Pré-natal de gestantes de risco habitual por enfermeira obstetra e obstetriz: custo-efetividade sob a perspectiva do Sistema de Saúde Suplementar / Prenatal care for normal-risk pregnant women by obstetric nurses and midwives: cost-effectiveness from the perspective of the Supplementary Health System in Brazil / Período prenatal de gestantes de riesgo habitual con enfermera obstetra y partera: costo-efectividad desde la perspectiva del Sistema de Salud Suplementario

Em diversos países, a atenção primária às gestantes é conduzida por enfermeiras obstetras e/ou obstetrizes. No Sistema Suplementar de Saúde no Brasil, a cobertura da assistência pré-natal é obrigatória e realizada por médicos obstetras. O objetivo deste estudo é conduzir análise de custo-efetividade, comparando desfechos clínicos e custos associados à incorporação do pré-natal por enfermeiras obstetras e obstetrizes no âmbito do Sistema de Saúde Suplementar, sob a perspectiva da operadora de planos de saúde como fonte pagadora. Foi construída uma árvore de decisão, baseada nos dados de metanálise da Colaboração Cochrane que mostrou redução do risco de parto prematuro no grupo de gestantes de risco habitual acompanhado por enfermeiras obstetras e obstetrizes. Foram considerados apenas os custos médicos diretos cobertos pelas operadoras de planos de saúde para a realização de consultas e exames essenciais, conforme protocolo do Ministério da Saúde vigente. Assumiu-se custo unitário de consulta com cada profissional como iguais e aplicou-se um aumento do custo global com exames pré-natais associado ao acompanhamento médico, conforme dado obtido na literatura. Estimou-se a razão de custo-efetividade incremental de -R$ 10.038,43 (economia de R$ 10.038,43) por parto prematuro evitado. Esse resultado mostrou-se consistente nas análises de sensibilidade, com economias associadas à substituição variando de -R$ 2.544,60 até -R$ 31.807,46 por parto prematuro evitado. Como conclusão, observou-se que o cuidado pré-natal por enfermeiras obstetras e obstetrizes é superior ao prestado por médicos obstetras para o desfecho prevenção de parto prematuro, resultando ainda em economia de recursos.

In several countries, primary care for pregnant women is performed by obstetric nurses and/or midwives. In Brazil's Supplementary Health System (private health insurance and out-of-pocket care), coverage of prenatal care is mandatory and is performed by medical obstetricians. The objective of this study is to conduct a cost-effectiveness analysis, comparing clinical outcomes and costs associated with the incorporation of prenatal care by obstetric nurses and midwives in the Supplementary Health System, from the perspective of the operator of health plans as the payment source. A decision tree was built, based on data from a Cochrane Collaboration meta-analysis that showed a reduction in the risk of premature birth in the group of normal-risk pregnant women accompanied by obstetric nurses and midwives. The analysis only considered the direct medical costs covered by health plan operators for essential appointments and tests, according to the prevailing Ministry of Health protocol. The study assumed equal unit costs of consultations by medical professionals and applied an increase in the overall cost of prenatal tests associated with medical follow-up, based on data from the literature. Incremental cost-effective ratio was estimated at -BRL 10,038.43 (savings of BRL 10,038.43) per premature birth avoided. This result was consistent with the sensitivity analyses, with savings associated with the substitution ranging from -BRL 2,544.60 to -BRL 31,807.46 per premature death avoided. In conclusion, prenatal care provided by obstetric nurses and midwives was superior to that provided by medical obstetricians for the prevention of premature birth, besides resulting in cost savings.

En diversos países, la atención primaria a las gestantes se realiza con enfermeras obstetras y/o parteras. En el Sistema Suplementario de Salud en Brasil, la cobertura de la asistencia prenatal es obligatoria y la realizan médicos obstetras. El objetivo de este estudio es realizar un análisis de costo-efectividad, comparando resultados clínicos y costes asociados a la incorporación en el período prenatal de enfermeras obstetras y parteras, en el ámbito del Sistema de Salud Suplementaria, desde la perspectiva de una operadora de planes de salud como fuente pagadora. Se construyó un árbol de decisión, basado en datos de metaanálisis de la Colaboración Cochrane, que mostró una reducción del riesgo de parto prematuro en el grupo de gestantes de riesgo habitual, con un seguimiento de enfermeras obstetras y parteras. Se consideraron solo los costes médicos directos, cubiertos por las operadoras de planes de salud para la realización de consultas y exámenes esenciales, conforme el protocolo vigente del Ministerio de Salud. Se asumió el coste unitario de consulta con cada profesional como iguales, y se aplicó un aumento del coste global con exámenes prenatales asociado al seguimiento médico, conforme los datos obtenidos en la literatura. Se estimó la razón de costo-efectividad incremental de -BRL 10.038,43 (economía de BRL 10.038,43) por parto prematuro evitado. Este resultado se mostró consistente en los análisis de sensibilidad, con ahorros asociados a la sustitución, variando de -BRL 2.544,60 hasta -BRL 31.807,46 por parto prematuro evitado. Como conclusión, se observó que el cuidado prenatal por parte de enfermeras obstetras y parteras es superior al prestado por médicos obstetras para el desenlace de prevención de parto prematuro, resultando incluso en un ahorro de recursos.

Priorização de tecnologias em saúde: o caso brasileiro / Health technologies prioritization: the Brazilian case

Hoje em dia, os governos enfrentam brechas cada vez maiores entre as necessidades de saúde da população e os recursos disponíveis para financiar a saúde. Isso acontece por diversos motivos, incluindo a transição demográfica e epidemiológica, os avanços tecnológicos, a oferta contínua e crescente de novos tratamentos médicos, o aumento da expectativa da população em relação aos seus direitos e, em países como o Brasil ­ em que o direito universal à saúde é garantido constitucionalmente ­ a judicialização da saúde. Nesse contexto, os mecanismos de priorização explícita em saúde ganham cada vez mais força. Segundo Michael Rawlins, nenhum país do mundo possui os recursos necessários para financiar todas as tecnologias disponíveis para todos os cidadãos com os máximos padrões de qualidade (2010); por esse motivo, os países precisam definir critérios técnicos, regras e processos sistemáticos, explícitos e transparentes para apoiar os processos de decisão de cobertura. Esse conjunto de critérios, regras e processos recebe o nome de priorização de tecnologias em saúde. Esta nota técnica analisa o sistema de priorização de tecnologias em saúde no Brasil, com o objetivo de avaliar seu desempenho e identificar oportunidades de melhora nos processos de decisão de cobertura e alocação de recursos públicos em saúde. Essa análise está baseada em um marco conceitual desenvolvido pela rede de conhecimento CRITERIA: Priorização e Planos de Benefício de Saúde, do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), que propõe um enfoque sistêmico para a priorização em saúde.

Análise do gasto com judicialização de medicamentos no Distrito Federal, Brasil / Analysis of drug expenditure with judicialization in the Federal District, Brazil / Análisis del gasto con la judicialización de medicamentos en el Districto Federal, Brasil

A judicialização como fenômeno de garantia do direito social à saúde é uma questão com discussão crescente no Brasil, devido à definição constitucional de saúde no país, que contempla a integralidade. Objetivo: Analisar o perfil do gasto da saúde pública no Distrito Federal com medicamentos não-padronizados, a fim de compreender quais as circunstâncias em que a judicialização de medicamentos ocorre nesse local. Métodos: Análise jurisprudencial nos processos judiciais sobre medicamentos. Foram utilizados registros administrativos de distribuição dos medicamentos no período de setembro/2014 a agosto/2016. O gasto apurado foi classificado por item e por grupo de doença conforme CID-10. Resultados: O gasto total apurado foi de R$ 43,7 milhões. Dentre os medicamentos com maior gasto, observou-se o fator IX recombinante, utilizado para tratamento de hemofilia, como maior responsável (22,53%), seguido da alfaglicosidase (9,74%), do fingolimode (8,44%) e da abiraterona (6,63%). As doenças com maior demanda de atendimento via judicial foram as doenças do sangue que incluem as hemofilias (26,6%), as neoplasias (24,9%) e as doenças metabólicas (17,5%). Conclusão: Os resultados obtidos permitiram verificar um padrão de demandas particular do DF, com uma participação importante no orçamento destinado à compra de medicamentos.

Judicialization as a phenomenon for right to health guarantee is an issue of increasing discussion in Brazil due to the constitutional definition of health in the country, which opens scenario for integrality. Objective: The way the lawsuits come impacting on public health policies in the three government levels puts this item as pressing point in the discussion of an agenda for the health system. Methods:This study analyzed the profile of public health expenditure in the Federal District with non-protocol drugs in order to understand in which circumstances the lawsuits of drugs ocurr in that territory. Administrative records of drug distribution were collected from September / 2014 to August / 2016. Results: The recorded expenditure was classified by item and by disease group as ICD-10. It was found that the total calculated expense was R$ 43.7 million, with recombinant factor IX, used to treat hemophilia, as most responsible (22.53%), followed by alpha-glucosidase (9.74%), of fingolimod (8.44%) and abiraterone (6.63%). Diseases with increased demand for judicial services were blood diseases that include hemophilia (26.6%), cancer (24.9%) and metabolic disorders (17.5%). Conclusión: The results obtained showed a pattern of particular demands of the Federal District, with an important role in drug purchasing budget.

La judicialización como un fenómeno de garantizar el derecho social à la salud es un tema de creciente debate en Brasil debido a la definición constitucional de la salud en el país, que se abre el escenario para la integridad. Objetivo: La forma en que las demandas vienen impactando sobre las políticas de salud pública en los tres niveles de gestión pone este material como punto de discusión urgente de una agenda para el sistema de salud. Métodos: En este estudio se analizó el perfil del gasto en la salud pública en el Distrito Federal con medicamentos no estándar con el fin de entender cuáles son las circunstancias en que la judicialización se pasa en esto local. Fueron usados archivos administrativos de la distribución de medicamentos a partir de septiembre / 2014 a agosto / 2016. Resultados: El gasto registrado fue clasificado por tema y por grupo de enfermedades como la CIE-10. Se encontró que el gasto total calculado fue de R$ 43,7 millones de dólares. Entre los fármacos con un mayor gasto, se observó el factor IX recombinante, que se utiliza para tratar la hemofilia, como mayor responsable (22,53%), seguido de la alfa-glucosidasa (9,74%), del fingolimod (8,44%) y de la abiraterona (6,63%). Las enfermedades con mayor demanda de servicios judiciales fueron enfermedades de la sangre que incluyen la hemofilia (26,6%), el cáncer (24,9%) y los trastornos metabólicos (17,5%). Conclusión: Los resultados obtenidos mostraron un estándar de demandas judiciales peculiar del Distrito Federal, con una parte importante del presupuesto para la compra de medicamentos.

Impacto da hepatite C sobre o consumo de recursos e custos de pacientescom cirrose hepática no SUS / Impact of hepatitis C on resource use and costs of patients with liver cirrhosis in the Brazilian public healthcare system (SUS)

Objetivo: Avaliar o consumo de recursos relacionado ao tratamento de pacientes cirróticos com o vírus da Hepatite C (HCV) genótipo 1 (G1) e compará-lo ao de pacientes com cirrose não relacionada ao HCV no SUS. Métodos: Foram levantadas no banco de dados do DataSUS as hospitalizações por CID de cirrose entre 2008 e 2012. Dentre estas hospitalizações, foram levantados os pacientes com histórico de tratamento com interferon peguilado, no mesmo período, para identificar pacientescom HCV G1 prévia, como definido pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do SUS. As coortes de pacientes com ou sem HCV prévio (CH+HCV e CH-HCV) foram acompanhadas por 60 meses e comparadas em termos de uso de recursos. Para a avaliação econômica, custos unitários de medicamentos foram analisados a partir do Portal de Compras Governamentais e, para valoração de hospitalizações, a partir do DataSUS. Resultados: Gastos com hospitalização de pacientes cirróticossomaram aproximadamente R$ 108 milhões em 2012, podendo ser observado um aumento de 75% no gasto comparado a 2008. A maioria dos pacientes internados por CH com ou sem HCV estava entre as idades de 45 e 64 anos, sendo a média de idade de 52 anos, e grande parte do gênero masculino. Os gastos médios com hospitalizações por paciente foram de R$ 6.583,00 nos pacientes do grupo CH+HCV versus R$ 3.496,00 nos pacientes do grupo CH-HCV (p < 0,001). Aproximadamente 5% dos pacientes CH-HCV receberam transplante hepático comparado com 7% dospacientes CH+HCV. O custo relacionado ao transplante na população CH+HCV representou 78% do custo total contra 67% dos pacientes CH-HCV, sendo o custo médio atribuído a transplantes nos pacientes CH+HCV 17% superior à população sem HCV. Conclusão: Os custos hospitalares entre os pacientes cirróticos relacionados ou não ao HCV apresentaram uma distribuição diferente entre si e significativa para a perspectiva do SUS.

Objective: Evaluate resource consumption related to the treatment of cirrhotic patients with hepatitis C virus (HCV) genotype 1 (G1) and compare to patients with cirrhosis not related to HCV in the Brazilian public healthcare system (SUS). Methods: Hospitalizations for the diagnosis of cirrhosis were obtained from DatasSUS between 2008 and 2012. Among these hospitalizations, patients with a history of treatment with pegylated interferon in the same period were evaluated, to identify patients with previous HCV G1, as defined by the Clinical Protocol and Therapeutic Guideline (PCDT)from SUS. The cohorts of patients with or without previous HCV (CH+HCV and CH-HCV) were followed for 60 months and compared in terms of resource use. For the economic evaluation, unit costs of medications were analyzed based on the Government Procurement Portal and costs of hospitalization from DataSUS. Results: Hospitalization expenditures of cirrhotic patients totaled approximately R$108 million in 2012, with an increase of 75% in spending compared to 2008. Most patients admitted for CH with or without HCV were between the ages of 45 and 64 years, with a mean age of 52 years and were mostly male. Approximately 5% of patients CH-HCV received liver transplantation compared to 7% of patients CH+HCV. Costs related to transplantation in the CH+HCV populationaccounted for 78% of the total cost compared to 67% among CH-HCV patients, being the average transplantation cost 17% higher in patients CH+HCV when compared to the population without HCV. Conclusion: Hospitalization costs among cirrhotic patients with or without prior treatment of HCV showed a different distribution and differences were significant for the SUS perspective.

Financiamento, gasto e oferta de serviços de saúde em grandes centros urbanos do estado de São Paulo (Brasil) / Health care financing, expenditure and supply in great urban centers in the state of São Paulo (Brazil)

Os desafios que se apresentam para implantação dos princípios doutrinários e operativos do SUS nos grandes centros urbanos têm motivado o desenvolvimento de estratégias particularmente voltadas para os municípios de porte populacional acima de 100.000 habitantes e suscitado o incremento de pesquisas que os elege como objeto de estudo. Neste artigo, buscou-se apreender a evolução do financiamento e do gasto com saúde nos municípios paulistas com população superior a 500.000 habitantes, excluído o município da capital, entre 2000 e 2006, estabelecendo um paralelo com a oferta de serviços ao longo deste período, utilizando-se para tanto os dados da Fundação Seade, do Siops e do Datasus. Conclui-se que há um gasto crescente com saúde superior ao crescimento da receita e da despesa global. Considerando os baixos valores de cobertura do PSF e o crescimento experimentado pela produção de procedimentos de média e alta complexidades, os recursos parecem direcionados para reprodução do modelo médico-assistencial tradicional. A heterogeneidade dos indicadores apresentados pelos diversos municípios apontam para a necessidade de estudos de casos, tanto simples quanto múltiplos, com vistas à identificação dos determinantes dessas diferenças.

Challenges to implantation of SUS doutrinary and operative principles in great urban centers, have stimulated the developing of strategies focused on cities over 100.000 inhabitants and had raised researches on this setting. This article approaches health financing and expenditure evolution in São Paulo cities over 500.000 inhabitants, excluded the state capital, from 2000 to 2006. These data were compared with health services production. The main data sources were Seade Foundation, Siops and Datasus database. Conclusions pointed out to an increase in health expenditure higher than global income and expense increasing. The low PSF coverage and the increasing of middle and high complexity procedures production found in this study might reflect the tradictional medical-assistance model reproduction. Indicators dissimilarity presented by different cities bring up the necessity of case studies, as simple as multiple ones, in order to better understand and to identify the determinants of these differences.

Caracterização do gasto SUS com internações de dependentes de substâncias psicoativas no período de 2000 a 2002 no município de Campinas - SP / Demonstration of the costs for the Brazilian Unified Health System (SUS) relative to hospitalization of Psychoactive Substance (PS) users between the years 2000 and 2002, in the city of Campinas, State of Sao Paulo, Brazil

CONTEXTO: A assistência aos usuários de substâncias psicoativas (SPAs) revela o impacto financeiro dessa problemática ocasionado, sobretudo, em função das internações para tratamento. OBJETIVOS: Caracterizar o gasto do Sistema Único de Saúde (SUS) municipal com as ações de internação para dependentes de SPAs no período de 2000 a 2002 no município de Campinas, SP. MÉTODOS: Levantamento de dados secundários relativos às AIHs (Autorização de Internação Hospitalar) no período compreendido, abrangendo as informações referentes aos hospitais públicos e privados que mantêm convênio com o SUS municipal, bem como os dados disponíveis no Datasus e na Secretaria Municipal de Saúde. RESULTADOS: Os resultados apresentaram os gastos de maneira crescente, representando um aumento de 36 por cento no período. Desses valores, respectivamente, 79 por cento (2000), 80 por cento (2001) e 77 por cento (2002) foram gastos com internações para tratamento apenas do alcoolismo. Os hospitais psiquiátricos contemplaram a maioria das internações, sendo responsáveis por 77 por cento (2000), 79 por cento (2001) e 72 por cento (2002) delas. CONCLUSÕES: O desafio para o município de Campinas é promover a assistência aos usuários de SPAs privilegiando os equipamentos extra-hospitalares. Essa abordagem propicia a otimização dos programas já implantados e contribui para a desconstrução do imaginário social de que o hospital é o único local legítimo para a resolução de problemas de saúde.

BACKGROUND: The aid provided for psychoactive substances (PS) dependents corroborates the financial impact of this problem which has been caused primarily by hospitalization. OBJECTIVES: This study aims to present the costs sustained by the Brazilian Unified Health System (SUS) for hospitalizations related to PS users between the years 2000-2002 in the city of Campinas, São Paulo. METHODS: Survey of secondary data on HIAs (Hospital Internment Authorizations) during the aforementioned period, including information that relates to both public and private hospitals that maintain service agreements with SUS, as well as data available in Datasus, and from the City Health Department. RESULTS: The results obtained attest that costs have increased at a rate of 36 percent, considering what has been spent on HIAs for the treatment of alcoholism alone: 79 percent (2000), 80 percent (2001), and 77 percent (2002). Psychiatric hospitals were the primary parties responsible for the hospitalization of PS dependents in Campinas, making up 77 percent in 2000, 79 percent in 2001, and 72 percent in 2002 of all of the PS users HIAs. CONCLUSIONS: The challenge for Campinas is to promote assistance to PS users which favor out-patient health services rather than hospitals. Such an approach helps not only to optimize programs which have already been implemented, but also helps deconstruct societyÆs misconception that a hospital is the only legitimate place for the solution to health issues.