Fetoscopy for meningomyelocele repair: past, present and future / Cirurgia fetal endoscópica para correção de mielomeningocele: passado, presente e futuro

ABSTRACT Meningomyelocele is a malformation with high prevalence, and one of its main comorbidities is Arnold-Chiari malformation type II. The intrauterine repair of this defect has been studied to reduce the progressive spinal cord damage during gestation. The purpose of the present review was to describe the evolution of fetal surgery for meningomyelocele repair. Searches on PubMed database were conducted including articles published in the last 10 years. Twenty-seven articles were selected, 16 experimental studies and 11 studies in humans. A recent study demonstrated that the fetal correction results in better prognosis of neurological and psychomotor development, but open surgery, which has being used widely, has considerable maternal risks. Studies in animal and human models show that the endoscopic approach is feasible and leads to lower maternal morbidity rates. Two endoscopic techniques are currently under assessment - one in Germany and another in Brazil, and we believe that the endoscopic approach will be the future technique for prenatal repair of this defect.

RESUMO A meningomielocele é uma malformação de alta incidência e, dentre suas principais comorbidades, está a malformação de Arnold-Chiari tipo II. A fim de reduzir os danos progressivos durante a gestação, tanto a nível medular, quanto sobre a fossa posterior, a correção intrauterina desse defeito vem sendo estudada. A presente revisão teve por objetivo descrever a evolução da cirurgia fetal para a correção da meningomielocele. Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed, incluindo artigos publicados nos últimos 10 anos. Foram selecionados 27 artigos, sendo 16 de estudos experimentais e 11 sobre pesquisa em humanos. Um estudo recente demonstrou que a correção pré-natal resulta em melhor prognóstico neuropsicomotor, porém a abordagem a céu aberto, que vem sendo amplamente utilizada, possui um risco materno considerável. Estudos, tanto em modelo animal, quanto em humanos, mostram que a abordagem endoscópica é factível e apresenta menor morbidade materna. No momento, duas técnicas de abordagem endoscópica estão sendo estudadas, uma na Alemanha, e outra no Brasil, e acreditamos que a via endoscópica será o futuro da correção pré-natal desse defeito.

Pilot study in neonates using low-level laser therapy in the immediate postoperative period of myelomeningocele / Estudo piloto em neonatos utilizando o laser de baixa intensidade no pós-operatório imediato de mielomeningocele

Objective: To analyze the tissue repair behavior after corrective surgical incision in neonates submitted to low-level laser therapy, in an attempt to diminish the incidence of postoperative dehiscence following the surgery for myelomeningocele performed immediately after birth. Methods: It is a prospective pilot study with 13 myelomeningocele patients submitted to surgery at birth who received adjuvant treatment with low-level laser therapy (Group A). Diode laser C.W., lambda = 685t nm, p = 21 mW, E = 0.19 J was punctually applied along the surgical incision, summing up 4 to 10 J energy delivered per patient, according to the surgical wound area and, then, compared with the previous results, which were obtained from 23 patients undergoing surgery without laser therapy (Group B). Results: This pilot study showed a significant decline in dehiscence of surgical wounds in neonates submitted to low-level laser therapy as compared to controls (7.69 versus 17.39%, respectively), demonstrating this is an effective, safe and noninvasive treatment method. Conclusion: This new adjuvant therapeutic proposal with low-level laser therapy aided healing of surgical wounds, preventing morbidities, as well as decreasing hospital stay, which implies cost of reduction for patients and for the institution.

Objetivo: Analisar o comportamento da reparação tecidual de incisão cirúrgica corretiva em neonatos submetidos ao laser de baixa intensidade, auxiliando a redução de incidência de deiscência pós-operatória de correção cirúrgica de mielomeningocele realizada imediatamente após o nascimento. Métodos: Estudo piloto, prospectivo, com 13 pacientes operados ao nascimento de mielomeningocele e submetidos ao laser de baixa intensidade como adjuvante. Foi aplicado, ao longo da incisão cirúrgica, o laser de diodo C.W., lambda = 685 nm, p = 21 mW, com E = 0,19 J por ponto, totalizando valores de energia entregue por paciente entre 4 e 10 J, de acordo com a área da cicatriz cirúrgica, e comparando com os resultados obtidos previamente de 23 pacientes operados sem a terapia com o laser (Grupo B). Resultados: Este estudo revelou significativa redução de deiscências no pós-operatório de neonatos, quando submetidos ao laser de baixa intensidade comparados ao controle (7,69 versus 17,39%, respectivamente), evidenciando ser um método de tratamento eficaz, seguro e não-invasivo. Conclusão: Esta nova proposta terapêutica adjuvante com o laser de baixa intensidade auxiliou na reparação tecidual da ferida operatória, evitando morbidades, além de diminuir o tempo de internação, sinalizando possível redução de custos tanto para os pacientes quanto para a instituição.

Modification of the gasless fetoscopy technique for the treatment of large myelomeningocele: a study in sheep / Modificação da técnica de fetoscopia de suspensão para tratamento fetal de grandes meningomieloceles: estudo em ovelhas

Objective: To change the gasless fetoscopy technique in order to reduce the diameter of entry orifices in the myometrium. Methods: Seven pregnant ewes were submitted to fetoscopy for repairing a large skin defect measuring 4.0 x 3.0 cm, created in the fetal lumbar region at the gestational age of 100 days. The defect was repaired through continuous suture of the skin with approximation of borders. Gasless fetoscopy was used for performing the suture with three orifices to allow entry of the trocar into the myometrium. A 5.0-mm optical trocar, and 3.5-mm grasping, dissecting and suturing forceps were used. After surgery, pregnancy was maintained until the animals were euthanized on the 133rd day of gestation, and the fetuses were evaluated. Results: Seven pregnant ewes underwent surgery; the first two cases were characterized as the Pilot Group, in which the endoscopic technique was modified and caliber reduction was possible in two out of three entry orifices in the myometrium. In the five remaining cases (Study Group), the repair was successfully carried out in all the fetuses, and the mean duration of fetoscopy was 98 minutes. There was a case of maternal death attributed to intrauterine infection. Mean intrauterine permanence after surgery was 12 days. Conclusions: The technique was successfully modified, allowing reduction of the uterine orifices necessary to perform the repair of a skin defect in the fetal lumbar region through a new fetoscopy technique. The impact of this modification in repair of myelomeningocele in human fetuses should be studied.

Objetivo: Modificar a técnica de fetoscopia de suspensão para redução do calibre dos orifícios de entrada no miométrio. Métodos: Sete ovelhas grávidas foram submetidas à fetoscopia para correção de um grande defeito de pele medindo 4,0 x 3,0 cm, criado na região lombar fetal com 100 dias de gestação. O defeito era corrigido através de sutura contínua da pele, aproximando-se as suas bordas. Para realizar a sutura, foi realizada a fetoscopia de suspensão, utilizando-se três orifícios para entrada de trocarte no miométrio. O trocarte da ótica era de 5,0 mm e das pinças de apreensão, dissecção e sutura eram de 3,5 mm. Após a cirurgia, a gestação era mantida até o sacrifício, realizado no 133º dia de gestação, quando os fetos eram avaliados. Resultados: Sete ovelhas prenhes foram operadas. Os dois primeiros casos constituíram o Grupo Piloto, no qual a técnica endoscópica foi modificada e a redução do calibre foi possível em dois dos três orifícios de entrada no miométrio. Nos cinco demais casos (Grupo de Estudo) a correção foi realizada com sucesso em todos os fetos e o tempo médio de duração da fetoscopia foi de 98 minutos. Houve um caso de morte materna atribuído à infecção intrauterina. A média de permanência intraútero após a cirurgia foi de 12 dias. Conclusões: A técnica foi modificada com sucesso, permitindo a redução do calibre dos orifícios uterinos necessários para realizar a correção de um defeito de pele na região lombar do feto através de uma nova técnica de fetoscopia. O impacto desta modificação na correção da meningomielocele em fetos humanos deve ser estudado.