médio de 13 meses, nenhuma recorrência foi detectada. Conclusões: O procedimento de desarterialização e mucopexias seletivas é seguro e eficiente em termos de controle do prolapso e sangramento. Esta técnica resulta em menor morbidade cirúrgica, uma vez que diminui o número de suturas no canal anal, resultando em menos dor e tenesmo pós-operatório. Para este procedimento o uso de ultrassom Doppler é desnecessário, o que diminui custos e o torna mais atrativo do ponto de vista econômico.

Transanal haemorrhoidal dearterialization with mucopexy (thd-m) for treatment of hemorrhoids: is it applicable in all grades? brazilian multicenter study / A técnica de desarterialização hemorroidária transanal associada à mucopexia (thd-m) é aplicável em todos os graus? estudo multicêntrico brasileiro

ABSTRACT Background: Transanal haemorrhoidal dearterialization with mucopexy (THD-M) is a valuable option for treating patients with haemorrhoidal disease. However, there is still controversy with regard to its efficacy for more advanced grades. Aim: To evaluate the effectiveness of THD-M technique for treating hemorrhoidal disease and to compare the immediate and late results in different grades. Method: Seven hundred and five consecutive patients with Goligher's grade II, III or IV symptomatic haemorrhoids underwent surgical treatment using the THD-M method in five participating centres. Six well-trained and experienced surgeons operated on the patients. Average follow-up was 21 months (12-48). Results: Intraoperative complications were observed in 1.1% of cases, including four cases of haematoma, two of laceration of the mucosa, and two of bleeding. All of these were controlled by means of haemostatic suturing. In relation to postoperative complications, the most common of these were as follows: transitory tenesmus (21.4%); pain (7.2%); mucosal or haemorrhoidal prolapse (6.4%); residual skin tag (5.6%); faecal impaction (3.2%); haemorrhoidal thrombosis (2.8%); bleeding (2.1%); anal fissure (0.7%); and anal abscess (0.3%). Most of the complications were treated conservatively, and only 7.5% (53/705) required some type of surgical approach. There was no mortality or any severe complications. The recurrence of prolapse and bleeding was greater in patients with grade IV haemorrhoidal disease than in those with grade III and II (26.54% and 7.96% vs. 2.31% and 0.92% vs. 2.5% and 1.25%), respectively. Conclusion: The THD-M method is safe and effective for haemorrhoidal disease grades II and III with low rates of surgical complications. However, for grade IV hemorrhoids, it is associated with higher recurrence of prolapse and bleeding. So, THD-M method should not be considered as an effective option for the treatment of grade IV hemorrhoids.

RESUMO Racional: A desarterialização hemorroidária transanal associada à mucopexia (THD-M) tem sido indicada como alternativa à hemorroidectomia convencional para o tratamento da doença hemorroidária nos seus variados graus. No entanto, ainda hoje existe controvérsia com relação a sua eficácia para os graus mais avançados. Objetivo: Avaliar a eficácia da técnica THD-M para tratamento doença hemorroidária e comparar os resultados imediatos e tardios nos diferentes graus. Método: Entre julho de 2010 e setembro de 2015, 705 pacientes consecutivos com hemorroidas sintomáticas de graus II, III e IV foram submetidos ao tratamento cirúrgico pelo método THD-M e acompanhados por um período médio de 21 meses (12-48). As operações foram realizadas por seis cirurgiões com experiência em cirurgia colorretal, em três estados brasileiros. Resultados: Complicações intraoperatórias foram observadas em 1,1% dos casos, incluindo quatro casos de hematoma, dois de laceração da mucosa e dois de sangramento. Todos foram controlados com sutura hemostática. As complicações pós-operatórias mais comuns foram: tenesmo transitório (21,4%); dor (7,2%); prolapso mucoso ou hemorroidário (6,4%); plicoma residual (5,6%); impactação fecal (3,2%); trombose hemorroidária (2,8%); sangramento (2,1%); fissura anal (0,7%) e abscesso anal (0,3%). Não houve casos de complicações severas ou mortalidade perioperatória. A recorrência do prolapso e sangramento foi maior na doença hemorroidária grau IV do que nos graus III e II (26.54% e 7.96% vs. 2.31% e 0.92% vs. 2.5% e 1.25%; p<0,001), respectivamente. Conclusão: O método THD-M é seguro e efetivo no tratamento da doença hemorroidária nos graus II e III com baixo índice de complicações. No entanto, para a doença hemorroidária de grau IV essa técnica está relacionada com maior índice de recorrência e complicações tardias, não devendo ser considerada opção eficiente neste estágio de doença.

Postoperative results of 407 patients submitted to Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization / Resultados pós-operatórios de 407 doentes submetidos à desarterialização hemorroidária guiada pelo Doppler

ABSTRACT Introduction: The treatment of hemorrhoidal disease by conventional technique is associated with significant morbidity, mainly represented by the postoperative pain and the late return to daily activities. A technique of hemorrhoidal dearterialization associated with rectal mucopexy is a minimal invasive surgical option that has been used to treat the hemorrhoidal disease and reduce its inconveniences. Objective: To analyze the seven-year results of hemorrhoidal dearterialization associated with rectal mucopexy in the treatment of hemorrhoidal disease. Methods: This study analyzed 407 patients with hemorrhoids grade II, III and IV, who underwent the technique of hemorrhoidal dearterialization in the Luzia de Pinho Melo Hospital, during the period between December 2010 and December 2017. Twenty-seven patients (6.6%) had hemorrhoidal disease of the grade II, 240 (59.0%) grade III, and 117 (28.8%) grade IV. In 23 patients (5.7%), the grade was not found. All patients were operated by the same surgeon under spinal anesthesia. The 407 patients underwent dearterialization, with a varying ligation of one to six arterial branches followed by rectal mucopexy by uninterrupted suture. Eighty-two (20.14%) required removal of concomitant perianal piles or external hemorrhoids and/or fibrosed. In the postoperative follow-up the following parameters were evaluated: pain, tenesmus, bleeding, prolapse, thrombosis, and recurrence. Results: The tenesmus was postoperative complaint reported by 93.6% of patients. Forty-three (10.5%) presented intense tenesmus and 44 (22%), moderate to intense pain. Four (0.98%) patients presented more intense bleeding in postoperative follow up; none of the patients required blood transfusions. The prolapse occurred in 18 (4.42%) patients, thrombosis in 11 (2.7%), and there were 19 (4.67%) recurrences that were reoperated in this period. Conclusion: The hemorrhoidal dearterialization technique presents good results, with light and easy-to-resolve complications and little postoperative pain.

RESUMO Introdução: O tratamento da doença hemorroidária pelas técnicas convencionais cursa com significante redução da qualidade de vida do doente, principalmente relacionada à dor pós-operatória e ao considerável tempo de afastamento do trabalho. A técnica de desarterialização hemorroidária associada à mucopexia retal é uma opção cirúrgica pouco invasiva, a qual é utilizada com o objetivo de tratar a doença hemorroidária e reduzir seus inconvenientes. Objetivo: Analisar os resultados encontrados após sete anos de seguimento em doentes submetidos à técnica da desarterialização hemorroidária associada à mucopexia para o tratamento da doença hemorroidária. Método: Foram estudados 407 portadores de doença hemorroidária de graus II, III e IV, submetidos à técnica da desarterialização hemorroidária no Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo de Mogi das Cruzes, durante o período de Dezembro de 2010 a Dezembro de 2017. Vinte e sete doentes (6,6%) apresentavam doença hemorroidária de grau II, 240 (59,0%) do grau III e 117 (28,8%) do grau IV. Em 23 doentes (5,7%) não foram encontradas a classificação nos prontuários. Todos os doentes foram operados pelo mesmo cirurgião e sob anestesia raquidiana. Os 407 doentes foram submetidos à desarterialização, variando de um até seis ramos arteriais seguidos de mucopexia por sutura contínua. Oitenta e dois (20,14%) necessitaram ressecções associadas por plicomas ou hemorroidas externas. No pós-operatório foram avaliados os seguintes parâmetros: dor, tenesmo, sangramento, prolapso, trombose e recidiva. Resultados: O tenesmo foi a queixa pós-operatória referida por 93,36% dos doentes. Quarenta e três (10,5%) apresentaram tenesmo intenso e 44 (22%) de moderado a intenso. Quatro (0,98%) doentes apresentaram sangramento de maior intensidade no pós-operatório e em 1 (0,5%) houve necessidade de hemostasia cirúrgica, em nenhum deles houve necessidade de reposição sanguínea. O prolapso ocorreu em 18 (4,42%) doentes, trombose em 11 (2,7%) e houve 19 (4,67%) recidivas reoperados durante o período. Conclusão: A desarterialização hemorroidária apresenta bons resultados, complicações leves e de fácil resolução e pouca dor pós-operatória.

The use of local anesthesia and sedation in transanal hemorrhoidal dearterialization with Doppler / O uso da anestesia local e sedação na desarterialização hemorroidária transanal com Doppler

ABSTRACT The treatment of hemorrhoidal disease has never been as innovated as in recent decades. The transanal hemorrhoidal dearterialization with Doppler (THD) was described under general anesthesia or spinal blockage and there is no use of local anesthesia reports. This study aims to evaluate the safety of the use of local anesthesia with sedation in THD. For this purpose, two cases are reported describing the technical and safety analysis and results. Both patients were women with grade II and III hemorrhoidal disease. These patients underwent pre-anesthetic sedation with intravenous diazepam, then were positioned in lithotomy and sedated with midazolam and pethidine. The intersphincteric blockage was followed by THD with mucopexy. One patient made a small submucosal hematoma without expansion. The patients were stable and comfortable throughout the procedure. Both were discharged the next day, with regular analgesia. In the seventh postoperative day, both had mild annoyance at constant tenesmus, which was reduced gradually. The cases illustrate that THD is feasible when performed with local anesthesia and sedation, as it is safe and effective. This new technology can be incorporated into services that have a local anesthesia protocol as their standard.

RESUMO O tratamento da doença hemorroidária nunca foi tão inovado como nas últimas décadas. A desarterialização hemorroidária transanal é uma dessas inovações. Foi originalmente descrita sob anestesia geral ou bloqueio espinal e não há relatos de utilização de anestesia local. Assim, este estudo visa avaliar a segurança do uso da anestesia local com sedação na desarterialização hemorroidária transanal. Para tal, dois casos são relatados com descrição da técnica e análise da segurança e resultados. Ambas pacientes eram mulheres com doença hemorroidária grau II e III. Foram submetidas à indução anestésica, posicionadas em litotomia e sedadas com midazolan e petidina. Realizou-se bloqueio interesfincteriano seguido de desarterialização hemorroidária transanal com doppler associado a mucopexia. Uma das pacientes fez um hematoma submucoso pequeno, sem expansão. As pacientes ficaram estáveis e confortáveis durante todo o procedimento. Ambas receberam alta no dia seguinte, com analgesia habitual. No sétimo dia do pós-operatório, ambas apresentavam incômodo leve pelo tenesmo constante, que foi reduzindo gradualmente. Os casos ilustram que a desarterialização hemorroidária transanal é factível quando realizada com anestesia local e sedação, visto que é segura e eficaz. Esta nova tecnologia pode também ser incorporada aos serviços cujo protocolo de anestesia local seja padrão.

LASER hemorrhoidal dearterialization / Desarterialização hemorroidária a LASER

ABSTRACT Introduction: Hemorrhoidal disease is associated with the theory of arterial blood hyperflow causing swellings in hemorrhoids and, consequently, hyperplasia and venous congestion. The technique helps to promote the obliteration of the terminals of the superior rectal artery branches without the need for anesthesia by electrofulguration with diode fiber LASER. The objective of this study is to describe the results of 55 patients with hemorrhoidal disease treated by the Hemorrhoidal LASER Procedure technique. Method: Without the need of anesthesia, terminal arterioles of the upper rectal artery are identified by a Doppler transducer (20 MHz probe 3 mm) placed on a specially designed proctoscope. After identification, it promotes arteriolar electrofulguration at 980 nm fiber laser diode, causing interruption of hemorrhoidal flow. This procedure is repeated circumferentially, following the clockwise positions. Results: Between 2011 and 2014, 55 patients underwent the Hemorrhoidal LASER Procedure technique for hemorrhoidal disease grades I, II and III. There was no need for anesthesia and only two patients required sedation for the procedure. The overall satisfaction rate was 89%, with symptom resolution in 84% and a decrease of at least one grade in hemorrhoidal disease in 80% of cases. Conclusion: Hemorrhoidal LASER Procedure is a painless outpatient technique that does not require anesthesia, in addition to being safe and easy to perform. It is effective in reducing symptoms and complications of the hemorrhoidal disease grades I and II, with high satisfaction rates.

RESUMO Introdução: A doença hemorroidária está associada a teoria vascular de hiperfluxo arterial causando dilatações nos plexos hemorroidários e, consequentemente, hiperplasia e congestão venosa. A técnica HeLP promove a obliteração dos ramos terminais da artéria retal superior, sem a necessidade de anestesia, através da eletrofulguração com fibra de diiodo LASER.O objetivo deste trabalho é descrever os resultados de 55 pacientes com doença hemorroidária tratados pela técnica HeLP. Método: Sem a necessidade de anestesia, as arteríolas terminais da artéria retal superior são identificadas através de um transdutor doppler (20mhz probe de 3 mm) locado em um proctoscópio especialmente desenhado. Após a identificação, promove-se a eletrofulguração arteriolar através de uma fibra de 980 nm de diiodo LASER, ocasionando interrupção do hiperfluxo hemorroidário. Este procedimento é repetido circunferencialmente, seguindo-se as posições das horas de um relógio. Resultados: Entre 2011 e 2014, 55 pacientes foram submetidos a técnica HeLP para doença hemorroidária de graus I, II e III. Nenhum paciente utilizou anestesia e apenas dois necessitaram sedação para a realização do procedimento. O índice de satisfação global atingiu 89%, houve resolução dos sintomas em 84% e diminuição de ao menos um grau, na doença hemorroidária, em 80% dos casos. Conclusão: HeLP é uma técnica ambulatorial e indolor, que não utiliza qualquer anestesia, é segura e fácil de ser realizada. Eficiente para reduzir sintomas e complicações da doença hemorroidária graus I e II, com índice de satisfação elevada.