Manifestaciones relacionadas con alteraciones en la coagulación en lupus eritematoso sistémico de inicio juvenil. Reporte de casos y revisión de la literatura / Manifestations related to alterations in coagulation in systemic lupus erythematosus of juvenile onset. Case report and literature review

RESUMEN Las alteraciones hematológicas son comunes en los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Pueden expresarse relacionadas con el compromiso de las líneas celulares y con la presencia de alteraciones de la coagulación. El compromiso en la coagulación se asocia con manifestaciones trombóticas. Se han descrito factores de riesgo asociados a trombosis, como la presencia de niveles elevados de homocisteína, déficit adquirido de la proteína S, proteína C y antitrombina. Sin embargo, la diátesis hemorrágica también se ha descrito con menor frecuencia y relacionada con el déficit de factores de la coagulación, secundaria a la presencia de inhibidores. Presentamos 3 pacientes con LES juvenil con manifestaciones hematológicas poco usuales y revisión de la literatura relacionada. Se concluye que las manifestaciones hematológicas en LES juvenil no solo se relacionan con alteraciones en las líneas celulares. Trombosis vasculares y trastornos hemorrágicos deben sospecharse. El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano disminuyen la morbimortalidad relacionada con este tipo de manifestaciones.

ABSTRACT Haematological alterations are common in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). These haematological manifestations may be expressed related to the involvement of cells affected and coagulation changes. The compromise in coagulation is associated with thrombotic manifestations. Risk factors associated with thrombosis have been described, such as the presence of elevated levels of homocysteine, acquired deficit of protein S, protein C, and antithrombin. However, the haemorrhagic diathesis has also been described at a lower frequency and related to the acquired deficiency of coagulation factors caused by the development of autoantibodies directed against coagulation factors. The cases are presented of 3 patients with juvenile SLE with unusual haematological manifestations, as well as a review of the literature in relation to them. The haematological manifestations in juvenile SLE are not only related to alterations in cell lines, vascular thrombosis and bleeding disorders should also be suspected. Early diagnosis and treatment reduces morbidity and mortality related to this type of manifestations.

Lipid profile of pediatric patients with chronic rheumatic diseases - a retrospective analysis

SUMMARY AIM To describe the prevalence of dyslipidemia in children and adolescents with autoimmune rheumatic diseases (ARDs), particularly juvenile idiopathic arthritis (JIA), juvenile systemic lupus erythematosus (jSLE), and juvenile dermatomyositis (JDM). METHODS Retrospective cross-sectional study conducted in the pediatric rheumatology outpatient clinic. We evaluated 186 children and adolescents between the ages of 5 and 19 years. The medical records were reviewed for the following data: demographic and clinical features, disease activity, and lipid profile (triglycerides (TG), total cholesterol (TC), low density lipoprotein (LDL-C), high density lipoprotein (HDL-C) and very low density lipoprotein (VLDL-C)). In addition, non-HDL cholesterol was calculated as TC minus HDL-C. The cut-off points proposed by the American Academy of Pediatrics were used to classify the lipid profile. RESULTS Dyslipidemia was observed in 128 patients (68.8%), the most common being decreased HDL-C (74 patients, 39.8%). In the JIA group there was an association between the systemic subtype and altered LDL-C and NHDL-C, which demonstrated a more atherogenic profile in this subtype (p=0.027 and p=0.017, respectively). Among patients with jSLE, the cumulative corticosteroid dose was associated with an increase in LDL-C (p=0.013) and with a decrease in HDL-C (p=0.022). CONCLUSION Dyslipidemia is common in children and adolescents with ARDs, especially JIA, jSLE, and JDM, and the main alteration in the lipid profile of these patients was decreased HDL-C.

RESUMO OBJETIVO Descrever a prevalência de dislipidemias em crianças e adolescentes com doenças reumáticas autoimunes (Drai), em particular artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico juvenil (Lesj) e dermatomiosite juvenil (DMJ). MÉTODOS Estudo transversal retrospectivo realizado no ambulatório de reumatologia pediátrica. Foram avaliados 186 crianças e adolescentes com idades entre 5 e 19 anos. Foram coletados dos prontuários dados demográficos, clínicos, atividade de doença e perfil lipídico (triglicérides (TG), colesterol total (CT) e frações LDL-c (low density lipoprotein); HDL-c (high density lipoprotein) e VLDL-c (very low density lipoprotein). Foi também calculada a fração não HDL do colesterol (CT-NHDL -c). Para classificação do perfil lipídico, foram adotados os pontos de corte propostos pela American Academy of Pediatrics. RESULTADOS A dislipidemia foi observada em 128 pacientes (68,8%), sendo a mais comum a diminuição do HDL-c em 74 (39,8%). No grupo AIJ houve uma associação entre o subtipo sistêmico com alteração de LDL-c e NHDL-c, mostrando um perfil mais aterogênico neste subtipo (p=0,027 e 0,017, respectivamente). Em relação aos pacientes com Lesj, podemos observar que a dose cumulativa de CTC teve associação com o aumento do LDL-c (p=0,013) e com a diminuição do HDL-c (p=0,022). CONCLUSÃO A dislipidemia é frequente em crianças e adolescentes com Drai, em especial, AIJ, Lesj e DMJ, e a principal alteração no perfil lipídico desses pacientes foi a diminuição do HDL-c.

O impacto do lúpus eritematoso sistêmico juvenil na inflamação gengival: achados clínicos, imunológicos e microbiológicos / The impact of juvenile systemic lupus erythematosus on gingival inflammation: clinical, immunological and microbiological findings

Os objetivos desse estudo foram avaliar a expressão de citocinas no soro e fluido gengival, a produção de arginina-peptidil-deiminase (anti-PPAD) e o perfil microbiológico de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESj) e comparar com indivíduos saudáveis sistemicamente. Como objetivo secundário, avaliamos o impacto do tratamento da inflamação gengival sobre a expressão das citocinas e dos níveis de anti-PPAD. Participaram do estudo 30 pacientes com LESj (idade média: 16,2 ± 1,5 anos) e 29 sem doença sistêmica (idade média 15,5 ± 2,3 anos), ambos com gengivite. Foram coletados dados reumatológicos, periodontais, sangue, fluido gengival e biofilme intrassulcular. As citocinas foram analisadas pelo multiensaio multiplex; anti-PPAD pelo ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) e níveis bacterianos pelo checkerboard DNA-DNA hybridization. Para avaliar variáveis categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson; para as numéricas, o teste U de Mann-Whitney e para as correlações a estatística tau-b de Kendall. No estudo longitudinal, foi utilizado o teste de McNemar para dados qualitativos, e o de Wilcoxon para dados numéricos. No estudo transversal, o grupo teste apresentou maiores níveis de profundidade de bolsa à sondagem (PBS), nível de inserção clínica (NIC), % de placa e sangramento do que o controle. Na análise do soro, G-CSF foi significativamente maior e TNF-α significativamente menor no grupo teste. Na análise do fluido gengival, IL-1ß, IL-7, IL-8, IL-13, G-CSF, IFN-γ e MCP-1 foram significativamente maiores e IL-4, IL-12(p70) e GM-CSF significativamente menores no grupo teste. Não houve diferença significativa nos níveis de anti-PPAD entre os grupos. S. constellatus, A. actinomycetencomytans, E. saburreum, V. parvula, S. intermedius, C. showae e F. nucleatum foram significantemente mais numerosas no grupo teste e A. gerencseriae e T. denticola no grupo controle. Após o tratamento da inflamação gengival, o SLEDAI, %NIC 1-2 e NIC reduziram significantemente. Já os valores de PBS e %NIC 0 aumentaram. No soro, houve diminuição significativa da IL-4 e IL-5 e aumento significativo dos níveis de anti-PPAD após o tratamento. Já no fluido gengival, houve diminuição significativa da IL-1ß, IL-10 e MCP-1 e aumento significativo da IL-4, IL-12(p70), IL-17, GM-CSF e INF-α. Sendo assim, podemos concluir que pacientes com LESj apresentaram piores condições periodontais, PBS, NIC, % de placa e sangramento do que pacientes saudáveis sistemicamente. A análise de citocinas mostrou um aumento do G-CSF e TNF-α no soro e de IL-1ß, IL-7, IL-8, IL-13, G-CSF, IFN-γ e MCP-1 no fluido gengival dos pacientes com LESj. Foram identificados anticorpos anti-PPAD nos pacientes com LESj, o que pode servir como gatilho para a quebra da tolerância imunológica. O estudo longitudinal intervencionista demonstrou que o tratamento da inflamação gengival melhorou significantemente os parâmetros %NIC 1-2 e NIC. Houve uma pequena, porém significante, piora na PBS, a qual acreditamos não ter relevância clínica. Observamos também uma melhora significante no SLEDAI e dos níveis de IL-4 e IL-5 no soro e um aumento das citocinas IL-12, IL-17 e GM-CSF no fluido gengival. Já em relação ao anticorpo anti-PPAD, observamos um aumento significativo após o tratamento da inflamação gengival.

The objectives of this study were to evaluate the expression of cytokines in serum and gingival fluid, the production of arginine-peptidyl-deiminase (anti-PPAD) and the microbiological profile of patients with juvenile systemic lupus erythematosus (jSLE) and compare with systemically healthy individuals. As a secondary objective, we evaluated the impact of treatment of gingival inflammation on cytokine expression and anti-PPAD levels. Thirty patients with jSLE (mean age: 16.2 ± 1.5 years) and 29 without systemic disease (mean age 15.5 ± 2.3 years), both with gingivitis, participated in the study. Rheumatological and periodontal data, blood, gingival fluid and intrassulcular biofilm were collected. Cytokines were analyzed by multiplex multi-assay; anti-PPAD by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and bacterial levels by checkerboard DNA-DNA hybridization. Pearson's Chi-square test was used to evaluate categorical variables; Mann-Whitney U test for numerical variables and Kendall's tau-b statistic for correlations. In longitudinal study, McNemar test was used for qualitative data, and Wilcoxon test for numerical data. In cross-sectional study, test group presented higher levels of probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), % of plaque and bleeding than control group. In serum analysis, G-CSF were significantly higher and TNF-α significantly lower in test group. In analysis of gingival fluid, IL-1ß, IL-7, IL-8, IL-13, G-CSF, IFN-γ and MCP-1 were significantly higher and IL-4, IL-12(p70) and GM-CSF were significantly lower in test group. There was no significant difference in anti-PPAD levels between groups. S. constellatus, A. actinomycetencomytans, E. saburreum, V. parvula, S. intermedius, C. showae and F. nucleatum were significantly more numerous in test group and A. gerencseriae and T. denticola in control group. After treatment of gingival inflammation, SLEDAI, % CAL 1-2 and CAL decreased significantly. Already the values of PD and % CAL 0 increased. In serum, there was a significant decrease in IL-4 and IL-5 and a significant increase in anti-PPAD levels after treatment. In gingival fluid, there was a significant decrease in IL-1ß, IL-10 and MCP-1 and significant increase in IL-4, IL-12 (p70), IL-17, GM-CSF and INF-α. Thus, we can conclude that patients with jSLE presented worse periodontal conditions, PBS, NIC, % plaque and bleeding than systemically healthy patients. Cytokine analysis showed an increase in serum G-CSF and TNF-α and IL-1ß, IL-7, IL-8, IL-13, G-CSF, IFN-γ and MCP-1 in gingival fluid of patients with jSLE. Anti-PPAD antibodies have been identified in patients with jSLE, which may serve as a trigger for impaired immune tolerance. Longitudinal interventional study demonstrated that treatment of gingival inflammation significantly improved % CAL 1-2 and CAL parameters. There was a small, but significant worsening in PBS, which we believe has no clinical relevance. We also observed a significant improvement in SLEDAI and levels of IL-4 and IL-5 in serum and an increase in cytokines IL-12, IL-17 and GM-CSF in gingival fluid. Regarding the anti-PPAD antibody, we observed a significant increase after the treatment of gingival inflammation.

Association between academic performance and cognitive dysfunction in patients with juvenile systemic lupus erythematosus / Associação entre desempenho acadêmico e disfunção cognitiva em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil

Abstract Objective To determine whether there is an association between the profile of cognitive dysfunction and academic outcomes in patients with juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE). Methods Patients aged ≤18 years at the onset of the disease and education level at or above the fifth grade of elementary school were selected. Cognitive evaluation was performed according to the American College of Rheumatology (ACR) recommendations. Symptoms of anxiety and depression were assessed by Beck scales; disease activity was assessed by Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI); and cumulative damage was assessed by Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC). The presence of autoantibodies and medication use were also assessed. A significance level of 5% (p < 0.05) was adopted. Results 41 patients with a mean age of 14.5 ± 2.84 years were included. Cognitive dysfunction was noted in 17 (41.46%) patients. There was a significant worsening in mathematical performance in patients with cognitive dysfunction (p = 0.039). Anxiety symptoms were observed in 8 patients (19.51%) and were associated with visual perception (p = 0.037) and symptoms of depression were observed in 1 patient (2.43%). Conclusion Patients with JSLE concomitantly with cognitive dysfunction showed worse academic performance in mathematics compared to patients without cognitive impairment.

Resumo Objetivo Determinar se há associação entre o perfil de disfunção cognitiva e os resultados acadêmicos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESj). Métodos Foram selecionados pacientes com idade de início da doença ≤ 18 anos e com escolaridade mínima do quinto ano do Ensino Fundamental seguidos em um hospital universitário. A avaliação cognitiva foi feita de acordo com as recomendações do Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Os sintomas de ansiedade e depressão foram avaliados pelas escalas Beck, a atividade da doença foi avaliada pelo Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (Sledai) e o dano cumulativo pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics (Slicc). Também foram avaliados a presença de autoanticorpos e o uso de medicação. Adotou-se nível de significância de 5% (p < 0,05). Resultados Foram incluídos 41 pacientes com média de 14,5 ± 2,84 anos. Disfunção cognitiva foi observada em 17 (41,46%). Observou-se pioria significativa no desempenho de matemática em pacientes com disfunção cognitiva (p = 0,039). Sintomas de ansiedade foram observados em oito pacientes (19,51%) e estavam associados à percepção visual (p = 0,037) e sintomas de depressão foram observados em um paciente (2,43%). Conclusão Pacientes com LESj com disfunção cognitiva apresentam pior desempenho acadêmico em matemática em relação a pacientes sem disfunção cognitiva.

Piomiosite no lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Pyomyositis in childhood-systemic lupus erythematosus

Resumo A piomiosite é uma infecção piogênica da musculatura esquelética, decorrente da disseminação hematogênica e geralmente acompanhada de formação de abscesso localizado. Esta infecção da musculatura é raramente descrita em adultos com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e, até onde se sabe, ainda não o foi em pacientes com LES juvenil (LESJ). De nossos 289 pacientes com LESJ, uma apresentou piomiosite. Diagnosticada com LESJ aos 10 anos de idade e após seis anos de tratamento com prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina, a paciente foi hospitalizada em razão de um histórico de 30 dias de dor insidiosa na coxa esquerda, sem relato algum de trauma aparente ou febre. O exame físico mostrou músculos sensíveis e com endurecimento lenhoso. Os exames laboratoriais revelaram anemia, aumento de reagentes de fase aguda e enzimas musculares normais. A tomografia computadorizada da coxa esquerda mostrou coleção no terço médio do vasto intermédio, sugerindo estágio purulento de piomiosite. Iniciou-se tratamento com antibiótico de largo espectro, que levou à resolução clínica completa. Em suma, descreveu-se o primeiro caso de piomiosite em pacientes com LESJ encontrado neste serviço. Este relato reforça que a presença de dor muscular localizada em pacientes imunocomprometidos, ainda que sem aumento de enzimas musculares, deve sugerir o diagnóstico de piomiosite. Recomenda-se tratamento imediato com antibióticos.

Abstract Pyomyositis is a pyogenic infection of skeletal muscle that arises from hematogenous spread and usually presents with localized abscess. This muscle infection has been rarely reported in adult-onset systemic lupus erythematous and, to the best of our knowledge, has not been diagnosed in pediatric lupus population. Among our childhood-onset systemic lupus erythematous population, including 289 patients, one presented pyomyositis. This patient was diagnosed with childhood-onset systemic lupus erythematous at the age of 10 years-old. After six years, while being treated with prednisone, azathioprine and hydroxychloroquine, she was hospitalized due to a 30-day history of insidious pain in the left thigh and no apparent trauma or fever were reported. Her physical examination showed muscle tenderness and woody induration. Laboratory tests revealed anemia, increased acute phase reactants and normal muscle enzymes. Computer tomography of the left thigh showed collection on the middle third of the vastus intermedius, suggesting purulent stage of pyomyositis. Treatment with broad-spectrum antibiotic was initiated, leading to a complete clinical resolution. In conclusion, we described the first case of pyomyositis during childhood in pediatric lupus population. This report reinforces that the presence of localized muscle pain in immunocompromised patients, even without elevation of muscle enzymes, should raise the suspicion of pyomyositis. A prompt antibiotic therapy is strongly recommended.

Elaboração de manual de orientações para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é uma doença crônica diagnosticada em crianças e adolescentes cujo tratamento requer o seguimento de regras complexas, demandando educação em saúde. Este estudo descreve o processo de elaboração e avaliação de um manual de orientações para pacientes com LESJ. Participaram onze profissionais da área de saúde e três crianças com LESJ e suas mães, em quatro etapas de avaliação do manual, elaborado a partir de bibliografia especializada. Na primeira etapa, realizada com quatro reumatologistas, 70% do texto foi alterado. Na segunda, com quatro psicólogos, 65,5%. Na terceira, com três outros psicólogos, texto e ilustrações foram avaliado sem conjunto, verificando-se a compreensibilidade e clareza do material. Os resultados obtidos demonstraram que cinco dos 12 temas (41,66%) obtiveram 100% de concordância entre os participantes em todos os critérios avaliados.Os dados obtidos nesta etapa demonstraram boa aceitação do material, uma vez que, mesmo nos temas que não obtiveram 100% de concordância em todos os itens, o percentual de desacordo foi baixo. Na quarta etapa, realizada com três crianças e suas cuidadoras, os participantes obtiveram 100% de acerto ao responderem questionário após a leitura do manual, mesmo demonstrando desconhecimento da doença. O resultado foi uma versão final do manual tendo como público-alvo a população infanto-juvenil...

Juvenile Systemic Lupus Erythematosus (JSLE) is a chronic disease diagnosed in children and adolescents. Its treatment requires the following of complex rules and demands health education. This study describes the development processand evaluation of a Guidelines Manual for patients with JSLE. Participants were eleven health professionals, three children with JSLE and their mothers, in four manual evaluation steps, drawn from specialized literature. In the first stage, with four rheumatologists, 70% of the text was changed. On the second, with four psychologists, 65.5%. In the third, with three other psychologists, both text and illustrations were evaluated to check the text’s understandability and clarity. The results showed that five of the 12 subjects (41.66%) achieved 100% agreement among the participants in all evaluated criteria. The data obtained in this step showed good acceptance of the material, since, even in subjects that did not get 100% agreement on all items, the disagreement percentage was low. In the fourth stage, performed with three children and their caregivers, participants had 100% accuracy when answering a questionnaire after reading the manual, even when ignoring the disease. The result was a final version of the manual whose target audience was children and adolescents...

Doença de Kikuchi-Fujimoto antes do diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Kikuchi-Fujimoto disease prior to childhood-systemic lupus erythematosus diagnosis

A doença de Kikuchi-Fujimoto (DKF) é uma linfadenite necrosante histiocítica autolimitante de origem desconhecida. É digno de nota que a DKF era apenas pouco frequentemente comunicada em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), com rara ocorrência em pacientes com LES juvenil (LESJ). Até onde vai nosso conhecimento, ainda não foi estudada a prevalência de DKF na população pediátrica lúpica. Assim, em um período de 29 anos consecutivos, 5.682 pacientes foram acompanhados em nossa instituição e 289 (5%) satisfaziam os critérios de classificação do American College of Rheumatology para LES; um sofria DKF isolado (0,03%) e apenas um padecia de DKF associada a diagnósticos de LESJ; este caso foi descrito no presente artigo. Uma jovem com 12 anos de idade apresentava-se com febre alta, fadiga e linfadenopatia cervical e axilar. Os anticorpos antinucleares (ANA) estavam negativos, com imunologia positiva para IgM e IgG antivírus do herpes simples tipos 1 e 2. As imagens obtidas por tomografia por emissão de pósitrons com flúor-18-fluoro-desoxi-glicose/tomografia computadorizada (PET/TC) demonstraram linfadenopatia difusa. A biópsia dos linfonodos axilares demonstrou linfadenite necrosante com presença de histiócitos, sem doença linfoproliferativa, compatível com DKF. Transcorridos 30 dias, a paciente apresentou regressão espontânea, não havendo necessidade de tratamento. Nove meses depois, a paciente exibia erupção malar, fotossensibilidade, úlceras orais, linfopenia e ANA 1:320 (padrão nuclear homogêneo). Nessa ocasião, a aplicação do Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K) (Índice de Atividade de Doença/LES 2000) teve um escore igual a 10, e a jovem foi tratada com prednisona (1,0 mg/kg/dia) e hidroxicloroquina, demonstrando melhora progressiva dos sinais e sintomas. Em conclusão, DKF é doença benigna e rara em nossa população lúpica pediátrica. Também queremos enfatizar a relevância do diagnóstico de doenças autoimunes durante o acompanhamento de pacientes com DKF.

Kikuchi-Fujimoto disease (KFD) is a self-limiting histiocytic necrotizing lymphadenitis of unknown origin. Of note, KFD was infrequently reported in adult systemic lupus erythematosus (SLE), with rare occurrence in childhood-SLE (C-SLE) patients. To our knowledge, the prevalence of KFD in the paediatric lupus population was not studied. Therefore, in a period of 29 consecutive years, 5,682 patients were followed at our institution and 289 (5%) met the American College of Rheumatology classification criteria for SLE, one had isolated KFD (0.03) and only one had KFD associated to C-SLE diagnoses, which case was reported herein. A 12 year-old female patient had high fever, fatigue and cervical and axillary lymphadenopathy. The antinuclear antibodies (ANA) were negative, with positive IgM and IgG herpes simplex virus type 1 and type 2 serologies. Fluorine-18-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) imaging demonstrated diffuse lymphadenopathy. The axillary lymph node biopsy showed necrotizing lymphadenitis with histiocytes, without lymphoproliferative disease, compatible with KFD. After 30 days, she presented spontaneous regression and no therapy was required. Nine months later, she developed malar rash, photosensitivity, oral ulcers, lymphopenia and ANA 1:320 (homogeneous nuclear pattern). At that moment the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K) score was 10 and she was treated with prednisone (1.0 mg/kg/day) and hidroxychloroquine showing progressive improvement of hers signs and symptoms. In conclusion, KFD is a benign and rare disease in our paediatric lupus population. We also would like to reinforce the relevance of autoimmune diseases diagnosis during the follow-up of patients with KFD.

Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas / Periodontal disease in pediatric rheumatic diseases

Gengivite e periodontite são doenças periodontais imunoinflamatórias caracterizadas por infecções localizadas crônicas geralmente associadas a uma inflamação insidiosa. Essa revisão narrativa discute doenças periodontais e mecanismos que influenciam a resposta imune e a autoimunidade na área das doenças reumáticas pediátricas (DRP), particularmente a artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) e dermatomiosite juvenil (DMJ). Foi notada maior frequência de gengivite nessas doenças em comparação com controles sadios, enquanto casos de periodontite foram achados raros. Em pacientes com AIJ, a gengivite e a periodontite estavam relacionadas a fatores mecânicos, artrite crônica com incapacitação funcional, desregulação da resposta imunoinflamatória, dieta e medicamentos, principalmente corticosteroides e ciclosporina. Em pacientes com LESJ, a gengivite estava associada a períodos mais longos da doença, doses elevadas de corticosteroides, hiperativação dos linfócitos B e elevação da imunoglobulina G. São escassos os dados sobre doenças periodontais na população com DMJ; nos pacientes ativos, foi observado um padrão gengival singular, caracterizado por eritema gengival, dilatação dos capilares e formação arbustiforme. Em conclusão, gengivite foi a doença periodontal mais comum em pacientes com DRP. A associação observada com a atividade da doença reforça a necessidade de futuros estudos, com o intuito de determinar se a resolução dessa complicação irá influenciar o curso ou a gravidade da doença.

Gingivitis and periodontitis are immunoinflammatory periodontal diseases characterized by chronic localized infections usually associated with insidious inflammation. This narrative review discusses periodontal diseases and mechanisms influencing the immune response and autoimmunity in pediatric rheumatic diseases (PRD), particularly juvenile idiopathic arthritis (JIA), childhood-onset systemic lupus erythematosus (C-SLE) and juvenile dermatomyositis (JDM). Gingivitis was more frequently observed in these diseases compared to health controls, whereas periodontitis was a rare finding. In JIA patients, gingivitis and periodontitis were related to mechanical factors, chronic arthritis with functional disability, dysregulation of the immunoinflammatory response, diet and drugs, mainly corticosteroids and cyclosporine. In C-SLE, gingivitis was associated with longer disease period, high doses of corticosteroids, B-cell hyperactivation and immunoglobulin G elevation. There are scarce data on periodontal diseases in JDM population, and a unique gingival pattern, characterized by gingival erythema, capillary dilation and bush-loop formation, was observed in active patients. In conclusion, gingivitis was the most common periodontal disease in PRD. The observed association with disease activity reinforces the need for future studies to determine if resolution of this complication will influence disease course or severity.

Análise das alterações nas estruturas de substância branca e cinzenta através da ressonância magnética no lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Analysis of structural changes in gray and white matter by magnetic resonance in juvenile systemic lupus erythematosus

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune e multissistêmica. Cerca de 15-20% dos pacientes com LES desenvolve a doença ainda na infância e adolescência. O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) é freqüente. No entanto, muitas vezes, se observa uma dissociação entre a clínica e os achados em neuroimagem. Alguns biomarcadores associados à lesão neuronal têm sido relacionados ao LES neuropsiquiátrico, mas seus papéis na patogênese e sua validade e aplicabilidade clínica não tem sido muito estudado em pacientes LESj. Objetivo: Determinar a prevalência de manifestações neuropsiquiátricas (NP) no LESj, analisarem a prevalência de alterações estruturais e lesões de substância branca em imagens de ressonância magnética (RM); além de determinar se S100B e NF-H podem estar associados a alterações estruturais e lesão de substância branca, em pacientes com LESj e controles. Método: Foram incluídos pacientes com LESj e controloes pareados. Manifestações clínicas, laboratoriais e medicação em uso foram avaliadas. A atividade da doença foi analisada através do SLEDAI (SLE Disease Activity Index) e o dano cumulativo foi analisado através do SDI (Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index). Os transtornos de humor foram determinados através dos inventários de Depressão (BDI) e Ansiedade (BAI) de Beck e os distúrbios cognitivos foram avaliados pelo teste de inteligência Wechsler de acordo com a idade. As manifestações NP foram analisadas através da revisão de prontuários médicos. Foram consideradas manifestações neuropsiquiátricas presentes no inicio da doença quando ocorreram nos primeiros seis meses de doença e na evolução, quando ocorreram após este período. Pacientes e controles foram submetidos ao exame de 9 RM. A dosagem dos marcadores foi realizada por ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay...

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease and multisystem. About 15-20% of SLE patients develop the disease in childhood and adolescence. The involvement of the central nervous system (CNS) is frequent. However, often it is observed a dissociation between clinical and neuroimaging findings. Some biomarkers associated with neuronal injury have been associated with neuropsychiatric SLE, but their roles in the pathogenesis and its validity and clinical applicability has not been studied in patients cSLE. Objective: To determine the prevalence of neuropsychiatric (NP) manifestations in SLE analyze the prevalence of structural changes and white matter lesions on magnetic resonance imaging (MRI), in addition to determining whether S100B and NF- H may be associated with structural changes and white matter lesion in JSLE patients and controls. Methods: Clinical, laboratory and medication use were assessed. Disease activity was assessed by SLEDAI (SLE Disease Activity Index) and the cumulative damage was analyzed by SDI (Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology Damage Index). Mood disorders were determined through the Depression inventory (BDI) and anxiety (BAI) and Beck's cognitive disturbances were assessed by the Wechsler intelligence test according to age. The NP manifestations were analyzed by reviewing medical records. Neuropsychiatric symptoms were considered present early in the illness when they occurred in the first six months of disease and evolution, as occurred after this period. Patients and controls underwent MRI. The dosage of the markers was performed by ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay. Results: 71 patients were included in the retrospective study and 51 patients were included in cross-sectional study...

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil em adolescente com síndrome da imunodeficiência adquirida / Juvenile systemic lupus erythematosus in a adolescent with acquired immunodeficiency syndrome

O lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica e autoimune. Algumas manifestações clínicas dessa condição são semelhantes às encontradas na síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). A coexistência da SIDA com o LESJ é rara, especialmente na população pediátrica, sendo descritos na literatura pesquisada apenas cinco casos de pacientes com infecção congênita por HIV que desenvolveram essa enfermidade reumatológica, tendo como manifestação inicial a nefrite lúpica. Relata-se o caso de uma paciente de 14 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV aos 8 meses de idade, na qual se realizou diagnóstico de LESJ com base nos critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia. Este relato tem a finalidade de descrever uma paciente com SIDA que, embora tenha desenvolvido LESJ em sua forma clássica e grave, evoluiu satisfatoriamente.

Systemic lupus erythematosus juvenile (SLEJ) is a multi-systemic, chronic inflammatory disease, and with autoimmune features. Some clinical manifestations of this disease are similar to those found inAcquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Coexistence of AIDS with SLEJ is rare, especially in the pediatric population, being described in the literature just 5 patients with congenital HIV infection who developed this rheumatological condition, presenting lupus nephritis as the initial manifestation. We report the case of a 14 year old patient, diagnosed with HIV infection at 8 months of age, with signs and symptoms of SLEJ. This report aims to describe a female patient with AIDS who developed SLE in its classic and forms, but has evolved satisfactorily.

Osteonecrose de mandíbula em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil observada em exame de imagem / Osteonecrosis of the jaw on imaging exams of patients with juvenile systemic lupus erythematosus

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar alterações radiográficas da articulação temporomandibular (ATM) em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) e controles. PACIENTE E MÉTODOS: Vinte e seis pacientes com LESJ e 28 controles foram avaliados com radiografia panorâmica da ATM. Tomografia computadorizada multislice (TCM) da ATM foi realizada naqueles que tiveram achatamento e/ou destruição dos côndilos mandibulares. Foram avaliados dados demográficos, índices de saúde bucal, manifestações clínicas, exames laboratoriais e tratamentos. RESULTADOS: Alterações radiográficas importantes compatíveis com osteonecrose de mandíbula e confirmadas pela TCM da ATM foram observadas em 2/26 (8 por cento) de LESJ versus 0 por cento do grupo controle (P = 0,22). Disfunção clínica leve e mobilidade alterada de ATM foram observadas em 67 por cento e 54 por cento, respectivamente. A idade de início, duração da doença e idade atual foram semelhantes nos pacientes com LESJ com e sem alterações radiográficas graves da ATM (9,3 versus 10,8 anos, P = 0,77; 3,3 versus 2 anos, P = 0,63; 12,6 versus 13,5 anos, P = 0,74; respectivamente). Assim como não foram evidenciadas diferenças estatísticas em ambos os grupos com relação a sexo, classe socioeconômica, índices de saúde bucal, manifestações clínicas, exames laboratoriais e tratamentos (P > 0,05). Esses dois pacientes com LESJ e osteonecrose de mandíbula tiveram curso crônico ativo da doença, utilizaram corticosteroides por um longo período e apresentaram disfunção clínica leve da ATM. Nenhum deles teve anticorpos antifosfolipídeos e não foram tratados previamente com bisfosfonatos. CONCLUSÕES: Osteonecrose de mandíbula com leve disfunção clínica da ATM foi observada em alguns pacientes, demonstrando a importância da avaliação odontológica durante o acompanhamento clínico.

OBJECTIVE: The objective of the present study was to evaluate radiographic changes of the temporomandibular joint (TMJ) in patients with juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE) and a control group. PATIENTS AND METHODS: Panoramic radiographies of the TMJ of 26 JSLE patients and 28 healthy individuals were evaluated. Multislice computed tomography (MCT) was performed on those patients who presented flattening and/or destruction of mandibular condyles. Demographic data, oral health indices, clinical manifestations, laboratorial exams, and treatment were evaluated. RESULTS: Important radiographic changes consistent with osteonecrosis of the mandible, confirmed by MCT of the TMJ, were observed in 2/26 (8 percent) JSLE patients versus 0 percent in the control group (P = 0.22). Mild clinical dysfunction and abnormal TMJ mobility were observed in 67 percent and 54 percent of the patients, respectively. Age of onset, disease duration, and current age were similar in JSLE patients with and without severe radiographic changes of TMJ (9.3 versus 10.8 years, P = 0.77; 3.3 versus 2 years, P = 0.63; 12.6 versus 13.5 years, P = 0.74, respectively). Significant differences in gender, socioeconomical status, oral health indices, clinical manifestations, laboratorial exams, and treatment were not observed between both subgroups (P 0.05). Both JSLE patients with osteonecrosis of the mandible had active chronic disease, used corticosteroids for a prolonged period, and had mild TMJ dysfunction. Antiphospholipid antibodies were not observed in those two patients, and neither one had been treated with bisphosphonate. CONCLUSIONS: Osteonecrosis of the mandible with mild TMJ dysfunction was observed in some of the patients, demonstrating the importance of odontological assessment during clinical follow-up.

Função sexual e saúde reprodutiva em mulheres adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Sexual function and reproductive health in adolescent females with systemic lupus erythematosus

OBJETIVO: Avaliar a função sexual e a saúde reprodutiva em adolescentes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) e compará-las com controles. PACIENTES E MÉTODOS: Cinquenta e duas pacientes com LESJ do sexo feminino foram avaliadas com dados demográficos, função sexual, exame ginecológico, ciclo menstrual, citologia cérvico-vaginal, características clínicas e tratamento. O grupo controle incluiu 52 mulheres pareadas por idade. RESULTADOS: A média da idade foi similar nas pacientes com LESJ e controles (16,7±1,94 versus 16,13 ± 2,16 anos, P = 0,92). A média da idade da menarca foi maior nas pacientes com LESJ (12,82 ± 1,62 versus 11,55 ± 1,45 anos, P = 0,0004). A frequência de atividade sexual foi significativamente menor nas pacientes com LESJ (23 por cento versus 60 por cento, P = 0,0003). Em contraste, os percentuais de disfunção sexual, lubrificação vaginal reduzida, desempenho diminuído, orgasmo reduzido e insatisfação com a vida sexual foram significativamente maiores nas pacientes com LESJ (58 por cento versus 23 por cento, P = 0,03; 50 por cento versus 16 por cento, P = 0,046; 58 por cento versus 23 por cento, P = 0,03 por cento; 50 por cento versus 16 por cento, P = 0,046; respectivamente). Por outro lado, nenhuma diferença foi observada nas pacientes com LESJ e controles em relação a dados demográficos, alterações pubertárias, anormalidades do ciclo menstrual e citologia cérvico-vaginal (P > 0,05). Nenhuma diferença foi evidenciada nas pacientes com LESJ com e sem disfunção sexual em relação aos dados demográficos, alterações pubertárias, anormalidades do ciclo menstrual e citologia cérvico-vaginal, atividade da doença, dano cumulativo e tratamento (P > 0,05). CONCLUSÃO: Este é o primeiro estudo que identificou disfunção sexual em adolescentes do sexo feminino com LESJ. Aspectos relacionados à sexualidade necessitam uma atenção especial dos profissionais de saúde que atendem adolescentes com lúpus.

OBJECTIVE: To evaluate the reproductive health of female adolescents with Juvenile Systemic Lupus Erythematosus (JSLE) and compare them with a control group. PATIENTS AND METHODS: The demographic data, sexual function, gynecologic exam, menstrual cycle, cervicovaginal cytology, clinical characteristics, and treatment of 52 female patients with JSLE were evaluated. The control group was composed of 52 women matched for age. RESULTS: The mean age of patients with JSLE was similar to that of the control group (16.7 ± 1.94 versus 16.13 ± 2.16 years, P = 0.92). The mean age of menarche was higher in JSLE patients (12.82 ± 1.62 versus 11.55 ± 1.45 years, P = 0.0004). The frequency of sex activity was significantly lower in patients with JSLE (23 percent versus 60 percent, P = 0.0003). In contrast, the percentage of sexual dysfunction, reduced vaginal lubrication, decreased performance, reduced orgasm, and dissatisfaction with one's sex life were significantly higher in JSLE patents (58 percent versus 23 percent, P = 0.03; 50 percent versus 16 percent, P = 0.046; 58 percent versus 23 percent, P = 0.03; 50 percent versus 26 percent, P = 0.046, respectively). On the other hand, demographic data, pubertal changes, abnormalities in menstrual cycle, and cervicovaginal cytology were similar in JSLE patients and the control group (P > 0.05). Demographic data, pubertal changes, abnormalities in menstrual cycle, cervicovaginal cytology, disease activity, cumulative damage, and treatment did not differ between JSLE patients with and without sexual dysfunction (P > 0.05). CONCLUSION: This is the first study to identify sexual dysfunction in female adolescents with JSLE. Sexuality-related aspects require special attention from health care professionals who treat adolescents with lupus.

Peripheral polineuropathy in patients with juvenile systemic lupus erythematosus / Polineuropatia periférica em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil

Introdução: A polineuropatia periférica é uma das 19 síndromes neuropsiquiátricas do lúpus eritematoso sistêmico, segundo os critérios de classificação propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) para síndromes neuropsiquiátricas. No entanto, há descrições raras dessa manifestação, particularmente em populações de lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ). Métodos: De 1983 a 2007, 5.079 pacientes foram acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica do ICrûHCûFMUSP, e o diagnóstico de LESJ segundo os critérios do ACR foi estabelecido em 228 casos (4,5%). Polineuropatia periférica foi diagnosticada de acordo com as síndromes neuropsiquiátricas do ACR. Resultados: Dos 228 pacientes com LESJ, cinco (2,2%) desenvolveram polineuropatia periférica e foram retrospectivamente descritos. O diagnóstico foi confirmado por eletroneuromiografia, que evidenciou polineuropatia periférica distal, sensitiva e/ou motora, envolvendo quatro membros em dois pacientes e membros inferiores nos demais. Três eram pacientes do sexo feminino e todos tiveram a polineuropatia periférica após o diagnóstico de LESJ. A mediana de idade de início da doença foi de 14 anos, e a mediana de tempo entre o início de LESJ e o diagnóstico da polineuropatia periférica foi de 23 meses. As apresentações clínicas mais comuns foram fraqueza muscular e hiporreflexia. Todos os pacientes apresentavam anticorpos antifosfolípides. O tratamento foi realizado com corticosteroides em todos os pacientes, associado com ciclofosfamida endovenosa em três. Um paciente evoluiu com incapacitação funcional, presença de paresia de membros inferiores e necessidade de cadeira de rodas. Uma paciente faleceu por sepse grave. Conclusões: A polineuropatia periférica é uma manifestação rara no LESJ, grave, por vezes incapacitante e habitualmente associada a anticorpos antifosfolípides.

INTRODUCTION: Peripheral polyneuropathy is one of 19 neuropsychiatric syndromes seen in systemic lupus erythematosus, according to the classification criteria proposed by the American College of Rheumatology (ACR) for neuropsychiatric syndromes. However, this manifestation has not been reported very often, especially in patients with juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE). PATIENTS AND METHODS: From 1983 to 2007, 5,079 patients were seen at the Pediatric Rheumatology Unit of the ICr-HC-FMUSP; 228 (4.5%) patients were diagnosed with JSLE according to the criteria of the ACR. Peripheral polyneuropathy was diagnosed according to the criteria for neuropsychiatric syndromes of the ACR. RESULTS: Five (2.2%) out of 228 patients with JSLE developed peripheral polyneuropathy and were described retrospectively. The diagnosis was confirmed by electroneuromyography, which showed the presence of distal peripheral polyneuropathy, sensorial and/or motor, involving all four limbs, in two patients, and the lower limbs, in three patients. Three of those patients were females, and peripheral neuropathy developed after the diagnosis of JSLE. The mean age of onset of the disease was 14 years, and the mean time between the onset of JSLE and the diagnosis of peripheral polyneuropathy was 23 months. The most common clinical presentations included muscular weakness and hyporeflexia. Antiphospholipid antibodies were present in all patients. Treatment consisted of corticosteroids in all patients, associated with intravenous cyclophosphamide in three patients. One patient evolved to functional disability and paresis of the lower limbs, requiring a wheelchair. One female patient died of severe sepsis. CONCLUSIONS: Peripheral polyneuropathy is a rare, severe, and occasionally incapacitating manifestation of JSLE, commonly associated with the presence of antiphospholipid antibodies.

Epileptic seizures and EEG features in juvenile systemic lupus erythematosus / Crises epilépticas e características do EEG em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil

INTRODUCTION: Juvenile systemic lupus erythematosus is more incident in female affecting different systems including the central nervous system. The aim of this study was to check the incidence of seizures and electroencephalographic features in these patients. METHOD: It was analyzed all patients with juvenile systemic lupus erythematosus referred to the Pequeno Príncipe Hospital in Curitiba, PR, Brazil, in the year of 2007. The patients were submitted to EEG and subdivided into two groups according to the presence or absence of epileptic seizures. Mann-Whitney statistical test was used. RESULTS: Forty-nine cases were included, there were 73.45 percent female, with an age between 3 and 28 years (µ=17.00 years; s=5.01 years). Seizures (13/26.50 percent) were the most frequent manifestation followed by headache (13/26.50 percent) and ischemic stroke (6/12.25 percent). Cerebral vasculites were the most frequent alteration in neuroimage. The abnormalities of EEG were characterized by asymmetry of the electric cerebral activity, diffuse disorganized background activity, focal epileptiform discharges in the right central-temporal region, generalized paroxysmal of 3 Hz spike-waves, and bursts of theta-delta slowness activity in the right parietal-occiptal region. The statistic analysis showed no significantly difference between age of onset of symptoms and the risk of seizures (p 0.675) as well as between time of the disease and the risk of seizures (p 0.436). CONCLUSION: Neurologic manifestations, in special epileptic seizures, are frequent in systemic lupus erythematosus. Age of onset of symptoms and the time of disease did not increase the risk of epileptic seizures in this disease.

INTRODUÇÃO: Lupus eritematoso sistêmico juvenil é doença mais freqüente no sexo feminino afetando múltiplos sistemas, incluindo o sistema nervoso central. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de crises epilépticas e de alterações eletrencefalográficas nestes pacientes. MÉTODO: Foram avaliados todos os pacientes com lupus eritematoso sistêmico juvenil encaminhados para o Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba, PR, Brasil, no ano de 2007. Os pacientes foram submetidos a EEG e subdivididos em 2 grupos conforme a presença ou não de crises epilépticas. A análise foi realizada através do teste estatístico de Mann-Whitney. RESULTADOS: 49 casos foram incluídos, sendo 73,45 por cento do sexo feminino, com idade variando entre 3 e 28 anos (µ=17,00 anos; s=5,01 anos). Crises epilépticas (13/26,50 por cento) foram a manifestação neurológica mais freqüente, seguidas de cefaléia (13/26,50 por cento) e acidente vascular cerebral isquêmico (6/12,25 por cento). Vasculite cerebral foi a alteração de imagem mais freqüente. As alterações no EEG foram caracterizadas por assimetria da atividade elétrica cerebral, desorganização difusa da atividade de base, descargas epileptiformes na região centro-temporal direita, paroxismos generalizados de espícula-onda à 3 Hz e surtos de onda lenta na faixa delta-teta na região parieto-occipital direita. A análise estatística não demonstrou diferença significativa entre a idade de início dos sintomas e risco de crise epiléptica (p 0,675) e nem entre tempo de evolução da doença e risco de crise epiléptica (p 0,436). CONCLUSÃO: Manifestações neurológicas, particularmente crises epilépticas, são freqüentes no lupus eritematoso sistêmico juvenil. A idade de início dos sintomas e o tempo de duração da doença não aumentam o risco de crises epilépticas nesta doença.

Síndrome de ativação macrofágica em paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Macrophage activation syndrome in a patient with juvenile systemic lupus erythematosus

A hemofagocitose reativa ou síndrome de ativação macrofágica (SAM) é uma complicação das doenças inflamatórias sistêmicas, causada por expansão de células T e macrófagos, com produção maciça de citocinas pró-inflamatórias, ocorrendo mais freqüentemente na artrite idiopática juvenil sistêmica e raramente no lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ). OBJETIVO: Relatar um caso de LESJ que evoluiu com SAM precipitada por infecção e infarto esplênico, com desfecho fatal. RELATO DE CASO: Uma menina de 7 anos, com diagnóstico de LESJ desde os 5 anos, evoluiu com artrite em atividade, alopecia intensa, citopenias, cefaléia, infecções respiratórias recorrentes e elevação intermitente de transaminases. Os anticorpos anti-DNA e anticardiolipina IgG e IgM foram identificados e a biópsia renal evidenciou glomerulonefrite lúpica de classe III. A paciente foi tratada com pulso de metilprednisolona, prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina. Após dois anos, na vigência de pneumonia apresentou abdome agudo e convulsões, evoluindo para o choque hemorrágico fatal após esplenectomia, que evidenciou infarto esplênico e infiltração maciça por macrófagos hemofagocíticos CD163+. CONCLUSÃO: A revisão do desfecho sugere a SAM precipitada por infecção e sobreposta a atividade inflamatória do lúpus com febre persistente, citopenias, disfunção hepática, hepatomegalia e esplenomegalia, como efeitos do excesso de produção de citocinas. Os anticorpos anticardiolipina podem ter tido papel precipitante na coagulopatia, que resultou infarto esplênico e choque hemorrágico.

Reactive haemophagocytosis or macrophage activation syndrome (MAS) is a complication of systemic inflammatory disorders, caused by expansion of T cells and haemophagocytic macrophages, with cytokine overproduction. It has been described most often in systemic juvenile idiopathic arthritis and rarely in juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE). OBJECTIVE: To report a JSLE case who developed MAS in association with spleen infarct triggered by infection, with fatal outcome. CASE REPORT: A 7-year old-girl diagnosed with lupus since age 5-y developed several episodes of arthritis flare, cytopenias, severe alopecia, headaches and recurrent episodes of respiratory infections with intermittently increased serum transaminases. Anti-DNA and anti-cardiolipin IgG and IgM were identified and Class III lupus glomerulonephritis was diagnosed by renal biopsy. The patient was treated with methylprednisolone pulses, prednisone, azatioprine and hydroxychloroquine. Last admitted due to pneumonia, she evolved into abdominal crisis and seizures, undergoing splenectomy and evolving into haemorragic shock with fatal outcome. A spleen infarct was found and anti-CD163 antibodies staining disclosed intense haemophagocytic macrophage infiltration. CONCLUSION: This outcome suggests infection-triggered MAS overlapping lupus flare with persistent fever, cytopenia, liver dysfunction, hepatomegaly and splenomegaly as cytokine excess driven effect. Anti-cardiolipin antibodies may also had a coagulopathy precipiting role.

Síndrome DRESS e lúpus eritematoso sistêmico juvenil em menina de dois anos de idade / DRESS syndrome and juvenile systemic lupus erythematosus in a two year old girl

A síndrome DRESS (drug rash with eosinophilia andsystemic symptoms - erupção à droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos) é uma reação adversa a medicamentos com características sistêmicas, que inclui, principalmente, erupção cutânea grave, febre, linfadenopatia, hepatite e anormalidades hematológicas (hipereosinofilia e linfocitose atípica). A taxa de mortalidade é de aproximadamente 10 por cento. É rara na faixa etária pediátrica, com poucos casos descritos. Por causa da raridade desta reação e da dificuldade e importância de seu reconhecimento, relata-se o caso de uma menina de dois anos de idade com DRESS associado a lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESj).

DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) consists in an adverse reaction to some drugs characterized by systemic features such as severe cutaneous eruption, fever, lymphadenopathy, hepatitis and hematological abnormalities (hypereosinophilia and atypical lymphocytosis). Mortality rate accounts to 10 percent. The low prevalence in children and small number of published cases, increase the difficulty and importance of a prompt diagnosis of this syndrome in pediatric patients. This is a report of one case of DRESS in association with juvenile systemic lupus erithematosus in a two year old girl.

Associação de imunodeficiências primárias com doenças auto-imunes na infância / Primary immunodeficiencies and autoimmune diseases association in childhood

INTRODUÇÃO: Sintomas musculoesqueléticos podem representar a primeira manifestação de imunodeficiências humorais primárias. A freqüência de deficiência seletiva de IgA em pacientes com artrite idiopática juvenil (AIJ símile) e lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é de 2 por cento a 4 por cento e de 1 por cento a 4 por cento, respectivamente. OBJETIVO: Descrever pacientes que apresentaram artrite como primeiro sinal de uma imunodeficiência humoral primária e determinar a prevalência de deficiência seletiva de IgA em pacientes com diagnóstico de AIJ e LESJ. PACIENTES E MÉTODOS: Entre janeiro de 1983 e dezembro de 2006, 4.876 pacientes foram acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica. Uma avaliação retrospectiva foi realizada em pacientes que apresentaram artrite como primeira manifestação de imunodeficiência. As imunodeficiências humorais foram classificadas em: deficiência seletiva de IgA, hipogamaglobulinemia e deficiência de subclasses de IgG. RESULTADOS: Onze (0,2 por cento) pacientes apresentaram imunodeficiências humorais: deficiência seletiva de IgA ocorreu em oito, imunodeficiência comum variável em dois e deficiência de subclasses de IgG em um. Cinco dos 11 pacientes apresentaram artrite aguda e seis apresentaram artrite crônica não-erosiva (AIJ símile). Dosagem de imunoglobulinas foi realizada em 70 dos 253 pacientes com AIJ e deficiência seletiva de IgA (IgA sérica < 7 mg/dL) foi detectada em 6 (8,5 por cento) - AIJ símile. Dos 45 pacientes com LESJ, com dosagem de IgA realizada, 3 (6,6 por cento) apresentaram deficiência seletiva de IgA. CONCLUSÃO: O presente estudo descreveu baixa prevalência de imunodeficiências humorais primárias em pacientes com doenças reumatológicas. Entretanto, a associação entre doenças auto-imunes e imunodeficiências sugere semelhanças em sua etiopatogenia e deve incentivar estudos prospectivos para investigação desta hipótese.

INTRODUCTION: Rheumatologic findings may be the first manifestation of primary humoral immunodeficiencies. The frequency of selective IgA deficiency in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA like) and juvenile systemic lupus erithematosus (JSLE) is 2 percent to 4 percent and 1 percent to 4 percent, respectively. OBJECTIVE: To describe patients with primary humoral immunodeficiencies associated with arthritis and to determine the prevalence of selective IgA deficiency within JIA and JSLE patients. PATIENTS AND METHODS: From January 1983 to December 2006, 4.876 patients were followed at the Pediatric Rheumatology Unit. A retrospective evaluation was performed in patients that presented arthritis as the first clinical manifestation of immunodeficiency. The humoral immunodeficiencies were classified into selective IgA deficiency, hypogammaglobulinemia and IgG subclass deficiency. RESULTS: Eleven patients (0.2 percent) had primary immunodeficiency: selective IgA deficiency occurred in 8, common variable immunodeficiency in two, and IgG subclass deficiency in one. Five of the 11 patients had an acute arthritis and six patients a chronic nonerosive arthritis (JIA-like). From the 253 JIA patients evaluated, 70 had IgA level evaluation done and 6 (8.5 percent) presented complete IgA deficiency (serum IgA < 7 mg/dl) (JIA-like). From the 45 JSLE patients with IgA levels evaluated, 3 (6.6 percent) had selective IgA deficiency diagnosis. CONCLUSION: The present study showed a low prevalence of humoral immunodeficiency in patients with rheumatic diseases. However, this association suggests that similar defects in immune response could be related to both diseases and that prospective studies are needed to elucidate this hypothesis.

Condições periodontais em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil / Periodontal conditions in patients with juvenile systemic lupus erythematosus

Periodontite e lúpus eritematoso sistêmico (LES) apresentam processos de destruição tecidual semelhantes. Pouca evidência é disponível sobre as possíveis relações entre as doenças periodontais e as formas de lúpus que afetam crianças e adolescentes, conhecida como lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ). Esta tese é baseada na hipótese de que adolescentes com LESJ podem apresentar condições periodontais diferenciadas devido a mecanismos inflamatórios e destrutivos alterados em comum. Dessa forma, os objetivos foram: (1) avaliar as condições clínicas periodontais de um grupo de adolescentes com LESJ e de um grupo de controles saudáveis sistemicamente; (2) verificar a atividade neutrofílica (elastase) e os níveis de IL-1 β e IL-18 no fluido crevicular gengival (FCG), bem como os níveis séricos de IL-18. A porcentagem média de placa visível, sangramento marginal e sítios com perda de inserção clínica ≥2 foi similar em ambos os grupos. A porcentagem média de sítios com profundidade de sondagem ≥3 mm foi significantemente maior nos controles que nos pacientes com LESJ (30% versus 16,9% - P=0,03). Os pacientes com LESJ ativos apresentaram maiores níveis de placa (P=0,01) e sangramento marginal (P=0,05) quando comparados aos inativos. Não foram encontradas diferenças na profundidade de sondagem e perda de inserção clínica entre os pacientes ativos e inativos. Quando comparados aos controles, os pacientes com LESJ tinham maiores níveis de elastase livre (427 versus 45 - P=0,03), mas níveis menores de Eα2MG (97,5 versus 295 -P=0,001), IL-1 β (13,4 versus 27 - P=0,05) e IL-18 (16,2 versus 41 - P=0,04). Na divisão por atividade só foram encontradas diferenças nos níveis de elastase, maiores no grupo ativo (601 versus 208,5 - P=0, 05). Os pacientes com LESJ apresentaram maiores níveis séricos de IL-18 (369,5 versus 331,19 - P=0,04) e VHS (20 versus 2,2 - P=0,03) quando comparados aos controles...

Periodontitis and systemic lupus erythematosus (SLE) share similar mechanisms of tissue destruction. Little is known about the possible association between periodontal diseases and the the forms of lupus that affect children and adolescents, i.e. juvenile systemic lupus erythematosus (JSLE). This thesis is based on the hypothesis that JSLE adolescents might have a different periodontal condition due to common altered inflammatory and destructive mechanisms. Thus, the aims were: (1) evaluate the periodontal conditions in adolescents with JSLE compared to those of a control group of healthy adolescents; (2) analyse markers of neutrophil activity (elastase), levels of IL-1 β and IL-18 in the gingival crevicular fluid as well as serum levels of IL-18. The mean percentages of visible plaque, marginal bleeding and sites with attachment loss (AL) ≥ 2 were similar in both groups. The mean percentage of sites with pocket depth (PD) ≥ 3 mm was significantIy higher in control than in JSLE patients (30% versus 16,9% - P=0,03). There were significant difference in plaque (P=0,01) and marginal bleeding (P=0,05) levels between JSLE patients with active and inactive disease. There were no significant differences in PD and AL in these subgroups. When compared to controls, JSLE patients showed higher levels of free elastase (427 versus 45 - P=0, 03), but lower levels of Eα2MG (97,5 versus 295 -P=0,001), IL1- β (13,4 versus 27 - P=0,05) and IL-18 (16,2 versus 41 - P=0,04). There were significant differences in the JSLE subgroups in the total amount of elastase, higher in the active subgroup (601 versus 208,5 - P=0,05). The levels of IL β and IL-18 did not differ between the subgroups. In serum, JSLE patients had higher 1evels of IL-18 (369,5 versus 331,19 - P=0,04) and ESR (20 versus 2,2 - P=0,03) when compared to controls...