Evaluación del desempeño de tres puntajes no invasivos para el diagnóstico de fibrosis avanzada en una población con hígado graso no alcohólico / Evaluation of the performance of three non-invasive scores for the diagnosis of advanced fibrosis in a population with non-alcoholic fatty liver disease

Introducción. La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es la hepatopatía crónica más común en el mundo, y en aproximadamente el 10 % de los casos progresará a cirrosis o a carcinoma hepatocelular. La presencia de fibrosis hepática es el mejor predictor de esta progresión, pero su diagnóstico mediante biopsia hepática es invasivo y con riesgo de complicaciones (alrededor del 2,5 %). Existen puntajes no invasivos que se han desarrollado y validado para estadificar la fibrosis, pero no conocemos su rendimiento en la población colombiana. El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño de los puntajes fibrosis-4 (FIB-4), la relación AST/ALT y el índice AST/plaquetas (APRI) para la detección de fibrosis avanzada en pacientes colombianos con EHGNA. Metodología. Estudio observacional tipo transversal de pacientes con EHGNA, que entre 2008 y 2022 tuvieran disponible el resultado de una biopsia hepática. Se hizo una descripción demográfica básica y se calculó el FIB-4, la relación AST/ALT y el APRI con los laboratorios más recientes previos al procedimiento. Posteriormente se calcularon valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razones de verosimilitud y área bajo la curva-característica operativa del receptor (AUC-ROC) para los puntos de corte evaluados previamente en la literatura. Resultados. Se incluyeron 176 pacientes, de los cuales el 14,3 % tenían fibrosis avanzada. El FIB-4 presentó el mejor rendimiento con un valor AUC-ROC de 0,74 para el punto de corte de 1,30 y 2,67. En segundo lugar, estuvo la relación AST/ALT con un valor AUC-ROC de 0,68 con el punto de corte de 0,8, y finalmente el APRI con valor AUC-ROC 0,62 con el punto de corte de 1. Conclusión. En la población analizada los tres puntajes tienen menor rendimiento diagnóstico comparado a los resultados reportados en Europa y Japón. El FIB-4 es el único que alcanza una AUC-ROC con rendimiento razonable, con la limitación que 27,4 % obtuvieron un resultado indeterminado.

Introduction. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most prevalent chronic liver disease worldwide, with approximately 10% of cases progressing to cirrhosis or hepatocellular carcinoma. Liver fibrosis presence is the best predictor of this progression, yet its diagnosis through liver biopsy is invasive and poses risk of complications. Although non-invasive scoring systems have been developed and validated for fibrosis staging, their performance remains unexplored in the Colombian population. This study aims to assess the efficacy of the fibrosis-4 (FIB-4) score, AST/ALT ratio, and AST to platelet ratio index (APRI) in detecting advanced fibrosis among Colombian NAFLD patients. Methods. This cross-sectional observational study included NAFLD patients with available liver biopsy results from 2008 to 2022. Basic demographic characteristics were described, and FIB-4, APRI, and AST/ALT ratio were calculated using the latest laboratory data before the procedure. Subsequently, sensitivity, specificity, predictive values, likelihood ratios, and the area under the receiver operating characteristic curve (AUC-ROC) were computed for previously assessed cutoff points. Results. A total of 176 patients were included, among whom 14.3% had advanced fibrosis. FIB-4 demonstrated superior performance with an AUC-ROC value of 0.74 for cutoff points of 1.30 and 2.67. Following was the AST/ALT ratio with an AUC-ROC value of 0.68 for cutoff point of 0.8, and finally, APRI with an AUC-ROC of 0.62 for the cutoff point of 1. Conclusion. All three scores have lower diagnostic efficacy compared to results reported in Europe and Japan. FIB-4 is the only one that achieves an acceptable AUC-ROC performance with the limitation that an indeterminate result was obtained in 27,4% of the sample.

Non-invasive hepatic fat quantification: Can multi-echo Dixon help? / Quantificação da gordura hepática não invasiva: multieco Dixon pode ajudar?

Abstract Objective: To evaluate the diagnostic accuracy of multi-echo Dixon magnetic resonance imaging (MRI) in hepatic fat quantification, in comparison with that of magnetic resonance spectroscopy (MRS), on 3.0-T MRI. Materials and Methods: Fifty-five adults with no known liver disease underwent MRI in a 3.0-T scanner for determination of the hepatic fat fraction, with two techniques: multi-echo Dixon, in a manually drawn region of interest (ROI) and in the entire liver parenchyma (automated segmentation); and MRS. The diagnostic accuracy and cutoff value for multi-echo Dixon were determined, with MRS being used as the reference standard. Results: The mean fat fraction obtained by multi-echo Dixon in the manually drawn ROI and in the entire liver was 5.2 ± 5.8% and 6.6 ± 5.2%, respectively, whereas the mean hepatic fat fraction obtained by MRS was 5.7 ± 6.4%. A very strong positive correlation and good agreement were observed between MRS and multi-echo Dixon, for the ROI (r = 0.988, r2 = 0.978, p < 0.001) and for the entire liver parenchyma (r = 0.960, r2 = 0.922, p < 0.001). A moderate positive correlation was observed between the hepatic fat fraction and body mass index of the participants, regardless of the fat estimation technique employed. Conclusion: For hepatic fat quantification, multi-echo Dixon MRI demonstrated a very strong positive correlation and good agreement with MRS (often considered the gold-standard noninvasive technique). Because multi-echo Dixon MRI is more readily available than is MRS, it can be used as a rapid tool for hepatic fat quantification, especially when the hepatic fat distribution is not homogeneous.

Resumo Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da técnica multieco Dixon na quantificação da gordura hepática em comparação com a espectroscopia por ressonância magnética (ERM), em exames de RM 3.0-T. Materiais e Métodos: Cinquenta e cinco participantes adultos sem doença hepática conhecida foram submetidos a RM 3.0-T para determinação da fração de gordura hepática, usando duas técnicas: multieco Dixon (em ROI desenhada manualmente e em segmentação automatizada para todo o parênquima hepático) e ERM. A precisão diagnóstica e o valor de corte para multieco Dixon foram determinados usando a ERM como padrão de referência. Resultados: A fração de gordura média usando multieco Dixon na ROI desenhada manualmente e na segmentação automatizada do fígado inteiro foi 5,2 ± 5,8% e 6,6 ± 5,2%, respectivamente. A fração de gordura hepática média usando ERM foi 5,7 ± 6,4%. Correlação positiva muito alta e forte concordância foram observadas entre ERM e multieco Dixon, tanto para ROI (r = 0,988, r2 = 0,978, p < 0,001) quanto para todo o parênquima hepático (r = 0,960, r2 = 0,922, p < 0,001). Correlação positiva moderada foi observada entre a fração de gordura hepática e o índice de massa corpórea dos participantes usando ambas as técnicas de estimativa de gordura. Conclusão: Multieco Dixon demonstrou correlação positiva muito alta e concordância com a ERM (muitas vezes considerada padrão de referência não invasivo) para quantificação de gordura hepática. Uma vez que o multieco Dixon está mais prontamente disponível do que a ERM, pode ser usado como uma ferramenta rápida para a quantificação da gordura hepática, especialmente na distribuição não homogênea da gordura.

Alteraciones en el perfil hepático y otros marcadores de pacientes asintomáticos que acuden a exámenes de rutina en un área urbana de Lima, Perú

Introducción: las enzimas y marcadores del perfil hepático permiten evaluar la funcionalidad y condición del hígado. Sus elevaciones pueden ser silentes y con cierta prevalencia en muchos adultos. Objetivo: determinar las principales alteraciones en el hepatograma en pacientes que acuden a consulta médica de rutina. Metodología: estudio descriptivo, prospectivo y transversal realizado a partir de resultados de laboratorio de historias clínicas de 364 pacientes de todas las edades y ambos sexos pertenecientes a un policlínico del distrito de Villa el Salvador, Perú desde enero de 2021 a julio de 2022. Las variables fueron: edad, sexo, valores de transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico oxalacética (TGO), bilirrubina directa, indirecta y total, albúmina, globulinas y fosfatasa alcalina (FA). Resultados: en el promedio total de la muestra, la TGP fue alta (51,05 U/L), así como la bilirrubina total (1,50 mg/dL) y la FA (135,84 U/L). La TGP fue alta en hombres (54,92 U/L) y mujeres (48,86 U/L). La TGO fue normal en mujeres y alta en hombres (48,24 U/L). La bilirrubina indirecta fue alta en hombres (1,33 mg/dL). La FA fue más alta en ambos sexos (143,28 U/L en hombres y 126,38 en mujeres). Según grupo etario, los valores de TGO fueron más altos en el grupo de edad igual o mayor a 40 años (49,99 U/L). Los valores de TGP fueron elevados en ambos sexos (55,96 U/L en hombres y 50,90 U/L en mujeres), así como en la bilirrubina total, la que fue más alta en el grupo de edad igual o mayor a 40 años (2,03 mg/dL). La bilirrubina indirecta, albúmina y FA fueron normales en el grupo de edad igual o menor de 39 años, pero fueron elevadas en el grupo de edad igual o mayor a 40 años (1,13 mg/dL, 5,77 gr/dL y 147,95 U/L, respectivamente). Conclusiones: existen alteraciones en el perfil hepático en pacientes asintomáticos en la muestra estudiada. A pesar de no ser elevaciones significativamente grandes, se recomienda identificar y tratar las posibles causas que pudieran desencadenar dichas elevaciones, así como la realización de más estudios similares a nivel nacional para caracterizar el perfil hepático de nuestra población.

Introduction: The enzymes and markers of the liver profile allow us to evaluate the functionality and condition of the liver. Their elevations may be silent and have a certain prevalence in many adults. Objective: To determine the main alterations in the hepatogram in patients who attend routine medical consultation. Methodology: Descriptive, prospective and cross-sectional study carried out based on laboratory results from medical records of 364 female and male patients of all ages attending a polyclinic in the district of Villa El Salvador, Peru from January 2021 to July 2022. The variables were: age, sex, values ​​of alanine aminotransferase (ALT), aspartate transaminase (AST), direct, indirect and total bilirubin, albumin, globulins and alkaline phosphatase (ALP). Results: In the total average of the sample, ALT was high (51.05 U/L), as well as total bilirubin (1.50 mg/dL) and ALP (135.84 U/L). ALT was high in men (54.92 U/L) and women (48.86 U/L) while AST was normal in women and high in men (48.24 U/L). Indirect bilirubin was high in men (1.33 mg/dL) and ALP was higher in both sexes (143.28 U/L in men and 126.38 in women). According to age group, AST values ​​were highest in the age group equal to or greater than 40 years (49.99 U/L). ALT values ​​were high in both sexes (55.96 U/L in men and 50.90 U/L in women), as well as total bilirubin, which was highest in the age group equal to or greater than 40 years (2.03 mg/dL). Indirect bilirubin, albumin and ALP were normal in the age group equal to or less than 39 years, but were elevated in the age group equal to or greater than 40 years (1.13 mg/dL, 5.77 gr/dL and 147.95 U/L, respectively). Conclusions: There are alterations in the liver profile of asymptomatic patients in the sample studied. Although they are not significantly large elevations, it is recommended to identify and treat the possible causes that could trigger these elevations, as well as carrying out more similar studies at a national level to characterize the liver profile of our population.

Liver steatosis as a predictor of incident diabetes in adults: a prospective evaluation in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) / Esteatose hepática como preditor de diabetes incidente em adultos: avaliação prospectiva no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) / Esteatosis hepática como predictor de diabetes incidente en adultos: evaluación prospectiva en el Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil)

Increasing epidemiological evidence suggests a bidirectional relationship between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and type 2 diabetes, and that NAFLD may precede and/or promote the development of diabetes. This study aimed to investigate whether liver steatosis is associated with the incidence of diabetes in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). The ELSA-Brasil is an occupational cohort study of active or retired civil servants, aged 35-74 years, in six capital cities in Brazil. We excluded participants with diabetes at baseline, those who reported excessive alcohol consumption or with missing information on relevant covariates, and those with self-referred hepatitis or cirrhosis. In total, 8,166 individuals participated, and the mean duration of follow-up was 3.8 years. The Cox proportional regression model was used to estimate the adjusted hazard ratio (HR) for the associations. Abdominal ultrasonography was used to detect liver steatosis. In the follow-up period, the cumulative incidence of diabetes was 5.25% in the whole sample, 7.83% and 3.88% in the groups with and without hepatic steatosis, respectively (p < 0.001). Compared to those without steatosis, individuals with hepatic steatosis had an increased risk of developing diabetes (HR = 1.31; 95%CI: 1.09-1.56) after adjustment for potential confounders, including body mass index (BMI). Hepatic steatosis was an independent predictor of incident diabetes in the ELSA-Brasil cohort study. Physicians should encourage changes in lifestyle and screen for diabetes in patients with fatty liver.

Evidências epidemiológicas crescentes sugerem uma relação bidirecional entre a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e o diabetes tipo 2 e que a DHGNA pode preceder e/ou promover o desenvolvimento de diabetes. O objetivo deste estudo foi investigar se a esteatose hepática está associada à incidência de diabetes no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O ELSA-Brasil é um estudo de coorte ocupacional com servidores públicos ativos ou aposentados, com idades entre 35 e 74 anos, de seis capitais do Brasil. Foram excluídos os participantes com diabetes no início do estudo, aqueles que relataram consumo excessivo de álcool ou com falta de informações sobre covariáveis relevantes e indivíduos com hepatite ou cirrose autorreferida. No total, 8.166 indivíduos participaram e o tempo médio de seguimento foi de 3,8 anos. O modelo de regressão proporcional de Cox foi utilizado para estimar a razão de risco (HR) ajustada para as associações. A ultrassonografia abdominal foi utilizada para detectar esteatose hepática. No período de seguimento, a incidência cumulativa de diabetes foi de 5,25% em todo o grupo de participantes e de 7,83% e 3,88% nos grupos com e sem esteatose hepática, respectivamente (p < 0,001). Em comparação com aqueles sem esteatose, os indivíduos com esteatose hepática apresentaram um risco elevado de desenvolver diabetes (HR = 1,31; IC95%: 1,09-1,56) após o ajuste para potenciais fatores de confusão, incluindo o índice de massa corporal (IMC). A esteatose hepática foi um preditor independente de diabetes incidente no ELSA-Brasil. Os médicos devem incentivar mudanças no estilo de vida e a triagem para diabetes para pacientes com fígado gorduroso.

La creciente evidencia epidemiológica sugiere una relación bidireccional entre la enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA) y la diabetes tipo 2 y que la EHGNA puede preceder y/o desarrollar la diabetes. El objetivo de este estudio fue investigar si la esteatosis hepática está asociada con la incidencia de diabetes en el Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil). ELSA-Brasil es un estudio de cohorte ocupacional, realizado con funcionarios públicos activos o jubilados, con edades entre 35 y 74 años, de seis capitales en Brasil. Se excluyeron a los participantes con diabetes al inicio del estudio, aquellos que informaron consumir excesivamente alcohol o que carecían de información sobre las covariables relevantes, y los individuos con hepatitis o cirrosis autorreportada. En total participaron 8.166 sujetos, y el tiempo medio de seguimiento fue de 3,8 años. Se utilizó el modelo de regresión proporcional de Cox para estimar la razón de riesgo ajustada (HR) en las asociaciones. Se realizó ecografía abdominal para detectar esteatosis hepática. En el periodo de seguimiento, el grupo de participantes tuvo incidencia acumulada de diabetes del 5,25%, y en los grupos con y sin esteatosis hepática fueron del 7,83% y el 3,88%, respectivamente (p < 0,001). Los individuos con enfermedad de hígado graso tuvieron mayor riesgo de desarrollar diabetes (HR = 1,31; IC95%: 1,09-1,56) después de ajustar los posibles factores de confusión, incluido el índice de masa corporal (IMC), en comparación con aquellos sin esteatosis. La esteatosis hepática fue un predictor independiente de diabetes incidente en ELSA-Brasil. Los médicos deben alentar cambios en el estilo de vida y la detección de diabetes a los pacientes con hígado graso.

A realização sistemática de biópsia hepática deveria ser considerada na prática cirúrgica bariátrica? Uma análise das limitações de marcadores não-invasivos de DHGNA / Should routine liver biopsy be considered in bariatric surgical practice? an analysis of the limitations of non-invasive nafld markers

ABSTRACT Background Non-invasive markers are useful and practical tools for assessing non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), but liver biopsy remains the gold-standard method. Liver biopsy can be easily obtained on individuals undergoing bariatric surgery, but there is no ultimate evidence on the relationship between costs, risks and benefits of its systematic performance. Objective To compare the diagnostic accuracy of non-invasive methods with liver biopsy for detection and staging of NAFLD in obese individuals undergoing bariatric surgery. Methods This is a cross-sectional, observational and descriptive study which enrolled individuals who underwent bariatric surgery from 2018 through 2019 at a public tertiary university hospital. Ultrasound scan, hepatic steatosis index, Clinical Non-Alcoholic Steatohepatitis Score (C-NASH), hypertension, alanine aminotransferase (ALT) and insulin resistance (HAIR), aspartate aminotransferase (AST) to Platelet Ratio Index (APRI), NAFLD Fibrosis Score (NFS) and body mass index, AST/ALT ratio, and diabetes (BARD) were the methods compared with the histopathological examination of wedge liver biopsies collected during surgery. Results Of 104 individuals analyzed, 91 (87.5%) were female. The mean age was 34.9±9.7 years. There was no biopsy-related morbidity. The respective overall accuracies of each marker analyzed were: ultrasound scan (79.81% for steatosis), hepatic steatosis index (79.81% for steatosis), HAIR (40.23% for steatohepatitis), C-NASH (22.99% for steatohepatitis), APRI (94.23% for advanced fibrosis), NFS (94.23% for advanced fibrosis), and BARD (16.35% for advanced fibrosis). Discussion Given the high prevalence of liver disease within this population, even the most accurate markers did not present enough discretionary power to detect and/or rule out the NAFLD aspects they were designed to assess in comparison with liver biopsy, which is safe and easy to obtain in these patients. Conclusion Wedge liver biopsy during bariatric surgery helps to diagnose and stage NAFLD, presents low risks and acceptable costs; given the limitations of non-invasive methods, it is justifiable and should be considered in bariatric routine.

RESUMO Contexto Marcadores não-invasivos são ferramentas úteis e práticas para avaliar a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), porém, a biópsia hepática continua sendo o método padrão-ouro. A biópsia pode ser facilmente obtida em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica, mas não há evidências definitivas acerca da relação entre custos, riscos e benefícios de sua realização sistemática. Objetivo Comparar a acurácia diagnóstica de métodos não-invasivos com a biópsia hepática para detecção e estadiamento da DHGNA em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Métodos Trata-se de um estudo transversal, observacional e descritivo que envolveu indivíduos que se submeteram à cirurgia bariátrica de 2018 a 2019 em um hospital universitário público terciário. Ultrassonografia (US), índice de esteatose hepática (HSI), Escore Clínico de Esteato-hepatite Não-Alcoólica (C-NASH), Índice de Hipertensão, alanina aminotransferase (ALT) e resistência à insulina (HAIR), Razão entre aspartato aminotransferase (AST) e plaquetas (APRI), Escore de Fibrose da DHGNA (NFS) e índice de massa corporal (IMC), relação AST/ALT e diabetes (BARD) foram os métodos comparados com o exame histopatológico de biópsias hepáticas em cunha coletadas durante a cirurgia. Resultados De 104 indivíduos analisados, 91 (87,5%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 34,9±9,7 anos. Não houve morbidade relacionada à biópsia. As respectivas acurácias globais de cada marcador analisado foram: US (79,81% para esteatose), HSI (79,81% para esteatose), HAIR (40,23% para esteato-hepatite), C-NASH (22,99% para esteato-hepatite), APRI (94,23% para fibrose avançada), NFS (94,23% para fibrose avançada) e BARD (16,35% para fibrose avançada). Discussão: Considerando a alta prevalência de doença hepática nesta população, mesmo os mais acurados destes marcadores não apresentaram poder discricionário suficiente para detectar e/ou descartar os aspectos da DHGNA que foram desenvolvidos para avaliar em comparação com a biópsia hepática, que é segura e de fácil obtenção nestes pacientes. Conclusão A biópsia hepática em cunha durante a cirurgia bariátrica auxilia no diagnóstico e estadiamento da DHGNA, apresenta baixo risco e custos aceitáveis e, dadas as limitações dos métodos não-invasivos, é justificável e deve ser considerada na rotina bariátrica.

Accuracy of elastography in the assessment of reduction in liver steatosis and fibrosis in the early postoperative period after bariatric surgery / Acuidade da elastografia na avaliação da redução da esteatose e fibrose hepáticas no pós-operatório precoce pós cirurgia bariátrica

ABSTRACT BACKGROUND: Nonalcoholic hepatic steatosis is found in most obese patients and has a strong association with metabolic syndrome. The Roux-en-Y gastric bypass and the sleeve gastrectomy are the two techniques of bariatric surgery. Patients who underwent bariatric surgery have regression of nonalcoholic steatohepatitis due to a reduction in body mass index and changes in incretin hormones. AIMS: This study aimed to analyze the acuity of elastography in the regression of hepatic steatosis and fibrosis in obese patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy 2 months after surgery. METHODS: Patients in the preoperative period of bariatric surgery underwent an anthropometric evaluation and hepatic elastography to quantify fibrosis and hepatic steatosis. Two months after surgery, the same evaluation was performed again. RESULTS: All 17 patients who met the inclusion criteria participated in the study. Out of this, nine underwent sleeve gastrectomy, and eight underwent Roux-en-Y gastric bypass. The Roux-en-Y gastric bypass group had lower fibrosis levels postoperatively compared to preoperatively (p=0.029, p<0.05). As for steatosis, patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass had lower postoperative values (p=0.01, p<0.05). There was also a reduction in fibrosis postoperatively in the sleeve gastrectomy group compared to preoperatively (p=0.037, p<0.05). CONCLUSIONS: Elastography accurately demonstrated decreased hepatic steatosis and fibrosis in the early postoperative period of bariatric surgery. Moreover, Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy are suitable surgical methods to improve hepatic steatosis and fibrosis within 2 months postoperatively.

RESUMO RACIONAL: A esteatose hepática não alcoólica é encontrada na maioria dos pacientes com obesidade e tem forte associação com a síndrome metabólica. O bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical são as duas técnicas de cirurgia bariátrica. Pacientes que são submetidos a cirurgia bariátrica tem regressão da esteatose hepática não alcoólica devido a redução do índice de massa corpórea e mudanças dos hormônios incretínicos. OBJETIVOS: analisar a acuidade da elastografia na regressão da esteatose e fibrose hepáticas em pacientes obesos submetidos a bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical dois meses após a cirurgia. MÉTODOS: Pacientes em pré-operatório de cirurgia bariátrica foram submetidos a avaliação antropométrica e elastografia hepática para quantificação de fibrose e esteatose hepática. Dois meses após a cirurgia, a mesma avaliação foi realizada novamente. RESULTADOS: Dezessete pacientes preencheram todos os critérios de inclusão no estudo. Nove foram submetidos a gastrectomia vertical e 8 a bypass gástrico em Y de Roux. O grupo bypass gástrico em Y de Roux apresentou níveis de fibrose mais baixos no pós-operatório em comparação com o pré-operatório, (p=0,029, p<0,05). Quanto à esteatose, os pacientes que realizaram bypass gástrico em Y de Roux apresentaram valores menores no pós-operatório (p=0,01, p<0,05). No grupo gastrectomia vertical, também houve redução da fibrose no pós-operatório em relação ao pré-operatório (p=0,037, p<0,05). CONCLUSÕES: A elastografia mostrou acuidade para demonstrar diminuição da esteatose e fibrose hepáticas, no pós-operatório precoce de cirurgia bariátrica. Além disso, bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical são métodos cirúrgicos adequados para melhorar a esteatose e fibrose hepática em um período de 2 meses de pós-operatório.

Elastografia por ressonância magnética para avaliação de doença hepática gordurosa não alcoólica / Magnetic resonance elastography for evaluation of non-alcoholic fatty liver disease

Introdução: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma das causas mais comuns de hepatopatia. Devido ao grande risco de progressão para cronicidade, seu rastreamento se faz necessário. A Elastografia por Ressônancia Magnética (MRE) foi estabelecida em diversos estudos como uma técnica acurada para o diagnóstico de fibrose. Objetivos: Descrever a prevalência de esteatose e de fibrose hepática em pacientes com DHGNA submetidos à MRE; estimar o grau de fibrose, correlacionando com a escala METAVIR, e avaliar a fração de gordura por densidade de prótons (PDFF) e os fatores clínicos associados à esteatose e fibrose. Métodos: Estudo transversal, realizado mediante revisão de imagens de MRE, entre janeiro de 2017 e março de 2019, em um hospital da região sul do Brasil. Resultados: Dos 298 pacientes incluídos, a maioria dos pacientes apresentava esteatose leve (41,6%, n=124) ou ausente (30,9%, n=92), enquanto 15,1% (n=45) apresentava esteatose moderada e 12,4% (n=37), acentuada. A maioria dos pacientes (65,8%, n=181) apresentava rigidez hepática dentro da normalidade, 11,6% (n=32) inflamação crônica, 7,6% (n=21) fibrose estágio 1-2, 3,6% (n=10) fibrose estágio 2-3, 4,7% (n=13) fibrose estágio 3-4 e 6,5% (n=18) fibrose estágio 4 ou cirrose. Discussão: Os resultados encontrados nesta amostra reforçam os fatores de risco para o desenvolvimento de DHGNA previamente avaliados. Uma combinação de estratégias não invasivas, incluindo a MRE, poderá selecionar os pacientes com maior probabilidade de agravos. Conclusão: Nesse estudo, a maioria dos pacientes apresentou a forma leve ou ausência de esteatose e rigidez hepática dentro da normalidade. A MRE tem se mostrado uma técnica altamente acurada, não invasiva para estadiamento de fibrose hepática em pacientes com DHGNA, sem influência significativa da idade, sexo, adiposidade e grau de inflamação hepática.

Introduction: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common causes of liver disease. Due to the high risk of progression to chronicity, its tracking is necessary. Magnetic Resonance Elastography (MRE) has been established in several studies as an accurate technique for diagnosing fibrosis. Objectives: To describe the prevalence of steatosis and liver fibrosis in NAFLD patients undergoing MRE; estimate the degree of fibrosis, correlating with the METAVIR scale, and assess the proton density fat-fraction (PDFF). Methods: A cross-sectional study, performed by reviewing MRE images, between January 2017 and March 2019, in a hospital in southern Brazil. Results: Of the 298 patients included, most patients had mild (41.6%, n=124) or absent (30.9%, n=92) steatosis, while 15.1% (n=45) had moderate and 12.4% (n=37) marked steatosis. Most patients (65.8%, n=181) had liver stiffness within the normal range, 11.6% (n=32) chronic inflammation, 7.6% (n=21) stage 1-2 fibrosis, 3.6% (n=10) stage 2-3 fibrosis, 4.7% (n=13) stage 3-4 fibrosis, and 6.5% (n=18) stage 4 fibrosis or cirrhosis. Discussion: The results found in this sample reinforce the risk factors for the development of NAFLD previously evaluated. A combination of non-invasive strategies, including MRE, may select the patients with the greatest likelihood of harm. Conclusions: MRE has been shown to be a highly accurate, non-invasive technique for staging liver fibrosis in NAFLD patients, with no significant influence of age, sex, adiposity, and degree of liver inflammation.

Avaliação do desempenho do índice triglicerídeo-glicose no diagnóstico e estadiamento da DHGNA em pacientes obesos / Performace of triglyceride-glucose index on diagnosis and staging of nafld in obese patients

ABSTRACT BACKGROUND: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most prevalent liver disease in the world, and its prevalence is increasing alongside obesity. In United States, NAFLD is already the second leading cause of liver transplantation. The spectrum of the disease ranges from simple steatosis, which has a benign course, to steatohepatitis, which may progress to cirrhosis and its complications. The rising of noninvasive methods for diagnosing and staging non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and fibrosis decreases the need of liver biopsy, as well as the costs and the occurrence of complications related to it. OBJECTIVE: To analyze the performance of the triglyceride-glucose index to evaluate steatosis, NASH and liver fibrosis in obese patients with NAFLD. METHODS: This is a retrospective cross-sectional study. Every medical record of patients who were candidates for bariatric surgery at a leading hospital in Southern Brazil were analyzed. The triglyceride-glucose index (TyG Index), a method composed only of two simple laboratory tests (serum triglycerides and fasting glucose levels), was performed prior to surgery. The TyG Index performance regarding the anatomopathological findings was evaluated, and the AUROC curve was calculated to evaluate the best cut-off point for diagnosing steatosis, non-alcoholic steatohepatitis and liver fibrosis grade. Also, the NAFLD fibrosis Score (NFS) was evaluated. RESULTS: A total of 423 patients were evaluated. The TyG Index with a cut-off point of 8.76 excluded significant simple steatosis (grade 2-3) in obese patients, with 67.6% sensitivity, 65.1% specificity, 46.3% positive predictive value (PPV), 81.8% negative predictive value (NPV), 65.8% accuracy and 0.66 AUROC (P=0.005). In the evaluation of NASH, the TyG Index with a cut-off point of 8.82 excluded significant NASH (grade 2-3) with 57.3% sensitivity, 58.6% specificity, 33.7% PPV, 78.8% NPV, 58.2% accuracy and 0.58 AUROC (P=0.022). When evaluating liver fibrosis, the TyG Index with a cut-off point of 8.91 showed a sensitivity of 61.8%, a specificity of 62.5%, a PPV of 13.8 and a NPV of 94.4% for exclusion of advanced fibrosis (F3-4), with a 62.4% accuracy and 0.69 AUROC (P<0.001). When analyzing the performance of NFS in the diagnosis of advanced fibrosis, the cut-off point <-1.455 excluded advanced fibrosis with sensitivity of 59.4%, specificity of 51%, PPV of 11%, NPV of 92.4% and accuracy of 51.7%. However, the cut-off point of 0.676 to diagnose advanced fibrosis presented sensitivity of 21.9%, specificity of 83%, PPV of 11.7%, NPV of 91.2% and 77.3% accuracy. The AUROC was 0.54 (P=0.480). CONCLUSION: TyG Index did not perform well in the diagnosis of significant steatosis and NASH. However, it was able to exclude advanced fibrosis in obese patients who are candidates for bariatric surgery.

RESUMO CONTEXTO: A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) é a doença hepática mais prevalente no mundo. Nos Estados Unidos, a DHGNA já é a segunda causa de transplante hepático. O espectro da doença abrange desde a esteatose simples, que apresenta curso benigno, até esteato-hepatite não-alcoólica (EHNA), que pode progredir para cirrose e suas complicações. O desenvolvimento de métodos não invasivos para o diagnóstico e estadiamento da EHNA e da fibrose hepática visa diminuir a necessidade de biópsia hepática, um procedimento invasivo e não raro associado a complicações. OBJETIVO: Analisar o desempenho do índice triglicerídeo-glicose (TyG Index) para o diagnóstico e estadiamento da DHGNA em pacientes obesos. MÉTODOS: Este é um estudo transversal retrospectivo. Foram analisados todos os prontuários de pacientes candidatos a cirurgia bariátrica em um hospital de referência do Sul do Brasil e calculado o TyG Index, um escore composto por dois exames laboratoriais (triglicerídeos e glicose de jejum), realizados previamente à cirurgia. O desempenho do TyG Index em relação aos achados anatomopatológicos hepáticos foi avaliado, e calculada a curva ROC para avaliação de esteatose simples, EHNA e fibrose hepática. O NAFLD Fibrosis Score (NFS) também foi avaliado. RESULTADOS: Foram avaliados 423 pacientes. O melhor ponto de corte do TyG Index para a exclusão de esteatose simples significativa (grau 2-3) foi de 8,76, com sensibilidade 67,6%, especificidade 65,1%, valor preditivo positivo (VPP) 46,3%, valor preditivo negativo (VPN) 81,8%, acurácia 65,8% e AUROC 0,66 (P=0,005). Na avaliação de EHNA significativa (grau 2-3), o melhor ponto de corte foi de 8,82 com sensibilidade 57,3%, especificidade 58,6%, VPP 33,7%, VPN 78,8%, acurácia 58,8% e AUROC 0,58 (P=0,022). Em relação à fibrose avançada (grau 3-4), o melhor ponto de corte do TyG Index foi de 8,91 com sensibilidade 61,8%, especificidade 62,5%, VPP 13,8%, VPN 94,4%, acurácia 62,4% e AUROC 0,69 (P<0,001). Ao analisarmos o desempenho do NFS no diagnóstico de fibrose avançada, o ponto de corte de <-1,455 excluiu fibrose avançada com sensibilidade 59,4%, especificidade 51%, VPP 11%, VPN 92,4% e acurácia 51,7%. Entretanto, o ponto de corte de 0,676 para fibrose avançada apresentou sensibilidade de 21,9%, especificidade 83%, VPP 11,7%, VPN 91,2% e acurácia 77,3%. A AUROC foi de 0,54 (P=0,480). CONCLUSÃO: O TyG Index não apresentou bom desempenho para o diagnóstico e estadiamento da esteatose simples e da EHNA. Entretanto, foi capaz de excluir fibrose avançada em pacientes obesos candidatos a cirurgia bariátrica.

Comorbilidades en pacientes con enfermedad hepática alcohólica / Comorbidities in patients with alcoholic hepatic disease

Introducción: El consumo excesivo y prolongado de alcohol se asocia a una morbilidad elevada por afecciones hepáticas y de otros órganos. Objetivo: Precisar las lesiones hepáticas y su relación con otras enfermedades asociadas al alcohol y el estado nutricional en pacientes con enfermedad hepática alcohólica. Métodos: Se efectuó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 270 pacientes con enfermedad hepática alcohólica, atendidos en el Servicio de Medicina Interna y la consulta especializada de Hepatología del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, quienes fueron examinados clínicamente para detectar síntomas y signos de enfermedades hepática y asociadas al alcohol en diferentes sistemas, durante el decenio 2010-2019. Resultados: Predominaron los hombres (234), de los cuales 117 estuvieron en el grupo de 25 - 44 años de edad. La forma clínica preponderante fue la cirrosis hepática en 109 pacie2ntes, de ellos una proporción importante eran bebedores con más de 20 años de exposición al hábito. La enfermedad por reflujo gastroesofágico junto a las formas de gastropatía y la polineuropatía en 89 y 96 afectados, respectivamente, fueron las comorbilidades más asociadas a la lesión hepática. Se observaron diferentes grados de desnutrición en 167 afectados (61,8 %), de los cuales primaron aquellos con cirrosis hepática, de estos 51 (49,0 %) presentaron desnutrición moderada y 31 (49,2 %) grave. Conclusiones: Resulta elevada la presencia de comorbilidades en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, lo cual se asocia al deterioro nutricional y a una exposición prolongada al hábito nocivo.

Introduction: The excessive and prolonged consumption of alcohol is associated with a high morbidity due to hepatic disorders and affections of other organs. Objective: To specify the hepatic lesions and their relationship with other diseases associated with alcohol and the nutritional state in patients with alcoholic hepatic disease. Methods: An observational, descriptive and cross-sectional study of 270 patients with alcoholic hepatic disease was carried out. They were assisted in the Internal Medicine Service and in the specialized visit of Hepatology from Saturnino Lora Teaching Clinical Surgical Provincial Hospital in Santiago de Cuba who were clinically examined to detect symptoms and signs of hepatic disease and those associated with alcohol in different systems, during the decade 2010-2019. Results: There was a prevalence of men (234), of which 117 were in the group of 25 - 44 years of age. The preponderant clinical form was the hepatic cirrhosis in 109 patients, an important proportion of them were drinkers with more than 20 years of exhibition to the habit. The disease due to gastroesophagic reflux along with the forms of gastropathy and polyneuropathy in 89 and 96 affected patients, respectively, were the comorbidities more associated with the hepatic lesion. Different degrees of malnutrition were observed in 167 affected patients (61.8 %), of which those with hepatic cirrhosis prevailed, of these 51 (49.0 %) presented moderate malnutrition and 31 (49.2 %) a serious one. Conclusions: The presence of comorbidities in patients with alcoholic hepatic disease is high, which is associated to the nutritional deterioration and a prolong exposure to the harmful habit.

Eficácia e segurança de mudanças no estilo de vida na Esteatose Hepática não Alcoólica: revisão rápida de evidências / Effectiveness and safety of lifestyle modifications for Nonalcoholic Hepatic Steatosis: rapid response review of evidence

Tecnologia: Intervenção de mudança no estilo de vida (dieta, exercícios). Indicação: doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Pergunta clínica: Intervenções de mudança no estilo de vida, comparados a nenhum tratamento ou placebo, são eficazes no tratamento de DHGNA para modificar indicadores metabólicos, reduzir mortalidade e prevenir complicações relacionadas à esteatose hepática? Métodos: Foi feito levantamento bibliográfico na base de dados PUBMED, seguindo estratégias de buscas predefinidas. As revisões sistemáticas foram avaliadas com a ferramenta "AMSTAR 2 - Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews version 2". Resultados: Foram selecionadas 4 revisões sistemáticas, que atendiam aos critérios de inclusão. Conclusão: As evidências disponíveis não são suficientes para confirmar ou refutar que as modificações do estilo de vida têm efeitos benéficos de longo prazo sobre a DHGNA. Protocolos com dieta mediterrânea, jejum intermitente ou exercícios aeróbicos são benéficos para reduzir parâmetros metabólicos em pessoas com DHGNA

Technology: Lifestyle change intervention (diet, exercise). Indication: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Clinical question: Are lifestyle change interventions, compared to no treatment or placebo, effective in NAFLD treatment to modify metabolic indicators, reduce mortality and prevent complications related to hepatic steatosis? Methods: A bibliographic survey was carried out in the PUBMED database, following predefined search strategies. Systematic reviews were evaluated using the tool "AMSTAR 2 - Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews version 2". Results: 4 systematic reviews that met the inclusion criteria were selected. Conclusion: The available evidence is not sufficient to confirm or refute that lifestyle modifications have long-term beneficial effects on NAFLD. Protocols such as a Mediterranean diet, intermittent fasting, or aerobic exercise are beneficial in reducing metabolic parameters in people with NAFLD

Obesidade e esteatose grave: a importância da avaliação bioquímica e escores / Obesity and severe steatosis: the importance of biochemical exams and scores

RESUMO - RACIONAL: A doença hepática gordurosa não-alcoólica já é considerada um problema de saúde pública, principalmente em pacientes com obesidade severa. OBJETIVOS: O objetivo do presente estudo foi investigar os diferentes escores de bioquímiosa disponíveis e determinar qual deles poderia servir melhor como uma ferramenta de avaliação da NAFLD em uma população de obesos. MÉTODOS: Este é um estudo transversal de pacientes obesos. Todos os pacientes foram avaliados com parâmetros laboratoriais séricos 1 semana antes da biópsia e todos os pacientes foram submetidos a biópsia hepática intra-operatória, durante a cirurgia bariátrica. RESULTADOS: Cento e quarenta e três pacientes obesos foram incluídos. Apenas APRI (0,65; IC 95%: 0,55 a 0,8) e HOMA-IR (0,7; IC 95%: 0,58 a 0,82) mostraram capacidade significativa de predição de esteatose grave. HSI, NALFDS, ALS / AST e FIB-4 não foram capazes de prever corretamente esteatose grave na biópsia hepática. APRI mostrou alta especificidade (82%) e baixa sensibilidade (54%). Em contraste, o HOMA-IR apresentou alta sensibilidade (84%) e baixa especificidade (48%). CONCLUSÃO: O NALFDS, FIB-4, AST / ALT e HSI não têm utilidade para avaliação de esteatose grave em pacientes com obesidade severa. Diabetes e avaliação bioquímica relacionada à resistência à insulina, como o HOMA-IR, podem ser empregados como boas ferramentas de rastreamento para esteatose grave em tais pacientes. O escore APRI é a ferramenta diagnóstica bioquímica mais específica para esteatose em pacientes com obesidade severa e pode ser empregado, por equipes médicas, para auxiliar na indicação de cirurgia bariátrica ou metabólica.

ABSTRACT - INTRODUCTION: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is considered a public health problem, mainly in severely obese patients. OBJECTIVE: The aim of the present study was to investigate different biochemical-based scores available and determine which one could best serve as an NAFLD predicting tool in a severely obese population. METHODS: This was a cross-sectional study involving severely obese patients. All patients were evaluated with serum laboratory parameters for 1 week before biopsy, and all patients were treated with intraoperative liver biopsy, during bariatric surgery. RESULTS: A total of 143 severely obese patients were included. The median body mass index (BMI) was 48 kg/m2 (35-65). Diabetes mellitus was present in 36%, and steatosis was present in 93% (severe steatosis in 20%). Only aspartate transaminase (AST) to platelet ratio index (APRI=0.65 (95% CI: 0.55-0.8) and homeostatic model assessment for insulin resistance (HOMA-IR=0.7 (95% CI: 0.58-0.82) showed significant capacity for the prediction of severe steatosis. Hepatic steatosis index (HSI), NAFLD fibrosis score (NAFLDS), alanine aminotransferase (ALT)/AST, and fibrosis-4 (FIB-4) were not able to correctly predict severe steatosis on liver biopsy. APRI showed high specificity of 82% and low sensitivity of 54%. In contrast, HOMA-IR showed high sensitivity of 84% and low specificity of 48%. CONCLUSIONS: NAFLDS, FIB-4, AST/ALT, and HSI have no utility for the evaluation of severe steatosis in severely obese patients. Diabetes and insulin-resistance-related biochemical assessments, such as HOMA-IR, can be used as good screening tools for severe steatosis in these patients. APRI score is the most specific biochemical diagnostic tool for steatosis in severely obese patients and can help clinicians to decide the need for bariatric or metabolic surgery.

Is there a link between non-alcoholic fatty liver disease aspects and pancreatic cancer? Results of a case-matched study / Existe ligação entre a doença hepática gordurosa não alcoólica e o câncer de pâncreas? Resultados de estudo caso-controle

ABSTRACT Background and Aims: An association between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) has been previously suggested. This study aims at investigating this association and at identifying potential links between variables of the NAFLD spectrum and PDAC. Methods: A cross-sectional case-matched analytical and comparative study was carried out to analyze patients undergoing surgical resection of PDAC and compare them to a control group of individuals undergoing cholecystectomy at a public tertiary teaching hospital, matched by sex, age and BMI. Hepatic histopathological examinations were compared between cases and controls. Results: Of 56 individuals, 36 were male (64.3%) and the median age was 61.5 years old (interquartile range: 57.5 - 70). The participants' median BMI was 24.3 kg/m2 (interquartile range: 22.1-26.2 kg/m2). Microvesicular steatosis (p=0.04), hepatocellular ballooning (p=0.02), fibrosis (p=0.0003) and steatohepatitis (p=0.03) were significantly more frequent in the group of cases. Odds ratios for hepatocellular ballooning (6.2; 95%CI: 1.2-31.8; p=0.03), fibrosis (9.3; 95%CI: 2.5-34.1; p=0.0008) and steatohepatitis (3.9; 95%CI: 1.1-14.3; p=0.04) were statistically significant in relation to the PDAC prevalence. Conclusions: Significant associations were identified between histopathological aspects of NAFLD (microvesicular steatosis, hepatocellular ballooning, fibrosis, and steatohepatitis) and PDAC.

RESUMO Histórico e objetivos: a associação entre a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e o adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) foi sugerida anteriormente. Este estudo visa investigar esta associação e identificar possíveis ligações entre as variáveis do espectro da DHGNA e o ACDP. Métodos: foi realizado estudo transversal caso-controle analítico e comparativo para analisar pacientes submetidos a ressecção cirúrgica de ACDP e compará-los a grupo controle de indivíduos submetidos a colecistectomia em hospital público terciário de ensino, pareados por sexo, idade e IMC. Os exames histopatológicos hepáticos foram comparados entre casos e controles. Resultados: dos 56 indivíduos, 36 eram do sexo masculino (64,3%) e a idade mediana era de 61,5 anos de idade (intervalo interquartil 57,5-70). A mediana do IMC dos participantes foi de 24,3 kg/m2 (intervalo interquartil 22,1 26,2). Esteatose microvesicular (p = 0,04), balonização hepatocelular (p = 0,02), fibrose (p = 0,0003) e esteato-hepatite (p = 0,03) foram significativamente mais frequentes no grupo de casos. As razões de chances para balonização hepatocelular (6,2; IC 95%: 1,2 - 31,8; p = 0,03), fibrose (9,3; IC 95%: 2,5 - 34,1; p = 0,0008) e esteato-hepatite (3,9; IC 95%: 1,1 - 14,3; p = 0,04) foram estatisticamente significativas em relação à prevalência de ACDP. Conclusões: houve associações significativas entre aspectos histopatológicos de DHGNA (esteatose microvesicular, balonização hepatocelular, fibrose e esteato-hepatite) e a ocorrência de ACDP.

Colestasis inducida por anabólicos: reporte de caso y revisión de la literatura / Anabolic-induced cholestasis: case report and literature review

La función metabólica y de excreción está determinada principalmente por la actividad hepática, esto predispone al hígado a lesión inducida por toxicidad, en donde la disfunción es mediada directa o indirectamente por xenobióticos y/o sus metabolitos. La enfermedad hepática inducida por fármacos (DILI) es una condición poco frecuente, que se relaciona hasta con el 50% de las insuficiencias hepáticas agudas, y de ahí su importancia. La lesión directa puede estar dirigida a hepatocitos, conductos biliares y estructuras vasculares; no obstante, diferentes xenobióticos pueden interferir con el flujo de bilis mediante el bloqueo directo de proteínas de trasporte en los canalículos. Actualmente no existen marcadores absolutos para el diagnóstico de esta entidad y las manifestaciones clínicas pueden ser variables, desde el espectro de alteraciones bioquímicas en ausencia de síntomas, hasta insuficiencia hepática aguda y daño hepático crónico, por lo cual es principalmente un diagnóstico de exclusión basado en evidencia circunstancial. A partir de esta inferencia, se han desarrollado escalas y algoritmos para evaluar la probabilidad de lesión hepática inducida por medicamentos, tóxicos, herbales o suplementos. En la mayoría de los casos, es característico que la condición del paciente mejore cuando se elimina el fármaco responsable del daño. Aunque el patrón colestásico generalmente tiene mejores tasas de supervivencia en comparación con otros patrones, también se asocia con un alto riesgo de desarrollar enfermedad hepática crónica o ser el desencadenante de manifestaciones inmunológicas en el hígado. Se presenta el caso clínico de un paciente con patrón colestásico de DILI por uso de esteroides anabólicos.

Metabolic and excretory function is determined mainly by liver activity which can make this organ susceptible to toxic injury, where dysfunction is directly or indirectly mediated by xenobiotics and/ or their metabolites. Drug-induced liver disease (DILI) is a rare condition, which is associated with up to 50% of acute liver failure, and hence its importance. Direct injury can be directed to hepatocytes, bile ducts, and vascular structures, however, different xenobiotics can interfere with bile flow by directly blocking transport proteins in the canaliculi. Currently there are no definite markers for the diagnosis of this condition, and clinical manifestations can be variable, including biochemical changes in the absence of symptoms to acute liver failure and chronic liver damage, which makes it mainly an exclusion diagnosis based on clinical evidence. Scales and algorithms have been developed to assess the probability of drug, toxic, herbal, or supplement-induced liver injury. In most cases, the patient's condition typically improves when the drug responsible for the injury is removed. Although the cholestatic pattern generally has better survival rates compared to other patterns, it is also associated with a high risk of developing chronic liver disease or acting as a trigger for immune disorders in the liver. The clinical case of a patient with a cholestatic pattern of DILI due to the use of anabolic steroids is presented.

Níveis de endotoxina no sangue periférico não estão relacionados ao supercrescimento bacteriano intestinal em portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica sem cirrose / Peripheral blood endotoxin levels are not associated with small intestinal bacterial overgrowth in nonalcoholic fatty liver disease without cirrhosis

ABSTRACT BACKGROUND: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common forms of chronic liver disease worldwide. Approximately 20% of individuals with NAFLD develop nonalcoholic steatohepatitis (NASH), which is associated with increased risk of cirrhosis, portal hypertension, and hepatocellular carcinoma. Intestinal microflora, including small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), appear to play an important role in the pathogenesis of the disease, as demonstrated in several clinical and experimental studies, by altering intestinal permeability and allowing bacterial endotoxins to enter the circulation. OBJECTIVE: To determine the relationship between SIBO and endotoxin serum levels with clinical, laboratory, and histopathological aspects of NAFLD and the relationship between SIBO and endotoxin serum levels before and after antibiotic therapy. METHODS: Adult patients with a histological diagnosis of NAFLD, without cirrhosis were included. A comprehensive biochemistry panel, lactulose breath test (for diagnosis of SIBO), and serum endotoxin measurement (chromogenic LAL assay) were performed. SIBO was treated with metronidazole 250 mg q8h for 10 days and refractory cases were given ciprofloxacin 500 mg q12h for 10 days. RESULTS: Overall, 42 patients with a histopathological diagnosis of NAFLD were examined. The prevalence of SIBO was 26.2%. Comparison of demographic and biochemical parameters between patients with SIBO and those without SIBO revealed no statistically significant differences, except for use of proton pump inhibitors, which was significantly more frequent in patients with positive breath testing. The presence of SIBO was also associated with greater severity of hepatocellular ballooning on liver biopsy. Although the sample, as a whole, have elevated circulating endotoxin levels, we found no significant differences in this parameter between the groups with and without SIBO. Endotoxin values before and after antibiotic treatment did not differ, even on paired analysis, suggesting absence of any relationship between these factors. Serum endotoxin levels were inversely correlated with HDL levels, and directly correlated with triglyceride levels. CONCLUSION: Serum endotoxin levels did not differ between patients with and without SIBO, nor did these levels change after antibacterial therapy, virtually ruling out the possibility that elevated endotoxinemia in non-cirrhotic patients with NAFLD is associated with SIBO. Presence of SIBO was associated with greater severity of ballooning degeneration on liver biopsy, but not with a significantly higher prevalence of NASH. Additional studies are needed to evaluate the reproducibility and importance of this finding in patients with NAFLD and SIBO.

RESUMO CONTEXTO: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma das doenças hepáticas crônicas mais comuns em todo o mundo. Aproximadamente 20% dos indivíduos com DHGNA desenvolvem esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) que está associada a maior risco de cirrose, hipertensão portal e/ou carcinoma hepatocelular. Alterações da microflora intestinal, incluindo o supercrescimento bacteriano intestinal (SBI), parecem ter um papel importante na patogênese da doença, como demonstrado em estudos clínicos e experimentais, pela alteração da permeabilidade intestinal e permitindo que endotoxinas bacterianas alcancem a circulação sanguínea. OBJETIVO: Determinar a relação entre o SBI e níveis de endotoxina sérica em pacientes não cirróticos com DHGNA, com os aspectos clínicos, laboratoriais e histopatológicos da doença e a relação entre SBI e níveis séricos de endotoxina antes e após tratamento com antibiótico. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos e com diagnóstico histológico de DHGNA, sem cirrose. Foram realizados: avaliação bioquímica geral, teste do H2 expirado com lactulose para diagnóstico de SBI e dosagem de endotoxina sérica - ensaio cromogênico para LAL. Para o tratamento do SBI utilizamos o metronidazol 250 mg de 8/8 horas por 10 dias e para os casos de retratamento foi utilizado ciprofloxacino 500 mg de 12/12 horas por 10 dias. RESULTADOS: Incluímos 42 pacientes com diagnóstico histopatológico de DHGNA. A prevalência de SBI foi de 26,2%. Quando comparamos o grupo dos pacientes com SBI com aquele sem SBI e analisamos suas variáveis demográficas e bioquímicas, não encontramos diferença estatisticamente significante entre elas, exceto pela utilização de inibidores de bomba de próton, que foi significantemente mais frequente nos pacientes com teste respiratório positivo. A presença de SBI também esteve associada à maior intensidade de balonização na biópsia hepática, quando comparados àqueles sem SBI. Embora o grupo como um todo apresentasse elevação dos níveis circulantes de endotoxinas, não pudemos encontrar diferenças estatísticas entre os grupos com e sem SBI. Os valores de endotoxinas pré e pós tratamento antibiótico não diferiram entre si, mesmo em análise pareada, sugerindo ausência de relação entre esses fatores. Os níveis de endotoxina sérica apresentaram correlação inversa com os níveis de HDL e correlação direta com os níveis de triglicerídeos. CONCLUSÃO: Níveis de endotoxinas séricas não diferiram entre os pacientes com e sem SBI, e que esses níveis não se modificaram após tratamento medicamentoso da proliferação bacteriana, praticamente excluindo a possibilidade de que os níveis elevados de endotoxemia estejam relacionados à SBI. A presença dessa proliferação bacteriana esteve associada à maior intensidade de balonização na biópsia hepática, mas não à maior prevalência de EHNA entre os portadores de SBI. Estudos complementares são necessários para avaliar a reprodutibilidade e a importância desse achado em portadores de DHGNA com SBI.

Fenótipo distinto da doença hepática gordurosa não alcoólica em pacientes com níveis reduzidos de cobre livre e ceruloplasmina / Distinct phenotype of non-alcoholic fatty liver disease in patients with low levels of free copper and of ceruloplasmin

ABSTRACT BACKGROUND: Copper deficiency has been linked to alterations in lipid metabolism and hepatic steatosis. Oxidative stress plays a role in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). One of the enzymes that neutralize oxidative stress is Cu/Zn superoxide dismutase, which depends on the availability of adequate amounts of copper. OBJECTIVE: Correlate the levels of ceruloplasmin and of non-ceruloplasmin-bound copper (NCBC) with clinical, biochemical and histological parameters of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) patients. METHODS: Data from 95 consecutively admitted NAFLD patients who underwent liver biopsy composed the groups based on ceruloplasmin levels lower than 25 mg/dL and on negative NCBC. The risk factors for NAFLD in each group were compared. RESULTS: Body mass index was lower in patients with ceruloplasmin <25 mg/dL (29.1±3.47 vs 32.8±6.24 kg/m2; P=0.005) as were the levels of LDL, HDL and total cholesterol, when compared with their counterparts with ceruloplasmin >25 mg/dL (101±38 vs 116±35 mg/dL, P=0.05; 43±9 vs 51±16 mg/dL, P=0.01; 174±43 vs 197±39 mg/dL, P=0.01, respectively). Mean serum ferritin levels were higher in the ceruloplasmin <25 mg/dL group (343±327 vs 197±190 ng/mL; P=0.02). Otherwise, patients with negative NCBC had higher HOMA-IR (8.2±14.7 vs 4.6±3.7; P=0.03). Age, gender, hypertension and diabetes showed no statistical difference. CONCLUSION: Patients with NAFLD had different clinical and biochemical markers according to the levels of NCBC and ceruloplasmin.

RESUMO CONTEXTO: A deficiência de cobre tem sido relacionada a alterações no metabolismo lipídico e esteatose hepática. O estresse oxidativo desempenha um papel fundamental na fisiopatologia da doença hepática gordurosa não alcoólica. Uma das enzimas que neutralizam o estresse oxidativo é a Cobre/Zinco superoxido dismutase, que depende da disponibilidade de quantidades adequadas de cobre. OBJETIVO: Correlacionar os níveis de ceruloplasmina e de cobre não ligado à ceruloplasmina (NCBC) com parâmetros clínicos, bioquímicos e histológicos de pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). MÉTODOS: Dados de 95 pacientes com DHGNA internados consecutivamente e submetidos à biópsia hepática compuseram os grupos com base em níveis de ceruloplasmina inferiores a 25 mg/dL e em NCBC negativo. Os fatores de risco para DHGNA em cada grupo foram comparados. RESULTADOS: O índice de massa corporal foi menor nos pacientes com ceruloplasmina <25 mg/dL (29,1±3,47 vs 32,8±6,24 kg/m2; P=0,005), assim como os níveis de LDL, HDL e colesterol total, quando comparados aos seus pares com ceruloplasmina >25 mg/dL (101±38 vs 116±35 mg/dL, P=0,05; 43±9 vs 51±16 mg/dL, P=0,01; 174±43 vs 197±39 mg/dL, P=0,01, respectivamente). Os níveis médios de ferritina sérica foram maiores no grupo ceruloplasmina <25 mg/dL (343±327 vs 197±190 mg/mL; P=0,02). Os pacientes com NCBC negativo apresentaram maior HOMA-IR (8,2±14,7 vs 4,6±3,7; P=0,03). Idade, sexo, hipertensão e diabetes não mostraram diferença estatística. CONCLUSÃO: Pacientes com DHGNA apresentaram diferentes marcadores clínicos e bioquímicos de acordo com os níveis de NCBC e ceruloplasmina.

Hepatopatia esteroidal em gatas após terapia com prednisolona: aspectos laboratoriais, tomográficos e histopatológicos / [Steroid hepatopathy in cats after prednisolone use: laboratory, tomographic, and histopathologic aspects]

Glicocorticoides são amplamente utilizados na clínica de pequenos animais, entretanto seu uso contínuo pode causar efeitos colaterais. Os gatos são considerados menos susceptíveis a esses efeitos do que outras espécies, mas existem poucos trabalhos abordando os efeitos adversos em felinos. O objetivo deste estudo foi avaliar possíveis alterações laboratoriais, histopatológicas e do grau de atenuação radiográfica do parênquima hepático de gatas submetidas à terapia com prednisolona. Um ensaio clínico foi realizado em quatro gatas hígidas, as quais receberam prednisolona, por via oral, na dose de 3mg/kg, durante 60 dias consecutivos. Nos achados histopatológicos após 60 dias de tratamento, observou-se desorganização dos cordões de hepatócitos e degeneração vacuolar, além de necrose de hepatócitos, porém não foram observados sinais de fibrose no parênquima hepático. Os dados da tomografia computadorizada demonstram aumento do grau de atenuação do parênquima hepático a partir do 30º dia da administração de prednisolona, que persistiu até o final do experimento. No presente estudo, foi possível caracterizar a existência de hepatopatia esteroidal em gatos em estágios precoces da terapia com prednisolona.(AU)

Glucocorticoids are widely used medications in small animal practice; however, its continuous use can have side effects. Cats are considered less susceptible than other species, however, the literature does not usually address adverse effects in felines. The objective of this study was to evaluate possible laboratory and histopathologic changes, as well as changes to the degree of radiographic attenuation of the hepatic parenchyma in cats treated with prednisolone. A clinical trial was done in four healthy cats, who received prednisolone orally at 3mg/kg during 60 consecutive days. In the histopathologic findings at 60 days of treatment, there were disorganized hepatocyte chords and vacuolar degeneration, as well as hepatocyte necrosis, however, there were no signs of fibrosis in the hepatic parenchyma. Data obtained via computed tomography showed increase of the degree of attenuation in the hepatic parenchyma from day 30 of prednisolone therapy, which persisted until the end of the experiment. In the present study, it was possible to characterize the existence of steroidal hepathopathy in cats in the early stages of prednisolone therapy.(AU)

Insulina e polimorfismos do gene do receptor de insulina e a suscetibilidade à doença hepática gordurosa não alcoólica / Insulin and insulin receptor gene polymorphisms and susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease

ABSTRACT BACKGROUND: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an increasing global health concern defined by excessive hepatic fat content in the absence of excessive alcohol consumption. OBJECTIVE: Given the pivotal role of insulin resistance in NAFLD, we hypothesized that insulin (INS) and insulin receptor (INSR) gene polymorphisms may be associated with NAFLD risk. METHODS: A total of 312 subjects, including 153 cases with biopsy-proven NAFLD and 159 controls were enrolled in this case-control study. Four polymorphisms in INS (rs3842752, rs689) and INSR (rs1052371, rs1799817) genes were genotyped using PCR-RFLP method. RESULTS: The cases with NAFLD were older and had higher BMI, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, as well as higher serum levels of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, and gamma glutamyl transferase than the controls (P<0.001). The "TT" genotype of INSR rs1799817 compared with "CC" genotype occurred more frequently in the controls than the cases with NAFLD and the difference remained significant after adjustment for confounding factors (P=0.018; OR=0.10, 95%CI=0.02-0.76). However, no significant difference was found for INS rs3842752, INS rs689, and INSR rs1052371 gene polymorphisms between the cases with NAFLD and the controls either before or after adjustment for the confounders. CONCLUSION: These findings corroborate the hypothesis that genetic polymorphisms related to insulin resistance play a role in NAFLD susceptibility. Specifically, the INSR rs1799817 "TT" genotype had a protective effect for NAFLD. However, our results remain to be validated in other studies.

RESUMO CONTEXTO: A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma preocupação global crescente da saúde definida pelo excesso de teor de gordura hepática na ausência de consumo excessivo de álcool. OBJETIVO: Dado o papel crucial da resistência à insulina no NAFLD, criou-se a hipótese de que os polimorfismos genéticos da insulina (INS) e do receptor de insulina (INSR) podem estar associados ao risco de NAFLD. MÉTODOS: Um total de 312 indivíduos, incluindo 153 casos com NAFLD comprovado por biópsia e 159 controles foram inscritos neste estudo de caso-controle. Quatro polimorfismos em genes INS (rs3842752, rs689) e INSR (rs1052371, rs1799817) foram genotipados utilizando o método PCR-RFLP. RESULTADOS: Os casos com NAFLD foram mais idosos e apresentaram maior IMC, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, bem como níveis séricos mais elevados de aspartato aminotransferase, de alanina aminotransferase e de gama glutamil transpeptidase do que os controles (P<0,001). O genótipo "TT" de INSR rs1799817 em comparação com o genótipo "CC" ocorreu com mais frequência nos controles do que os casos com NAFLD e a diferença permaneceu significativa após ajuste para fatores de confusão (P=0,018; OR=0,10, IC95%=0,02-0,76). No entanto, não foi encontrada diferença significativa para INS rs3842752, INS rs689 e INSR rs1052371 polimorfismos genéticos entre os casos com NAFLD e os controles antes ou depois do ajuste para os fatores de confusão. CONCLUSÃO: Esses achados corroboram a hipótese de que os polimorfismos genéticos relacionados à resistência à insulina desempenham um papel na suscetibilidade do NAFLD. Especificamente, o genótipo INSR rs1799817 "TT" teve um efeito protetor para o NAFLD. No entanto, nossos resultados necessitam ser validados em outros estudos.

Non-alcoholic fatty liver disease in patients infected with human immunodeficiency virus: a systematic review

SUMMARY OBJECTIVE To evaluate the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in patients with HIV/AIDS. METHODS The systematic review included articles indexed in MEDLINE (by PubMed), Web of Science, IBECS, and LILACS. Studies eligible included the year of publication, diagnose criteria of NAFLD and HIV, and were published in English, Portuguese, or Spanish from 2006 to 2018. The exclusion criteria were studies with HIV-infection patients and other liver diseases. Two reviewers were involved in the study and applied the same methodology, according to PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). RESULTS One hundred and sixteen papers were selected, including full articles, editorial letters, and reviews. Twenty-seven articles were excluded because they did meet the inclusion criteria. A total of 89 articles were read, and 13 were considered eligible for this review. Four case series used imaging methods to identify NAFLD, and nine included histology. The prevalence of NAFLD in HIV-patients ranged from 30%-100% and, in nonalcoholic steatohepatitis (NASH), from 20% to 89%. A positive association between dyslipidemia, insulin resistance, and body mass index was observed. There was no agreement between the studies that evaluated the relationship between antiretroviral drugs and NAFLD. CONCLUSION This systematic review showed a high prevalence of NAFLD in HIV-patients, which was associated with metabolic risk factors. The possible association between antiretroviral therapy and NAFLD needs further studies.

RESUMO OBJETIVO Avaliar a relevância da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) em pacientes com HIV / AIDS. MÉTODOS A revisão sistemática foi realizada utilizando instrumentos de busca de material científico indexado, incluindo MEDLINE (pela PubMed), Web of Science, IBECS e LILACS. Estudos elegíveis incluíram o ano de publicação, critérios para diagnostico de DHGNA e HIV, publicados em inglês, português e espanhol, entre 2006 a 2018. Os critérios de exclusão incluíram estudos com pacientes com outras doenças do fígado. Dois revisores foram envolvidos na pesquisa dos artigos e o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses) foi utilizado nas análises. RESULTADOS Cento e dezesseis artigos foram selecionados, 27 excluídos porque não preencheram critérios de inclusão e assim, 89 foram lidos pelos investigadores. Desses, 13 artigos foram incluídos na revisão. Quatro séries de casos utilizaram métodos por imagens para identificação de DHGNA e nove estudos utilizaram biópsia hepática. A prevalência de DHGNA em pacientes com HIV variou de 30% a 100% e esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) entre 20% e 89%. Na avaliação das principais variáveis estudadas, observou-se a associação positiva entre dislipidemia, resistência à insulina e índice de massa corporal. Não houve concordância entre os artigos que avaliaram a relação dos antiretrovirais com a DHGNA. CONCLUSÕES A presente revisão sistemática sugere elevada prevalência de DHGNA em pacientes infectados com HIV. DHGNA nesses pacientes foi associada principalmente a fatores metabólicos. A possível associação entre terapia antiretroviral e DHGNA nesses pacientes vem sendo discutida, mas são necessários mais estudos para estabelecer essa associação.

Comparison of the severity of non-alcoholic fatty liver disease in diabetic and non-diabetic obese patients / Comparação da gravidade da doença hepática gordurosa não alcoólica de pacientes obesos diabéticos e não diabéticos

ABSTRACT Introduction: nonalcoholic fatty liver disease presents a broad spectrum of histopathological alterations, from steatosis to liver cirrhosis. Patients with diabetes mellitus (DM) present increased incidence and severity of NAFLD. Objective: determine the prevalence and severity of NAFLD in diabetic and non-diabetic obese patients undergoing bariatric surgery. Method: the evaluation of liver biopsies was carried out through NAFLD activity score (NAS) in order to evaluate degree of hepatic steatosis, presence of ballooning, inflammatory activity and degree of fibrosis. Results: a total of 154 patients who have undergone bariatric surgery with intraoperative biopsy were observed and divided into two BMI ranges: from 35 to 44.9 and from 45 to 54.9. 32 (20.8%) from 154 patients were diabetic and 122 (79.2%) were non-diabetic. Patients with DM were significantly older than patients without the disease, presenting 41.29 ± 9.40 years vs 36.71 ± 10.13 years in the group with BMI of 35 to 44.9 (p=0.049); and 45.13 ± 7.10 years vs 37.00 ± 9.24 years in the group with BMI of 45 to 54.9 (p=0.024). In the histological evaluation, patients with DM from the BMI group of 35 to 44.9 had a strong association with higher prevalence and severity of steatosis, balloning, inflammation, fibrosis and steatohepatitis. Conclusion: the present study confirms the high prevalence of NAFLD in patients with Morbid Obesity. Prevalence and severity increase proportionally to BMI and who have DM as comorbidity.

RESUMO Introdução: a doença hepática gordurosa não alcoólica apresenta um amplo espectro de alterações histopatológicas, desde a esteatose até a cirrose hepática. Pacientes com diabetes Mellitus (DMT2) têm risco aumentado para incidência e gravidade dessa doença. Objetivo: determinar a prevalência e a gravidade da DHGNA em pacientes obesos diabéticos e não diabéticos submetidos à cirurgia bariátrica. Pacientes e Métodos: avaliação das biópsias hepáticas através do NAFLD activity score (NAS) para avaliação quanto ao grau de esteatose hepática, à presença de balonização, à atividade da inflamação e ao grau de fibrose. Resultados: foram observados 154 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica com biópsia transoperatória concomitante, divididos em duas faixas de IMC, de 35 a 44.9kg/m² e de 45 a 54.9kg/m². Dos 154 pacientes, 32 (20,8%) eram diabéticos e 122 (79,2%) eram não diabéticos. Os pacientes com DMT2 eram significativamente mais velhos, 41,29 ± 9,40 anos vs 36,71±10,13 anos, no grupo com IMC de 35 a 44.9kg/m² (p=0,049) e 45,13 ± 7,10 anos vs 37,00 ± 9,24 anos no grupo com IMC de 45 a 54.9kg/m² (p=0,024). Na avaliação histológica realizada, os pacientes com DMT2 do grupo com IMC de 35 a 44.9 apresentaram forte associação com maior prevalência e gravidade de estetose, balonização, inflamação, fibrose e esteato-hepatite. Conclusão: os dados deste estudo confirmam prevalência elevada de DHGNA em pacientes com obesidade mórbida. A prevalência e a gravidade aumentam proporcionalmente ao IMC e com a presença de DMT2.

Examination of the scientific evidences for off-label use of medications in non-alcoholic fatty liver disease / Análise das evidências científicas para o uso off-label de medicações em hepatopatia gordurosa não alcoólica

Introduction: non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is considered to be a representation in the liver of insulin resistance or metabolic syndrome, and is a common cause of chronic hepatitis, which can lead to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Currently, there are no pharmacologic therapies approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) and National Health Surveillance Agency of Brazil (ANVISA) for the NAFLD treatment. Objective: the aim of this study is to assess the evidences for off-label use of medication in NAFLD. Methodology: a systematic search was made in MEDLINE-PubMed for papers published between January 1990 and December 2017, addressing the off-label use or unlicensed drugs for NAFLD treatment. An integrative review was conducted and the data analyzed thematically. Results: of the 3540 studies retrieved, 50 met the inclusion criteria by to contain information about the off-label prescriptions in NAFLD. In this integrative review of the published literature, off-label treatment of NAFLD was generally associated with good short-term and long term outcomes. Conclusions: after analyzing the data, may conclude that literature includes studies that provides scientific evidence for the off-label drugs use in NAFLD. The evidence of the evaluated studies, suggest that metformin treatment has best effect on reducing hepatocyte fat deposition with regard to other drugs evaluated. However, randomized, placebo controlled studies should be performed to confirm this evidence.

Introdução: a hepatopatia gordurosa não alcoólica (DHGNA) é considerada uma representação da resistência insulínica ou síndrome metabólica no fígado, sendo uma causa comum de hepatite crônica, podendo levar à cirrose e carcinoma hepatocelular. Atualmente não existem medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil (ANVISA) para o tratamento DHGNA. Objetivo: o objetivo deste estudo é avaliar as evidências para o uso off-label de medicamentos em DHGNA. Metodologia: a pesquisa foi realizada no MEDLINE-PubMed com artigos publicados entre janeiro de 1990 e dezembro de 2017, abordando o uso off-label ou drogas não autorizadas para tratamento da DHGNA. Uma revisão integrativa foi realizada e os dados analisados tematicamente. Resultados: dos 3540 estudos encontrados, 50 preencheram os critérios de inclusão por conter informações sobre o uso off-label em DHGNA. Nesta revisão integrativa da literatura, os tratamentos off-label da DHGNA foram geralmente associados a bons resultados a curto e longo prazo. Conclusões: após a análise dos dados, pode-se concluir que a literatura inclui estudos que fornecem certas evidências científicas para o uso off-label de drogas na DHGNA. As evidências dos estudos avaliados sugerem que o tratamento com metformina tem melhor efeito na redução da deposição de gordura dos hepatócitos em relação a outros medicamentos avaliados. Entretanto, estudos randomizados e placebos controlados devem ser realizados para confirmar essas evidências