El juicio clínico: clave en la selección ante "el variado menú" de pruebas de laboratorio en hemostasia / Clinical judgment: key in the selection within the "diverse list" of laboratory tests in hemostasis

Los trastornos de la coagulación manifiestos con hemorragia, han sido una preocupación natural para el hombre a través del tiempo, quien instintivamente ve en el sangrado un signo de alarma que evoca una situación de enfermedad grave, e incluso que anticipa la muerte [1]. Paralelamente, la medicina se ha mostrado interesada en entender los fenómenos hemostáticos en busca de clasificar y tratar las condiciones de hemorragia (coagulopatía) y de trombosis (trombofilia). Así, los avances desde finales del siglo XIX a la fecha, nos han llevado a dilucidar un sistema de coagulación muy complejo [2], que se relaciona de formas diversas con otras funciones fisiológicas como la respuesta inmune, los procesos de reparación tisular y la reproducción. Es positivo que el laboratorio clínico especializado en hemostasia se vaya equipando con pruebas con enfoque tanto cualitativo como cuantitativo para la evaluación de la hemostasia. Algunas de estas dan una visión general (con limitaciones) de la coagulación, y otras son tan precisas que dan cuenta del reemplazo de incluso un solo nucleótido en extensas secuencias de genes de proteínas relacionadas con este sistema. Paradójicamente, cuando tenemos tantas pruebas para analizar diversas variables de un fenómeno complejo y dinámico, nos enfrentamos a un reto de selección como clínicos, en el cual debemos hacer el mayor esfuerzo por elegir pruebas de alto valor diagnóstico, evitando los falsos positivos, falsos negativos o peor aún, la irrelevancia y futilidad de exámenes que demandan una logística y costo importantes

De vuelta a la clínica. Métodos II. Arquitectura de la investigación clínica. Interacción sujeto, maniobras y enfermedad a través del tiempo / Back to the clinic. Methods II. Architecture of clinical research. Subject interaction, maneuvers and disease throughout time

Resumen La medicina se caracteriza por la aplicación del método científico a través del juicio clínico, por la correcta interpretación y el uso del curso clínico o historia natural de la enfermedad; su descripción más lograda la observamos en la arquitectura de la investigación clínica. A través de una secuencia temporal, este modelo explica el fenómeno de causalidad con tres apartados: estado basal, maniobra y desenlace. En el estado basal se evalúa quién es el paciente, de donde proviene, sus condiciones generales, el diagnóstico, el estadio y la agresividad de la patología, las complicaciones, terapias previas, nivel socioeconómico-cultural, hábitos, indicaciones o contraindicaciones terapéuticas y se prevé la evolución esperada. De la maniobra se pueden evaluar los factores de riesgo o pronóstico, tratamiento específico, sintomático y medidas generales. En el desenlace se vigila la evolución temprana y tardía. El modelo también permite determinar las causas de pérdida de seguimiento. Anticipar la evolución del paciente al reconocer su condición, enfermedad y efecto esperado de la decisiones médicas permite actuar anticipadamente, ya que esperar las manifestaciones del proceso evolutivo de la enfermedad resulta en detrimento del paciente.

Abstract Medicine is characterized by the application of the scientific method through clinical judgment, by correct interpretation and use of the clinical course and/or natural history of the disease; its best description is observed in the architecture of clinical research. Through a temporal sequence, this model explains the phenomenon of causality with three sections: baseline status, maneuver, and outcome. The baseline status assesses who the patient is, where does he come from, his general conditions, the diagnosis, stage and aggressiveness of the pathology, complications, previous therapies, socioeconomic-cultural level, habits, therapeutic indications or contraindications and the expected evolution is anticipated. In the maneuver, risk or prognostic factors, specific or symptom treatment, and general measures could be evaluated. In the outcome, early and late evolution are monitored. The model also allows the causes of follow-up loss to be determined. Anticipating patient evolution by recognizing his condition, disease, and expected effect of medical decisions allows acting in advance, since waiting for the manifestations of the evolutionary process of disease results in detriment to the patient.

Clinical judgment and diagnostic reasoning of nursing students in clinical simulation / Juicio clínico y razonamiento diagnóstico de estudiantes de enfermería en simulación clínica / Julgamento clínico e raciocínio diagnóstico de estudantes de enfermagem em simulação clínica

ABSTRACT Objectives: to determine the degree of association between clinical judgment and diagnostic reasoning of nursing students in clinical simulation. Methods: this is a correlational research design using a quantitative approach. The sample consisted of 41 nursing students who assisted a patient with vaso-occlusive crisis in a high-fidelity clinical simulation setting. The instruments used included the Lasater Clinical Judgment Rubric - Brazilian Version and the Diagnostic Thinking Inventory. Results: clinical judgment was associated with diagnostic reasoning (r=0.313; p=0.046), as well as the "noticing" aspect of clinical judgment with diagnostic reasoning (r=0.312; p=0.047). Conclusions: the results show that skills to interpret patient data are associated with diagnostic reasoning skills. Teaching clinical judgment skills is necessary to develop the diagnostic reasoning of nursing students.

RESUMEN Objetivos: conocer el grado de asociación entre el juicio clínico y el razonamiento diagnóstico de estudiantes de enfermería en simulación clínica. Métodos: estudio correlacional con enfoque cuantitativo. La muestra consistió en 41 estudiantes de enfermería, que atendieron a pacientes en una crisis vasooclusiva, en un escenario de simulación clínica de alta fidelidad. Los instrumentos utilizados incluyeron la rúbrica Lasater Clinical Judgment Rubric - Brazilian Version y el Inventario de Razonamiento Diagnóstico. Resultados: el juicio clínico se asoció con el razonamiento diagnóstico (r=0.313; p=0.046), así como el aspecto de "reconocimiento del juicio clínico" con el razonamiento diagnóstico (r=0.312; p=0.047). Conclusiones: los resultados muestran que las habilidades para interpretar los datos del paciente están asociadas con las habilidades de razonamiento diagnóstico. La enseñanza de habilidades de juicio clínico es necesaria para el desarrollo del razonamiento diagnóstico de los estudiantes de enfermería.

RESUMO Objetivos: conhecer o grau de associação entre o julgamento clínico e o raciocínio diagnóstico de estudantes de enfermagem em simulação clínica. Métodos: estudo correlacional de abordagem quantitativa. A amostra foi composta por 41 estudantes de enfermagem, que realizaram atendimento a paciente em crise vaso-oclusiva, em cenário de simulação clínica de alta fidelidade. Os instrumentos utilizados compreenderam o Lasater Clinical Judgment Rubric - Brazilian Version e o Inventário de Raciocínio Diagnóstico. Resultados: o julgamento clínico apresentou associação com o raciocínio diagnóstico (r=0,313; p=0,046), bem como o aspecto "reconhecimento do julgamento clínico" com o raciocínio diagnóstico (r=0,312; p=0,047). Conclusões: os resultados evidenciam que as habilidades para interpretar os dados do paciente estão associadas às habilidades de raciocínio diagnóstico. O ensino das habilidades de julgamento clínico é necessário para o desenvolvimento do raciocínio diagnóstico dos estudantes de enfermagem.

Desarrollo de juicio clínico con mapas conceptuales de cuidado: experiencia de estudiantes de enfermería / Clinical judgement development using care conceptual maps: Nursing students experiences / Desenvolvimento de julgamento clínico com mapas conceituais de cuidado: Experiência de estudantes de enfermagem

Objetivo: Conocer las experiencias de estudiantes de último año de enfermería en el trabajo con mapas conceptuales de cuidado y su contribución al desarrollo de juicio clínico. Método: Estudio de caso de abordaje cualitativo. Estudiantes de enfermería construyeron un mapa conceptual de cuidado, con el software CMap Tools® , basándose en un caso clínico propuesto. Posteriormente, previo consentimiento informado, 11 estudiantes participaron en 2 grupos focales para compartir su experiencia. Se realizó un análisis temático de la información y creación de categorías emergentes. Resultados: Los participantes refieren que los mapas conceptuales permiten alcanzar un juicio clínico a partir del desarrollo de sus 4 fases: darse cuenta, interpretar, responder y reflexionar sobre el cuidado de sus pacientes. Como desventajas, hubo dificultades para trabajar con el software. Conclusiones: La actividad de construcción del mapa conceptual fue valorada positivamente por los estudiantes, pese a que el uso del software les ocasionó algunas dificultades.

Objective: To know the experiences of nursing senior students using care conceptual maps, and the contribution of this pedagogy to the development of their clinical judgement. Method: This is a qualitatively approached case study in which nursing students generated a care conceptual map using the Map Tools® software. After the corresponding informed consents,11 students participated in 2 focus groups in order to share their experiences. A thematic analysis was carried out, and diverse emerging categories were distinguished. Results: Participants refer that the conceptual map allowed them to develop a clinical judgement through four stages: to become aware, to interpret, to respond, and to reflect on the corresponding care. Some students stated having had some difficulties with the software. Conclusions: The activity of creating a conceptual map was positively valued by the students.

Objetivo: Conhecer as experiências de estudantes de último ano de enfermagem no trabalho com mapas conceituais de cuidado e sua contribuição ao desenvolvimento de julgamento clínico. Método: Estudo de caso de abordagem qualitativa. Estudantes de enfermagem construíram um mapa conceitual de cuidado, com o software CMap Tools® , baseados em um caso clínico proposto. Posteriormente, prévio consentimento informado, 11 estudantes participaram em 2 grupos focais para compartilhar sua experiência. Realizou-se uma análise temática da informação e criação de categorias emergentes. Resultados: Os participantes referem que os mapas conceituais permitem atingir um julgamento clínico, a partir do desenvolvimento de suas quatro fases: Dar-se conta, interpretar, responder e refletir sobre o cuidado de seus pacientes. Como desvantagens, houve dificuldades para trabalhar com o software. Conclusões: A atividade de construção do mapa conceitual foi valorada positivamente pelos estudantes, apesar de que o uso de software ocasionou-lhes algumas dificuldades.

Desarrollo de habilidades con simulación clínica de alta fidelidad. Perspectiva de los estudiantes de enfermería / Skills development with high-fidelity clinical simulation: Perspective of the nursing students / Desenvolvimento de habilidades com simulação clínica de alta fidelidade. Ponto de vista dos estudantes de enfermagem

La simulación ha acompañado la enseñanza del personal de salud desde hace algunos años, sin embargo con el desarrollo de nuevas tecnologías se ha ido perfeccionando cada vez más. En este estudio se buscaron resultados que nos permitieran identificar cuál era el punto de vista de los estudiantes de enfermería respecto al desarrollo de habilidades utilizando estrategias educativas sustentadas en simulación de alta fidelidad. Metodología: Se realizó una búsqueda sistematizada en las bases de datos Medline, CINAHL, LILACS y Scielo, incluyendo sólo aquellos estudios que hicieran referencia a las experiencias de los estudiantes de enfermería. Resultados: Se encontró que los estudiantes consideran la simulación de alta fidelidad como una experiencia muy enriquecedora, ya que a través del contacto con pacientes simulados pueden desarrollar habilidades y destrezas sin poner en riesgo a los pacientes reales, además de que les genera un importante grado de autoconfianza. Conclusiones: La simulación de alta fidelidad es una estrategia de aprendizaje de gran ayuda que contribuye al desarrollo de habilidades de pensamiento y a la adquisición de la confianza y seguridad al realizar procedimientos de enfermería. No obstante, es importante realizar un seguimiento a los alumnos que reciben parte de su formación con simulación de alta fidelidad, para comprobar que lo aprendido durante este proceso sea beneficioso para ellos, pero sobre todo para sus pacientes.

Simulation has accompanied health education for many years; however, the development of new technologies has enabled this process to improve. This study was intended to identify the point of view of nursing students on the development of skills by using educational strategies supported by high-fidelity simulation. Methodology: A systematized search was conducted on Medline, CINAHL, LILACS and Scielo databases, considering only those studies making reference to the experience of nursing students. ResultsIt was found that the students consider the high-fidelity simulation an enriching experience because, through the contact with simulated patients, they can develop skills without any risk for real patients, and also they build self-confidence. Conclusions: High-fidelity simulation is a very helpful learning strategy which fosters the development of thinking skills and the building of confidence and security when performing nursing procedures. It is also important to follow up on the students whose training is partly built on high-fidelity simulation practice, in order to verify that the learning is beneficial for them and above all their patients.

A simulação tem acompanhado o ensino do pessoal de saúde desde há alguns anos, porém o desenvolvimento de novas tecnologias tem-se aperfeiçoado cada vez mais. Neste estudo pesquisaram-se resultados que nos permitiram identificar qual era o ponto de vista dos estudantes de enfermagem referente ao desenvolvimento de habilidades, utilizando estratégias educativas sustentadas em simulação de alta fidelidade. Metodologia: Realizou-se uma pesquisa sistematizada nas bases de dados Medline, CINAHL, LILACS e Scielo, incluindo só aqueles estudos que fizeram referência às experiências dos estudantes de enfermagem. Resultados: Encontrou-se que os estudantes consideram a simulação de alta fidelidade como uma experiência enriquecedora, já que através do contato com pacientes simulados podem desenvolver habilidades e destrezas sem pôr em risco os pacientes reais, além de que lhes gera um importante grau de autoconfiança. Conclusões: A simulação de alta fidelidade é uma estratégia de aprendizagem de grande ajuda que contribui para o desenvolvimento de habilidades de pensamento e na aquisição de autoconfiança e segurança para realizar procedimentos de enfermagem. No entanto, é importante realizar um seguimento aos alunos que recebem parte da sua formação com a simulação de alta fidelidade, para comprovar que o aprendido durante este processo seja benéfico para eles, mas sobre tudo para seus pacientes.