Proceso de implementación de una iniciativa de atención a mujeres en postaborto en Chile, 2016-2020 / The implementation process of a post-abortion healthcare initiative in Chile, 2016-2020

Objetivo: Analizar el proceso de implementación de una iniciativa de calidad de atención en el postaborto en tres hospitales de Santiago de Chile para su posterior escalamiento al ámbito nacional. Método: Se efectuó un estudio cualitativo, con base en una revisión documental sustentada en documentos normativos emitidos por el Ministerio de Salud y 23 entrevistas semiestructuradas a tomadores de decisiones, profesionales de salud y usuarias. Se realizó un análisis de contenido usando el programa Atlas-ti 8. Resultados: A nivel normativo, se identificaron acciones relacionadas con la implementación de la iniciativa, y a nivel de proceso se identificaron los aciertos, las dificultades y las resistencias que experimentaron los equipos involucrados en el piloto durante su implementación. A pesar de que la implementación de la iniciativa no fue planificada, tuvo efectos positivos para el bienestar de las mujeres y el desempeño de los profesionales de atención implicados en el proceso. Conclusiones: Esta experiencia es un punto de partida para planear la implementación nacional con base en estrategias bien definidas. Los resultados aportan una experiencia documentada para quienes desean desarrollar iniciativas o programas de atención a mujeres en situación de postaborto.

Objective: To analyze the implementation process of a quality post-abortion care initiative in three hospitals in Santiago de Chile for its subsequent scale up at the national level. Method: A qualitative study was carried out, based on a documentary review supported by governmental normative documents issued by the Ministry of Health and 23 semi-structured interviews with decision-makers, health providers and users. Content analysis was performed using the Atlas-ti 8 software. Results: At the regulatory level, actions related to the implementation of the initiative were identified, and at the process level, the success, difficulties and resistance experienced by the teams involved in the pilot during its implementation were identified. Although the implementation of the initiative was not planned, it had positive effects on the well-being of the women and the performance of the care providers involved in the process. Conclusions: This experience is a starting point to plan implementation at the national level with well-defined strategies. Our results provide a documented experience for those who wish to develop post-abortion care initiatives or programs.

Prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño en tres instituciones de salud en el Caribe colombiano, bajo la estrategia "Instituciones amigas de la mujer y la infancia integral" / Feeding practices of the infant and child, in three health institutions in the Colombian Caribbean / Práticas de alimentação do lactante y del niño pequeño en tres instituciones de salud en el Caribe colombiano, bajo la estrategia "Instituciones amigas de la mujer y la infancia integral "

Resumen Objetivo: Describir las prácticas de alimentación de niños lactantes y de niños pequeños atendidos en instituciones de tres municipios del Caribe colombiano, incluidos en el proceso de implementación de la estrategia "Instituciones amigas de la mujer y la infancia integral" de la Unicef. Metodología: Estudio cualitativo enmarcado en la etnografía, llevado a cabo mediante entrevistas semiestructuradas, cartografía social y grupos focales, dirigido a madres beneficiarias de instituciones de salud priorizadas. Resultados: Las madres reconocieron los beneficios nutricionales de la lactancia materna, y en dos de los territorios, los beneficios emocionales. Además, presentan apropiación en lo relacionado con la alimentación perceptiva. No obstante, no cumplen con el periodo de exclusividad de la lactancia, refieren algunas creencias populares acerca de la misma y se observa un inicio temprano de la alimentación complementaria. También reconocieron la importancia de las redes de apoyo familiar y social, como, por ejemplo, del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Conclusión: Esta investigación permitió reconocer factores que favorecen y limitan las adecuadas prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño, en madres gestantes y lactantes y su red de apoyo, las cuales viven en condiciones de vulnerabilidad social y económica, y son atendidas en tres instituciones de salud del Caribe colombiano que se encuentran en proceso de implementación de la estrategia enunciada. Lo anterior brinda elementos para la formulación de procesos educativos en salud para la población materno infantil, tanto en la población objetivo como en instituciones que se encuentren en proceso de implementación de dicha estrategia, y de requerimientos políticos acerca de la salud materno infantil.

Abstract Objective: Describe the infant and young child feeding practices of children cared for in institutions of the Colombian Caribbean, includes in implementing the baby friendly hospital strategy. Methodology: Qualitative study framed in ethnography through semi-structured interviews, aimed at beneficiary mothers of prioritized health institutions. Results: The mothers recognized the nutrtitionals benefits of breastfeeding, in two territories also the emotional benefits. They also show appropriation in relation to perceptual feeding. However, they do not comply with the exclusive period of breastfeeding, they refer to some beliefs around it, an early start of complementary feeding is observed. In turn, the mothers recognized the importance of family and social support networks, such as the Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Conclusion: This research made it possible to recognize factors that favor and limit the adequate feeding practices of infants and young children, in pregnant and lactating mothers and their support network, who live in conditions of social and economic vulnerability and are cared for in three health institutions of the Colombian Caribbean that are in the process of implementing the baby-friendly hospitals initiative. The foregoing provides elements for the formulation of educational processes in health in the maternal and child population, both in the target population and in institutions that are in the process of implementing the baby-friendly hospitals initiative and policies to maternal and child health.

Resumo Objetivo: Descrever as práticas alimentares de lactentes e crianças atendidas em instituições de três municípios do Caribe colombiano, incluídas no processo de implementação da estratégia do Unicef "Instituições Amigas da Mulher e Infância Integral". Metodologia: Estudo qualitativo enquadrado na etnografia, realizado por meio de entrevistas semiestruturadas, cartografia social e grupos focais, dirigido a mães beneficiárias de instituições de saúde priorizadas. Resultados: As mães reconheceram os benefícios nutricionais da amamentação e, em dois dos territórios, os benefícios emocionais. Além disso, apresentam apropriação em relação à alimentação perceptiva. Porém, não cumprem o período exclusivo de aleitamento materno, referem-se a algumas crenças populares a respeito, e observa-se o início precoce da alimentação complementar. Também reconheceram a importância das redes de apoio familiar e social, como o Instituto Colombiano de Bem-Estar Familiar. Conclusão: Esta pesquisa permitiu reconhecer fatores que favorecem e limitam as práticas alimentares adequadas de lactentes e crianças pequenas, em gestantes e lactantes e sua rede de apoio, que vivem em condições de vulnerabilidade social e econômica, sendo atendidas em três. Instituições de saúde do Caribe colombiano que estão em processo de implementação da estratégia declarada. O exposto fornece elementos para a formulação de processos educativos em saúde para a população materno-infantil, tanto na população-alvo como nas instituições que estão em processo de implementação dessa estratégia, e de requisitos políticos relativos à saúde materno-infantil.

Regulación emocional y depresión en divorciados: ¿Para quiénes es más importante esta relación? / Emotion regulation and depression among divorced: For whom this relation matters more?

Resumen: Investigaciones previas señalan que, personas con mayores dificultades de regulación emocional (DRE) presentan mayor sintomatología depresiva. Asimismo, factores como el sexo, presencia de hijos, iniciativa de la separación, estrés experimentado durante la separación y nivel socioeconómico, se relacionan con la presencia de sintomatología depresiva. Sin embargo, para quiénes el efecto de las DRE en la depresión es mayor en este contexto específico, requiere mayor exploración. El presente estudio tiene como objetivo estudiar el rol moderador de estos factores en la relación entre DRE y depresión, en una muestra de 518 personas chilenas divorciadas y separadas. Los resultados permiten concluir que el efecto de las DRE sobre los niveles de depresión, está moderado por el nivel de estrés experimentado por la ruptura y por quién tomó la iniciativa de la separación. Se discuten las implicancias clínicas de estos resultados, así como líneas de investigación futuras.

Abstract: Previous research indicates that people with greater difficulties in emotion regulation (DRE) have, in turn, higher rates of depressive symptomatology. Likewise, factors such as sex, the presence of children, the initiative of separation, the stress experienced during separation and the socioeconomic level, are related to the presence of depressive symptomatology. However, in whom or for whom, the effect of DRE on depression is greater in this specific context, it requires further exploration. The present study aims to study the moderating role of these factors in the relationship between DRE and depression in a sample of 518 divorced and separated Chilean people. The results obtained allow us to conclude that the effect of emotional dysregulation on depression levels is moderated by the level of stress experienced by the rupture and by who took the initiative of separation. Clinical implications of these results are discussed, as well as future lines of research.

Impacto de personalidade e empresas juniores para estimular potenciais empreendedores / Impact of personality and junior enterprise to stimulate potential entrepreneurs / Impacto de personalidad y empresas junior para estimular potenciales empresarios

O empreendedorismo afirma-se como alternativa de inserção profissional em um contexto de precarização social do trabalho. Por isso, o objetivo geral da investigação foi identificar os fatores de personalidade e experiências acadêmicas capazes de predizer o desenvolvimento do potencial empreendedor estudantil. Foram analisados o potencial empreendedor, a personalidade (Big Five) e as experiências acadêmicas de 323 estudantes universitários. Os fatores conscienciosidade, extroversão, abertura para experiências e amabilidade, conjuntamente às experiências em empresas juniores, se apresentaram como preditores positivos do potencial empreendedor. O fator neuroticismo apresentou relação negativa. Ressalta-se a importância dos fatores de personalidade e das experiências de nível superior no desenvolvimento do potencial empreendedor. Sugerem-se ainda ações para maximizar a autorregulação dos alunos e experiências voltadas às empresas juniores, com o intuito de estimular o potencial empreendedor estudantil

Entrepreneurship is relevant because it is a professional alternative in a precarious labor market. For that, we aimed to explore the impact of psychological and contextual variables to maximize entrepreneurship. We identified the personality factors and academic experiences capable of predicting the development of student entrepreneurial potential. We also analyzed entrepreneurial potential, personality (Big Five) and academic experiences of 323 undergraduate students. Results showed that the factors conscientiousness, extroversion, openness to experiences and amity, with the experiences in junior enterprise, presented positive prediction in entrepreneurial potential. The factor neuroticism presented a negative relation. We evidenced that personality factors and higher education experiences are important to develop entrepreneurial potential. For that, we suggested interventions to maximize self-regulation and academic experiences like junior enterprises to stimulate students' entrepreneurial potential

La iniciativa empresarial se afirma como alternativa de inserción profesional en un contexto de precarización social del trabajo. Por eso, el objetivo general de la investigación fue identificar los factores de personalidad y experiencias académicas capaces de predecir el desarrollo del potencial emprendedor estudiantil. Se analizaron el potencial emprendedor, la personalidad (Big Five) y las experiencias académicas de 323 estudiantes universitarios. Los factores de concienciación, extroversión, apertura para experiencias y amabilidad, conjuntamente a las experiencias en empresas junior, se presentaron como predictores positivos del potencial emprendedor. El factor neuroticismo presentó una relación negativa. Se resalta la importancia de los factores de personalidad y de las experiencias de nivel superior en el desarrollo del potencial emprendedor. Se sugiere además acciones para maximizar la autorregulación de los alumnos y experiencias dirigidas a las empresas junior, con la intención de estimular el potencial emprendedor estudiantil

Epidemiología, arquitectura paisajista, «Una Salud¼ e innovación: experiencia en una comunidad amazónica / Epidemiology, landscape architecture, "One Health," and innovation: experience in an amazonian community

Este artículo hace breve referencia a los antecedentes del concepto de «Una Salud¼ en el contexto mundial y peruano, y la forma como esta perspectiva holística de salud sirvió de fundamento para la creación del Centro de Investigaciones, Tecnológicas, Biomédicas y Medioambientales (CITBM) en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Seguidamente, describe el proyecto InterACTION Labs, una de las experiencias que usa el enfoque de «Una Salud¼, liderado por el CITBM, la Universidad de Washington y Traction, esta última una organización no gubernamental enfocada en el diseño e investigación en salud y ecología. InterACTION Labs es un programa de diseño e investigación-acción transdisciplinaria (TDAR, por sus siglas en inglés) que se desarrolla en «Claverito¼, una comunidad flotante en la ciudad de Iquitos en la Amazonía peruana, y que se sustenta en la hipótesis de que el entorno construido es determinante de la salud, tanto del ser humano como de otras especies (aves, reptiles, plantas, etc.). También, discute el concepto de entorno construido en relación a la teoría y práctica de la salud pública, la arquitectura paisajista, la epidemiología y otros campos de la salud y del medio ambiente. Finalmente, reflexiona en los logros y desafíos del proyecto que comenzó en 2015, y describe el plan de trabajo para los próximos años, en los que se propone extender el programa y el uso del enfoque de «Una Salud¼ para promover la salud humana, ecológica y ambiental en el Perú y otras partes del mundo.

This article makes brief reference to the background of the "One Health" concept in the global and Peruvian context, and to the way in which this holistic health perspective served as the foundation for the creation of the Center for Technological, Biomedical, and Environmental Research (CITBM) at Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Additionally, it describes the InterACTION Labs project, one of the experiences using the "One Health" approach, led by CITBM, the University of Washington, and Traction, an NGO focused on design and research in health and ecology topics. InterACTION Labs is a design and transdisciplinary action-research (TDAR) program developed in "Claverito," a floating community in the city of Iquitos in the Peruvian Amazon, based on the hypothesis that the built environment is a health determinant for both humans and other species (birds, reptiles, plants, etc.). It also discusses the concept of 'built environment' as related to the theory and practice of public health, landscape architecture, epidemiology, and other health and environmental fields. Finally, it reflects on the achievements and challenges of the project that began in 2015, and describes the work plan for the coming years, with a proposal to extend the program and use the "One Health" approach to promote human, ecological, and environmental health in Peru and other parts of the world.

Capacitação de profissionais de saúde em aleitamento materno e sua associação com conhecimentos, habilidades e práticas / Training of health professionals in breastfeeding and its association with knowledge, skills and practices

Resumo Para verificar a associação entre capacitação em aleitamento materno e conhecimentos, habilidades e práticas profissionais, foi conduzido estudo transversal nos 15 hospitais com mais de 1000 partos/ano do município do Rio de Janeiro. Foram entrevistados 215 profissionais, sendo 48,4% em Hospitais Amigos da Criança, por adaptação de questionário de reavaliação desta iniciativa. Os três desfechos, dicotomizados, foram utilizados em análises bivariadas e multivariadas, sendo obtidas razões de prevalência ajustadas por modelo de regressão de Poisson. Dos profissionais, 48,1% tinham conhecimentos; 58,9% habilidades e 74,9% práticas adequadas. A capacitação teórico-prática ≥ 18 horas, considerada adequada, presente em 65,6% dos profissionais, mostrou associação significativa com conhecimentos (RPa = 1,575), habilidades (RPa = 1,530) e práticas (RPa = 1,312). Profissionais com menor tempo de trabalho apresentaram menos conhecimentos (RPa = 0,723), mas relataram melhores práticas (RPa = 1,183). A enfermagem relatou melhores práticas em relação aos médicos (RPa = 0,808) e a outras categorias (RPa = 0,658). Conclui-se que a capacitação contribui para o aprimoramento de conhecimentos, habilidades e práticas em aleitamento materno, fundamentais à assistência materno-infantil.

Abstract A cross-sectional study was conducted in the 15 hospitals with over 1000 deliveries/year in Rio de Janeiro, Brazil, to verify the association between training of health professionals in breastfeeding and professional knowledge, skills and practices. Interviews were staged with 215 health professionals, 48.4% working in Baby-Friendly Hospitals, by means of a questionnaire adapted from the revalidation instrument of the initiative. The three dichotomized outcomes were subjected to bivariate and multivariate analysis. Adjusted prevalence ratios were obtained by the Poisson regression model: 48.1% of the professionals had adequate knowledge, 58.9% adequate skills and 74.9% reported adequate practice. Theoretical and practical training ≥ 18 hours considered adequate (by 65.6% of the professionals) showed a significant association with professional knowledge (aPR = 1.575), skills (aPR = 1.530) and practices (aPR = 1.312). Less working experience was associated with less knowledge (aPR = 0.723), but with better practices (aPR = 1.183). Nursing staff reported better practices than physicians (aPR = 0.808) and other categories (aPR = 0.658). The study concludes that training contributes to improved breastfeeding knowledge, skills and practices that are essential for maternal and child care.

Impact of health professional training in breastfeeding on their knowledge, skills, and hospital practices: a systematic review / Repercussão da capacitação de profissionais de saúde em aleitamento materno sobre seus conhecimentos, habilidades e práticas hospitalares: uma revisão sistemática

Abstract Objective To identify the impact of training in breastfeeding on knowledge, skills, and professional and hospital practices. Data source The systematic review search was carried out through the MEDLINE, Scopus, and LILACS databases. Reviews, studies with qualitative methodology, those without control group, those conducted in primary care, with specific populations, studies that had a belief and/or professional attitude as outcome, or those with focus on the post-discharge period were excluded. There was no limitation of period or language. The quality of the studies was assessed by the adapted criteria of Downs and Black. Summary of data The literature search identified 276 articles, of which 37 were selected for reading, 26 were excluded, and six were included through reference search. In total, 17 intervention articles were included, three of them with good internal validity. The studies were performed between 1992 and 2010 in countries from five continents; four of them were conducted in Brazil. The training target populations were nursing practitioners, doctors, midwives, and home visitors. Many kinds of training courses were applied. Five interventions employed the theoretical and practical training of the Baby-Friendly Hospital Initiative. All kinds of training courses showed at least one positive result on knowledge, skills, and/or professional/hospital practices, most of them with statistical significance. Conclusions Training of hospital health professionals has been effective in improving knowledge, skills, and practices.

Resumo Objetivo Identificar a repercussão da capacitação em aleitamento materno sobre conhecimentos, habilidades e práticas profissionais e hospitalares. Fontes dos dados A busca da revisão sistemática foi efetuada nas bases MedLine, Scopus e Lilacs. Foram excluídos artigos de revisão, de metodologia qualitativa, estudos sem grupo controle, conduzidos na atenção primária, com clientelas específicas, cujos desfechos eram crença e/ou atitude profissional e trabalhos com foco no período pós-alta hospitalar. Não houve limitação quanto ao ano ou idioma, foi feita avaliação da qualidade dos artigos por critério adaptado de Downs & Black. Síntese dos dados Na busca de literatura foram encontrados 276 artigos e selecionados 37 para leitura integral. Foram excluídos 26 artigos e incluídos seis mediante busca das referências. Foram incluídos 17 artigos de intervenção e três apresentaram boa validade interna. Os estudos foram conduzidos entre 1992 e 2010, quatro no Brasil, em países de cinco continentes. O principal público-alvo das capacitações foram profissionais de enfermagem, médicos, parteiras e visitadores domiciliares. Os cursos de capacitação foram diversos, cinco intervenções empregaram o treinamento teórico-prático da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Todas as formas de capacitação apresentaram algum resultado positivo sobre os conhecimentos, as habilidades e/ou práticas profissionais e hospitalares, a maioria com significância estatística. Conclusões As capacitações de profissionais de saúde que atuam em hospitais têm sido efetivas em aprimorar conhecimentos, habilidades e práticas.

Repositorio Institucional de contenido educativo de la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM) / ELAM Institutional repository of educational content

Con el propósito de implementar el servicio de repositorio que facilite su gestión, preservación y reutilización de los recursos educativos, así como el establecimiento de políticas de auto archivo y acceso libre en la Escuela Latinoamericana de Medicina. Se ejecutó un proyecto de desarrollo tecnológico para el cual se realizó un estudio descriptivo y transversal, durante los meses septiembre de 2012 a enero del 2013. Se utilizó un grupo de Informantes clave constituido por 13 individuos. Fueron utilizados como métodos el análisis histórico-lógico, el análisis documental, el análisis y la síntesis de la información y la entrevista al grupo de Informantes clave para identificar los requerimientos en cuanto a contenido, formato de archivos y organización del contenido. Como resultados se obtuvo que el repositorio, es creado con Eprints, almacena recursos educativos, en diferentes formatos, proyectos de investigación, informes y presentaciones, además de tesis de maestría y doctorales, organizado por índices de contenido, permite el autoarchivo y establece como modalidad de publicación el depósito semimediado. El servicio está disponible para los usuarios de la Intranet en la dirección electrónica: http://archivoelam.sld.cu. Se concluyó que para el diseño del repositorio se determinó utilizar la aplicación Eprints tiene como modalidad de publicación el depósito semimediado y permite el archivo de recursos educativos, tesis de maestría y doctorales en cualquier formato, organizados por índices, está disponible para usuarios de la Intranet(AU)

To implement the repository service that facilitates its management, preservation and reutilization of educational resources, as well as the establishment of selfsafe policies and free access in the Latin American School of Medicine (LASM). A descriptive transverse study was performed for carrying out a project of technological development, from September 2012 to January 2013. A group of 13 key informants were used. The historical-logical analysis, the documentary analysis, the analysis and synthesis of the information and the interview, made to the group of key informants, were the methods used to identify the content requirements, format of files and organization of the content. The repository is made with Eprints, it stores educational resources, in different formats, research projects, reports and presentations, also papers of Masters and Doctors' degrees, organized by content indexes, itallows selfsaving and establish the semimediated storage as publishing modality. Service is available for the Intranet users in: http://archivoelam.sld.cu. For designing the repository, the application of Eprints was determined which has the semimediated storage as publishing modality and permits saving educational resources, papers of Masters and Doctors' degrees in any formats, arranged by indexes. It is available for Intranet users(AU)

Implicações psicológicas da filosofia da ação de Paul Ricoeur / Psychological implications of Paul Ricouer's philosophy of action / Implications psychologiques de la philosophie de l'action de Paul Ricoeur

Da filosofa da vontade cujo primeiro tomo é publicado em 1950, da soma antropológica que constitui Si mesmo como um outro publicado em 1990, até a obra Percurso do reconhecimento publicado em 2004, um ano antes de morrer, Paul Ricoeur não cessou de meditar sobre a relação entre os atos e seus autores. Cruzando a aproximação fenomenológica e a atitude hermenêutica, ele observa as relações entre as perguntas que? Por que? Quem? Nos atos postos, ele confronta a reivindicação pelo autor do seu ato ao reconhecimento do ato pelo outro. Assim, Paul Ricoeur coloca a questão da identidade pessoal e do reconhecimento no coração da sua filosofia da ação. Nossa comunicação propõe mostrar a fecundidade dessa reflexão filosófica para desmistificar os supostos conselhos terapêuticos que, convidando o paciente a ser ele mesmo ou lhe sugerindo de se esforçar para sair das suas dificuldades pessoais, só aumentam sua perplexidade. Nós veremos também o quanto a reflexão de Ricoeur se encontra em fase com uma autêntica relação terapêutica, na medida em que sua filosofia da ação nos faz mergulhar no coração do involuntário e do voluntário, mantendo a tensão entre iniciativa e sofrimento e enfim propondo uma concepção aberta da identidade pessoal.

Starting with the Philosophie de la volonté, from the first volume published in 1950, to the anthropological amount represented by Soi-même comme un autre in 1990, until the book Parcours de la Reconnaissance printed in 2004, one year before his death, Paul Ricœur never stopped reflecting on the relationship between one's acts and their author. Crossing the phenomenological and hermeneuticapproaches, he investigates the connections between the questions "What? Why? Who?" in one's action. He confronts the claim of an action by its author to the recognition of this act by others. Thus, Paul Ricoeur raises the question of personal identity and recognition at the core of his philosophy of action. Our communication proposes to show the fruitfulness of this philosophical reflection to demystify the supposed therapeutic advices which, by inviting the patient to " e himself" or suggesting him to "make efforts" to overcome his personal distress, only manage to increase his perplexity. We will also see how Ricoeur's thinking is attuned to an authentic therapeutic relationship, insofar as his philosophy of action makes us enter into the heart of theinvoluntary and voluntary action. It maintains the tension between initiative and suffering, and finally proposes a wider representation of one's personal identity.

De la Philosophie de la volonté dont le premier tome paraît en 1950, à la somme anthropologique que constitue Soi-même comme un autre éditée en 1990, jusqu'à l'ouvrage Parcours de la Reconnaissance publié en 2004, un an avant sa mort, Paul Ricoeur n'a cessé de méditer sur la relation entre les actes et leur auteur. En croisant l'approche phénoménologique et la démarche herméneutique, il scrute les rapports entre les questions quoi? pourquoi? qui? dans les actes posés, il confronte la revendication par l'auteur de son acte à la reconnaissance de l'acte par autrui. Paul Ricoeur place ainsi la question de l'identité personnelle et de la reconnaissance au coeur de sa philosophie de l'action. Notre communication se propose de montrer la fécondité de cette réflexion philosophique pour démystifier les prétendus conseils thérapeutiques qui, en invitant le patient à être lui-même ou en lui suggérant de faire effort pour sortir de son marasme personnel, ne font qu'accroître sa perplexité. Nous verrons ainsi combien la réflexion de Ricoeur se trouve en phase avec une authentique relation thérapeutique, dans la mesure où sa philosophie de l'action nous plonge au coeur de l'involontaire et du volontaire, maintient la tension entre initiative et souffrance et enfin propose une conception ouverte de l'identité personnelle.

Diferenças conceituais entre resposta e iniciativa de atenção compartilhada / Conceptual differences between response and initiative of joint attention / Diferencias conceptuales entre la respuesta y la iniciativa de atención compartida

Há evidências substanciais de comprometimento na habilidade de atenção compartilhada (AC) em crianças com autismo, o qual é um dos principais preditores desse transtorno do desenvolvimento. Entretanto, geralmente se compreende a AC de forma molecular, desconsiderando a diferenciação entre os seus componentes, isto é, os comportamentos de resposta (RAC) e de iniciativa (IAC). No presente estudo, a ontogênese da habilidade de AC e as diferenças na RAC e IAC são discutidas com base no desenvolvimento da compreensão da ação intencional e nos seus correlatos neuropsicológicos. Conclui-se que a diferenciação entre RAC e IAC é importante, uma vez que há evidências da última como o preditor mais robusto do autismo, trazendo implicações teóricas, metodológicas e práticas relevantes.

There is substantial evidence of early impairment in joint attention (JA) ability in children with autism. Difficulty in this ability is one of the boldest sign of the disorder. However, JA is usually understood in a molecular form, disregarding the distinction between its components, in other words, response (RJA) and initiative (IJA) behaviors. In this study, the ontogeny of JA ability and the differences in RJA and IJA were discussed based on the development of understanding of intentional action and its neuropsychological correlates. It was concluded that it is important to differentiate RJA from IJA because there is evidence that the latter may be a bolder predictor of autism rather than the RJA bringing both theoretical and methodological implications, as well as relevant practice.

Hay evidencia sustancial de dificultades en la atención compartida (AC) en los niños con autismo, siendo este uno de los principales predictores de este trastorno del desarrollo. Sin embargo, esta capacidad ha sido generalmente entendida de forma molecular, ignorando la distinción entre sus componentes, es decir, conductas de respuesta (RAC) y de iniciativa (IAC). En el presente estudio, la ontogenia de la habilidad de AC y las diferencias en RAC y IAC se discutieron basadas en el desarrollo de la comprensión de la acción intencional y sus correlatos neuropsicológicos. Se concluyó que es importante diferenciar entre RAC y IAC porque hay evidencia de que esta última puede ser un predictor más robusto de autismo, trayendo implicaciones teóricas, metodológicas y prácticas importantes.

Influence of the support offered to breastfeeding by maternity hospitals / Influência do apoio ao aleitamento materno oferecido pelas maternidades

ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate whether the support offered by maternity hospitals is associated with higher prevalences of exclusive and predominant breastfeeding. METHODS This is a cross-sectional study including a representative sample of 916 infants less than six months who were born in maternity hospitals, in Ribeirao Preto, Sao Paulo, Southeastern Brazil, 2011. The maternity hospitals were evaluated in relation to their fulfillment of the Ten Steps to Successful Breastfeeding. Data were collected regarding breastfeeding patterns, the birth hospital and other characteristics. The individualized effect of the study factor on exclusive and predominant breastfeeding was analyzed using Poisson multiple regression with robust variance. RESULTS Predominant breastfeeding tended to be more prevalent when the number of fulfilled steps was higher (p of linear trend = 0.057). The step related to not offering artificial teats or pacifiers to breastfed infants and that related to encouraging the establishment of breastfeeding support groups were associated, respectively, to a higher prevalence of exclusive (PR = 1.26; 95%CI 1.04;1.54) and predominant breastfeeding (PR = 1.55; 95%CI 1.01;2.39), after an adjustment was performed for confounding variables. CONCLUSIONS We observed a positive association between support offered by maternity hospitals and prevalences of exclusive and predominant breastfeeding. These results can be useful to other locations with similar characteristics (cities with hospitals that fulfill the Ten Steps to Successful Breastfeeding) to provide incentive to breastfeeding, by means of promoting, protecting and supporting breastfeeding in maternity hospitals.

RESUMO OBJETIVO Analisar se o apoio oferecido pelas maternidades associa-se à maior prevalência de aleitamento materno exclusivo e predominante. MÉTODOS Estudo transversal, com amostra representativa de 916 crianças com menos de seis meses nascidas em maternidades, em Ribeirão Preto, SP, em 2011. As maternidades foram avaliadas em relação ao cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Foram coletados dados sobre padrão de amamentação, hospital de nascimento e demais características. O efeito individualizado do fator de estudo sobre o aleitamento materno exclusivo e o predominante foi avaliado mediante análise de regressão múltipla de Poisson, com variância robusta. RESULTADOS O aleitamento materno predominante tendeu a ser mais prevalente quanto maior o número de passos cumpridos (p de tendência = 0,057). Os passos relacionados a não oferecer bicos artificiais a crianças amamentadas e a encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação associaram-se, respectivamente, à maior prevalência de aleitamento materno exclusivo (RP = 1,26; IC95% 1,04;1,54) e predominante (RP = 1,55; IC95% 1,01;2,39), após ajuste pelas variáveis de confusão. CONCLUSÕES Observou-se associação positiva entre o apoio oferecido pelas maternidades e as prevalências de aleitamento materno exclusivo e predominante. Os resultados trazem subsídios para que localidades com características semelhantes (municípios com hospitais que cumprem os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno) incentivem a amamentação, por meio da promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno em maternidades.

Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative: degree of implementation in a Brazilian metropolis / Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação: avaliação do nível de sua implantação em uma metrópole brasileira

OBJECTIVE: This study assessed the degree of implementation of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative in a Brazilian metropolis. METHODS: A tool with 55 items and a maximum score of 10 points, based on validated protocols, was developed for assessing the degree of implementation of the abovementioned initiative. This tool was used on a probabilistic sample of municipal primary care units in the city of Rio de Janeiro, Brazil (n=56). Managers (n=56), healthcare practitioners (n=541) and users (n=985) were interviewed. RESULTS: The mean score for the degree of implementation of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative in the study units was 5.45 (95%CI: 5.11 - 5.78), the maximum being 10.00. Existence of written guidelines and training obtained the worst scores. Breast massage and manual milk expression techniques; knowledge about contraception and the risks associated with the use of baby formulas, bottles, and pacifiers; and existence of support groups obtained intermediate scores. Provision of information and recommendations on breastfeeding rights and advantages; addressing users' worries, life experiences, and doubts; and encouraging cue feeding achieved the best scores. CONCLUSION: The proposed tool assessed the general degree of implementation of the Breastfeeding-Friendly Primary Care Initiative and of each group of actions associated with the "Ten Steps", providing information for restructuring the strategies used in Rio de Janeiro. The degree of implementation of breastfeeding promotion, protection, and support set by the initiative in this city is intermediate, with its items having been implemented to different degrees.

OBJETIVO: Avaliar o nível de implantação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação em uma metrópole brasileira. MÉTODOS: Com base em protocolos validados, criou-se ferramenta de avaliação do nível de implantação composta por 55 parâmetros, gerando escore final que poderia variar de 0 a 10 pontos. Aplicou-se essa ferramenta em amostra probabilística das unidades básicas municipais de saúde da cidade do Rio de Janeiro (n=56). Foram entrevistados gestores (n=56), profissionais de saúde (n=541) e usuárias (n=985). RESULTADOS: A média do escore final das unidades básicas municipais de saúde referente ao nível de implantação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação foi de 5,45 (IC95%: 5,11 - 5,78). Observaram-se piores resultados em relação à norma escrita e ao treinamento. As técnicas de massagem e de ordenha das mamas, conhecimentos sobre contracepção, riscos do uso de fórmulas infantis, mamadeiras e chupetas e a implantação de grupos de apoio apresentaram resultados intermediários. As orientações sobre direitos, vantagens e recomendações relativas à amamentação, a escuta das preocupações, vivências e dúvidas da clientela e o encorajamento da amamentação sob livre demanda tiveram resultados mais satisfatórios. CONCLUSÃO: A ferramenta desenvolvida permitiu a avaliação do nível geral de implantação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e de cada conjunto de ações correspondentes aos "Dez Passos", fornecendo subsídios para reorientação das estratégias utilizadas na cidade. A cidade do Rio de Janeiro apresenta nível intermediário de implantação das ações de promoção, proteção e apoio à amamentação, preconizadas pela Iniciativa e pela heterogeneidade na implantação das atividades que a compõem.

Empreendedorismo e orientação profissional no contexto das transformações do mundo do trabalho / Entrepreneurship and career guidance in the context of the changes in the world of work / Iniciativa empresarial y orientación profesional en el contexto de las transformaciones del mundo del trabajo

O quarto final do século XX foi marcado pela crise do modelo taylorista-fordista de organização do trabalho e pela emergência de um novo padrão de produção e consumo, caracterizado por sua flexibilidade. Tais mudanças estenderam-se por diferentes dimensões da sociedade e impactaram de forma significativa os processos de escolha profissional e desenvolvimento de carreiras. O ensaio apresentado possui como objetivo discutir a ideia de empreendedorismo no contexto das transformações no mundo do trabalho e sua importância para a área da orientação profissional e aconselhamento de carreiras. Evidencia, sobretudo, a necessidade de profissionais e pesquisadores, vinculados à referida área, problematizarem as noções de autonomia e empreendedorismo associadas às características da força de trabalho requerida pelos processos de reestruturação produtiva.

The last quarter of the 20th Century was marked by a crisis in the Taylor-Ford work organization model and by the emergence of a new standard of production and consumption, characterized by its flexibility. Such changes extended over different dimensions of society and impacted significantly career choices and career development. The objective of this essay was to discuss the idea of entrepreneurship in the context of the changes in the world of work and their importance in the area of career guidance. Above all, this study provides evidence of the need for professionals and researchers linked to that area to reexamine notions of autonomy and entrepreneurship associated with the workforce characteristics required in productive restructuring processes.

El cuarto final del siglo XX fue marcado por la crisis del modelo taylorista-fordista de organización del trabajo y por la emergencia de un nuevo modelo de producción y consumo caracterizado por su flexibilidad. Esos cambios se extendieron por diferentes dimensiones de la sociedad e impactaron de forma significativa en los procesos de elección profesional y desarrollo de carreras. El ensayo presentado tiene como objetivo discutir la idea de iniciativa empresarial en el contexto de las transformaciones en el mundo del trabajo y su importancia para el área de la orientación profesional y orientación de carreras. Evidencia, sobre todo, la necesidad de que los profesionales e investigadores vinculados al área referida problematicen las nociones de autonomía e iniciativa empresarial asociadas a las características de la fuerza de trabajo requerida por los procesos de reestructuración productiva.

Estudiar con pasión: relación con la iniciativa personal y el engagement / Studying with passion: personal initiative and engagement relationship

Los objetivos de este trabajo son, la adaptación al castellano de las escalas de pasión armoniosa y pasión obsesiva de Vallerand y otros y la propuesta de un modelo exploratorio que analice la relación ente ambos tipos de pasión y la iniciativa personal, el engagement y el aprendizaje percibido. En el estudio han participado una muestra de 266 estudiantes de titulaciones superiores de tres universidades (UNED, UMH y UA). Los resultados muestran relaciones estadísticamente significativas entre todas las variables del estudio, reproducen la estructura factorial del cuestionario original y confirman el modelo propuesto. Los resultados están en la línea de trabajos previos que identifican que experimentar pasión armoniosa en una actividad se relaciona con comportamientos positivos tales como persistencia, vigor y dedicación y un mejor rendimiento. Asimismo, se contrasta la independencia entre el engagement y el concepto de pasión. Las implicaciones teóricas y prácticas así como las limitaciones son discutidas en el trabajo.

This article studies the Spanish adaptation of the harmonious passion and obsessive passion scale (Vallerand et al. 2003) and the proposal of an exploratory model capable of analize the harmonious passion and obsessive passion; the personal initiative; the engagement; and perceibed learning. A sample of 266 students of higher degrees from three colleges (UNED, UMH and UA) participated in this study. The outcomes show significant statistic relationships among all the variables of this study, the factorial structure of the original questionaire is reproduced and the proposed model is confirmed. The outcomes match previous studies that show that experiencing harmonious passion in an activity is related with positive behaviours such as persistence, vigor, dedication, and better performance. From this perspective, the independence between engagement and the passion concept is compared. The theorical implications and practices along with limitations are discussed in this study.

Empreendedorismo ou profissão: am desafio para orientadores(as) / Entrepreneurship or occupation: a challenge for counselors / Iniciativa emprendedora o profesión: un desafío para orientadores(as)

Este ensaio busca discutir a opção pelo empreendedorismo em sua vertente comportamental, distinguindo-o de uma profissão. Afirma-se a necessidade de maior atenção a essa opção de escolha por parte dos profissionais que se dedicam à orientação profissional e aconselhamento de carreiras. A atualidade do tema se justifica pelo fato de que, para além da criação de empresas, a atitude empreendedora tem sido cada vez mais demandada pelas empresas e organizações contemporâneas, recebendo a denominação de empreendedorismo corporativo ou intraempreendedorismo. A própria noção de empreendedorismo é revisitada, sendo apresentada como alternativa emancipatória, busca de liberdade e autonomia em relação ao poder alheio na determinação dos caminhos pessoais e profissionais, contribuindo para a compreensão dos comportamentos que levam alguns indivíduos a correr altos níveis de riscos, possuírem um foco de intensidade incomum em sua atividade e agirem em nome da crença em seu sonho.

This essay discusses entrepreneurship through behavioral lenses, distinguishing it from a formal occupation. It emphasizes that career counselors need to be more attentive to this issue. The theme is very present nowadays, once, besides starting firms, entrepreneurial attitude has been more and more demanded by businesses and corporations, thus being named corporative entrepreneurship or intraentrepreneurship. The concept of entrepreneurship itself was reviewed and is presented as emancipatory alternative, search for freedom and autonomy, refusal of alter determination of professional and personal path, contributing for better comprehension of individuals' behavior, such as risk taking, rare intensity of focus and acting in behalf of a dream. .

Este ensayo busca discutir la opción por la iniciativa emprendedora, en su vertiente comportamental, distinguiéndola de una profesión. Se afirma la necesidad de mayor atención a esa opción de elección por parte de los profesionales que se dedican a la orientación profesional y asesoramiento de carreras. La actualidad del tema se justifica por el hecho de que, más allá de la creación de empresas, la actitud emprendedora ha sido cada vez más demandada por las empresas y organizaciones contemporáneas, recibiendo la denominación de iniciativa emprendedora corporativa o iniciativa emprendedora interna en las organizaciones. La propia noción de iniciativa emprendedora es revista, siendo presentada como alternativa emancipadora, busca de libertad y autonomía en relación con el poder ajeno en la determinación de los caminos personales y profesionales, contribuyendo para la comprensión de los comportamientos que llevan a algunos individuos a correr altos grados de riesgos, tener un foco de intensidad no común en su actividad y actuar en nombre de la fe en su sueño.

Iniciativas de salud en Latinoamérica: de la Oficina Sanitaria Panamericana a la Iniciativa Mesoamericana de Salud Pública / Health Initiatives in Latin America: a historical assessment from the inception of the Pan American Sanitary Bureau to the Mesoamerican Health Initiative

Históricamente, la salud pública en Latinoamérica ha atravesado por diferentes etapas influidas por eventos regionales o globales, por instituciones públicas como la Organización Panamericana de la Salud, o por iniciativas de fundaciones filantrópicas u organizaciones internacionales bilaterales o multinacionales. Estas diferentes iniciativas han resultado en mejoras significativas en la salud pública en las diferentes regiones de América Latina. En general, ha habido un aumento en los índices de desarrollo humano y en la salud; sin embargo, estos éxitos no son compartidos por todos en América Latina. En la región Mesoamericana, que abarca desde el sur de México hasta Panamá, ha existido una transición epidemiológica inversa a pesar de esfuerzos regionales y nacionales. El determinante fundamental es la inequidad social prevalente en Mesoamérica y su focalización en poblaciones indígenas y en aquellas de origen afroamericano que viven en zonas urbanas, periurbanas y rurales. La Iniciativa Mesoamericana de Salud Pública (IMSP) es una asociación público-privada que pretende cambiar el rumbo de la salud pública de las poblaciones más desprotegidas y, de esta forma, promover acciones que contribuyan a mejorar las desigualdades de salud y cumplir con los objetivos del milenio en la región.

Latin America has undergone gradual transformations in public health influenced by historical events locally or at a global level. These epidemiologic transitions have also occurred through the implementation of interventions by public institutions such as the Pan-American Health Organization, by philanthropic foundations, non-governmental organizations, and bilateral or multilateral international donor organizations. These public health initiatives have produced substantial improvements in the heath status of many populations in Latin America. Overall, human development and health have advanced over the past century. However, these public health benefits have not been shared equally among all areas of Latin America. The Mesoamerican Region -the area encompassing from Southern Mexico to Panama- continues to experience profound social inequities focalized to indigenous communities and groups of African-descent living in urban, periurban, or rural areas. The Mesoamerican Health Initiative is a private-public partnership that attempts to close the gap of health inequalities affecting the most vulnerable populations in this region of Latin America.

Feeding newborns after hospital discharge from a Baby-Friendly Health Care Institution / Alimentação do recém-nascido após alta hospitalar de uma Instituição Amiga da Criança / Alimentación del recién nacido después del alta hospitalaria de una Institución Amiga del Niño

OBJECTIVE: To characterize how babies are fed during their hospital stay and after hospital discharge from a Baby-Friendly Health Care Institution, using indicators proposed by the World Health Organization. METHODS: This investigation was performed 30 days after the binomial's discharge, through a telephone interview with the puerperal woman. Data from medical records constituted secondary sources of information. RESULTS: It was observed that, even though newborns had come from these institutions, some of them were weaned early from breastfeeding. CONCLUSION: Some factors were shown to be associated to weaning in the studied sample, such as the small percentage of binomials placed in skin-to-skin contact and early suction, mothers who smoked, the use of pacifiers and the use of dairy complements during the hospital stay.

OBJETIVO: Caracterizar a forma de alimentação dos bebês durante a internação e após a alta hospitalar de uma Instituição Amiga da Criança, utilizando indicadores propostos pela Organização Mundial de Saúde. MÉTODOS: A investigação foi realizada 30 dias após a alta dos binômios, através de entrevista estabelecida via contato telefônico com a puérpera. Dados registrados nos prontuários constituíram-se em fontes secundárias de informações. RESULTADOS: Observou-se que, mesmo oriundos de tais instituições, alguns recém-nascidos são desmamados precocemente do seio materno. CONCLUSÃO: Alguns fatores apresentaram-se associados ao desmame na amostra estudada, como a pequena porcentagem de binômios colocados em contato pele a pele e sucção precoce, o tabagismo materno, o uso de chupeta e a utilização de complementos lácteos durante a internação.

OBJETIVO: Caracterizar la forma de alimentación de los bebés durante el internamiento y después del alta hospitalaria de una Institución Amiga del Niño, utilizando indicadores propuestos por la Organización Mundial de la Salud. MÉTODOS: La investigación fue realizada 30 días después del alta de los binomios, a través de una entrevista establecida vía contacto telefónico con la puérpera. Los datos registrados en las historias clínicas constituyeron fuentes secundarias de informaciones. RESULTADOS: Se observó que, pese a ser oriundos de tales instituciones, algunos recién nacidos son destetados precozmente del seno materno. CONCLUSIÓN: Algunos factores se presentaron asociados al destete en la muestra estudiada, como el pequeño porcentaje de binomios colocados en contacto piel a piel y succión precoz, el tabaquismo materno, el uso de chupón y la utilización de complementos lácteos durante el internamiento.

La EPOC: concepto de los usuarios y médicos tratantes respecto al manejo y plan de atención / COPD: Concept of the Outpatients and Theirs Physicians in Relation with the Handling and Attention

Objetivo. Analizar el concepto del usuario con EPOC y de los médicos en un hospital público de Bogotá respecto a educación, tratamiento farmacológico y no farmacológico, de acuerdo con la GOLD. Método. Estudio descriptivo cualitativo, exploratorio, desarrollado mediante entrevistas semiestructuradas a 8 médicos y 61 pacientes de consulta externa. Resultados. El 72% de los pacientes no ha recibido explicación acerca del tratamiento, recomendaciones de manejo, ni ha sido interrogado sobre aspectos personales, sociales, o nutricionales. El 70% manifiesta dificultades para acceder a citas médicas y obtener medicamentos. El 90% de los médicos conoce la GOLD; refieren que el tiempo, el volumen de consulta, la disponibilidad de recursos institucionales, el bajo nivel sociocultural, económico y de compromiso de los pacientes dificulta su aplicación. Conclusiones. Existen desventajas en la atención del paciente, ya sea por escasez de recursos, infraestructura, ausencia de programas de prevención, promoción y educación, características del Sistema de Seguridad Social, personales y del entorno.

Purpose. To analyze the concept of the outpatients with COPD and theirs physicians in a public hospital of Bogota, in relation to educational, pharmacological and non pharmacological treatment, according to GOLD. Method. Qualitative descriptive study, exploratory type, developed through semi structured interviews for eight (8) physicians and sixty one (61) outpatients with COPD. Results. Patients agree with the short explanation of the physician or health profesionals about the treatment they are receiving, the recommendations for the handling of their disease and the absence of questions about their personal, social, mental or nutritional life. The patients refer that medical treatment focuses in the present symptoms. On the other hand, 90% of the doctors manifest to know the standards of the GOLD, but the time, volume of consultation and availability of institutional resources, as well as the low social, cultural and economic level of the affected population and its commitment, makes difficult its application. Conclusions. The study shows disadvantages in the patient's attention either by the shortage of resources, the small infrastructure, lack of prevention and promotion actions, or the characteristics of the Public Health System, as well as diminished accessibility to pulmonary rehabilitation programs. The development of educative activities is very limited in the provided plan of attention, there is no control of factors that influence in the health state of these people, and there are no actions that treat favorably the participation of social, productive and governmental actors that benefit the attention of these patients.

El subsistema cognitivo en la etapa preescolar

El presente artículo es producto de una amplia revisión teórica acerca del crecimiento y desarrollo del niño en su etapa preescolar realizada durante la investigación para diseñar y validar un instrumento que permita la valoración de la adaptación del niño entre los 25 y 72 meses tomando como base el Modelo de Adaptación de la Doctora Callista Roy, investigación que se está llevando a cabo en la Facultad de Enfermería de la Universidad de La Sabana. En el desarrollo del artículo se presentarán los conceptos generales sobre adaptación y mecanismos de afrontamiento, y se analizará con mayor detenimiento el mecanismo cognitivo y su desarrollo en la etapa preescolar, caracterizada por procesos preoperacionales, preconvencionales y premorales, la autonomía, la iniciativa y el inicio de la socialización.

This article is the result of a broad theoretical review about children's growing and development in pre-school stages; this review was done while researching to design and validate an instrument for assessing child's adaptation between 25 and 72 months based on the Roy Adaptation Model. The investigation is being conducted at the Nursing Faculty of La Sabana University. While developing the article, some general concepts about adaptation and confrontation mechanisms will be presented. The cognitive mechanism and its development in pre-school stages will be thoroughly analyzed; this stage is featured by pre-operational, pre-conventional and pre-moral processes, autonomy, initiative and socialization's beginning.

Una nueva iniciativa en educación para los profesionales de la salud / A new education initiative for health professionals

Esta nueva iniciativa para la educación de los profesionales de la salud (UNI), surgió después de análisis cuidadoso y riguroso de los resultados de las experiencias de la actividad integrada entre las universidades y los servicios de salud en el continente americano. Esta iniciativa propone introducir un tercer componente al binomio universidad-servicios y este elemento es de la participación comunitaria. Las tendencias actuales a la microregionalización y a la descentralización llevaron al estímulo y apoyo de los sistemas de salud. Dentro de este esquema o estrategia operativa se institucionaliza y legitima el componente de participación social o comunitaria. La nueva iniciativa propone un fortalecimiento de los sistemas locales de salud y el inicio de un amplio movimiento de cambio con significantes beneficios para la sociedad y para todas las profesiones de salud.