Modificaciones en la función ventricular izquierda y el electrocardiograma en ratones debidas a isquemia y reperfusión cerebral / Cerebral Ischemia and Reperfusion-Induced Changes in Left Ventricular Function and Electrocardiogram in Mice

RESUMEN Introducción: El accidente cerebrovascular (ACV) puede generar perturbaciones funcionales y eléctricas del corazón. Las características y mecanismos subyacentes no están completamente elucidados. Objetivo: Evaluar si la isquemia (I) y reperfusión (R) cerebral agudas ocasionan disfunción cardíaca y alteraciones electrocardiográficas en un modelo experimental en ratones. Material y Métodos: Ratones macho sometidos a isquemia y reperfusión cerebral (I/R) fueron evaluados mediante electrocardiografía (ECG) y ecocardiografía. Se analizó la frecuencia cardíaca, el intervalo QT corregido (QTc) y el intervalo entre el pico de la onda T - fin de la onda T (Tp-Te), la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), la fracción de acortamiento (FA) y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). Se cuantificó el tamaño del infarto cerebral (TI), y el déficit neurológico se evaluó con la escala de Longa (EL). Resultados: Encontramos una disminución estadísticamente significativa de la FEVI a las 24 horas de R (I/R: 66,5 ± 1,5% vs. sham: 74,3 ± 0,9%; p=0,002) y la FA (I/R: 42,9 ± 1,7% vs. sham: 52,3 ± 1,7%; p=0,004). Se observó una prolongación del QTc durante la I/R (basal: 125,1 ± 4,3 ms; 60 min I: 143,8 ± 5,2 ms; 24 horas R: 170,3 ± 5,8 ms; p=0,002), sin una prolongación del Tp-Te en la I (basal: 25,9 ± 1,3 ms vs. 60 min I: 23,8 ± 1,4 ms; p=0,999) pero sí en la R (24 horas R: 32,0 ± 2,3 ms; p=0,049. El tamaño del infarto cerebral fue de 34,9 ± 2,5% y la supervivencia del grupo I/R fue del 43,3%. Conclusión: La isquemia cerebral aguda induce una disfunción ventricular izquierda leve y trastornos en la repolarización ventricular que se intensifican en las primeras 24 horas de reperfusión.

ABSTRACT Background: Stroke may produce functional and electrical heart disturbances. The underlying characteristics and mechanisms have not been fully elucidated. Objectives: To evaluate whether acute cerebral ischemia (I) and reperfusion (R) may cause cardiac dysfunction and electrocardiographic alterations in an experimental mice model. Methods: Male mice that underwent cerebral ischemia and reperfusion (I/R) were evaluated by electrocardiography (ECG) and echocardiography. Heart rate, corrected QT (QTc) interval, T-wave peak to T-wave end (Tp-Te) interval, left ventricular ejection fraction (LVEF), shortening fraction (SF) and isovolumetric relaxation time (IVRT) were analyzed. Cerebral infarct size was calculated, and neurological deficit was assessed with the Longa scale. Results: Twenty-four hours after R, a statistically significant decrease in LVEF (I/R: 66.5±1.5% vs. sham: 74.3±0.9%; p=0.002) and in SF (I/R: 42.9±1.7% vs sham: 52.3±1.7%; p=0.004) was observed. QTc interval prolongation was observed during I/R (baseline: 125.1±4.3 ms; 60 min after I: 143.8±5.2 ms; 24 h after R: 170.3±5.8 ms; p=0.002). Tp-Te interval was not prolonged during I (baseline: 25.9±1.3 ms vs. 60 min after I: 23.8±1.4 ms; p=0.999) but it was prolonged during R (24 h after R: 32.0±2.3 ms; p=0.049). Cerebral infarct size was 34.9±2.5% and survival in the I/R group was 43.3%. Conclusion: Acute cerebral ischemia induces mild left ventricular dysfunction and disturbances in ventricular repolarization which intensify within the first 24 hours after reperfusion.

Remodelado del ventrículo izquierdo postinfarto: una mirada desde la perfusión miocárdica gated-SPECT / Left Ventricular Remodeling After Myocardial Infarction: A Perspective from Gated-SPECT Myocardial Perfusion Imaging

RESUMEN Introducción: El estudio gatillado de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotón único, o gated-SPECT (por su denominación en inglés) es un método apropiado para cuantificar la magnitud de la escara necrótica y establecer su territorio. El análisis de pacientes con infartos de pequeña y mediana extensión que evolucionan con deterioro de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), podría arrojar luz acerca de los factores que influyen en la presencia de remodelado adverso y la consiguiente evolución a disfunción ventricular. Objetivos: a) evaluar la prevalencia de FEVI disminuida y factores asociados en una población de pacientes derivados para estudios de gated-SPECT, y b) definir la prevalencia de remodelado adverso y factores asociados en el subgrupo de pacientes con carga necrótica intermedia a baja. Material y métodos: Realizamos un análisis retrospectivo de pacientes consecutivos que se realizaron gated-SPECT durante el año 2017. Se excluyeron los pacientes con enfermedad valvular significativa o arritmias que produjeran alteración del gatillado. Se consideró remodelado adverso a la conjunción de FEVI disminuida (FEVI < 50%) y porcentaje de miocardio necrótico menor que 20 %. Resultados: Se incluyeron 1902 pacientes. La prevalencia de FEVI disminuida fue del 8 % (n =148). En el análisis multivariado, las variables independientes asociadas a disfunción ventricular fueron el género masculino (OR 2,50; IC 95% 1,30-4,90, p = 0,005), la diabetes (OR 1,83; IC 95% 1,12-3, p = 0,01), y compromiso necrótico mayor que 6,6 % (OR 39 IC 95% 25-61,28, p = 0,00001). En el subgrupo de pacientes con carga necrótica menor que 20% (n =197), la prevalencia de remodelado adverso fue del 25% (n =50). El análisis multivariado arrojó que la diabetes (OR 2,83; IC 95% 1,31 - 6,10 p = 0,007) y el género masculino (OR 5; IC 95% 1,10 - 22,9 p = 0,007) presentaron asociación independiente con el remodelado adverso. Conclusión: La gated-SPECT podría utilizarse en la valoración del remodelado adverso y factores asociados. Dicha valoración surge de la combinación de variables que no requieren un software adicional y se usan en la práctica diaria.

ABSTRACT Background: Gated single-photon emission computed tomography (gated-SPECT) myocardial perfusion imaging is a suitable technique for measuring the infarct scar size and defining its territory. Analyzing patients with small and medium myocardial infarctions that develop reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) could provide additional information of the factors that contribute to adverse remodeling and its outcome. Objectives: a) To evaluate the prevalence of reduced LVEF and associated factors in a population of patients referred for gated-SPECT imaging, and b) to define the prevalence of adverse remodeling and associated factors in the subgroup of patients with intermediate to low necrotic burden. Methods: We conducted a retrospective analysis of consecutive patients undergoing gated-SPECT imaging during 2017. Patients with significant valvular heart disease or arrhythmias that could difficult adequate ECG gating were excluded from the study. Adverse remodeling was considered as the combination of reduced LVEF (LVEF < 50%) with percent myocardium scar < 20%. Results: A total of 1902 patients were included. The prevalence of reduced LVEF was 8% (n = 148). On multivariate analysis, the variables with independent association with ventricular dysfunction were male sex (OR 2.50; 95% CI 1.30-4.90, p = 0.005), diabetes (OR 1.83; 95% CI 1.12-3, p = 0.01), and percent myocardium scar > 6.6 % (OR 39; 95% CI 25-61.28, p = 0.00001). In the subgroup of patients with scar burden < 20 % (n = 197), the prevalence of adverse remodeling was 25 % (n = 50). On multivariate analysis, diabetes (OR 2.83; 95% CI 1.31 - 6.1 p = 0.007) and male sex (OR 5; 95% CI 1.1 - 22.9, p = 0.007) showed an independent association with adverse remodeling. Conclusion: Gated-SPECT could be used to assess adverse remodeling and its associated factors. This assessment is the result of combining variables used in daily practice which do not require any additional software.

Variables hemodinámicas cardíacas y desenlaces postrasplante hepático en un centro de referencia de trasplantes en Colombia a 2600 metros sobre el nivel del mar / Cardiac hemodynamic variables and post-liver transplant outcomes in a transplant referral center in Colombia at 2,600 meters above sea level

Resumen Introducción: la valoración hemodinámica mediante ecocardiografía Doppler tiene importancia en la identificación de alteraciones sistólicas/diastólicas como predictor de desenlaces en el postrasplante hepático desde alteraciones cardiovasculares hasta disfunción del injerto y mortalidad. Métodos: estudio de cohorte retrospectivo. Paciente con trasplante hepático en el hospital LaCardio, en Bogotá, Colombia entre enero de 2005 y julio de 2021. Análisis de variables sociodemográficas, comorbilidades, ecocardiografía y variables intraoperatorias con desenlaces primarios como disfunción temprana del injerto, lesión renal aguda (LRA) y mortalidad durante el seguimiento. Se realizó un árbol de clasificación y regresión (CART). Resultados: se analizaron a 397 pacientes, el 54,4% eran hombres, y el 71% tenía algún grado de disfunción diastólica, hipertrofia ventricular izquierda (30,9%) con presencia de disfunción del injerto en el 8% y LRA en el 21%, y una mortalidad del 15% durante el seguimiento del estudio. En el modelo CART para desenlaces de mortalidad y disfunción del injerto se relacionó con la presencia de índice de masa corporal (IMC) < 19 o la combinación de IMC entre 19 y < 24 con diálisis. Conclusión: las variables ecocardiográficas, la sarcopenia y la LRA o requerimiento de terapia de reemplazo renal se relacionan con desenlaces de mortalidad y disfunción del injerto.

Abstract Introduction: Hemodynamic assessment by Doppler echocardiography is essential in identifying systolic/diastolic changes as a predictor of outcomes in post-liver transplantation, from cardiovascular changes to graft dysfunction and mortality. Materials and methods: Retrospective cohort study. Patient with a liver transplant at the LaCardio hospital in Bogotá, Colombia, between January 2005 and July 2021. Analysis of sociodemographic variables, comorbidities, echocardiography, and intraoperative variables with primary outcomes such as early graft dysfunction, acute kidney injury (AKI), and mortality during follow-up. A classification and regression tree (CART) was performed. Results: 397 patients were analyzed; 54.4% were men, 71% had some degree of diastolic dysfunction and left ventricular hypertrophy (30.9%) with graft dysfunction in 8% and AKI in 21%, and a mortality of 15% during the study follow-up. In the CART model, mortality and graft dysfunction outcomes were related to a body mass index (BMI) < 19 or a combination of BMI between 19 and < 24 with dialysis. Conclusion: Echocardiographic variables, sarcopenia, AKI, or the requirement for renal replacement therapy are related to mortality and graft dysfunction outcomes.

Factores clínicos y ecocardiográficos asociados al bajo gasto cardíaco posoperatorio en pacientes con tratamiento quirúrgico cardiovascular / Clinical and echocardiographic factors associated with the postoperative low cardiac output in patients with cardiovascular surgical treatment i: en

Introducción: Entre las diferentes complicaciones que surgen en el periodo posoperatorio inmediato, el bajo gasto cardíaco presenta mayor morbilidad y mortalidad asociadas, con una incidencia de hasta 45,0 %. Objetivo: Determinar los factores relacionados con la aparición posoperatoria del bajo gasto cardíaco en pacientes con tratamiento quirúrgico cardiovascular y circulación extracorpórea, según variables demográficas, clínicas y ecocardiográficas. Métodos: Se realizó una investigación analítica, de casos y controles, la cual incluyó a pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico cardíaco en el Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero hasta diciembre de 2019. Cada grupo de estudio estuvo conformado por 43 integrantes, para lo cual se consideró la presencia del síndrome de bajo gasto cardíaco (casos) o no (controles). Resultados: En la serie predominaron los pacientes menores de 65 años de edad en ambos grupos de estudio (51,2 y 73,5 % para casos y controles, respectivamente), así como el sexo masculino (60,9 %); de igual modo, resultó más frecuente la intervención quirúrgica de emergencia (80,2 %). La fibrilación auricular y la función sistólica del ventrículo derecho presentaron alta significación estadística (p<0,05). Conclusiones: Algunos elementos clínicos y ecocardiográficos (edad, fibrilación auricular, función sistólica de los ventrículos izquierdo y derecho, así como intervención quirúrgica de emergencia) se asociaron de manera independiente a la aparición del bajo gasto cardíaco.

Introduction: Among the different complications that arise in the immediate postoperative period, the low cardiac output presents higher associated morbidity and mortality, with an incidence of up to 45.0 %. Objective: To determine the factors related to the postoperative emergence of the low cardiac output in patients with cardiovascular surgical treatment and extracorporeal circulation, according to demographic, clinical and echocardiographic variables. Methods: An analytic, cases and controls investigation was carried out, which included patients that received heart surgical treatment in the Cardiology and Cardiovascular Surgery Service of Saturnino Lora Teaching Clinical Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba, from January to December, 2019. Each study group was conformed by 43 members, for which was considered the presence (cases) or not (controls) of the low cardiac output syndrome. Results: In the series there was a prevalence of the patients under 65 years in both study groups (51.2 and 73.5 % for cases and controls, respectively), as well as the male sex (60.9 %); in a same way, the emergency surgical intervention was the most frequent (80.2 %). The atrial fibrillation and the systolic function of the right ventricle presented high statistical significance (p <0.05). Conclusions: Some clinical and echocardiographic elements (age, atrial fibrillation, systolic function of the left and right ventricles, as well as emergency surgical intervention) were associated in an independent way with the emergence of the low cardiac output.

Actitudes y prácticas clínicas en la insuficiencia cardiaca en médicos de Argentina / Attitudes and Clinical Practice in Heart Failure Among Physicians in Argentina

RESUMEN Introducción: Es necesario identificar áreas de mejora en la atención de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), para implementar intervenciones educativas con el fin de optimizar la calidad de atención y los resultados clínicos. Objetivo: Evaluar las actitudes, conocimiento, confianza y formas de atención a pacientes con IC, de médicos de Argentina. Material y métodos: Estudio de corte transversal a través de una encuesta auto administrada para evaluar los patrones de práctica clínica y las actitudes/percepciones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con IC en el ámbito ambulatorio y el hospitalario. Se incluyeron médicos de 22 centros de Argentina que participaron de un programa integral educativo de IC entre marzo y julio de 2021. Resultados: Se encuestaron 50 médicos, con edad media de 41 (±8) años; el 86% eran cardiólogos. En pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda deprimida, el 24% inicia con la terapia cuádruple, y privilegia en un 88% los betabloqueantes, 72% los inhibidores duales de la neprilisina y la angiotensina II, 48% los antagonistas de los receptores mineralocorticoides y en el 34% los inhibidores del cotrasportador sodio glucosa 2. El 50% de los encuestados refiere que no llega a alcanzar la cuádruple terapia. El 44% refiere sentirse muy inseguro con el diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada. El 46% de los médicos considera relevante la determinación de anemia o ferropenia. Conclusión: Se identificaron brechas de conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de la IC, especialmente en el diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada, y la cuádruple terapia. Esto refuerza la necesidad de implementar estrategias educativas que tengan como foco el conocimiento y seguridad, y las formas de atención.

ABSTRACT Background: It is necessary to identify areas of improvement in the care of heart failure (HF) patients and thus implement educational interventions to optimize quality of care and their clinical outcomes. Objective: The aim of this study was to evaluate attitudes, knowledge, confidence and care pathways of patients with HF among physicians in Argentina. Methods: We conducted a cross-sectional study using a self-administered survey to evaluate clinical practice patterns, and attitudes/perceptions regarding the diagnosis, treatment and follow-up of HF patients in the outpatient and inpatient setting. The survey respondents were physicians from 22 centers in Argentina who participated in a comprehensive educational program for the care of HF patients carried out between March and July 2021. Results: A total of 50 physicians were surveyed; mean age was 41±8 years and 86% were cardiologists. In patients with reduced left ventricular ejection fraction, 24% of the respondents reporting starting with quadruple therapy; 88% chose beta-blockers, 72% dual angiotensin receptor-neprilysin inhibitors, 48% mineralocorticoid receptor antagonists and 34% sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Fifty percent of the survey respondents answered that they do not reach quadruple therapy. Fortyfour percent of physicians reported they felt very uncertain about the diagnosis of HF with preserved ejection fraction, and 46% considered relevant to evaluate the presence of anemia or iron deficiency Conclusion: There are knowledge gaps in the diagnosis and treatment of HF, especially in the diagnosis of HF with preserved ejection fraction, and in the indication of quadruple therapy. This highlights the need for implementing educational strategies that focus on knowledge, confidence, and care pathways.

Asociación entre disfunción diastólica del ventrículo izquierdo e hipertensión pulmonar en pobladores de zona rural andina

Objetivos: Determinar la asociación entre la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) y la hipertensión pulmonar (HP) en pacientes andinos de zona rural que viven a 3000 msnm. Material y métodos: Estudio observacional, transversal analítico. Se definió y evalúo la HP y la DDVI de acuerdo con la guía de la Sociedad Americana de Ecocardiografía del año 2016. Para evaluar la asociación se empleó el modelo lineal generalizado de Poisson con estimación robusta. Se consideró significativo un valor de p a 14 tenían mayor frecuencia de HP en comparación a quienes no presentaban DDVI. En la regresión múltiple se encontró asociación entre la DDVI (RPa= 0.17; 95% CI: 0.11-0.24; p = 0.000) y el índice E/e' > a 14 (RPa= 1,93; 95% CI: 1,27-2,91; p = 0.002) en personas con HP. Conclusiones: La DDVI y el índice E/e' se asoció con elevada frecuencia a HP idiopática en pobladores andinos de zona rural, ello sugiere que la presencia de alteraciones en la relajación y distensibilidad del ventrículo izquierdo está asociado a HP.

Objectives: To determine the association between left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) and pulmonary hypertension (PH) in rural Andean patients living at 3000 msnme. Material and methods: observational, cross-sectional analytical study. PH and LVDD were defined and evaluated according to the guidelines of the American Society of Echocardiography 2016. To evaluate the association, the Poisson generalized linear model with robust estimation was used. A value of p 14 had a higher frequency of PH compared to those without LVDD. In the multiple regression, an association was found between LVDD (RPa= 0.17; 95% CI: 0.11-0.24; p = 0.000) and the E/e' index > 14 (RPa= 1.93; 95% CI: 1, 27-2.91, p = 0.002) in people with PH. Conclusions: LVDD and the E/e' index are frequently associated with idiopathic PH in Andean inhabitants of rural areas, suggesting that the presence of alterations in the relaxation and distensibility of the left ventricle is associated with PH.

Disfunción ventricular derecha en paciente adulto con comunicación interventricular posinfarto / Right ventricular dysfunction in adult patient with post-infarction ventricular septal defect

RESUMEN Introducción: La disfunción ventricular derecha es la alteración aguda o crónica de la morfología y función de dicha estructura, de origen multifactorial. En los últimos años existe consenso acerca de su función como determinante del estado funcional y factor pronóstico en diversas enfermedades. Objetivo: Destacar la importancia del manejo multidisciplinario y algunas de las opciones terapéuticas que se les pueden brindar a estos pacientes. Presentación del caso: Paciente de 58 años de edad, con antecedentes de salud aparente, que acudió al Servicio de emergencias, donde se le diagnosticó un infarto agudo de miocardio de topografía inferior. Se trasladó a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos del Servicio de Cirugía Cardiovascular debido a una complicación mecánica por comunicación interventricular. Se recibió con elementos clínicos de insuficiencia cardíaca aguda clase funcional IV. Progresivamente presentó deterioro del estado hemodinámico por lo que requirió el uso de apoyo vasoactivo con norepinefrina; hipoxia, hipercapnia, presiones venosas centrales entre 15 y 18 cmH2O y elementos clínicos de disfunción de ventrículo derecho; se decidió instrumentar vía aérea, administrar sedación y relajación por asincronías a paciente ventilado. Sin otra opción que el tratamiento quirúrgico se llevó a discusión donde se decidió esperar a la mejoría del estado hemodinámico con tratamiento médico. Conclusiones: Las enfermedades cardiovasculares no dejan de aparecer en escenarios cada vez más complejos con elevada morbimortalidad. Se evidencia la importancia del consenso clínico-quirúrgico en el momento de la toma de decisiones.

ABSTRACT Introduction: Right ventricular dysfunction is the acute or chronic alteration of the morphology and function of this structure, of multifactorial origin. In recent years there is consensus about its role as a determinant of functional status and prognostic factor in various diseases. Objective: Highlight the importance of multidisciplinary management and some of the therapeutic options that can be provided to these patients. Case Presentation: A 58-year-old patient with an apparent health history went to the Emergency Service, where he was diagnosed with an acute myocardial infarction of lower topography. He was transferred to the surgical intensive care unit of the Cardiovascular Surgery Service due to a mechanical complication from ventricular septal defect. He was received presenting clinical elements of acute heart failure functional class IV. He progressively presented deterioration of the hemodynamic state, so it required the use of vasoactive support with norepinephrine; hypoxia, hypercapnia, central venous pressures between 15 and 18 cmH2O and clinical elements of right ventricular dysfunction; it was decided to implement airway, administer sedation and relaxation by asynchrony to ventilated patient. With no other option than surgical treatment, it was brought to discussion and it was decided to wait for the improvement of the hemodynamic state with medical treatment. Conclusions: Cardiovascular diseases do not cease to appear in increasingly complex scenarios with high morbidity and mortality. The importance of clinical-surgical consensus at the time of decision-making is evident.

Valoración de la reserva contráctil y cronotrópica en estudios de eco estrés negativos para isquemia miocárdica / Contractile and chronotropic reserve assessment in stress echocardiography studies negative for myocardial ischemia

RESUMEN Introducción: Si bien el principal objetivo del ecocardiograma estrés (EE) es analizar los cambios en la motilidad parietal, el análisis de otras variables como la reserva contráctil (RCon) por el método de elastancia y la reserva cronotrópica (RCro) permiten agregar valor pronóstico al estudio. No obstante, las mismas no suelen analizarse ni informarse en la mayoría de los estudios de EE en nuestro medio. Objetivos: Comparar las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes a quienes se les realizó un EE con ejercicio negativo para isquemia miocárdica de acuerdo con la presencia o no de RCon y RCro. Material y métodos: Estudio retrospectivo realizado sobre 73 pacientes con EE con ejercicio, sin isquemia. De acuerdo con la presencia o ausencia de RCon y RCro se los dividió en tres grupos. Grupo 1: presencia de ambas reservas; grupo 2: presencia de solo una reserva y grupo 3: ausencia de ambas reservas. La RCon se determinó mediante el cociente entre la tensión arterial sistólica y el volumen de fin de sístole tanto en reposo como en estrés (Valor normal: > 2) y la RCro se definió como el aumento mayor al 80% de la frecuencia cardíaca basal. Resultados: Se incluyeron 73 pacientes (64% varones, edad 63 ± 12 años). En el Grupo 1 se incluyeron 23 pacientes (62% varones, 59,8 ± 12,5 años), en el grupo 2, 29 pacientes (65% varones, 60,7 ± 13 años) y en el grupo 3, 21 pacientes (65% varones, 68,8 ± 7,8 años). Los pacientes sin ninguna reserva fueron más añosos y presentaron una tendencia a mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales, más antecedentes de IAM y mayor uso de betabloqueantes. Desde el punto de vista ecocardiográfico, este mismo grupo presentó menores valores de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y strain longitudinal global (SLG) tanto en reposo como en esfuerzo, mayor masa ventricular, y en la ergometría menor cantidad de minutos de ejercicio realizado. Se realizó una regresión logística binaria con aquellas variables asociadas a la ausencia de RCon y RCro. La edad (OR 1,12, IC95% 1,02-1,22; p = 0,01) y el valor de SLG en reposo (OR 0,68, IC95% 0,51-0,90; p= 0,008) fueron las variables asociadas en forma independiente a la ausencia de ambas reservas. En una curva ROC, un valor de SLG de -18% fue el mejor punto de corte (área bajo la curva 0,72; IC 95% 0,57-0,87). Conclusiones: Los pacientes con EE negativo para isquemia miocárdica, y que además presentan ausencia de RCon y RCro tienen un perfil de riesgo más elevado. Esto podría estar asociado a mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante el seguimiento.

ABSTRACT Background: While the primary objective of the stress echocardiography (stress echo) is to assess wall motion abnormalities, evaluation of other variables, such as contractile reserve (CR) via elastance, and chronotropic reserve (ChR), may add prognostic value to the study. However, these are unusually evaluated or reported in most stress echo studies in our field. Objectives: To compare clinical and echocardiographic characteristics in patients undergoing an exercise stress echo with negative results for myocardial ischemia based on the presence or absence of CR and ChR. Methods: A rRetrospective study in 73 patients, with exercise stress echo and no ischemia. Patients were divided into three groups, based on the presence or absence of CR and ChR. Group 1: presence of both; Group 2: presence of either of the two, and Group 3: absence of both. The CR was established using as the systolic blood pressure and end-systolic volume ratio, both at rest and under stress (normal value: >2), and the ChR was defined as a more than 80% increase in baseline heart rate. Results: The study enrolled 73 patients (64% males, aged 63±12 years). Group 1 included 23 patients (62% males, agedaged 59.8±12.5 years); Group 2 included 29 patients (65% males, aged 60.7±13 years), and Group 3 included 21 patients (65% males, aged 68.8±7.8 years). Patients with no reserve were older and showed a tendency to higher prevalence of traditional risk factors, a longer history of AMI and increased use of beta blockers. In the Echocardiographicallyechocardiographic study, his group had lower values of left ventricular ejection fraction (LVEF) and global longitudinal strain (GLS) both at rest and under stress, a larger ventricular mass, and less minutes of exercise according toin the exercise stress test. A binary logistic regression was performed using variables associated with the absence of CR and ChR. Age (OR 1.12, 95% CI 1.02-1.22; p=0.01) and GLS at rest (OR 0.68, 95% CI 0.51-0.90; p=0.008) were variables independently associated with the absence of both reserves. On a ROC curve, a GLS of -18% was the best cutoff point (area under the curve 0.72). Conclusion: Patients with a stress echo negative for myocardial ischemia and absence of CR and ChR have a higher risk profile. This could be associated with a higher risk of cardiovascular events during the follow-up.

Primer implante exitoso de asistencia ventricular izquierda HeartMate 3TM como terapia de destino en Argentina. Revisión de la literatura / First successful Heartmate 3TM left ventricular assist device implantation as destination therapy in Argentina

RESUMEN Se presenta el primer implante exitoso de asistencia ventricular izquierda como terapia de destino mediante el dispositivo de flujo continuo centrífugo con levitación magnética intracorpóreo HeartMate 3TM (Abbott) en la Argentina. El dispositivo se implantó en una paciente de 52 años portadora de miocardio no compacto con disfunción ventricular izquierda grave, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca avanzada en estadio INTERMACS 3 y contraindicación para trasplante cardíaco debido a títulos elevados de anticuerpos preformados contra el sistema HLA en crossmatch contra panel.

ABSTRACT First case of successful implantation of intracorporeal full magnetically levitated continuous centrifugal flow left ventricular assist device HeartMate 3 Abbott® as destination therapy in Argentina in a female patient, 52-years-old with non compaction cardiomyopathy, severe left ventricular dysfunction, pulmonary hypertension, end-stage heart failure INTERMACS 3 and contraindication for heart transplantation due to high titers of preformed antibodies against the HLA system in panel reactive antibody assay.

Recomendaciones para el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. Primera parte / Recommendations for the management of cardiotoxicity related to cancer treatment. Part one / Recomendações para a gestão de cardiotoxicidade relacionada com o tratamento do câncer. Primeira parte

Las nuevas terapias oncológicas han logrado aumentar la sobrevida del paciente con cáncer, observando, sin embargo, un incremento de la morbilidad y mortalidad vinculadas a sus efectos secundarios. El desarrollo de eventos cardiovasculares adversos impacta negativamente en el pronóstico durante el tratamiento del cáncer, pero también en los supervivientes al cáncer, donde las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las segundas neoplasias son la principal causa de muerte1-5. La cardiotoxicidad inducida por el tratamiento del cáncer se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos oncológicos. Su manifestación es variada e incluye el desarrollo de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca (IC), isquemia miocárdica, hipertensión arterial y arritmias, entre otras. Puede ser consecuencia tanto del efecto directo del tratamiento sobre la estructura y función cardíacas, como del desarrollo acelerado de ECV6-9. Frecuentemente se utiliza el término cardiotoxicidad como sinónimo de disfunción ventricular por quimioterapia (DV-QT). Dado que la cardiotoxicidad abarca un espectro más amplio de afectación cardiovascular, creemos conveniente hablar de DV-QT para referirnos a la afectación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La DV-QT y el desarrollo de IC representan una de las complicaciones más temidas por su impacto pronóstico en la esfera cardiovascular y oncológica, dado que limitan el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer5,10. Han sido creadas diversas sociedades de cardio-onco-hematología con el fin de generar recomendaciones de práctica clínica y formar profesionales capacitados para el manejo de las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del cáncer11. La cardio-oncología es una disciplina en creciente y continuo desarrollo. Creemos que es fundamental realizar tareas de formación médica continua, así como también estimular el trabajo conjunto de diversas especialidades para brindar una mejor asistencia. Este texto es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogos, hematólogos y oncólogos, y pretende brindar información a los integrantes del equipo de salud involucrados en la asistencia de pacientes oncológicos. Debido a su extensión, hemos decidido fraccionar el contenido en tres partes para facilitar su publicación.

New oncological therapies have been successful in increasing cancer patient survival, but they have also led to an increase in morbidity and mortality linked to their side effects. During cancer treatment, the development of cardiovascular side effects has a negative impact in prognosis, but also in cancer survivors, in whom cardiovascular diseases and secondary malignancies are the main cause of death. Cancer related cardiotoxicity is defined as the development of cardiovascular diseases related to cancer treatment. Clinical presentation is broad involving ventricular dysfunction, heart failure, myocardial ischemia, arterial hypertension and arrhythmias among others. This may result from the direct cardiovascular effect of a cancer treatment or accelerated development of cardiovascular diseases. Frequently, in the literature cardiotoxicity and chemotherapy related ventricular dysfunction are used as synonyms. However, cardiotoxicity includes a broad spectrum of cardiovascular manifestations, thus in this text we refer to chemotherapy related ventricular dysfunction as the presence of left ventricular systolic impairment. Chemotherapy related ventricular dysfunction and heart failure are two of the most feared complications of cancer treatment due to its impact on cardiovascular and oncological prognosis, affecting treatment options. Numerous worldwide cardio-onco-hematology societies have emerged to generate clinical practice guidelines and improve the diagnosis and evaluation of cardiovascular cancer treatment side effects. Cardio-Oncology is a discipline in continuous growth and development. We strongly believe that continuum medical education and a multidisciplinary approach is necessary to provide a quality health care. This text is the result of a multidisciplinary work involving cardiologists, hematologists and oncologists. It is our goal to provide information to the health care team involved in the assistance of cancer patients. Due to its extension, it will be published in three parts.

O desenvolvimento de novas terapias oncológicas levou a um aumento na sobrevida dos pacientes, mas ao mesmo tempo traz consigo morbidades relacionadas aos tratamentos. O desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos tem um impacto negativo no prognóstico dos pacientes em tratamento, bem como nos pacientes considerados curados, nos quais doença cardiovascular e malignidades secundárias são as principais causas de morte. Cardiotoxicidade relacionada ao câncer é definida como o desenvolvimento de doença cardiovascular secundária ao tratamento. A gama de apresentações clínicas é ampla, podendo se manifestar como disfunção ventricular, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipertensão arterial, arritmias, entre outras. Isto pode ser resultante de desenvolvimento e progressão acelerados de doença cardiovascular ou por efeito direto das terapias. Frequentemente é dito na literatura que cardiotoxicidade e disfunção ventricular relacionada à quimioterapia são sinônimos. Entretanto, cardiotoxicidade engloba um amplo espectro de manifestações cardiovasculares. Neste texto, portanto, nos referimos à disfunção ventricular causada por quimioterápicos exclusivamente como a presença de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção ventricular relacionada à quimioterapia e insuficiência cardíaca são duas das mais temidas complicações do tratamento oncológico devido ao seu impacto no prognóstico cardiovascular e oncológico, podendo afetar ainda a escolha e manutenção das opções terapêuticas. Diversas sociedades cardio-onco-hematológicas surgiram ao redor do mundo com o objetivo de gerar diretriz clínicas práticas e melhorar o diagnóstico e tratamento das complicações cardiovasculares resultantes das terapias oncológicas. A cardio-oncologia é uma disciplina em contínuo crescimento e desenvolvimento. Nós acreditamos fortemente que educação médica continuada e uma abordagem multidisciplinar são necessárias para um cuidado médico de qualidade. Este texto é o resultado de um trabalho multidisciplinar envolvendo cardiologistas, hematologistas e oncologistas. Nosso objetivo é de oferecer informação à equipe de cuidados em saúde envolvido na assistência destes pacientes. Devido à sua extensão, este texto será publicado em três partes.

Early-onset Cardiotoxicity assessment related to anthracycline in children with leukemia. A Prospective Study / Evaluación de la cardiotoxicidad temprana asociada al tratamiento con antraciclinas en niños con Leucemia. Estudio prospectivo

Abstract Background: Acute leukemias are the most frequent malignancies in children. Advances in treatment have improved the overall survival to 80%. Almost 10% of children with cancer develop clinical cardiac toxicity. Total anthracycline cumulative dose is a risk factor for early-onset cardiotoxicity. Objective: To describe the incidence of early-onset cardiotoxicity in children with acute leukemia treated with chemotherapy. Methods: A prospective descriptive study of patients >1 y and <18 years diagnosed with acute leukemia. Assessed with electrocardiograma, echocardiography, and blood biomarkers at diagnosis and during the follow-up. Results: 94 patients with acute lymphoblastic leukemia and 18 with acute myeloid leukemia were included. 20 patients (17.9%) developed early-onset cardiotoxicity. Statistically significant data was seen after anthracycline dose >150 mg/m2, between the first echocardiographic evaluation and posterior analyses in the left ventricular fraction ejection with Teicholz p 0.05, Simpson p 0.018 and GLS p 0.004. In this study, there was no relation between blood biomarkers and cardiotoxicity. Conclusions: Cancer therapeutic-related cardiac dysfunction is related to anthracycline cumulative dose. In this study, echocardiographic follow-up was useful to predict risk factors for early cardiac dysfunction.

Resumen Antecedentes: Las leucemias son la principal causa de cáncer infantil. Los avances en el tratamiento han llevado a los pacientes a una supervivencia global hasta del 80%. Cerca del 10% de los niños con cáncer tienen toxicidad cardiovascular sintomática, la dosis acumulada de antraciclinas es un factor de riesgo para afección cardíaca. Objetivo: Describir la frecuencia de afectación cardíaca temprana en niños con leucemias agudas que recibieron tratamiento antineoplásico. Métodos: Estudio prospectivo observacional, de pacientes <18 años con diagnóstico confirmado de leucemia aguda. Fueron evaluados con electrocardiograma, ecocardiograma bidimensional y biomarcadores séricos en diferentes momentos durante el tratamiento. Resultados: Se evaluaron 94 pacientes con leucemia linfoide aguda y 18 con leucemia mieloide aguda. 20 pacientes (17.9%) tuvieron disfunción cardiaca de inicio temprano. Se observaron diferencias estadísticamente significativas, después de recibir 150 mg/m2 de antraciclinas, entre la evaluación del ecocardiograma basal y evaluaciones posteriores de la fracción de eyección ventricular izquierda por Teicholz p 0.05, fracción de eyección ventricular izquierda por Simpson p 0.018 y la deformación longitudinal global p 0.004. No se encontraron alteraciones en los niveles séricos de las troponinas y péptido natriurético cerebral. Conclusiones: La disfunción cardíaca relacionada con quimioterapia estuvo directamente relacionada con las dosis acumuladas de antraciclinas. En este estudio el uso del ecocardiograma como método de seguimiento permitió identificar factores predictores de riesgo para disfunción cardiaca temprana.

Soporte circulatorio con ECMO venoarterial en paciente con cardiomiopatía de Takotsubo biventricular / Circulatory support with venoarterial ECMO in a patient with biventricular Takotsubo cardiomyopathy

Resumen La cardiomiopatía de Takotsubo es una entidad caracterizada por disfunción ventricular aguda y transitoria, la cual está generalmente relacionada a un evento desencadenante (estrés emocional o físico) y que, por lo general, se presenta con disfunción sistólica regional del ventrículo izquierdo, aunque hasta en un 30% puede ser biventricular. Según su severidad, en algunos casos puede condicionar choque cardiogénico refractario a manejo con inotrópicos y vasopresores, por lo que para estos casos deben considerarse los dispositivos de asistencia circulatoria. Presentamos el caso de una paciente joven a quien se realizó cambio valvular pulmonar con prótesis biológica, la cual siete semanas posteriores a la cirugía acudió al servicio de urgencias con derrame pericárdico y fisiología de tamponade secundario a síndrome pospericardiotomía. Por tal motivo se le practicó ventana pericárdica, sin embargo durante el transquirúrgico presentó cardiomiopatía de Takotsubo biventricular que le condicionó choque cardiogénico con insuficiencia mitral y tricúspidea severas y refractariedad a tratamiento médico, así como a balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), por lo cual requirió soporte circulatorio con ECMO venoarterial durante 5 días.

Abstract Takotsubo cardiomyopathy is an entity characterized by acute and transient ventricular dysfunction, which is usually related to a triggering event (emotional or physical stress), and usually presents with regional systolic dysfunction of the left ventricle, however up to 30% may be biventricular. Depending on its severity in some cases the disease can condition refractory cardiogenic shock to management with inotropics and vasopressors, so for these cases circulatory assistance devices should be considered. We present the case of a young patient who had pulmonary valve change with biological prosthesis, which seven weeks after surgery went to the emergency department with pericardial effusion and tamponade physiology secondary to postpericardiotomy syndrome. For this reason pericardial window was practiced, however during the procedure she presented biventricular Takotsubo cardiomyopathy which conditioned cardiogenic shock with severe mitral and tricuspid regurgitation, and refractivity to medical treatment as well as intraaortic balloon pump, requiring circulatory support with venoarterial ECMO for 5 days.

Descripción de dos casos de síndrome de ALCAPA / Description of two cases of ALCAPA syndrome

Resumen El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar o, por su sigla en inglés, síndrome de ALCAPA (Anomalous origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery), también conocido como síndrome Bland-White-Garland es una rara cardiopatía congénita; sin embargo, es una de las causas más comunes de falla cardiaca, isquemia e infarto de miocardio en niños, que, en ausencia de tratamiento, alcanza una tasa de mortalidad del 35 al 85 % en el primer año de vida. Hay dos tipos de síndrome de ALCAPA, aquel que se presenta en infantes y el que ocurre en adultos. El segundo tipo es raro y puede manifestarse como infarto de miocardio, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia mitral, o isquemia silente que podría llevar a muerte súbita. Se presenta el caso de una paciente de 30 años, con cardiopatía dilatada y disfunción ventricular severa, secundaria a síndrome de ALCAPA, y el caso de un paciente de 61 años con cuadro de dolor torácico en quien se documentó el mismo síndrome.

Abstract The anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery or its acronym ALCAPA syndrome (Anomalous Origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery), also known as Blande-Whitee-Garland syndrome, is a rare congenital heart disease. However, one of the most common causes of heart failure, ischemia and myocardial infarction in children, which in the absence of treatment, reaches a mortality rate of 35 to 85% in the first year of life. There are two types of ALCAPA syndrome, that occurs in infants and adults. The presentation of the second type is rare and can manifest as myocardial infarction, left ventricular dysfunction and mitral insufficiency, or silent ischemia that could lead to sudden death. We present the case of a 30-year-old patient with dilated cardiomyopathy and severe ventricular dysfunction, secondary to the ALCAPA syndrome, another case of a 61-year-old patient with chest pain where the mentioned syndrome was documented.

Cardiotoxicidad inducida por trastuzumab en paciente con carcinoma de mama HER-2 positivo / Trastuzumab-induced cardiotoxicity in a patient with HER-2 positive breast carcinoma

Introducción: La disfunción cardíaca emerge como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los sobrevivientes de cáncer. En la actualidad, el trastuzumab se considera parte de la terapia estándar para el cáncer de mama; sin embargo, se asocia a una variada incidencia de cardiotoxicidad. Caso clínico: Paciente femenina de 52 años que recibió neoadyuvancia con antraciclinas, y luego, taxanos combinados a trastuzumab. Se le realizó una cuadrantectomía de mama izquierda por un carcinoma ducto lobulillar infiltrante, etapa IIIa, con un fenotipo: luminal B- Her2 positivo. Desarrolló una insuficiencia cardiaca congestiva, luego de dos dosis de trastuzumab posoperatorio. La fracción de eyección ventricular izquierda descendió de 65 por ciento (previo al tratamiento con antraciclinas) a 44 por ciento. Recibió tratamiento con enalapril, carvedilol, y espironolactona. Se recuperó la fracción de eyección ventricular izquierda a 57 por ciento, por lo que se reintrodujo el trastuzumab y así completar las 18 dosis planificadas, luego de cuatro meses de suspensión. Actualmente, está libre de enfermedad, en tratamiento hormonal con letrozol y sin síntomas cardiovasculares. Conclusiones: La cardiotoxicidad por trastuzumab puede ser reversible, si se trata adecuada y oportunamente, en el marco de grupos multidisciplinarios y Unidades de Cardio-Oncología(AU)

Introduction: Cardiac dysfunction emerges as one of the main causes of morbidity and mortality among cancer survivors. Currently, trastuzumab is considered part of the standard therapy for breast cancer; however, it is associated with a varied incidence of cardiotoxicity. Clinical case report: A case of a 52-year-old female patient is reported here, because she received neoadjuvant therapy with anthracyclines and later, taxanes combined with trastuzumab. She underwent a quadrantectomy of her left breast for an infiltrating lobular duct carcinoma, stage IIIa, with a phenotype: luminal B-Her2 positive. She developed congestive heart failure after two doses of postoperative trastuzumab. The left ventricular ejection fraction decreased from 65 percent (prior to anthracycline treatment) to 44 percent. She was treated with enalapril, carvedilol, and spironolactone. The left ventricular ejection fraction was recovered to 57 percent, so trastuzumab was reintroduced and thus complete the 18 planned doses, after four months of suspension. Currently, she is disease-free, on hormonal treatment with letrozole, and without cardiovascular symptoms. Conclusions: Cardiotoxicity due to trastuzumab can be reversible, if it is appropriately and timely treated, within the framework of multidisciplinary groups and Cardio-Oncology Units(AU)

Recomendaciones para el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. Segunda parte / Recommendations for the management of cardiotoxicity related to cancer treatment. Part two / Recomendações para a gestão de cardiotoxicidade relacionada com o tratamento do câncer. Primeira [i.e. Segunda] parte

Las nuevas terapias oncológicas han logrado aumentar la sobrevida del paciente con cáncer, observando, sin embargo, un incremento de la morbilidad y mortalidad vinculadas a sus efectos secundarios. El desarrollo de eventos cardiovasculares adversos impacta negativamente en el pronóstico durante el tratamiento del cáncer, pero también en los supervivientes al cáncer, donde las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las segundas neoplasias son la principal causa de muerte1-5. La cardiotoxicidad inducida por el tratamiento del cáncer se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos oncológicos. Su manifestación es variada e incluye el desarrollo de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca (IC), isquemia miocárdica, hipertensión arterial (HTA) y arritmias, entre otras. Puede ser consecuencia tanto del efecto directo del tratamiento sobre la estructura y función cardíacas, como del desarrollo acelerado de enfermedad cardiovascular6-9. Con frecuencia, se utiliza el término cardiotoxicidad como sinónimo de disfunción ventricular por quimioterapia (DV-QT). Dado que la cardiotoxicidad abarca un espectro más amplio de afectación cardiovascular, creemos conveniente hablar de DV-QT para referirnos a la afectación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La DV-QT y el desarrollo de IC representan una de las complicaciones más temidas por su impacto pronóstico en la esfera cardiovascular y oncológica, dado que limitan el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer5,10. Han sido creadas diversas sociedades de cardio-onco-hematología con el fin de generar recomendaciones de práctica clínica y formar profesionales capacitados para el manejo de las complicaciones CV del tratamiento del cáncer11. La cardio-oncología es una disciplina en creciente y continuo desarrollo. Creemos que es fundamental realizar tareas de formación médica continua, así como también estimular el trabajo conjunto de diversas especialidades para brindar una mejor asistencia. Este texto es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogos, hematólogos y oncólogos, y pretende brindar información a los integrantes del equipo de salud involucrados en la asistencia de pacientes oncológicos. Debido a la extensión del presente texto, hemos decidido fraccionar el contenido en tres partes para facilitar su difusión.

New oncological therapies have been successful in increasing cancer patient survival, but they have also led to an increase in morbidity and mortality linked to their side effects. During cancer treatment, the development of cardiovascular side effects has a negative impact in prognosis, but also in cancer survivors, in whom cardiovascular diseases and secondary malignancies are the main cause of death. Cancer related cardiotoxicity is defined as the development of cardiovascular diseases related to cancer treatment. Clinical presentation is broad involving ventricular dysfunction, heart failure, myocardial ischemia, arterial hypertension and arrhythmias among others. This may result from the direct cardiovascular effect of a cancer treatment or accelerated development of cardiovascular diseases. Frequently, in the literature cardiotoxicity and chemotherapy related ventricular dysfunction are used as synonyms. However, cardiotoxicity includes a broad spectrum of cardiovascular manifestations, thus in this text we refer to chemotherapy related ventricular dysfunction as the presence of left ventricular systolic impairment. Chemotherapy related ventricular dysfunction and heart failure are two of the most feared complications of cancer treatment due to its impact on cardiovascular and oncological prognosis, affecting treatment options. Numerous worldwide cardio-onco-hematology societies have emerged to generate clinical practice guidelines and improve the diagnosis and evaluation of cardiovascular cancer treatment side effects. Cardio-Oncology is a discipline in continuous growth and development. We strongly believe that continuum medical education and a multidisciplinary approach is necessary to provide a quality health care. This text is the result of a multidisciplinary work involving cardiologists, hematologists and oncologists. It is our goal to provide information to the health care team involved in the assistance of cancer patients. Due to its extension, it will be divided in three parts.

O desenvolvimento de novas terapias oncológicas levou a um aumento na sobrevida dos pacientes, mas ao mesmo tempo traz consigo morbidades relacionadas aos tratamentos. O desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos tem um impacto negativo no prognóstico dos pacientes em tratamento, bem como nos pacientes considerados curados, nos quais doença cardiovascular e malignidades secundárias são as principais causas de morte. Cardiotoxicidade relacionada ao câncer é definida como o desenvolvimento de doença cardiovascular secundária ao tratamento. A gama de apresentações clínicas é ampla, podendo se manifestar como disfunção ventricular, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipertensão arterial, arritmias, entre outras. Isto pode ser resultante de desenvolvimento e progressão acelerados de doença cardiovascular ou por efeito direto das terapias. Frequentemente é dito na literatura que cardiotoxicidade e disfunção ventricular relacionada à quimioterapia são sinônimos. Entretanto, cardiotoxicidade engloba um amplo espectro de manifestações cardiovasculares. Neste texto, portanto, nos referimos à disfunção ventricular causada por quimioterápicos exclusivamente como a presença de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção ventricular relacionada à quimioterapia e insuficiência cardíaca são duas das mais temidas complicações do tratamento oncológico devido ao seu impacto no prognóstico cardiovascular e oncológico, podendo afetar ainda a escolha e manutenção das opções terapêuticas. Diversas sociedades cardio-onco-hematológicas surgiram ao redor do mundo com o objetivo de gerar diretriz clínicas práticas e melhorar o diagnóstico e tratamento das complicações cardiovasculares resultantes das terapias oncológicas. A cardio-oncologia é uma disciplina em contínuo crescimento e desenvolvimento. Nós acreditamos fortemente que educação médica continuada e uma abordagem multidisciplinar são necessárias para um cuidado médico de qualidade. Este texto é o resultado de um trabalho multidisciplinar envolvendo cardiologistas, hematologistas e oncologistas. Nosso objetivo é de oferecer informação à equipe de cuidados em saúde envolvido na assistência destes pacientes. Devido à sua extensão, este texto será dividido em três partes.

Disincronía ventricular inducida por fármacos y taquicardiomiopatía en un neonate / Drug-induced ventricular dissynchrony and tachycardiomyopathy in a newborn

Resumen La disfunción ventricular secundaria a disincronía eléctrica y mecánica es una complicación de la estimulación ventricular desde el ápex del ventrículo derecho. No existen informes de disincronía secundaria a los efectos de fármacos antiarrítmicos. Se presenta el caso de una niña de 10 días de vida con taquicardia supraventricular incesante que se internó en terapia intensiva neonatal. Se inició tratamiento con propranolol por vía oral y ante la persistencia de la taquicardia se agregó amiodarona endovenosa. La paciente estuvo predominantemente en taquicardia con frecuencias cardíacas entre 200 y 290 latidos por minuto durante una semana a pesar del tratamiento instaurado. La función ventricular fue normal en los ecocardiogramas realizados. Se agregó flecainida por vía oral al esquema de tratamiento y luego de 24 horas presentó una taquicardia más lenta con QRS ancho e imagen de bloqueo completo de rama izquierda. Un nuevo ecocardiograma evidenció deterioro de la función ventricular izquierda e insuficiencia mitral moderada lo que motivó la suspensión de la flecainida y el propranolol. A las 24 horas de la suspensión se observó la normalización de la función ventricular a pesar de la persistencia de episodios intermitentes de taquicardia. Se reinició el propranolol logrando el control de la taquicardia. La presencia de disincronía ventricular generada por el bloqueo de rama izquierda secundario al tratamiento farmacológico con flecainida constituye una novedosa explicación posible para el desarrollo de disfunción ventricular.

Abstract Ventricular dysfunction secondary to electrical and mechanical dyssynchrony in chronic right ventricular apical pacing is a well-recognized complication. There are no previous reports of pharmacologically induced dyssynchrony. A 10-day old infant with incessant supraventricular tachycardia was admitted to the neonatal intensive care unit. Therapy with oral propranolol was initiated and due to persistence of tachycardia intravenous amiodarone was administered. The patient remained predominantly in tachycardia with heart rates between 200-290 beats per minute for a week with serial echocardiograms showing preserved ventricular function. Oral flecainide was started. After 24 hours of treatment the patient developed a slower incessant wide QRS with a left bundle branch block pattern. The echocardiogram showed deterioration of left ventricular systolic function and moderate mitral regurgitation. Flecainide and propranolol were discontinued. The QRS complex narrowed and despite intermittent breakthroughs of supraventricular tachycardia, ventricular function normalized. Propranolol was restarted to achieve definitive control of the tachycardia. The presence of ventricular dyssynchrony generated by the left bundle branch block pattern secondary to pharmacological treatment with flecainide is a novel possible explanation for the development of ventricular dysfunction.

Caracterización de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos / Characteristics of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients

RESUMEN Objetivo Determinar las características de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en hipertensos. Materiales y métodos Estudio descriptivo, transversal y prospectivo desarrollado en el Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital Regional Docente Clínico Daniel Alcides Carrión de Huancayo, Perú. La muestra fue de 226 pacientes (determinada con fórmula) que cumplieron con los criterios de inclusión. El muestreo fue no probabilístico intencional. El diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se realizó con un estudio ecocardiográfico. Para el análisis estadístico se emplearon pruebas de Chi cuadrado, t de Student y odds ratio (IC al 95 %). Resultados Se estudió a 226 (100,00 %) pacientes hipertensos. La edad promedio fue 67 años (rango entre 30 y 94). Como características sociodemográficas más significativas encontramos que 168 pacientes (74,33 %) tenían de 60 años a más y que 140 (61,95 %) eran mujeres. En el aspecto clínico, 96 participantes (42,47 %) tenían sobrepeso y 45 eran obesos (19,9 %). La HVI se encontró en el 73,89 % (167 pacientes). Todos presentaban una de las categorías de la enfermedad: 85 (37,61 %) tenía la clase severa; 43 (19,03 %), la forma moderada; y 39, el tipo leve (17,25 %). Según el patrón geométrico ventricular izquierdo, la hipertrofia concéntrica se encontró en 57,52 % (130) y la hipertrofia excéntrica, en 16,37 % (37). El 73,89 % (167 pacientes hipertensos) presentó disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI). La HVI se asoció a una mayor frecuencia de DDVI en el 68,26 % (114), mientras que en los pacientes sin HVI solo se encontró en el 42,37 % (p < 0,001). Existe casi tres veces más riesgo de DDVI en pacientes hipertensos con HVI en comparación a los que no la presentan (OR=2,92; IC 95%: 1,58 -5,38). Conclusiones En pacientes hipertensos, la HVI severa se presentó en un elevado porcentaje, más de la mitad presentaron patrón geométrico ventricular concéntrico y existe mayor riesgo de disfunción diastólica.

ABSTRACT Objective To determine the characteristics of left ventricular hypertrophy (LVH) in hypertensive people. Materials and methods A descriptive, cross-sectional and prospective study conducted in the echocardiography laboratory of the Hospital Regional Docente Clínico Daniel Alcides Carrión in Huancayo, Peru. The sample consisted of 226 patients (calculated by formula) who met the inclusion criteria. A purposive non-probability sampling was used. LVH was diagnosed with an echocardiographic study. For the statistical analysis, chi square test, Student's t-test and odds ratio (95 % CI) were used. Results The study population consisted of 226 (100 %) hypertensive patients. The average age was 67 years (range: 30 - 94). The most significant sociodemographic characteristics were being 60 years old and older (168 patients; 74.33 %) and female (140 patients; 61.95 %). Clinically, 96 subjects were overweight (42.47 %) and 45 were obese (19.9 %). LVH was found in 73.89 % (167) of the patients. Severe, moderate and mild LVH were reported in 85 (37.61 %), 43 (19.03 %) and 39 (17.25 %) patients, respectively. According to the left ventricular geometric pattern, concentric hypertrophy was found in 57.52 % (130) and eccentric hypertrophy in 16.37 % (37) of the patients. Left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) was found in 73.89 % (167) of the hypertensive patients. LVH was associated with a higher frequency of LVDD in 68.26 % (114) of the patients, while only 42.37 % (P < 0.001) of the patients without LVH had LVDD. Hypertensive patients with LVH have almost three times more risk of developing LVDD than those who do not have it (OR = 2.92; 95 % CI = 1.58 - 5.38). Conclusions The hypertensive patients showed high rates of severe LVH, more than half presented a concentric ventricular geometric pattern, and they also had an increased risk of developing diastolic dysfunction.

Experiencia con sacubitril/valsartán en una clínica de falla cardiaca / Experience with sacubitril/valsartan in a heart failure clinic

Resumen Objetivo: describir las características y el comportamiento clínico de pacientes tratados con sacubitril/valsartán en una clínica de falla cardiaca de un hospital de alta complejidad. Métodos: se analizaron en retrospectiva 56 pacientes en manejo con sacubitril/valsartán, entre enero de 2017 y mayo de 2018. A los tres meses de inicio del tratamiento, 87% de los pacientes fueron evaluados. Se determinaron cambios en clase funcional, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y presión arterial sistólica y diastólica. Se registraron reingresos hospitalarios por falla cardiaca, mortalidad cardiovascular y eventos adversos asociados a la medicación. Resultados: la edad promedio fue 71,3 años; 51,7% correspondían al sexo masculino, 73% tenía etiología isquémica, 35% clase funcional NYHA II y 60% NYHA III antes de iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán. Al finalizar el seguimiento, 57% mejoró su clase funcional y 81,7% se encontraba en clase funcional NYHA II (IC95%, -0,52 a-0,18; p=0,0002). Hubo mejoría significativa en los valores de FEVI respecto a los basales (IC95%, 4,27 a 11,86; p=0,0002). Se observó una disminución significativa de la presión arterial tanto sistólica como diastólica (p<0,01). Un paciente presentó muerte súbita (2%) y uno hospitalización por falla cardiaca (2%). Ningún paciente descontinuó la terapia por efectos adversos. Conclusión: sacubitril/valsartán es una terapia útil en pacientes con falla cardiaca sintomática y FEVI reducida. La población evaluada tenía un perfil demográfico y clínico semejante al del ensayo clínico PARADIGM-HF, lo cual sugiere que los desenlaces clínicos son similares en la población colombiana.

Abstract Objective: The aim of this study is to describe the characteristics and clinical behaviour of patients treated with sacubitril/valsartan in a heart failure clinic of a high complexity hospital. Methods: A retrospective analysis was performed on a total of 56 patients on treatment with sacubitril/valsartan, between January 2017 and May 2018. At three months from the start of the treatment, 87% of the patients were evaluated. Changes were observed in functional class, left ventricular ejection fraction (LVEF), and systolic and diastolic arterial pressure. A record was made of hospital re-admissions due to heart failure, cardiovascular mortality, and adverse events associated with the medication. Results: The mean age of the patients was 71.3 years, of which 51.7% were male. An ischaemic origin was found in 73%. NYHA II and NYHA III functional class was observed 35% and 60%, respectively, before starting the treatment with sacubitril/valsartan. At the end of follow-up, 57% improved their functional class, and 81.7% were found to be in NYHA II functional class (95% CI; -0.52 to -0.18:=0.0002). There was a significant improvement in the LVEF values compared to baseline (95% CI; 4.27 to 11.86; P=0.0002). A significant decrease was observed in both systolic and diastolic blood pressure (P<0.01). There was sudden death in one (2%) patient and one (2%) patient admitted due to heart failure. None of the patients stopped the therapy due to secondary effects. Conclusion: Sacubitril/valsartan is a useful therapy in patients with symptomatic heart failure and a decreased LVEF. The population evaluated had a demographic and similar clinical signs and symptoms to the PARADIGM-HF clinical trial, which suggests that the clinical outcomes are similar in the Colombian population.

Concordancia del volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo medido por monitor ultrasónico y ecocardiografía / Concordance of the final telediastolic volume of the left ventricle measured by ultrasonic monitor and echocardiography / Concordância do volume telediastolólico final do ventrículo esquerdo medido por monitor ultra-sônico e ecocardiografia

Resumen: Antecedentes: La sepsis se ha asociado a alta mortalidad y disfunción cardiaca; la ecocardiografía es técnicamente difícil; el operador dependiente requiere personal capacitado y equipo disponible, por lo que la fórmula de Smith & Madigan (SMII), a través del monitor ultrasónico de gasto cardiaco, es un sustituto adecuado del inotropismo, pudiéndose inferir el volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo (VDFVI) como un indicador de precarga. Métodos: En 56 pacientes diagnosticados con shock séptico, se midieron las siguientes fórmulas usando monitor ultrasónico de gasto cardiaco y comparándose con el volumen telediastólico final por ecocardiografía. SMII = (VS × (PAM - PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS × 2.7/SMII. Resultados: Comparamos los resultados medidos por ecocardiografía y fórmula de Smith & Madigan, usando el método de Bland & Altman, obtuvimos un R2=0.92, un coeficiente de Linn de 0.92 con LC95% más alto 32.45, LC95% inferior-39.45 y una tasa de error de 32%. Conclusión: La fórmula de Smith & Madigan podría ser útil para el cálculo de volumen telediastólico final del ventrículo izquierdo; aunque debemos determinar si esta medida es útil para tomar decisiones clínicas, ya que el porcentaje de error es mayor al 20%.

Abstract: Background: Sepsis has been associated with high mortality and cardiac dysfunction, echocardiography is technically difficult, depends on the operator, requires trained personnel and available equipment, so the Smith & Madigan formula (SMII) through the cardiac output monitor Ultrasonic is an adequate substitute of inotropism, being able to infer the final end-diastolic volume of the left ventricle (VDFVI) as indicator of preload. Methods: In 56 patients diagnosed with septic shock, the following formulas were measured by an ultrasonic cardiac output monitor and compared with final end-diastolic volume by echocardiography. SMII = (VS × (PAM-PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS × 2.7/SMII. Results: We compared the results measured by echocardiography and the Smith & Madigan formula, using the Bland & Altman method, we obtained an R2 = 0.92, a Linn coefficient of 0.92 with an LC95% higher 32.45, LC95% Lower - 39.45 and a 32% error rate. Conclusion: The Smith & Madigan formula could be useful for the calculation of final end-diastolic volume of the left ventricle. Although the percentage of error is greater than 20%, we must determine if this measure is useful for making clinical decisions.

Resumo: Contexto: A sepse tem sido associada com alta mortalidade e disfunção cardíaca. O ecocardiograma é tecnicamente difícil, operador dependente, requer pessoal treinado e equipamentos disponíveis de modo que a fórmula de Smith & Madigan (SMII) através do monitor ultra-sônico de débito cardíaco é um substituto adequado do inotropismo, sendo capaz de inferir o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVI) como um indicador de pré-carga. Métodos: Foram mensuradas as seguintes fórmulas em 56 pacientes com diagnóstico de choque séptico, por meio de um monitor ultra-sônico do débito cardíaco e comparadas ao volume telediastólico ao final pelo ecocardiograma. SMII = (VS × (PAM-PVC + Gp))/(7.5 × SC × TF) VDFVI = VS X 2.7/SMII. Resultados: Comparou-se os resultados medidos pela ecocardiografia e a fórmula de Smith & Madigan utilizando o método de Bland & Altman, obtivemos um R2 = 0.92, um coeficiente de Linn de 0.92 com um LC95% maior 32.45, LC95% Inferior - 39.45 e uma Taxa de erro de 32%. Conclusão: A fórmula de Smith & Madigan poderia ser útil para o cálculo do volume telediastólico final do ventrículo esquerdo. Embora a porcentagem de erro seja maior que 20% devemos determinar se essa medida é útil para tomar decisões clínicas.

Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos / Cardiotoxicity due to trastuzumab in patients with breast cancer. Case series / Cardiotoxicidade devido ao trastuzumab em pacientes com câncer de mama. Série de casos

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Summary: Background: trastuzumab-induced cardiac dysfunction is a manifestation of cardiotoxicity, usually reversible, transient and dose independent. Its early detection by transthoracic echocardiogram allows the modification of therapeutic schemes and the initiation of cardioprotective drugs. Objective: to evaluate the presence of trastuzumab cardiotoxicity manifested as left ventricular dysfunction assessed by transthoracic echocardiogram and its evolution with trastuzumab suspension and initiation of cardioprotective drugs. Material and methods: observational study; case series. We retrospectively selected patients who started treatment with trastuzumab for breast cancer, with at least 5 consecutive transthoracic echocardiograms and who met trastuzumab-induced cardiac dysfunction criteria defined as the relative reduction of the left ventricular ejection fraction > 10% with respect to the baseline, with final value <53%. Age, stage of the disease, cardiovascular risk factors , number of trastuzumab cycles, exposure time, left ventricular ejection fraction, reduction percentage and time to normalization were recorded. Left ventricular ejection fraction was calculated by the Simpson method. The numerical variables are expressed as median and range. Results: of a total of 43 patients at risk of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, during the period 2014-2017, results of the eight cases that met the inclusion criteria are shown. All were asymptomatic. Baseline left ventricular ejection fraction was: 63% (55-65), at the time of trastuzumab-induced cardiac dysfunction: 49% (45-52) and percentage of decrease: 22.5% (16.1 -26.2). All the patients temporarily suspended trastuzumab and they initiated enalapril (losartan if there was intolerance) and carvedilol. Left ventricular ejection fraction normalization occurred in all patients. The time between ventricular dysfunction and normalization of left ventricular ejection fraction was 49.5 days (28-166). The ventricular dysfunction appeared early in 2 patients (cycles 5 and 6 of trastuzumab) and in the rest, between cycles 10 and 15. The patients with early manifestation had a delayed recovery of left ventricular ejection fraction (119 and 166 days respectively). After normalization of ventricular dysfunction, all patients restarted treatment with trastuzumab while maintaining cardioprotective treatment. Conclusions: in this number of cases, we observed two different patterns of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, one with earlier manifestation and greater delay in left ventricular ejection fraction recovery. Cardiac dysfunction was reversible and all patients could continue treatment. It is the intention of the working group to continue investigating on this topic through observational cohort and randomized clinical studies to analyze the risk factors for the development of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, as well as eventual preventive measures.

Resumo: Introdução: a disfunção ventricular devida ao trastuzumab é uma manifestação de cardiotoxicidade com lesão geralmente reversível, transitória e dose independente. Sua detecção precoce pelo ecocardiograma transtorácico permite a modificação de esquemas terapêuticos e o início de drogas cardioprotetoras. Objetivo: avaliar a presença de cardiotoxicidade do trastuzumab manifestada como disfunção do ventrículo esquerdo no ecocardiograma transtorácido e sua evolução frente à suspensão do trastuzumab e início de drogas cardioprotetoras. Material e métodos: estudo observacional; série de casos. Selecionamos retrospectivamente pacientes que iniciaram o tratamento com trastuzumab para câncer de mama, com pelo menos 5 ecocardiogramas consecutivos e que preencheram os critérios do disfunção do ventrículo esquerdo definidos como a redução relativa da fração de ejeção >10% em comparação com linha de base, com valor final: <53%. Idade, estágio da doença, fatores de risco cardiovascular , número de ciclos de trastuzumab, tempo de exposição, fração de ejeção, percentual de redução e tempo para normalização foram registrados. A fração de ejeção foi calculada pelo método de Simpson. As variáveis numéricas são expressas como mediana e intervalo. Resultados: de um total de 43 pacientes em risco de disfunção ventricular, durante o período de 2014-2017, os resultados dos oito casos que preencheram os critérios de inclusão são mostrados. Os pacientes eram assintomáticos na área cardiovascular. Linha de base de fração de ejeção: 63% (55-65), quando disfunção ventricular: 49% (45-52), e declínio percentual: 22,5% (16,1-26,2). Todos suspenderam temporariamente o trastuzumab e iniciaram o enalapril (losartan se houve intolerância) e carvedilol. A normalização da fração de ejeção ocorreu em todos os pacientes. O tempo entre o disfunção ventricular e a normalização foi de 49,5 dias (28-166). O disfunção ventricular é expressa em ciclos 5 e 6 de trastuzumab em 2 pacientes e no resto entre os ciclos 10 e 15. Os pacientes com manifestação precoce levaram mais tempo para se recuperar (119 e 166 dias, respectivamente). Após a normalização da fração de ejeção o tratamento com trastuzumab continuou mais o tratamento cardioprotetor. Conclusões: nesta série de casos, observamos dois padrões diferentes de disfunção ventricular devida ao trastuzumab, um mais precose e com mais atraso na recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular devida ao trastuzumab foi reversível e todos os pacientes puderam continuar o tratamento. É a intenção do grupo de trabalho para continuar investigando através de estudos de coorte observacionais e ensaios clínicos randomizados para analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção ventricular devida ao trastuzumab e possíveis medidas preventivas.