Manifestaciones endocrinológicas en la enfermedad de Von Hippel-Lindau: revisión narrativa

La enfermedad de Von Hippel-Lindau es un síndrome neoplásico, autosómico dominante, caracterizado por una mutación germinal del gen VHL que codifica para la proteína VHL en el cromosoma 3. Esta mutación predispone al desarrollo de tumores benignos y malignos que afectan diferentes órganos, a causa de una ausencia de la inhibición de la vía de la tumo-rigénesis mediada por el factor inducible por hipoxia. La prevalencia de esta enfermedad es de 2 a 3 por 100 000 personas y las neoplasias se localizan con mayor frecuencia en retina, sistema nervioso central, cabeza y cuello, páncreas, riñón, glándula suprarrenal y órgano reproductor. Se clasifica en 2 tipos dependiendo de la presencia o ausencia de feocromocitoma. El feocromocitoma y las neoplasias pancreáticas constituyen las manifestaciones endocrinas más frecuentes. El feocromocitoma se presenta entre el 10-30% de los casos. Puede cursar desde una entidad asintomática hasta una sintomatología variable que incluye la triada clásica de cefalea, palpitaciones y diaforesis. El diagnóstico se realiza mediante pruebas bioquímicas o sus metabolitos que confirman niveles elevados de catecolaminas, y estudios imagenológicos. Las lesiones pancreáticas son con frecuencia asintomáticas y se detectan de forma incidental en estudios de imagen realizados en los pacientes con VHL. Aunque las características clínicas y bioquímicas de estas neoplasias no son patognomóni-cas, pueden ser útiles para sugerir la enfermedad VHL como la etiología subyacente.

Von Hippel-Lindau disease is an autosomal dominant neoplastic syndrome characterized by a germline mutation of the VHL gene encoding the VHL protein on chromosome 3. This mutation predisposes to the development of benign and malignant tumors that affect different organs, due to an absence of inhibition of the hypoxia-inducible factor-mediated tumorigenesis pathway. The prevalence of this disease is 2 to 3 per 100,000 people, and neoplasms are most frequently located in the retina, central nervous system, head and neck, pancreas, kidney, adrenal gland, and the organ. It is classified into 2 types depending on the presence or absence of pheochromocytoma. Pheochromocytoma and pancreatic neoplasms are the most frequent endocrine manifestations. Pheochromocytoma occurs in 1030% of cases. It can range from an asymptomatic entity to a variable symptomatology that includes the classic triad of headache, palpitations and diaphoresis. The diagnosis is made through biochemical tests that confirm high levels of catecholamines and imaging studies. Pancreatic lesions are frequently asymptomatic and are detected incidentally in imaging studies performed in VHL patients. Although the clinical and biochemical characteristics of these malignancies are not pathognomonic, they may be useful in suggesting VHL disease as the underlying etiology.

Familial erythrocytosis 2 and von Hippel-Lindau disease in the same pediatric patient / Eritrocitosis familiar 2 y enfermedad de von Hippel-Lindau en el mismo paciente

Abstract Background: Patients with familial erythrocytosis type 2 have no increased risk of von Hippel-Lindau-associated tumors, although mutations in the VHL gene cause both pathologies. Case report: We present a case of a compound heterozygote patient with von Hippel-Lindau disease and familial erythrocytosis type 2. One of the mutations found in our patient, c.416C>G (p.Ser139Cys) of the VHL gene, has not been previously reported. This case is the second one reported where von Hippel-Lindau disease and familial erythrocytosis type 2 coexist in the same individual. Conclusions: Despite the low frequency of familial erythrocytosis type 2 in patients with von Hippel-Lindau disease, the possibility of this diagnosis should be considered to avoid unnecessary invasive studies to explain the polyglobulia in these patients and guarantee an adequate follow-up and vigilance of both diseases.

Resumen Introducción: Los pacientes con eritrocitosis familiar tipo 2 no muestran un riesgo incrementado de desarrollar tumores asociados con la enfermedad de von Hippel-Lindau, a pesar de que ambas afecciones están causadas por variantes patogénicas en el gen VHL. Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente heterocigoto compuesto con enfermedad de von Hippel-Lindau y eritrocitosis familiar tipo 2. Una de las variantes patogénicas en el paciente, VHL c.416C>G (p.Ser139Cys), no ha sido previamente reportada. Este es el segundo reporte de caso en que la enfermedad de von Hippel-Lindau y la eritrocitosis familiar tipo 2 coexisten en el mismo individuo. Conclusiones: A pesar de la baja frecuencia de la eritrocitosis familiar tipo 2 en pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau, la posibilidad del diagnóstico debe considerarse con el fin de evitar estudios invasivos innecesarios para explicar la presencia de poliglobulia en estos pacientes y para garantizar un adecuado seguimiento y una correcta vigilancia de ambas enfermedades.

Cistoadenoma papilar de epidídimo: a propósito de un caso / Papillary cystadenoma of the epididymis: a case report

Presentamos un caso de cistoadenoma papilar de epidídimo (CPE) en un paciente varón de 44 años de edad con una masa palpable en el escroto derecho. La ecografía (US) y la resonancia magnética (RM) mostraron tres lesiones quísticas adyacentes extratesticulares de paredes gruesas, una con un fino septo parcial interno,de ubicación epididimaria y un diámetro en conjunto de 1 cm x 0,4 cm. El diagnóstico anatomopatológico realizado luego de su resección quirúrgica fue de cistoadenoma papilar de epidídimo. Éste consiste en un tumor epitelial benigno, muy poco frecuente, que se origina del epitelio ductal eferente. Se presenta preferentemente en el adulto joven y puede ser uni o bilateral (un tercio de los casos), así como también esporádico o hereditario en relación con la enfermedad de von Hippel-Lindau, particularmente en el caso de las lesiones bilaterales.Se diagnostica por palpación y métodos por imágenes, incluyendo la ecografía y la resonanacia magnética. Histológicamente se caracteriza por la presencia de espacios quísticos con proyecciones papilares internas, revestidas por células claras, que remedan a las del carcinoma renal. La diferenciación entre éste y el cistoadenoma papilar de epidídimo debe hacerse a través de marcadores inmunohistoquímicos. El tratamiento es la exéresis quirúrgica y un posterior seguimiento, ya que, si bien su pronóstico es excelente, se ha descritosu transformación maligna a cistoadenocarcinoma.

We report a case of papillary cystadenoma of the epididymis (PCE) in a 44-year-old male patient with a palpable right intrascrotal mass. Ultrasound and magnetic resonance imaging showed three extratesticular intraepididymal thick wall-cystic lesions measuring 1.0 x 0.4 cm overall. After surgical resection, the pathological diagnosis was papillary cystadenoma of epididymis. This is a rare benign epithelial tumor that arises from the efferent duct epithelium. It usually occurs in young adult males and it may be unilateral or bilateral (one third of cases) as well as sporadic or hereditary related to von Hippel-Lindau disease (especially bilateral lesions). The diagnosis is made by physical examination and diagnostic imaging (ultrasound and magnetic resonance imaging). Histologically, it is characterized by cystic spaces with internal papillary projections lined by clear cells similar to those of renal cell carcinoma (RCC). Differentiation between papillary cystadenoma of the epididymis and renal cell carcinoma is made by immunohisto-chemical markers. Treatment consists in surgical excision and subsequent follow-up, since, and although, its excellent prognosis, malignant transformation have been reported.

Extra and intradural spinal Hemangioblastoma / Hemangioblastoma espinhal extra e intradural / Hemangioblastoma espinal extra e intradural

Hemangioblastomas of the central nervous system (CNS) are low-grade highly vascularized tumors that may be sporadic or associated with Von Hippel-Lindau disease. Extradural hemangioblastomas are uncommon and those located extra and intradurally are even rarer. This study uses an illustrative case and literature review to discuss the difficulties to consider the correct diagnosis and to select the best surgical approach. A 57 years-old white male patient presented with myelopathy and right C5 radiculopathy. The images showed a lobulated, hourglass shaped, highly enhanced extra/intradural lesion that occupied the spinal canal and widened the C4-C5 right intervertebral foramen. Total resection of the intradural lesion was achieved through a posterior approach, but the extradural part could only be partially removed. Complete improvement was observed after four months of follow-up and the residual tumor has been followed up clinically and radiologically. Even though the preoperative impression was of a spinal schwannoma, the histopathological examination revealed grade I hemangioblastoma as per WHO. Despite their rarity, current complementary exams allow considering the diagnosis of hemangioblastoma preoperatively. That is essential to a better surgical planning in view of the particular surgical features of this lesion.

Hemangioblastomas do sistema nervoso central são lesões de baixo grau de malignidade, altamente vascularizadas, que podem se apresentar esporadicamente ou associadas com a doença de Von Hippel-Lindau. Hemangioblastomas extradurais são incomuns e os extra e intradurais são ainda mais raros. Este estudo usa um caso ilustrativo e revisão da literatura para discutir as dificuldades de considerar o diagnóstico correto e selecionar a melhor abordagem cirúrgica. Um paciente do sexo masculino, branco, com 57 anos de idade apresentou-se com mielopatia e radiculopatia de C5 à direita. As imagens mostraram lesão extra-intradural lobulada, em forma de ampulheta, com alta impregnação após contraste, que ocupava o canal vertebral e estreitava o forame intervertebral de C4-C5 à direita. A ressecção total da lesão intradural foi alcançada através de abordagem posterior, mas a porção extradural só pôde ser parcialmente removida. Melhora total dos sintomas foi observada após quatro meses e o tumor residual tem sido seguido clínica e radiologicamente. Embora a impressão pré-operatória tenha sido de um schwannoma espinal, o exame histopatológico revelou hemangioblastoma grau I, segundo a OMS. Apesar de sua raridade, exames complementares atuais permitem o correto diagnóstico pré-operatório. Isto é essencial para melhor programação cirúrgica, tendo em vista as características particulares desta lesão.

Hemangioblastomas del sistema nervioso central (SNC) son tumores altamente vascularizados, de grado bajo, que pueden ser esporádicos o vinculados a la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Hemangioblastomas extradurales no son comunes, y aquellos localizados extra e intraduralmente son aún más raros. Este estudio usa un caso ilustrativo y la revisión de la literatura para analizar las dificultades cuanto a considerar el diagnóstico correcto y para seleccionar el mejor abordaje quirúrgico. Un paciente, hombre blanco de 57 años de edad, presentaba mielopatía con radiculopatía C5 derecha. Las imágenes mostraban lesión extra/intradural, muy acrecentada, con forma de ampolla y lobulada, la cual ocupaba el conducto espinal y ensanchaba el agujero intervertebral derecho C4-C5. La resección de la lesión intradural fue conseguida mediante un abordaje posterior, pero la parte extradural solamente pudo ser removida parcialmente. La mejoría completa fue observada después de cuatro meses de seguimiento y el tumor residual ha sido acompañado clínica y radiológicamente. Aunque la impresión preoperatoria era de schwannoma espinal, el examen histopatológico reveló hemangioblastoma grado I según la Organización Mundial de la Salud. A pesar de su rareza, los actuales exámenes complementarios permiten considerar, preoperativamente, el diagnóstico de hemangioblastoma. Esto es esencial para hacer un mejor planeamiento quirúrgico, teniendo en cuenta los aspectos quirúrgicos peculiares de esta lesión.

Anestesia epidural para cesárea en una paciente con enfermedad de von Hippel-Lindau / Anesthesia epidural for cesarean section in a patient with von Hippel-Lindau disease

La enfermedad de von Hippel-Lindau es un transtorno genético autosómico dominante con penetrancia variable, caracterizado por hemangioblastomas multiorgánicos principalmente en la retina y cerebelo y con predisposición a desarrollar carcinoma. Se comunica el caso de una gestante a término de 28 años de edad, portadora de la enfermedad de von Hippel Lindau, sin clínica neurológica en el momento de la cesárea, con historia de afectación ocular y cerebelosa, a quien se le habían extirpado hemangioblastomas cerebelosos en varias ocasiones. Se eligió anestesia epidural por no presentar afectación del sistema nervioso, en el momento de la cirugía.

Hemangioblastoma supratentorial extra-axial: reporte de un caso y revisión de la literatura / Extra-axial supratentorial hemangioblastoma: a case report and literature review

El hemangioblastoma es un tumor benigno del sistema nervioso central que usualmente se originan en la fosa posterior, especialmente en el cerebelo. Existen alrededor de 114 casos reportados de ubicación supratentorial y no encontramos ningún caso de tipo extraaxial. Nosotros presentamos un caso de hemangioblastoma cerebral izquierdo, en relación con la fisura de Silvio, sólido, no relacionado con la enfermedad de Von Hippel-Lindau, revisamos la literatura relacionada con dicha entidad, y discutimos las características imagenológicas, macroscópicas e histológicas así como las dificultades en su diagnóstico.

Abordagem cirúrgica dos hemangioblastomas intramedulares / Manejo quirúrgico de los hemangioblastomas intramedulares / Surgical management of intramedullary hemangioblastomas

OBJETIVO: descrever uma experiência e as técnicas para abordagem destas lesões com ênfase nos aspectos microcirúrgicos. MÉTODOS: foram relatados nove casos consecutivos de pacientes submetidos à ressecção de lesões intramedulares operados entre 2000 e 2008. A escala funcional de McCormick foi usada para avaliar o status funcional dos pacientes RESULTADOS: a idade dos pacientes variou de 13 a 45 anos (média de 27,1 anos). Quatro (44,4 por cento) pacientes eram homens e cinco (55,5 por cento), mulheres. Dois pacientes tinham a doença de von Hippel-Lindau, com outros hemangioblastomas associados. Conforme a localização, sete (77,7 por cento) pacientes tinham lesões na região cervical (dois deles com tumores na transição crânio-cervical) e dois (22,2 por cento) tinham lesões na região torácica. Todos os pacientes tiveram ressecção total das lesões, sendo que três apresentaram leve piora clínica no pós-operatório imediato. Após seis meses do procedimento cirúrgico, dois pacientes apresentaram melhora clínica, enquanto sete mantinham-se funcionalmente iguais ao período pré-operatório. CONCLUSÕES: o conhecimento anatômico e de técnicas microcirúrgicas adequadas permite a ressecação total destas lesões sem agregar morbidade adicional.

OBJECTIVES: to report an experience and to present a surgical technique to achieve total resection and cure. METHODS: nine consecutive cases of intramedullary haemangioblastomas, operated between 2000 and 2008 are presented. The functional scale proposed by McCormick was used to evaluate the patients' neurological status. RESULTS: age at presentation varied from 13 to 45 (average 27.1) years. Four (44.4 percent) patients were male and five (55.5 percent), female. Two patients had an associated von Hippel-Lindau disease, with others haemangioblastomas. According to the site of presentation, seven (77.7 percent) were localized at the cervical region (including two at the cervico-medullary junction), and two (22.2 percent) at the thoracic level. Total resection was achieved in all cases. Three patients had some functional worsening immediately after surgical procedure. After six months, there were no patients with functional worsening comparing with the pre-operative status and two patients had clinical improvement. CONCLUSIONS: adequate knowledge of anatomy and the correct use of microsurgical techniques allowed total resection of these tumors with minimal morbidity and maximum functional recovery.

OBJETIVOS: describir una experiencia y las técnicas para abordaje de esas lesiones, enfatizando los aspectos microquirúrgicos. MÉTODOS: fueron relatados nueve casos consecutivos de pacientes sometidos a resección de lesiones intramedulares, operados entre 2000 y 2008. La escala funcional de McCormick fue usada para la evaluación del status funcional de los pacientes RESULTADOS: la edad de los pacientes varió de 13 a 45 anos (media de 27,1). Cuatro (44,4 por ciento) pacientes eran hombres y cinco (55,5 por ciento), mujeres. Dos pacientes eran portadores del enfermedad de von Hippel-Lindau, con otros hemangioblastomas asociados. Conforme la localización, siete (77,7 por ciento) pacientes tenían lesiones en la región cervical (dos con tumores en la transición cráneo-cervical) y dos (22,2 por ciento) tenían lesiones en la región torácica. Todos los pacientes tuvieron resección total de los tumores, siendo que tres tuvieron deterioración clínica leve en el post-operatorio inmediato. Después de seis meses del procedimiento quirúrgico, dos pacientes presentaron mejoras clínicas, mientras seis se mantuvieron funcionalmente iguales al periodo pre-operatorio. CONCLUSIONES: el conocimiento anatómico y de técnicas microquirúrgicas adecuadas permite la resección total de estos tumores sin agregar morbididad adicional.

Tumor neuroendocrino del páncreas en paciente con enfermedad de Von Hippel Lindau / Neuroendocrine pancreatic tumor in a patient with Von Hippel Lindau disease

Se presentó el caso de una paciente de 30 años de edad con antecedentes familiares de enfermedad de Von Hippel Lindau (VHL), intervenida quirúrgicamente 8 años antes por hemangioblastoma del cerebelo, que en pesquisa periódica con ecografía para diagnóstico precoz de masas abdominales se le detectó imagen tumoral del páncreas. Esta se confirmó por TAC y se realizó citología con aguja fina con control por ecografía. Se diagnosticó tumor neuroendocrino del páncreas. Se propuso para tratamiento quirúrgico.

The case of a 30-year-old patient with family history of Von Hippel Lindau disease (VHL) that underwent surgery 8 years ago due to hemangioblastoma of the cerebellum was presented. In a periodical screening with echography for early diagnosis of abdominal masses, a tumoral image of the pancreas was detected. It was confirmed by CAT and fine needle cytology controlled by echography was performed. A neuroendocrine tumor of the pancreas was diagnosed and proposed for surgical treatment.