Necrosis en espejo de ganglios basales en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Presentación de un caso / Mirror necrosis of basal ganglia in maple syrup urine disease. A case report

RESUMEN La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es una enfermedad genética autosómica recesiva, cerebral degenerativa. Es causada por un déficit en la actividad de la deshidrogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada, que provoca inadecuado almacenamiento de los tres aminoácidos esenciales de dicha cadena. Esto genera una neurotoxicidad severa que puede llevar a la muerte. Se manifiesta clínicamente por deterioro neurológico, retraso psicomotor, problemas de alimentación, orina con olor característico. Sus consecuencias cerebrales pueden ser definidas mediante tomografía axial computarizada. Este artículo tiene como objetivo presentar un caso de enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce con hipodensidad bilateral de los ganglios basales por necrosis en espejo, detectado mediante estudio tomográfico. Se trata de una paciente femenina, de 9 años de edad con cuadro anterior de cetoacidosis no diabética. Posterior a la realización de apendicectomía, comenzó con cuadro comatoso que requirió estudio tomográfico mediante el cual se constató edema cerebral. Evolucionó tórpidamente, por lo que requirió nuevo estudio tomográfico que demostró empeoramiento de las condiciones neurológicas al reflejarse en la imagen hipodensidad bilateral a nivel de los núcleos basales por necrosis. La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce es una afección rara, con diversas formas clínicas. Requiere de estudios de laboratorio que la confirmen e imágenes como tomografía computarizada que, como en este caso, ayuden a evidenciar el daño neurológico. Fue muy característica la hipodensidad de ganglios basales asociada a edema cerebral.

ABSTRACT Maple syrup urine disease is an autosomal recessive genetic degenerative brain disease. It is caused by a deficit in branched-chain ketoacid dehydrogenase activity, which causes inadequate storage of the three essential amino acids of said chain. This generates severe neurotoxicity that can lead to death. It is clinically manifested by neurological deterioration, psychomotor retardation, feeding problems, urine with a characteristic odor. Its cerebral consequences can be defined by computerized axial tomography. This article aims to present a case of maple syrup urine disease with bilateral hypodensity of the basal ganglia due to mirror necrosis, detected by tomographic study. This is a 9-years-old female patient with a history of non-diabetic ketoacidosis. After the appendectomy, she began with a coma that required a tomographic study, which revealed cerebral edema. She evolved torpidly, requiring a new tomographic study that showed worsening of the neurological conditions as bilateral hypodensity at the level of the basal nuclei due to necrosis was reflected in the image. Maple syrup urine disease is a rare condition with various clinical forms. It requires laboratory studies to confirm it and images such as computed tomography that, as in this case, help to show the neurological damage. The hypodensity of the basal ganglia associated with cerebral edema was very characteristic.

Trombosis venosa cerebral en paciente embarazada. A propósito de un caso / Brain venous thrombosis in pregnant patient. About a case / Trombose venosa cerebral em paciente gestante. Relato de um caso

Resumen: Introducción: La trombosis venosa cerebral (TVC) es una enfermedad grave que afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes, con una incidencia de tres casos por cada 1'000,000 de habitantes en edad adulta. Aproximadamente se reporta 0.5% de los eventos vasculares cerebrales, siendo más frecuente en el género femenino, como factores de riesgo importante está el embarazo, parto, puerperio y uso de anticonceptivos orales (ACO). Caso clínico: Femenino de 34 años, con 8.2 semanas de gestación (SDG) normoevolutivo, que inicia siete días previos a su ingreso con cefalea occipital de intensidad moderada, que se intensifica progresivamente y empeoraba al estar acostada, agregándose náuseas y vómitos, sugestivos de cráneo hipertensivo, por lo que acude a hospital, donde ingresa con Glasgow de 15 puntos, se realiza resonancia magnética (RM), que muestra trombosis del seno venoso transverso izquierdo y hemorragia intraparenquimatosa temporoparietal izquierda, presenta deterioro del estado neurológico, requiere manejo avanzado de vía aérea y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La tomografía de cráneo (TC) de ingreso a UCI con hematoma parenquimatoso temporoparietal izquierdo, edema cerebral, colapso de sistema ventricular lateral ipsilateral y desviación de la línea media, valorada por neurocirugía, quien descarta procedimiento quirúrgico y se inicia terapia osmolar con soluciones hipertónicas al 7.5%. La TC cinco días después muestra infarto cerebral en hemisferio izquierdo y sangrado intraparenquimatoso antiguo, el cual se encuentra en procesos de reabsorción; sin embargo, edema cerebral severo, que requiere de craniectomía parietofrontal izquierda. La TC de control con disminución del edema, logrando progresar y destetar de la ventilación mecánica, egresándose a piso de ginecología con Glasgow de 14 puntos y embarazo de 10.2 SDG normoevolutivo. Conclusiones: Esta patología es potencialmente reversible con un diagnóstico precoz y atención médica adecuada. La RM es el estudio de elección.

Abstract: Introduction: Cerebral venous thrombosis (CVT) is a serious disease that most frequently affects young adults, with an incidence of three cases per million adult inhabitants. It is the cause of 0.5% of cerebral vascular events. It is more frequent in women, is associated with childbirth, puerperium and the use of oral contraceptives. Clinical case: Female, 34 years old, with 8.2 weeks of gestation, which began seven days prior to admission with intense headache, nausea and vomiting, suggestive of hypertensive skull; went to hospital, where he was admitted with Glasgow 15 points, MRI was performed, which showed thrombosis of the left transverse venous sinus and left parietal temporo intraparenchymal hemorrhage, showed deterioration of neurological status, and required advanced airway management and transfer to Intensive Care Unit. CT (computed tomography) of the skull on admission to the Intensive Care Unit showed parenchymal left parietal temporo hematoma, cerebral edema, collapse of the ipsilateral lateral ventricular system and deviation of the midline. Neurosurgery assessed who ruled out surgical procedure and began osmolar therapy with hypertonic solutions at 7.5%. CT scan five days later showed cerebral infarction in the left hemisphere and old intraparenchymal bleeding in reabsorption process but severe cerebral edema, which required left parietal frontal craniectomy. The control CT scan with decreased edema, achieving weaning from mechanical ventilation, graduated to the floor of gynecology with Glasgow 14 points and pregnancy of 10.2 SDG. Conclusions: It is very important the correct diagnosis and not to confuse pregnancy alterations with neurological symptoms. MR is the study of choice.

Resumo: Introdução: A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença grave que acomete mais frequentemente adultos jovens, com incidência de 3 casos 1'000,000 habitantes na idade adulta. Aproximadamente são relatados 0.5% dos eventos vasculares cerebrais, sendo mais frequentes no sexo feminino, como fatores de risco importantes estão a gravidez, parto, puerpério e uso de anticoncepcionais orais (AO). Caso clínico: Paciente do sexo feminino, 34 anos, com 8.2 semanas de gestação (SDG) evoluindo normalmente, que iniciou 7 dias antes da internação com cefaléia occipital de intensidade moderada, que se intensificava progressivamente e piorava ao deitar, somando-se náuseas e vômitos, sugestivos de crânio hipertenso, busca atenção hospitalar, onde é internada com um Glasgow de 15 pontos, realiza-se ressonância magnética (RM), que mostra trombose do seio venoso transverso esquerdo e hemorragia intraparenquimatosa temporomandibular esquerda, apresenta deterioração do quadro neurológico e requer manejo avançado das vias aéreas e transferência para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A tomografia de crânio (TC) na admissão na UTI mostrou hematoma parietal temporal esquerdo, edema cerebral, colapso do sistema ventricular lateral ipsilateral e desvio da linha média, avaliada por neurocirurgia que descartou procedimento cirúrgico e iniciou terapia osmolar com soluções hipertônicas a 7.5%. A TC 5 dias depois mostra infarto cerebral no hemisfério esquerdo e sangramento intraparenquimatoso antigo que está em reabsorção, porém edema cerebral grave, que requer craniectomia parietofrontal esquerda. A TC de controle mostrou diminuição do edema, progredindo ao desmame da ventilação mecânica, alta para o andar de ginecologia com escore de Glasgow de 14 e gravidez de 10.2 SDG evoluindo normalmente. Conclusões: Esta patologia é potencialmente reversível com diagnóstico precoce e cuidados médicos adequados. A ressonância magnética é o estudo de eleição.

Un ejemplo de respuesta adaptativa integrada: la aclimatación humana a la altitud / An example of integrated adaptive response: human acclimatization to altitude

Se describen las respuestas fisiológicas que el ser humano desarrolla en respuesta a la exposición a la altitud geográfica. Se describen no sólo las alteraciones debidas a una mala coordinación de los ajustes fisiológicos desencadenados durante la aclimatación a la altura sino también sus manifestaciones clínicas más relevantes. Se detallan los mecanismos moleculares subyacentes a tales respuestas y cómo su mejor conocimiento puede permitir aplicar la exposición intermitente a hipoxia como una herramienta útil para la resolución o alivio de determinadas alteraciones y patologías.

We depict the physiological responses developed by the human body in response to the exposure to geographic altitude. The main alterations due to a noncoordinated setup of the physiological adjustments triggered during the acclimatization at altitude are also described, as its most relevant clinical manifestations. The molecular mechanisms underlying such responses are detailed, and how a better knowledge of these processes can allow us to apply intermittent exposure to hypoxia programs as a useful tool for the resolution or relief of certain disorders and pathologies.

Síndrome de Reye: presentación de un caso / Reye syndrome: a case report

Se presenta el caso clínico e histopatológico de una lactante menor atendida en el Hospital San Jerónimo, de Montería, Colombia, con una enfermedad fulminante caracterizada por vómitos, encefalopatía, hipoglucemia, alargamiento del TP, desequilibrio hidroelectrolítico, in ltración grasa del hígado y edema cerebral, compatible con síndrome de Reye.

We present the clinical and histopathological case of an infant attended at the San Jerónimo Hospital in Montería, Colombia, with a fulminating disease characterized by vomiting, encephalopathy, hypoglycemia, PT elongation, electrolyte imbalance, fatty in ltration of the liver and cerebral edema, compatible with Reye syndrome.

Hipotermia terapéutica controlada. Experiencia en un Hospital de Tercer Nivel / Therapeutic hypothermia. Experience in a Third Level Hospital / Hipotermia terapêutica controlada experiência em um hospital de alta complexidade

Resumen: Objetivo: Presentar la experiencia relacionada a hipotermia terapéutica controlada en pacientes graves que presentaron lesión neurológica aguda. Material y métodos: Estudio clínico, retrospectivo, observacional y descriptivo, en el Departamento de Medicina Crítica de Adultos de un Hospital de Tercer Nivel en un periodo comprendido del 01 de enero de 2016 al 31 de julio de 2017. Pacientes llevados a hipotermia terapéutica. Resultados: Cinco pacientes incluidos en el estudio, con una media de edad de 52.4 años, 80% con padecimientos neurocríticos. El promedio de estancia en la UCI fue de 15.2 días, y de hospitalización 63 días. La media de días de ventilación mecánica fue de 13.8 días. Sesenta porciento de los pacientes desarrolló neumonía asociada a la ventilación mecánica. Cuarenta porciento de los pacientes presentó una discapacidad grave. Conclusiones: La hipotermia terapéutica en el grupo estudiado no impactó de manera positiva en los desenlaces neurológicos. La complicación más frecuente fue la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Abstract: Objective: To present the experience related to controlled therapeutic hypothermia in severe patients who presented acute neurological injury. Material and methods: Clinical, retrospective, observational and descriptive study in the Department of Critical Care of Adults of a Hospital of Third Level in a period between January 1, 2016 and July 31, 2017. Patients taken to therapeutic hypothermia. Results: Five patients included in the study, with a mean age of 52.4 years, 80% with neurocritical conditions. The average stay in the ICU was 15.2 days, and hospitalization was 63 days. The mean number of days of mechanical ventilation was 13.8 days. Sixty percent of patients developed ventilator-associated pneumonia. Forty percent of the patients had a severe disability. Conclusions: Therapeutic hypothermia in the study group did not positively impact neurological outcomes. The most frequent complication was ventilator-associated pneumonia.

Resumo: Objetivo: Apresentar a experiência relacionada à hipotermia terapêutica controlada em pacientes graves que apresentaram lesão neurológica aguda. Material e métodos: Estudo clínico, retrospectivo, observacional e descritivo, no Departamento de Medicina Crítica de adultos, no período de 1 de janeiro de 2016 a 31 de julho de 2017. Pacientes submetidos à Hipotermia Terapêutica. Resultados: Foram incluídos no estudo 5 pacientes com idade média de 52.4 anos, 80% com alterações neurológicas. A permanência média na UTI foi de 15.2 dias e de hospitalização 63 dias. A média de dias de ventilação mecânica foi de 13.8. 60% dos pacientes desenvolveram pneumonia associada à ventilação mecânica. 40% dos pacientes tinham um incapacidade grave. Conclusões: A hipotermia terapêutica no grupo estudado não teve impacto positivo nos desfechos neurológicos. A complicação mais frequente foi pneumonia associada à ventilação mecânica.

Perfil clínico de niños con cetoacidosis diabética en una unidad de paciente crítico / Clinical profile of children with diabetic ketoacidosis in a critical care unit

INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis (CAD) es la principal causa de morbimortalidad en niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) debido a las alteraciones bioquímicas asociadas, siendo el más temido el edema cerebral, con altas tasas de mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo. OBJETIVO: caracterizar el perfil clínico y las complicaciones de pacientes con CAD ingresados en una unidad de paciente crítico pediátrico. PACIENTES Y MÉTODO: Revisión retrospectiva de pacientes con CAD atendidos en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (UPCPUC) entre los años 2000 y 2015. Se evaluaron características demográficas, manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas, tratamiento, complicaciones y pronóstico. Se compararon pacientes con debut de DM1 versus diabéticos conocidos, analizándose variables según distribución. RESULTADOS: Se identificaron 46 episodios de CAD. El 67% de éstos correspondió a un debut de DM1. El 66% de los diabéticos conocidos ingresaron por mala adherencia al tratamiento. Los principales síntomas de presentación fueron: 63% polidipsia, 56% poliuria, 48% vómitos, 39% pérdida de peso y 35% dolor abdominal, con medias de Glicemia 522 mg/dL, pH 7,17 y osmolaridad plasmática 305 mOsm/L. El 89% recibió insulina en infusión. El 37% presentó hipokalemia. No se registraron episodios de edema cerebral ni muertes. CONCLUSIONES: La mayoría de los ingresos por CAD correspondió a debut de DM1. En el grupo de diabéticos conocidos, la mala adherencia al tratamiento fue la principal causa de descompensación. No se presentaron complicaciones graves ni muertes asociadas al manejo de la CAD durante el período estudiado. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y estandarizado pudieran contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad en niños con CAD.

INTRODUCTION: Diabetic ketoacidosis (DKA) is the main cause of morbidity and mortality in children with type 1 diabetes mellitus (T1DM) due to clinical and biochemical alterations associated, cerebral edema as one of the most critical because of the high mortality rates and long-term neurological se quelae. OBJECTIVE: To analyze the clinical characteristics and complications of patients with DKA ad mitted to a pediatric intensive care unit. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study of DKA patients treated at the Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile (UPCPUC) between 2000 and 2015. Demographic characteristics, clinical manifestations, biochemical alterations, treatment, complications, and prognosis were assessed. Patients with T1DM onset were compared with those patients already diagnosed with diabetes, analyzing variables according to distribution. RESULTS: 46 DKA events were identified, 67% of them were the first episode of DKA. 66% of patients already diagnosed with diabetes were admitted due to poor adherence to treatment. The main symptoms described were: 63% polydipsia, 56% polyuria, 48% vomiting, 39% weight loss and 35% abdominal pain, and mean blood sugar levels of 522 mg/dL, pH 7.17, and plasma osmolality of 305 mOsm/L. 89% of patients received insulin infusion, and 37% presented hypokalemia. No episodes of cerebral edema or deaths were registered. CONCLUSIONS: Most of the DKA admissions were due to T1DM onset. In the group of patients already diagnosed with diabetes, the poor adherence to treatment was the main cause of decompensation. There were no serious complications or deaths associated with DKA management during the studied period. Early diagnosis and proper and standardized treatment contributed to reducing morbidity and mortality in children with DKA.

Dexametasona y edema cerebral peritumoral. ¿Cuándo, cuánto y hasta cuándo? / Dexamethasone and peritumoral cerebral edema. When, how and how far? / Dexametasona e edema cerebral peritumoral quando, quanto e até quando?

Resumen: Los esteroides se han usado desde 1960 y, aunque están vinculados a efectos secundarios potenciales, desempeñan un papel decisivo en el tratamiento del edema cerebral asociado con tumores cerebrales de origen primario o secundario. Por otro lado, los esteroides juegan un rol de suma importancia dentro del manejo inicial, considerando que la mayoría de los tumores desencadena edema vasogénico. Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad con desviación de la comisura labial, hemiparesia hemicorporal izquierda y somnolencia secundarias a tumoración temporal derecha; fue tratada con 8 mg de dexametasona intravenosa cada ocho horas, con mejoría de sus signos y síntomas (reversión de la hemiparesia fasciocorporal izquierda y mejoría del estado de conciencia). Debido a sus propiedades farmacológicas, la dexametasona se considera el esteroide de elección para el tratamiento del edema cerebral peritumoral, tiene un mínimo efecto mineralocorticoide, alta potencia y una vida media más prolongada que el resto, aunque cualquier otro esteroide podría ser eficaz si se administra en dosis equivalentes. Actualmente, no se tiene definida la dosis, el tiempo de tratamiento y el esquema de reducción ideal respecto al uso de dexametasona en el paciente con edema cerebral peritumoral; las recomendaciones encontradas son dispares.

Abstract: Steroids have been used since 1960, and even though they are associated with potential side effects, they play a decisive role in treating cerebral edema associated with primary or secondary brain tumors. On the other hand, steroids play a very important role within the initial management, considering that most tumors trigger vasogenic edema. We present the case of a 48-year-old woman with deviation of the labial commissure, left hemicorporal hemiparesis and somnolence secondary to a right temporal tumor; she was treated with dexamethasone 8 mg intravenously every eight hours, with the improvement of signs and symptoms (reversal of left fasciocorporal hemiparesis and improvement of the state of consciousness). Due to its pharmacological properties, dexamethasone is considered the steroid of choice for the treatment of peritumoral cerebral edema; it has a minimal mineralocorticoid effect, high potency and a longer half-life than the rest, although any other steroid could be effective if administered in equivalent doses. Currently, the dose, treatment time and ideal reduction scheme regarding the use of dexamethasone in the patient with cerebral peritumoral edema have not been defined, and the recommendations found are very different.

Resumo: Os esteróides têm sido usados desde 1960, e embora eles estão associados com os efeitos colaterais potenciais desempenham um papel decisivo no tratamento do edema cerebral associado a tumores cerebrais primários ou secundários. Por outro lado, os esteróides desempenham um papel muito importante no tratamento inicial, considerando que a maioria dos tumores desencadeam edema vasogênico. Apresentamos o caso de uma mulher de 48 anos de idade, com desvio da comissura labial, hemiparesia hemicorporal esquerda e sonolência secundária à tumoração temporal direita tratada com 8 mg de dexametasona por via intravenosa a cada 8 horas com melhora dos sinais e sintomas (reversão de hemiparesia fasciocorporal esquerda e melhoria do estado de consciência). Devido a suas propriedades farmacológicas, a dexametasona é considerado o esteróide de eleição para o tratamento de edema cerebral peritumoral, tem um efeito mineralocorticóide mínimo, alta potência e uma vida média mais longa do que o resto, embora qualquer outro esteróide poderia ser eficaz se administrado em doses equivalentes. Atualmente não foram definidas a dose, o tempo de tratamento e o esquema de redução ideal em relação ao uso de dexametasona no paciente com edema cerebral peritumoral, encontrando diferentes recomendações.

Diabetic ketoacidosis in a pediatric intensive care unit / Cetoacidose diabética em uma unidade de terapia intensiva pediátrica

Abstract Objective: To describe the characteristics of children aged 0-14 years diagnosed with diabetic ketoacidosis and compare the following outcomes between children with prior diagnosis of type 1 diabetes mellitus and children without prior diagnosis of type 1 diabetes mellitus length of hospital stay, severity on admission, insulin dosage, time of continuous insulin use, volume of fluids infused during treatment, and complications. Methods: A retrospective descriptive study with review of medical records of patients admitted to the pediatric intensive care unit of a referral hospital from June 2013 to July 2015. The following data regarding 52 admissions were analyzed: age, sex, weight, body surface area, signs, symptoms and severity on admission, blood gas, blood glucose, glycated hemoglobin, serum osmolarity, and index of mortality. The insulin dosage, time of continuous insulin use, volume administered in the expansion phase and in the first 24 h, length of stay, and complications such as electrolyte disturbances, hypoglycemia, cerebral edema, and death were compared between the two groups. Results: Patients without a previous diagnosis of DM1 were younger at admission, with mean age of 8.4 years (p < 0.01), reported more nausea or vomiting, polydipsia and polyuria, and showed more weight loss (p < 0.01). This study also observed a higher prevalence of hypokalemia (p < 0.01) and longer hospital stay in this group. Conclusions: No differences in severity between groups were observed. The study showed that children without prior diagnosis of type 1 diabetes mellitus were younger at admission, had more hypokalemia during the course of treatment, and had greater length of hospital stay.

Resumo Objetivo: Descrever as características de pacientes até 14 anos admitidos com diagnóstico de cetoacidose diabética e comparar desfechos entre os pacientes com diabete melito tipo 1 prévio e aqueles sem diabete melito tipo 1 prévio: tempo de internação, gravidade na admissão, dose de insulina usada, tempo de insulinização contínua, volume de líquido infundido durante o tratamento e complicações. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo com revisão de prontuários de pacientes internados na UTI pediátrica de um hospital de referência de junho de 2013 a julho de 2015. Analisamos os seguintes dados referentes a 52 internações: idade, sexo, peso, superfície corporal, sinais, sintomas, gravidade na admissão, gasometrias, glicemia, hemoglobina glicada, osmolaridade sérica e índice de mortalidade. As crianças com diabete já diagnosticado foram comparadas com aquelas sem diagnóstico prévio quanto à dose de insulina, tempo de insulinização contínua, volume infundido na fase de expansão e nas primeiras 24 horas, tempo de internação e complicações como distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia, edema cerebral e morte. Resultados: Os pacientes sem diagnóstico prévio de DM I eram mais jovens no momento da admissão, com média de 8,4 anos (p < 0,01). Relataram mais sintomas como vômitos, polidipsia e poliúria e apresentaram mais perda de peso (p < 0,01). Observamos maior prevalência de hipocalemia (p < 0,01) e maior tempo de internação no grupo acima citado. Conclusões: Não observamos diferenças quanto à gravidade entre os grupos. Pacientes diabéticos prévios eram mais jovens na admissão, apresentaram mais hipocalemia durante o tratamento e permaneceram mais tempo internados.

Hemicraniectomia decompresiva en un paciente de 5 años con ataque cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha: presentación de caso clínico y revisión de la literatura / Decompressive hemicraniectomy in a 5 year old patient with middle cerebral artery ischemic stroke: case report

El ataque cerebrovascular (ACV) isquémico en la infancia es una entidad poco común que se ha venido incrementando en frecuencia y representa una patología de alto riesgo de eventos adversos en los niños; adicionalmente, es una patología de difícil manejo y con múltiples recurrencias. Los pacientes pediátricos que presentan esta clase de patología y que llegan al servicio de urgencias pediátricas son difíciles para establecer un diagnóstico e instaurar un manejo rápido, ya que esta entidad presenta múltiples diagnósticos diferenciales y por su baja incidencia no se tienen algoritmos claros y terapias rápidas y seguras para contrarrestar el compromiso neurológico severo del paciente. Esto se debe a que existen pocos estudios realizados en ACV pediátrico que describan el manejo médico adecuado o las intervenciones necesarias en esta patología, por lo cual no se tienen pautas claras para contrarrestar el evento agudo. Por lo tanto, se tienen intervenciones como trombectomía y la hemicraniectomia decompresiva, lo que lleva al paciente pediátrico a un riesgo mayor, pero tienen respuesta favorable en la mortalidad, con una recuperación favorable. Presentamos el caso clínico de un paciente pediátrico con ACV de territorio de arteria cerebral media derecha, su diagnóstico y tratamiento definitivo, con revisión de la literatura.

Ischemic stroke (CVA) in childhood is a rare entity that has been increasing in frequency and pathology represents a high risk of adverse events in children, additionally it is a pathology difficult to handle and with multiple recurrences. Pediatric patients with this kind of pathology and reaching the pediatric emergency department are difficult to establish a diagnosis and a fast management, since this entity has multiple differential diagnoses and their low incidence does not have clear algorithms and therapies fast and safe to counteract the severe neurological compromise patient. Because there are few studies in pediatric stroke describing the appropriate medical management or interventions for this disease, for which there are no clear guidelines to counteract the acute event. Therefore, there are interventions such as thrombectomy and decompressive craniectomy, leading to pediatric patients at a higher risk, but they have a favorable response in mortality, with a favorable recovery. We report a case of a pediatric patient with stroke in the territory of the right middle cerebral artery, diagnosis and definitive treatment, with review of the literature.

Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico / Anesthesia for patients with traumatic brain injury

Traumatic Brain Injury (TBI) is a complex disease with a high social burden because of its high mortality and high rate of sequelae. Outcome after TBI is related to early management, including anesthetic management. In this article we review up to date concepts for anesthetic management of TBI patients; from pre-anesthetic evaluation to different aspects of surgical management: induction of anesthesia, airway control, mechanical ventilation, intravenous fluid management, maintenance of anesthesia during neurological and nonneurological surgery, and the treatment of brain edema, coagulopathy, electrolyte balance and temperature. We think the treatment must be directed to goals in order to offer the patient the best conditions for recovery and to avoid secondary brain injury.

El Trauma Cráneo Encefálico (TCE) es una enfermedad compleja, con gran repercusión social por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas. El desenlace que tenga nuestro enfermo está relacionado con el manejo temprano que reciba, incluido el manejo anestésico. En este escrito se revisan los conceptos actuales de manejo anestésico de enfermos con TCE, desde su evaluación preanestésica hasta los diferentes aspectos del manejo quirúrgico: inducción de anestesia, control de la vía aérea, ventilación mecánica, manejo de líquidos intravenosos, mantenimiento anestésico en cirugía neurológica y no neurológica, manejo del edema cerebral, de la coagulopatía, de los electrolitos y de la temperatura. Nuestro enfoque se basa en el manejo orientado a metas de manera que ofrezcamos al paciente las mejores condiciones de recuperación y evitemos la lesión secundaria.

Manitol versus solución salina hipertónica en neuroanestesia / Mannitol versus hypertonic saline solution in neuroanaesthesia

Background: Hyperosmolar therapy with mannitol or hypertonic saline solution is the main medical strategy for the clinical management of intracranial hypertension (IH) and cerebral oedema. IH and cerebral oedema are usually the result of acute and chronic brain injuries such as severe head trauma, ischaemic stroke, intracerebral haemorrhage, aneurismal subarachnoid haemorrhage, tumours and cerebral infections. Objective: We conducted this research in order to assess the benefits and side effects of osmotherapy and to identify the current trends in the management of IH and cerebral oedema. These two conditions worsen neurological outcomes and are the major cause of mortality in neurological patients. In this article we show the current evidence supporting the use of HTS and mannitol, and examine the question of which of the two agents is considered the best option for the medical treatment of IH. We review the efficacy data for HTS compared with mannitol in terms of clinical considerations. Conclusion: Data availability is limited because of small sample sizes, inconsistent methods and few prospective randomized comparative studies, although both agents are effective and have a reasonable risk profile for the treatment of cerebral oedema and IH. Currently, several trials show that HTS could be more effective in reducing ICP, with longer lasting effects. HTS maintains systemic and cerebral haemodynamics.

Antecedentes: La terapia hiperosmolar con manitol o solución salina hipertónica (SSH) es la principal estrategia médica para el manejo clínico de la hipertensión intracraneal (HIC) y del edema cerebral. La HIC y el edema cerebral suelen ser las consecuencias de lesiones cerebrales agudas y crónicas tales como el trauma craneoencefálico severo, el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia intracerebral, la hemorragia subaracnoidea aneurismática, y los tumores e infecciones cerebrales. Ambas entidades, contribuyen a peores resultados neurológicos y producen mayor mortalidad en los pacientes neurocríticos. Objetivo: Realizamos esta investigación con el objetivo de valorar lo efectos beneficiosos y secundarios de la osmoterapia y cuáles son las tendencias actuales para el manejo de la HIC y del edema cerebral. En el presente artículo mostramos la evidencia actual que soporta a la SSH y al manitol y cuál se considera la mejor opción como terapia médica en el tratamiento de la HIC. Revisamos la eficacia de los datos para SSH frente a manitol hablando sobre sus consideraciones clínicas. Conclusión: La disponibilidad de los datos es imitada por las muestras pequeñas, métodos inconsistentes y pocos estudios aleatorizados prospectivos comparativos, y aunque ambos agentes son eficaces y tienen un perfil de riesgo razonable para el tratamiento del edema cerebral y en la HIC, en la actualidad varios ensayos demuestran que la SSH podría ser más eficaz en la reducción de la PIC y por más tiempo. La SSH mantiene la hemodinamia sistémica y cerebral.

Meningoencefalitis bacteriana en niños menores de 15 años / Bacterial meningoencephalitis affecting children under 15 years of age

Introducción: la meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad de distribución universal que afecta individuos de todas las edades, pero especialmente a los niños. Objetivo: identificar las características clínicas y microbiológicas de la meningoencefalitis bacteriana. Métodos: se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en niños menores de 15 años ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico Luis Ángel Milanés Tamayo, de Bayamo, Granma, en el periodo comprendido desde el 1ro. de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2012. El universo estuvo conformado por 22 pacientes egresados con el diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana, y la muestra por 18 casos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: predominó el grupo de edad de 1 a 4 años con el 50 por ciento; la desnutrición se presentó en 5 de los casos estudiados. La media del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, y al inicio del tratamiento médico fue de ±3 días (DS: 1,129); los síntomas inespecíficos y la hipertensión endocraneana se presentaron en un 38,9 por ciento y 88,8 por ciento respectivamente. El Streptococcus pneumoniae fue el germen más frecuentemente aislado en el estudio del líquido cefalorraquídeo, y el edema cerebral la complicación más frecuente de la enfermedad. Conclusiones: la enfermedad estudiada afectó las edades más tempranas, con predominio de los síntomas de hipertensión endocraneana, y una celularidad elevada, y el tiempo entre el inicio de los síntomas al diagnóstico y al tratamiento médico fue corto

Introduction: bacterial meningoencephalitis is a universal disease affecting individual of all ages, but particularly the children. Objective: to identify the clinical and microbiological characteristics of the bacterial meningoencephalitis. Methods: a retrospective and descriptive study was conducted in children aged less than 15 years, who were admitted to the pediatric intensive care service of Luis Angel Milanes Tamayo pediatric hospital located in Bayamo, Gramma province, in the period of January 1st 2008 to December 31st 2012. The universe of study was 22 patients discharged from hospital after diagnosis of bacterial meningoencephalitis, and the sample was composed by 18 cases who met the inclusion and exclusion criteria. Results: the one to four years age group predominated, accounting for 50 por ciento and malnutrition was present in 5 of the studied cases. The mean time elapsed from the starting of symptoms to the diagnosis, and at the beginning of the medical therapy was ±3 days (SD: 1.129); the non-specific symptoms and the endocranial hypertension were observed in 38.9 and 88.8 percent, respectively. Streptococcus pneumoniae was the most frequently isolated germ in the cerebrospinal fluid study, and the cerebral edema was the commonest complication. Conclusions: the studied disease affected the smaller ages, in which the endocranial hypertension symptoms and raised cellularity predominated, and the time elapsed from the beginning of the symptoms to the diagnosis and the medical treatment was short

Características epidemiológicas y clínicas y hallazgos de laboratorio de los niños menores de 15 años con cetoacidosis diabética atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundación en Medellín, Colombia, entre enero de 2001 y diciembre de 2010 / Epidemiological, clinical and laboratory findings of children younger than 15 years with diabetic ketoacidosis admitted at San Vicente Fundación University Hospital in Medellín, Colombia, between January 2001 and December 2010

Introducción: la cetoacidosis diabética (CAD) es la complicación aguda más importante en los niños con diabetes mellitus. Nuestro objetivo fue determinar las características epidemiológicas y clínicas y los hallazgos de laboratorio de nuestra población pediátrica con CAD. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo, de episodios de CAD en menores de 15 años, admitidos entre 2001 y 2010 al Hospital Universitario San Vicente Fundación (Medellín, Colombia) . Se obtuvo la información en las historias clínicas y se la analizó usando estadística descriptiva. Resultados: se incluyeron 98 episodios de CAD en 77 pacientes con edad promedio de 8,7 años, 57,1% de ellos, niñas y 23,4% sin afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud; 53,1% debutaron como CAD. De aquellos con diagnóstico previo de DM1, 64,4% no habían tenido adherencia al tratamiento. Al admitirlos, 42,8% tenían infección. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la consulta fue de 41 horas en los que tenían diagnóstico previo de DM1 y de 120 horas en los diagnosticados de novo. Predominó la CAD grave: 41,8%. El pH al ingreso fue 7,12 (DE: 0,12) . Durante el tratamiento 28,6% desarrollaron hipoglicemia y 5,1%, edema cerebral; la mortalidad fue 2%. Conclusiones: las características clínicas y de laboratorio de nuestros pacientes con CAD son similares a las reportadas en otros estudios. La falta de adherencia al tratamiento y las infecciones pueden ser una causa importante y evitable de descompensación.

Introduction: Diabetic ketoacidosis (DKA) is the most important acute complication in children with diabetes mellitus. Our objective was to determine the clinical and epidemiological characteristics, and the laboratory findings in the pediatric population with DKA at a third-level hospital in Medellín, Colombia. Methodology: A descriptive, retrospective study of DKA in children under 15 years. Information was obtained from the clinical records and analyzed with descriptive statistics. Results: 98 episodes of DKA in 77 patients were included. Average age of patients was 8.7 years, 57.1% were girls, and 23.4% had no health security coverage. In 53.1%, DKA was the presenting manifestation of DM. Out of those with previous DM1 diagnosis, 64.4% had not adhered to treatment. On admission, 42.8% had infections. Time between the onset of symptoms and the consultation was 41 hours in those with previous DM1 diagnosis, and 120 hours in the ones diagnosed de novo. Severe DKA was the predominant one: 41.8%. On admission, pH was 7.1 (SD: 0.12) . During treatment, 28.6% developed hypoglycemia and 5.1%, cerebral edema. Two patients died. Conclusions: Clinical and laboratory characteristics of our patients with DKA are similar to those reported by other authors. Lack of adherence to treatment and infections may be important and avoidable causes of decompensation.

Cetoacidosis diabética en población pediátrica: Protocolo de manejo / Diabetic ketoacidosis in the pediatric population: management protocol

La cetoacidosis diabética se debe a un estado de deficiencia de insulina. Los criterios bioquímicos que la definen son: hiperglucemia > 200 mg/dl, acidosis metabólica con pH sanguíneo < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L, cetonemia intensa con cetonuria. El manejo incluye reconocimiento de la causa que desencadenó la descompensación y tratamiento de la misma. Evaluar minuciosamente el grado de deshidratación y considerar tiempo total de hidratación entre 24-48 horas. En el paciente con shock se realizará reanimación con cristaloides, contemplar el uso de vasoactivos según sea necesario. Una vez superado el shock se continuará la reposición hidroelectrolítica y se establecerá la administración de insulina cristalina en infusión endovenosa a razón de 0.1 U/Kg/hora. Debe realizarse monitorización continua de la condición clínica y control horario de los parámetros de laboratorio con el fin de hacer un ajuste dinámico en la terapia. El descenso en la glucemia debe ser cercano a los 80 - 100 mg/dL/hora. Una vez se alcanzan valores de glucemia alrededor de 250 mg/dL se deberá cambiar la mezcla de líquidos endovenosos a solución que incluya dextrosa y continuar la reposición de insulina hasta que se resuelva la acidosis, momento en el cual se definirá el reinicio de la alimentación enteral y el cambio a insulina de administración subcutánea. El edema cerebral es una de las complicaciones más temidas.

Diabetic ketoacidosis is due to a state of insulin deficiency. Hyperglycemia> 200 mg / dL, metabolic acidosis with blood pH <7.3 or bicarbonate <15 mmol / L, ketonemia and ketonuria are its defining biochemical criteria. Management includes recognition of triggering cause of misbalance and its treatment, as well as careful assessment of the degree of dehydration, with re-hydration time considered to be between 24-48 hours. Patients with shock require crystalloid resuscitation, and use of vasoactive is a consideration. Once the shock is overcome, continued electrolyte replacement and intravenous crystalline insulin infusion at a rate of 0.1 U / kg / hour are called for, as are continued monitoring of clinical status and scheduled control of laboratory parameters, so as to achieve dynamic adjustment in therapy. The decline in blood glucose levels should be around 80 - 100 mg / dL / hour. When blood glucose levels reach about 250 mg / dL, the mix of intravenous fluids must be changed to dextrose solution; continue replacement of insulin until acidosis is resolved, at which point resumption of enteral feeding and switching to subcutaneous insulin are to be defined. Cerebral edema is a highly feared complication.

Principales características clinicopatológicas de pacientes con hemorragia cerebral / Main clinical and pathological characteristics of patients with brain hemorrhage

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 106 pacientes con hemorragia cerebral, ingresados en el Servicio de Enfermedades Cerebrovasculares del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba durante el 2011, a fin de analizar las principales características clinicopatológicas de esta afección. En la casuística predominaron el grupo etario de 61 años y más (29,2 por ciento), los afectados de piel negra, el sexo masculino (71,6 por ciento), la hipertensión arterial como principal factor de riesgo (67,0 por ciento), además de la bronconeumonía bacteriana y el edema cerebral como complicaciones no neurológica y neurológica (36,0 y 29,0 por ciento, respectivamente)

A descriptive and cross-sectional study was conducted in 106 patients with brain hemorrhage, admitted to the Department of Cerebrovascular Diseases of Saturnino Lora Torres Provincial Teaching Hospital in Santiago de Cuba during 2011, in order to analyze the main clinical and pathological characteristics of this condition. Age group of 61 years and over (29.2 percent), black patients, male sex (71.6 percent), hypertension as main risk factor (67.0 percent) prevailed in the case material, besides bacterial bronchopneumonia and brain edema as non-neurological and neurological complications (36.0 and 29.0 percent, respectively)

Aquaporin 9 in rat brain after severe traumatic brain injury / Aquaporina 9 em cérebro de rato após traumatismo cerebral grave

OBJECTIVE: To reveal the expression and possible roles of aquaporin 9 (AQP9) in rat brain, after severe traumatic brain injury (TBI). METHODS: Brain water content (BWC), tetrazolium chloride staining, Evans blue staining, immunohistochemistry (IHC), immunofluorescence (IF), western blot, and real-time polymerase chain reaction were used. RESULTS: The BWC reached the first and second (highest) peaks at 6 and 72 hours, and the blood brain barrier (BBB) was severely destroyed at six hours after the TBI. The worst brain ischemia occurred at 72 hours after TBI. Widespread AQP9-positive astrocytes and neurons in the hypothalamus were detected by means of IHC and IF after TBI. The abundance of AQP9 and its mRNA increased after TBI and reached two peaks at 6 and 72 hours, respectively, after TBI. CONCLUSIONS: Increased AQP9 might contribute to clearance of excess water and lactate in the early stage of TBI. Widespread AQP9-positive astrocytes might help lactate move into neurons and result in cellular brain edema in the later stage of TBI. AQP9-positive neurons suggest that AQP9 plays a role in energy balance after TBI.

OBJETIVO: Revelar a expressão e os possíveis papéis da aquaporina 9 (AQP9) no cérebro de ratos após lesão cerebral traumática (LCT) grave. MÉTODOS: Foram utilizados: determinação do conteúdo cerebral de água, corante cloreto de tetrazólio, corante azul de Evans, imunoistoquímica (IHQ), imunofluorescência (IF), western blot e PCR em tempo real. RESULTADOS: O conteúdo cerebral de água alcançou o primeiro e o segundo (o mais alto) picos após 6 e 72 horas. A função da barreira hematoencefálica se mostrou muito prejudicada após 6 horas da LCT. A pior isquemia cerebral ocorreu após 72 horas da LCT. Astrócitos AQP9 positivos e neurônios no hipotálamo foram detectados difusamente pela IHQ e IF após LCT. A abundância de AQP9 e de sua mRNA aumentou após LCT e alcançou dois picos após 6 e 72 horas, respectivamente, da LCT. CONCLUSÕES: AQP9 aumentada pode contribuir para a eliminação de água e lactato em excesso na fase precoce da LCT. Astrócitos difusamente localizados AQP9 positivos podem ajudar a entrada do lactato nos neurônios, promovendo edema cerebral celular na fase tardia da LCT. Neurônios AQP9 positivos sugerem que AQP9 tem um papel no equilíbrio energético após LCT.

Traumatismo encefalocraneano en pediatría / Traumatic brain injury in pediatrics

Traumatic Brain Injury (TBI) is an important Public Health issue in Chile and the world. It represents a frequent cause of consultation, constituting a significant cause of morbidity and mortality in the population under 45 years of age. Accidents are the main reason for TBI among the pediatric population, but child abuse is an important cause in children below 2 y.o. A proper evaluation is essential to develop timely and efficient treatment that avoids or decreases brain damage and eventual complications. For this purpose, it is essential that brain physiology and physiopathological changes triggered by TBI are clear and well known. Current concepts are presented in this paper, emphasizing brain hemodynamics, metabolism, and brain self-regulation.

El traumatismo encefalocraneano (TEC) es un importante problema de salud pública tanto en Chile como en el mundo. Representa un motivo de consulta frecuente constituyendo una de las mayores causas de morbi-mortalidad en la población menor de 45 años. Los accidentes son la principal causa de TEC en la población pediátrica, pero el maltrato infantil es una causa etiológica importante a considerar en los menores de 2 años. Realizar una correcta evaluación al paciente con TEC es fundamental para instaurar un tratamiento oportuno y eficiente con el fin de evitar y/o disminuir el daño cerebral y así prevenir eventuales complicaciones. Para ello es imprescindible el conocimiento de la fisiología cerebral y los cambios fisiopatológicos que se desencadenan posterior al TEC, conceptos que son revisados en este artículo con énfasis en la hemodinamia cerebral, metabolismo y autorregulación cerebral.

Complicaciones y evaluación terapéutica de la meningoencefalitis bacteriana / Complications and therapeutic assessment of the bacterial meningoencephalitis

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo a los pacientes con el diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana en el Hospital General Docente Abel Santamaría de Pinar del Río, durante 2 años. Se pesquisaron las complicaciones, los exámenes paraclínicos, el tratamiento y respuesta al mismo. Se aplicaron las pruebas para la comparación de proporciones de un mismo grupo, test para la comparación de proporciones de grupos independientes y técnicas estadísticas descriptivas para la estimación porcentual de parámetros. Se encontraron el mayor número de casos en el grupo de edades entre 30 y 59 años, seguido del grupo entre 60 y 79 años. Las convulsiones y el edema cerebral fueron las complicaciones neurológicas más frecuentes mientras que la neumonía fue la complicación sistémica más frecuente. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo identificó diplococos Gram positivos mayoritariamente y su cultivo constató que el Streptococcus pneumoniae fue el germen más periódico. Las cefalosporinas de tercera generación siguen siendo los medicamentos de elección para iniciar tratamiento empírico de las meningoencefalitis bacteriana extrahospitalarias.

A descriptive, longitudinal and prospective study was conducted with patients suffering from bacterial meningoencephalitis at "Abel Santamaria Cuadrado" University Hospital, Pinar del Rio during two years. Complications, paraclinical examinations, treatment and response were screened and tests were applied to assess the comparison of proportions to the same group, independent groups and descriptive statistical techniques to estimate the percentage of the parameters. The majority of the cases were found in the age-bracket between 30-59 years old, followed by the group of ages from 60 to 79. The seizures and brain edema were the most usual neurological complications while pneumonia was the most frequent systemic complication. Finding in the stain of the spinal fluid a Gram-positive diplococcus and in the culture a Streptococcus pneumoniae was verified as the most periodic germen. Cephalosporin of third generation is still the elective medications to start the empiric treatment of the extrahospital bacterial meningoencephalitis.

Peritumoral brain edema in intracranial meningiomas / Edema peritumoral em meningiomas intracranianos

Occurrence of peritumoral brain edema (PBE) in meningiomas has been associated with several factors in recent years, although its pathophysiological mechanism has not yet been fully elucidated. The aim of this study was to analyze the correlation between the presence / degree of PBE and factors such as gender, age, size and histological subtype of tumor. We analyzed the MRI images of 74 patients operated on Hospital Beneficência Portuguesa de Porto Alegre for the presence / degree of PBE and data was statistically correlated with the parameters of the patient. PBE was present in 70.1 percent of patients. Tumors with higher volume had more PBE. Tumors of the olfactory groove showed more PBE than sphenoid wing and parassagittal tumors. Transitional subtype showed more PBE than fibroblastic and meningothelial subtypes.

A presença de edema cerebral peritumoral (ECP) em meningiomas tem sido associada a diversos fatores nos últimos anos, embora o seu mecanismo fisiopatológico ainda não tenha sido inteiramente elucidado. O objetivo desse estudo foi analisar a correlação entre a presença/grau de ECP e fatores como sexo, idade, volume e subtipo histológico do tumor. Foram analisadas imagens de RM de 74 pacientes operados no Hospital Beneficência Portuguesa de Porto Alegre quanto à presença/grau de ECP e os dados correlacionados estatisticamente com os parâmetros do paciente. ECP estava presente em 70,1 por cento dos pacientes. Tumores com maior volume apresentaram mais ECP. Tumores da goteira olfatória apresentaram mais ECP que os da asa do esfenóide e que os parassagitais. Meningiomas transicionais apresentaram mais ECP que os fibroblásticos e que os meningoteliais.

Complicações hiperglicêmicas agudas no diabetes melito tipo 1 do jovem: [revisão] / Hyperglycemic acute crisis in type 1 diabetes mellitus in youth: [review]

A principal complicação hiperglicêmica no diabetes melito tipo 1 (DM1) é a cetoacidose diabética (CAD). Embora variações nos protocolos possam ocorrer, os princípios básicos que norteiam o tratamento devem ser os mesmos. A recuperação inicial da capacidade circulatória, com a infusão rápida de solução salina na dose de 20 mL/kg, que pode ser repetida, é o ponto de partida para o tratamento. A partir daí, a reposição de volume é relativamente lenta, e o objetivo principal é corrigir gradualmente os distúrbios metabólicos instalados, sem ocasionar variações muito intensas e muito rápidas na osmolalidade, fator de risco para complicações. Atenção ao desenvolvimento de edema cerebral que, uma vez suspeitado, deve ser imediatamente corrigido, sob pena de óbito ou seqüelas neurológicas. A administração de insulina ultra-rápida, por via subcutânea, mostra-se eficaz e simplifica o atendimento do paciente. A CAD é uma situação grave, ainda com alta mortalidade, e seu tratamento deve ser dirigido aos pontos principais que levaram ao quadro clínico, com correções graduais, sob risco de se agravar o quadro.

Diabetic ketoacidosis (DKA) is the main hyperglycemic complication in type 1 Diabetes Mellitus (DM1). The basic principles in treatment have to be followed carefully. The patient with DKA has a very deep volume depletion. To restore the circulatory capacity is the first step. From this point on, the restoration of the lost fluids is slow, around 1 percent per hour, aiming at the correction of the metabolic disturbance already on and avoiding great fluctuations in osmolality, which increases the risk of having complications. Attention to the development of cerebral edema, which, once suspected, deserves an urgent treatment plan, trying to avoid neurologic sequelae or even death. Subcutaneous ultra-rapid insulin has been demonstrated to be efficient and easier to use. As the perfusion gets improved and the levels of insulin increase, the lipolysis is blocked, as well as the generation of ketones and so the acidemia tends to be solved. DKA is still a high-mortality condition. And to be in a hurry frequently leads to neurologic sequelae and even to a fatal outcome.