mpacto de um programa de melhoria da qualidade nos erros de preparo e administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral: estudo de intervenção / Impact of a quilite improvement program on errors in the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe: intervention study

Objetivo: A presente tese é apresentada em forma de quatro artigos que se articulam por meio do objetivo geral: Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade nos erros de preparo e administração de medicamentos via sonda nasoenteral. Os objetivos específicos dos artigos foram: (artigo 1) Desenvolver um guia de boas práticas voltado para o preparo e para a administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral, a fim de apoiar prescritores e enfermeiros na prestação de cuidados de qualidade e seguros aos pacientes hospitalizados; (artigo 2) Avaliar um programa de melhoria da qualidade para reduzir a proporção de erros no preparo e na administração de medicamentos via sonda nasoenteral; (artigo 3) avaliar a implementação de uma tomada de decisão multicritério em grupo associado a um ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) dentro de um programa de qualidade para a segurança no uso de medicamentos por toda a equipe de enfermagem para o preparo dos comprimidos (trituração e reconstituição do pó) e do equipamento a ser utilizado para a lavagem da sonda durante a administração de medicamento enteral, dentro de um ciclo PDSA; (artigo 4) Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução das frequências de obstruções, analisar as variáveis preditoras deste incidente de segurança e a estimativa econômica dos custos relacionados ao programa de melhoria da qualidade no período de 2014-2019. Métodos: No artigo 1, foi realizado estudo descritivo, em duas fases. Na primeira, foi realizada revisão integrativa da literatura nas bases de dados: LILACS, MEDLINE, Web of Science, MICROMEDEX® Solutions, além de busca manual no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em guidelines, livros texto relacionados ao assunto, teses e dissertações. Na segunda fase, o guia foi refinado para uso no hospital por meio de reuniões com a equipe multidisciplinar. No artigo 2, foi realizado estudo de intervenção voltado para a comparação de medidas de resultados antes (linha de base) e depois da implementação do programa de melhoria da qualidade voltado para a redução de erros no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. Foram utilizados os ciclos PDSA para o planejamento e para a ação do programa de melhoria. As intervenções testadas incluíram: desenvolvimento e implementação de um guia de boas práticas para auxiliar a equipe de enfermagem no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral; capacitação da equipe de enfermagem com relação à utilização do guia; disponibilização, para os enfermeiras e médicos, de uma lista impressa com os medicamentos orais que não podem ser triturados e administrados via sonda nasoenteral. No artigo 3, foi utilizada uma abordagem participativa, por meio da aplicação de um Modelo de Tomada de Decisão em Grupo (MTDG), como parte do ciclo PDSA, em um hospital brasileiro, para apoiar a equipe de enfermagem na tomada de decisão sobre os processos de preparo e administração de medicamentos orais via sonda. No artigo 4, foi realizado estudo de intervenção para testar o uso de um equipamento (Easy Crush®) na tritura de comprimidos até pó fino e homogêneo. Nesta fase, medidas de resultado, de processo e de equilíbrio foram selecionadas e monitoradas ao longo do tempo, por meio de cinco ciclos PDSA. O impacto do programa de melhoria da qualidade, que ocorreu entre os anos de 2014 a 2019, foi avaliado por meio de análise de regressão logística. Além disso, foi realizada estimativa dos custos do programa de melhoria de qualidade nesse mesmo período. Resultados: Artigo 1: Na fase 1, das 104 referências encontradas, sete atenderam aos critérios de inclusão propostos para o estudo e foram lidas na íntegra. Dessa revisão, resultou a primeira versão do guia de boas práticas no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. Na fase 2, foram realizadas quatro reuniões para adaptar o guia de boas práticas ao contexto do hospital. Participaram das reuniões: três enfermeiros, uma nutricionista, uma farmacêutica e dois médicos. No artigo 2, foi observada melhora nas seguintes medidas: triturou comprimido com revestimento entérico e misturou mais de um medicamento durante o preparo (de 54,9% na Fase I para 25,6% na Fase II; p 0,0010) e triturou forma farmacêutica de ação modificada ou drágea (de 32,8% na Fase I para 19% na Fase II; p 0,0010). Contudo, piora foi verificada nas seguintes medidas: não triturou comprimido até pó fino e homogêneo (de 7,4% na Fase I para 95,3% na Fase II; p 0,0010) e sondas obstruídas (de 41,8% na Fase I para 53% na Fase II; p 0,0950). No artigo 3, participaram do processo de decisão, profissionais envolvidos no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral, ou seja, a equipe de enfermagem e farmacêutica. Foram realizadas duas negociações sobre as técnicas e foi discutida a necessidade de aquisição de um novo equipamento para preparar, de modo mais eficiente, os comprimidos. Ao analisar o ciclo PDSA anterior, sem qualquer participação na tomada de decisão, com o ciclo PDSA em conjunto com o método do MTDG, aumentou as chances de implementação efetiva das práticas de melhoria da qualidade, principalmente quanto à técnica de trituração de comprimidos (de 95,3% de não conformidade no ciclo PDSA sem método MTDG para 0% de não conformidade no ciclo PDSA com método MTDG). No artigo 4, foi observada melhora na medida de resultado obstrução da sonda (de 41,8% em 2014 para 53% em 2017 e para 9,6% em 2019). Nas medidas de processo, também observamos uma redução do número de medicamentos orais prescritos via sonda nasoenteral, em 24 horas, (de 4,9% em 2014 para 5,6% em 2017 para 4,5% em 2019). Em relação ao número de medicamentos orais aprazados para o mesmo horário, também verificamos uma redução (de 3,3% em 2014 para 2,3% em 2017 para 1,3% em 2019). Na medida de equilíbrio, foi identificada melhora na seguinte medida: comprometimento de aspectos biofarmacêuticos durante a tritura de medicamentos sólidos (de 11,6% em 2014 para 12,3% em 2017 e para 0% em 2019). Na análise de regressão logística, foi verificado impacto significativo do programa de melhoria da qualidade na redução de sondas obstruídas (p=0,0010). Também foi verificado impacto positivo do programa de melhoria da qualidade no custo do preparo das doses: de R$ 1.067,50 em 2014, para R$ 719,80 em 2017 e R$ 433,10 em 2019. Conclusão: Os resultados dos estudos desenvolvidos na presente tese destacam a importância de programas de melhoria da qualidade para reduzir erros relacionados aos processos de preparo e de administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. As mudanças testadas por meio de ciclos PDSA impactaram significativamente os processos e resultou em redução de custos para a instituição

Objective: This thesis is presented in the form of four articles that are articulated through the general objective: To evaluate the impact of a quality improvement program on the errors of preparation and administration of drugs via nasoenteral probe. The specific objectives of the articles were: (Article 1) To involve a guide of good practices aimed at the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe, in order to support prescribers and nurses in providing quality and safe care to hospitalized patients; (Article 2) Evaluate a quality improvement program to reduce the proportion of errors in the preparation and administration of drugs via nasoenteral probe; (Article 3) evaluate the implementation of a multi-criteria group decision-making associated with a Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle within a quality program for the safety of the use of medicines by the entire nursing team for the preparation of tablets (grinding and reconstitution of powder) and the equipment to be used for washing the probe during enteral drug administration, within a PDSA cycle; (Article 4) Evaluate the impact of a quality improvement program on reducing the frequencies of obstructions, analyze the predictor variables of this safety incident and the economic estimation of costs related to the quality improvement program in the period 2014-2019. Method: In Article 1, a descriptive study was conducted in two phases. In the first, an integrative review of the literature was performed in the databases: LILACS, MEDLINE, Web of Science, MICROMEDEX® Solutions, in addition to manual search on the website of the National Health Surveillance Agency (ANVISA), in guidelines, textbooks related to the subject, theses and dissertations. In the second phase, the guide was refined for non-hospital use through meetings with the multidisciplinary team. In Article 2, an intervention study was conducted aimed at comparing measures of results before (baseline) and after the implementation of the quality improvement program aimed at reducing errors, not preparing and administering oral medications via nasoenteral probe. Foram used PDSA cycles for planning and for the action of the improvement program. The interventions tested included: development and implementation of a good practice guide to assist the nursing team in the preparation and administration of oral medications via nasoenteral probe; training of the nursing team in relation to the use of the guide; availability, for nurses and physicians, of a printed list with oral medications that cannot be crushed and administered via nasoenteral probe. In Article 3, a participatory approach was used, through the application of a Group Decision Making Model (MTDG), as part of the PDSA cycle, in a Brazilian hospital, to support the nursing team in decision-making on the processes of preparation and administration of oral drugs via probe. In article 4, an intervention study was carried out to test the use of an equipment (Easy Crush®) in the grinding of tablets to fine and homogeneous powder. In this phase, results, process and equilibrium were selected and monitored over time, through five PDSA cycles. The impacto of the quality improvement program, which occurred between 2014 and 2019, was evaluated by logistic regression analysis. In addition, the costs of the quality improvement program were estimated in the same period. Results: Article 1: In phase 1, in the 104 references found, seven met the inclusion criteria proposed for the study and were read in full. This review resulted in the first version of the guide of good practices in the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral tube. In phase 2, four meetings were held to adapt the guide of good practices to the hospital context. Three nurses, one nutritionist, one pharmacist and two physicians participated in the meetings. In Article 2, improvement was observed in the following measures: triturou tablet with enteric coating and mixed more than one drug during preparation (from 54.9% in Phase I to 25.6% in Phase II; p 0.0010) and crushed pharmaceutical form of modified or drágea action (from 32.8% in Phase I to 19% in Phase II; p 0.0010). However, worsening was observed in the following measures: it did not grind tablet to fine and homogeneous powder (from 7.4% in Phase I to 95.3% in Phase II; p 0.0010) and obstructed probes (from 41.8% in Phase I to 53% in Phase II; p 0.0950). In Article 3, professionals involved in the preparation and administration of oral medications via nasoenteral probe, i.e., the nursing and pharmaceutical team, were based in the decision-making process. Two negotiations were held on the techniques and the need to purchase new equipment was discussed to prepare the tablets more efficiently. By analyzing the previous PDSA cycle, without any participation in decision making, with the PDSA cycle in conjunction with the MTDG method, the chances of effective implementation of quality improvement practices increased, especially regarding the tablet crushing technique (95.3% non-conformity in the PDSA cycle without PARA MTDG method 0% non-conformity in the PDSA cycle with MTDG method). In Article 4, an improvement was observed in the measurement of probe obstruction result (from 41.8% in 2014 to 53% in 2017 and to 9.6% in 2019). In the process measures, we also observed a reduction in the number of oral drugs prescribed via nasoenteral tube in 24 hours (from 4.9% in 2014 to 5.6% in 2017 to 4.5% in 2019). Regarding the number of oral medicines available for the same time, we also found a reduction (from 3.3% in 2014 to 2.3% in 2017 to 1.3% in 2019). In the equilibrium measure, improvement was identified in the following measure: impairment of biopharmaceutical aspects during the crushing of solid drugs (from 11.6% in 2014 to 12.3% in 2017 and to 0% in 2019). In the logistic regression analysis, a significant impact of the quality improvement program on the reduction of obstructed probes was verified (p=0.0010). It was also verified a positive impact of the program to improve the quality of the cost of preparing doses: from R$ 1,067.50 in 2014, to R$ 719.80 in 2017 and R$ 433.10 in 2019. Conclusion: The results of the studies developed in this thesis highlight the importance of quality improvement programs to reduce errors related to the processes of preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe. The changes tested through PDSA cycles significantly impacted the processes and resulted in cost reduction for the institution

Segurança do paciente: mais que uma responsabilidade, um compromisso de todos / Patient safety: more than a responsibility, a commitment from everyone

Garantir a segurança do paciente é um desafio enfrentado por gestores e demais profissionais de qualquer unidade de assistência à saúde. Com a intenção de proporcionar uma assistência baseada em ações que possibilitam maior segurança, no Brasil foram publicadas Portarias que estabelecem a elaboração e implantação de um conjunto de protocolos básicos em instituições de saúde. Neste trabalho, realizo reflexões sobre alguns erros referentes à segurança do paciente, sobretudo, erros de medicamentos vivenciados enquanto atuei como estagiário do curso de Técnico em Enfermagem, em uma grande Instituição Hospitalar de Porto Alegre que presta atendimentos 100% pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A administração de medicamentos aos pacientes é um processo complexo, com várias etapas, contemplando uma série de decisões e ações inter-relacionadas, envolvendo diversos profissionais bem como o próprio paciente. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) adotou do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) o conceito de erro de medicação definido como: qualquer evento adverso evitável ou não, e que pode levar ao uso inadequado e/ou equivocado de medicamentos, ou causar dano a um paciente, enquanto o medicamento está sob o controle dos profissionais de saúde ou pacientes. Existem tipos de erros diferentes, porém, os mais comuns ocorrem durante o preparo e a administração de medicamentos que são procedimentos desempenhados pela enfermagem. Visando minimizar os erros, os profissionais de saúde devem se atualizar constantemente e as instituições de saúde, promover esta educação continuada e estimular os profissionais pela busca do conhecimento, adotando uma política de prevenção de erros. (AU)

Medication errors in anesthesia: unacceptable or unavoidable? / Erros de medicação em anestesia: inaceitável ou inevitável?

Abstract Medication errors are the common causes of patient morbidity and mortality. It adds financial burden to the institution as well. Though the impact varies from no harm to serious adverse effects including death, it needs attention on priority basis since medication errors' are preventable. In today's world where people are aware and medical claims are on the hike, it is of utmost priority that we curb this issue. Individual effort to decrease medication error alone might not be successful until a change in the existing protocols and system is incorporated. Often drug errors that occur cannot be reversed. The best way to ‘treat' drug errors is to prevent them. Wrong medication (due to syringe swap), overdose (due to misunderstanding or preconception of the dose, pump misuse and dilution error), incorrect administration route, under dosing and omission are common causes of medication error that occur perioperatively. Drug omission and calculation mistakes occur commonly in ICU. Medication errors can occur perioperatively either during preparation, administration or record keeping. Numerous human and system errors can be blamed for occurrence of medication errors. The need of the hour is to stop the blame - game, accept mistakes and develop a safe and ‘just' culture in order to prevent medication errors. The newly devised systems like VEINROM, a fluid delivery system is a novel approach in preventing drug errors due to most commonly used medications in anesthesia. Similar developments along with vigilant doctors, safe workplace culture and organizational support all together can help prevent these errors.

Resumo Os erros de medicação são as causas mais comuns de morbidade e mortalidade dos pacientes. Além disso, esses erros aumentam os encargos financeiros da instituição. Embora o impacto varie de nenhum dano a efeitos adversos graves, inclusive o óbito, é preciso estar atento à ordem de prioridades porque os erros de medicação são evitáveis. Na atualidade, com as pessoas cientes e os processos médicos em evidência, frear esse problema é de extrema prioridade. O esforço individual para diminuir os erros de medicação pode não obter sucesso até que uma mudança nos protocolos e sistemas existentes seja incorporada. Muitas vezes, os erros de medicação ocorridos não podem ser revertidos. A melhor maneira de "tratar" esses erros é impedi-los. Os erros de medicação (devido à troca de seringa), de overdose (devido a mal-entendido ou preconcepção da dose, mal uso de bomba e erro de diluição), de via de administração incorreta, de subdosagem e de omissão são causas comuns de erro de medicação que ocorrem no período perioperatório. A omissão e erros no cálculo de medicamentos ocorrem comumente em UTI. Os erros de medicação podem ocorrer no período perioperatório, tanto durante a preparação e administração quanto na manutenção de registros. Um grande número de erros humanos e do sistema pode ser responsabilizado pela ocorrência de erros de medicação. A necessidade do momento é parar o jogo da culpa, aceitar os erros e desenvolver uma cultura segura e "justa" para evitar os erros de medicação. Os sistemas recém-criados, como o Veinrom, um sistema de administração de líquidos, é uma nova abordagem na prevenção de erros de medicação devido aos medicamentos mais comumente usados em anestesia. Desenvolvimentos semelhantes, juntamente com médicos vigilantes, uma cultura de local de trabalho seguro e apoio organizacional, todos em conjunto podem ajudar a evitar esses erros.

Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta-analysis / Avaliação do processo de medicação em pacientes pediátricos: meta-análise

OBJECTIVE: to meta-analyze studies that have assessed the medication errors rate in pediatric patients during prescribing, dispensing, and drug administration. SOURCES: searches were performed in the PubMed, Cochrane Library, and Trip databases, selecting articles published in English from 2001 to 2010. SUMMARY OF THE FINDINGS: a total of 25 original studies that met inclusion criteria were selected, which referred to pediatric inpatients or pediatric patients in emergency departments aged 0-16 years, and assessed the frequency of medication errors in the stages of prescribing, dispensing, and drug administration. CONCLUSIONS: the combined medication error rate for prescribing errors to medication orders was 0.175 (95% Confidence Interval: [CI] 0.108-0.270), the rate of prescribing errors to total medication errors was 0.342 (95% CI: 0.146-0.611), that of dispensing errors to total medication errors was 0.065 (95% CI: 0.026-0.154), and that ofadministration errors to total medication errors was 0.316 (95% CI: 0.148-0.550). Furthermore, the combined medication error rate for administration errors to drug administrations was 0.209 (95% CI: 0.152-0.281). Medication errors constitute a reality in healthcare services. The medication process is significantly prone to errors, especially during prescription and drug administration. Implementation of medication error reduction strategies is required in order to increase the safety and quality of pediatric healthcare. .

OBJETIVO: analisar estudos de meta-análise que avaliaram o índice de erros de medicação em pacientes pediátricos na prescrição, liberação e administração de medicamentos. FONTES DOS DADOS: foram feitas buscas nas bases de dados Pubmed, Biblioteca Cochrane e Trip, selecionando artigos publicados em inglês de 2001 a 2010. SÍNTESE DOS DADOS: um total de 25 estudos originais que atenderam aos critérios de inclusão foi selecionado e está relacionado a pacientes pediátricos internados ou pacientes pediátricos nos Serviços de Emergência, com idades entre 0-16 anos. Esses estudos avaliaram a frequência de erros de medicação nas etapas de prescrição, liberação e administração de medicamentos. CONCLUSÕES: o índice combinado de erros de medicação para erros na prescrição/solicitação de medicação foi igual a 0,175 (com intervalos de confiança (IC) de 95%: 0,108-0,270); para erros na prescrição/total de erros de medicação foi 0,342, com IC de 95%: 0,146-0,611; para erros na liberação/total de erros de medicação foi 0,065, com IC de 95%: 0,026-0,154; e para erros na administração/total de erros de medicação foi 0,316, com IC de 95%: 0,148-0,550. Adicionalmente, o índice combinado de erros de medicação para erros na administração/administração de medicamentos foi igual a 0,209, com IC de 95%: 0,152-0,281. Erros de medicação constituem uma realidade nos serviço de saúde. O processo de medicação é significativamente propenso a erros, principalmente na prescrição e administração de medicamentos. Precisa haver a implementação de estratégias de redução dos erros de medicação ...

Análise da administração de vancomicina nas unidades de internação cirúrgicas de um hospital universitário / Vancomycin administration in an universitary hospital at general surgical units inpatients

To prepare and to administrate antibiotics are nursing responsibilities. Incorret use of antibiotics, like Vancomycin, very restrict drug, may influence the development of resistant bacterias. Published papers about antibiotics, focusing nursing roll are rare. Objective: to study vancomycin nursing administration by nurses. Methods: prospective observational study, in a universitary hospital, from 2001 december to 2002 april. Results: 47 procedures were done by 18 professionals. Almost one kind of errors occurred in 40 (85%) of all observed infusions. They were mainly related to concentration and time of infusion in 34 (72%) infusions, residual dosis remaining in the infusion set were 27(54%) and others. There was no time of experience association and specific training with errors (p>0,01). Suggestions are made for approaches, study areas for future research are considered, and priority investigations are identified.

Preparar e administrar antibióticos são responsabilidades da enfermagem. O uso incorreto destas drogas, como a vancomicina, em geral de uso muito restrito, pode favorecer o aparecimento de bactérias resistentes. Publicações sobre antimicrobianos, enfocando o papel do enfermeiro são raros. Objetivo: estudar a administração de vancomicina pela enfermagem. Material e métodos: estudo prospectivo observacional em um hospital universitário no período de dezembro de 2001 a abril de 2002. Resultados: observadas 47 administrações por 18 auxiliares de enfermagem. Pelo menos um erro ocorreu em 40 (85%) de todas as infusões. Os erros foram principalmente relacionados a concentração aumentadas e tempo de infusão incorreto em 34 (72%) ocasiões, e dose residual no equipo em 27 (54%) administrações entre outros. Não foi identificada associação significativa entre treinamento e diferentes erros (p>0,01). Foram feitas sugestões para implementação em áreas de estudo para futuras pesquisas e prioridades de investigação.