Practical Implications of Myocardial Viability Studies / Implicações Práticas da Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Abstract Many non-invasive methods, such as imaging tests, have been developed aiming to add a contribution to existing studies in estimating patients' prognosis after myocardial injury. This prognosis is proportional to myocardial viability, which is evaluated in coronary artery disease and left ventricular dysfunction patients only. While myocardial viability represents the likelihood of a dysfunctional muscle (resulting from decreased oxygen supply for coronary artery obstruction), hibernation represents post-interventional functional recovery itself. This article proposes a review of pathophysiological basis of viability, diagnostic methods, prognosis and future perspectives of myocardial viability. An electronic bibliographic search for articles was performed in PubMed, Lilacs, Cochrane and Scielo databases, according to pre-established criteria. The studies showed the ability of many imaging techniques in detecting viable tissues in dysfunctional areas of left ventricle resulting from coronary artery injuries. These techniques can identify patients who may benefit from myocardial revascularization and indicate the most appropriate treatment.

Resumo Diversos métodos não invasivos, como novos exames de imagem, vem sendo aprimorados, a fim de somar esforços com os atuais em estimar o prognóstico de pacientes pós-injúria miocárdica. Este prognóstico é proporcional à viabilidade miocárdica, a qual tem sua avaliação reservada para pacientes portadores de doença arterial coronariana e insuficiência ventricular esquerda. Enquanto a viabilidade miocárdica se mostra como a capacidade de recuperação funcional do músculo com disfunção por redução de oxigênio fornecido por artérias coronárias obstruídas, a hibernação consiste na própria recuperação funcional após intervenções. Este artigo propõe uma revisão sobre as bases fisiopatológicas do processo de viabilidade, métodos diagnósticos disponíveis, prognóstico e perspectivas para o futuro acerca dessa condição. Realizou-se pesquisa de busca bibliográfica informatizada em bases eletrônicas de dados, como PubMed, Lilacs, Cochrane e Scielo, onde foram selecionados os estudos de acordo com critérios pré-determinados. Os estudos demonstram a capacidade de várias técnicas de imagem de identificar tecido viável em regiões disfuncionais do ventrículo esquerdo em decorrência de lesões em artérias coronárias. Estas técnicas podem identificar pacientes com potencial benefício da revascularização miocárdica e orientar o tratamento mais adequado.

Atrial Strain and Strain Rate: A Novel Method for the Evaluation of Atrial Stunning / Strain Atrial e Strain Rate: Novo Método para Avaliar Atordoamento Atrial

Abstract Background: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia seen in adults. Atrial stunning is defined as the temporary mechanical dysfunction of the atrial appendage developing after AF has returned to sinus rhythm (SR). Objectives: We aimed to evaluate atrial contractile functions by strain and strain rate in patients with AF, following pharmacological and electrical cardioversion and to compare it with conventional methods. Methods: This study included 41 patients with persistent AF and 35 age-matched control cases with SR. All the AF patients included in the study had transthoracic and transesophageal echocardiography performed before and after. Septum (SEPsSR), left atrium (LAsSR) and right atrium peak systolic strain rate (RAsSR) were defined as the maximum negative value during atrial contraction and septum (SEPε), left atrium (LAε) and right atrium peak systolic strain (RAε) was defined as the percentage of change. Parameters of two groups were compared. Results: In the AF group, 1st hour and 24th hour LAε, RAε, SEPε, LAsSR, RAsSR, SEPsSR found to be significantly lower than in the control group (LAε: 2.61%±0.13, 3.06%±0.19 vs 6.45%±0.27, p<0.0001; RAε: 4.03%±0.38, 4.50%±0.47 vs 10.12%±0.64, p<0.0001; SEPε: 3.0%±0.22, 3.19%±0.15 vs 6.23%±0.49, p<0.0001; LAsSR: 0.61±0.04s-1, 0.75±0.04s- 1 vs 1.35±0.04s-1, p<0.0001; RAsSR: 1.13±0.06s-1, 1.23±0.07s-1 vs 2.10±0.08s- 1, p<0.0001; SEPsSR: 0.76±0.04s- 1, 0.78±0.04s- 1 vs 1.42±0.06 s- 1, p<0.0001). Conclusion: Atrial strain and strain rate parameters are superior to conventional echocardiographic parameters for the evaluation of atrial stunning in AF cases where SR has been achieved.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos. Define-se atordoamento atrial como a disfunção mecânica temporária do apêndice atrial que se desenvolve depois de reversão da FA ao ritmo sinusal (RS). Objetivos: Avaliar as funções atriais contráteis através de strain atrial e strain rate em pacientes com FA, após cardioversão farmacológica e elétrica, assim como compará-los com os métodos convencionais. Métodos: Este estudo incluiu 41 pacientes com FA persistente e 35 controles com RS e pareados por idade. Todos os pacientes com FA incluídos neste estudo foram submetidos a ecocardiografia transtorácica e transesofágica antes e após. Strain rates de pico sistólico do septo (SEPsSR), do átrio esquerdo (LAsSR) e do átrio direito (RAsSR) foram definidas como o máximo valor negativo durante contração atrial. Strains de pico sistólico do septo (SEPε), do átrio esquerdo (LAε) e do átrio direito (RAε) foram definidas como porcentagem de mudança. Resultados: No grupo com FA, os parâmetros LAε, RAε, SEPε, LAsSR, RAsSR e SEPsSR da 1a hora e da 24a hora foram significativamente mais baixos que no grupo controle (LAε: 2,61%±0,13; 3,06%±0,19 vs 6,45%±0,27; p<0,0001; RAε: 4,03%±0,38; 4,50%±0,47 vs 10,12%±0,64; p<0,0001; SEPε: 3,0%±0,22; 3,19%±0,15 vs 6,23%±0,49; p<0,0001; LAsSR: 0,61±0,04s-1; 0,75±0,04s-1 vs 1,35±0,04s-1; p<0,0001; RAsSR: 1,13±0,06s-1; 1,23±0,07s-1 vs 2,10±0,08s-1; p<0,0001; SEPsSR: 0,76±0,04s-1; 0,78±0,04s-1 vs 1,42±0,06 s-1; p<0,0001). Conclusão: Os parâmetros strain atrial e strain rate são superiores aos parâmetros ecocardiográficos convencionais para avaliar atordoamento atrial em pacientes com FA que reverteram ao RS.

Síndrome do balonamento apical secundário ao uso abusivo de descongestionante nasal / Apical ballooning syndrome secondary to nasal decongestant abuse / Síndrome del abombamiento apical secundario al uso abusivo de descongestionante nasal

Descrevemos um caso típico de síndrome do balonamento apical em uma paciente octogenária com alteração eletrocardiográfica, de contratilidade do ventrículo esquerdo, e que apresentou recuperação da função ventricular. A paciente é portadora de rinite alérgica e fez uso excessivo de descongestionante nasal horas antes do episódio da dor.

We describe a typical case of apical ballooning syndrome in an octogenarian female patient with left ventricular wall motion abnormality on electrocardiography, whose ventricular function returned to normal. The patient has allergic rhinitis and had used nasal decongestant excessively a few hours prior to the episode of pain.

Describimos un caso típico de síndrome de abombamiento apical en una paciente octogenaria con alteración electrocardiográfica, de contractilidad del ventrículo izquierdo, y que presentó recuperación de la función ventricular. La paciente es portadora de rinitis alérgica y hace uso excesivo de descongestionante nasal horas antes del episodio del dolor.

Miocárdio viável pela tomografia computadorizada com Tc-99m (MIBI) sensibilizada por nitroglicerina endovenosa / Viable myocardium scintigraphy with intravenous nitroglycerine by computed tomography with Tc-99m (MIBI)

FUNDAMENTO: A seleção de pacientes com doença coronariana crônica para recanalização baseia-se na detecção do miocárdio comprometido, potencialmente viável. OBJETIVO: Avaliar o miocárdio isquêmico, potencialmente viável pelo SPECT com MIBI sensibilizado por nitroglicerina em dose máxima tolerada. MÉTODOS: Investigamos de forma prospectiva, de abril de 2004 a novembro de 2005, pela tomografia computadorizada por emissão de fóton único SPECT com Tc-99m (MIBI), 40 pacientes (média etária 62 ± 8,9 anos, 30 homens) com obstrtução coronariana demonstrada angiograficamente, e a cintilografia miocárdica foi realizada em repouso e com nitroglicerina endovenosa (EV), iniciando com a dose (1 µg/kg/min) e incremento a cada minuto, até a queda da pressão arterial sistólica em 20 mmHg. A redução da perfusão dos segmentos foi classificada em moderada e severa, e comparada depois da nitroglicerina. Analisamos as variáveis angiográficas, hemodinâmicas e de perfusão miocárdica. RESULTADOS: Analisamos 680 segmentos miocárdicos em repouso: 538 com distribuição homogênea e 142 com hipoperfusão (54 com redução moderada e 88 severa). Depois da nitroglicerina, ocorreu aumento da perfusão em 19 (47,5 por cento) de 40 pacientes. Tornaram-se viáveis 55 de 142 segmentos: 33 (61,1 por cento) com redução moderada e 22 (25 por cento) com redução severa, ambos apresentaram aumento significativo da distribuição do radiofármaco (p < 0,001, qui-quadrado). CONCULSÃO: Dos componentes com Tc-99m, está incluído o Tc-99m-2-methoxy-isobutil-isonitrila (MIBI) que, utilizado com dose otimizada de nitroglicerina EV, pode aumentar a captação do radiofármaco em áreas com hipoperfusão moderada e severa. Os resultados deste estudo sugerem aumento da sensibilidade do Tc-99m (MIBI) pela nitroglicerina para detecção de miocárdio viável.

BACKGROUND: The selection of patients with chronic coronary disease for recanalization is based on the detection of the affected myocardium that is potentially viable. OBJECTIVE: To evaluate the potentially viable ischemic myocardium through single photon emission computed tomography (SPECT) with MIBI after a maximum tolerated dose of I.V. nitroglycerin. METHODS: We prospectively investigated by SPECT with Tc-99m (MIBI), from April 2004 to November 2005, 40 patients (mean age: 62 ± 8.9 yrs, 30 men) with coronary obstruction demonstrated angiographically; the myocardium scintigraphy was carried out at rest and after intravenous (I.V.) nitroglycerin, which was started at a dose of 1 µg/kg/min and increased every minute until the systolic blood pressure decreased by 20 mmHg. The decrease in the perfusion of the segments was classified as moderate or severe and compared after the nitroglycerin. The angiographic, hemodynamic and myocardial perfusion variables were analyzed. RESULTS: We analyzed 680 myocardial segments at rest: 538 with a homogenous distribution and 142 with hypoperfusion (54 with moderate and 88 with severe decrease). After the nitroglycerin, there was an increase in the perfusion in 19 (47.5 percent) of 40 patients and 55 of 142 segments became viable: 33 (61.1 percent) with moderate and 22 (25 percent) with severe decrease; both presented a significant increase in the radiotracer distribution (p < 0.001, Chi-square). CONCLUSION: One of the components with Tc-99m is Tc-99m 2-methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI), which, when used with an optimized dose of I.V. nitroglycerin, can increase the radiotracer uptake in areas with moderate and severe hypoperfusion. The results of the present study suggest the increase in the Tc-99m (MIBI) sensitivity by nitroglycerin for the detection of viable myocardium.

Cardiomiopatia de Takotsubo: relato de caso / Takotsubo cardiomyopathy: case report

Cardiomiopatia de Takotsubo é uma causa rara de disfunção ventricular esquerda aguda, na ausência de coronariopatia. Os sintomas podem assemelhar-se aos do infarto agudo do miocárdio com dor torácica típica. A imagem do balonamento ventricular sugestivo de Haltere ou Takotsubo (dispositivo utilizado no Japão para capturar polvos) à ventriculografia ou ecocardiograma é característico desta síndrome. Usualmente há desaparecimento do movimento discinético até 3 ou 4 semanas após o início dos sintomas. Relata-se o caso de uma mulher branca de 45 anos que procurou atendimento com queixa de dor retroesternal intensa. Seu eletrocardiograma sugeria isquemia transmural anterior extensa. A paciente foi submetida a cateterismo cardíaco de urgência, que mostrou coronárias sem obstruções e balonamento ventricular apical, preenchendo o diagnóstico de cardiomiopatia de Takotsubo. Ela teve alta sem mais apresentar episódios de dor semelhante (AU)

Takotsubo Cardiomyopathy is a rare cause of acute left ventricular aneurysm, in the absence of coronariopathy. Symptoms may be similar to those from acute myocardial infarction with typical thoracic pain. The image of dumbbell or Takotsubo (a device used in Japan to capture octopus) suggestive of ventricular ballooning in ventriculography or echocardiogram is characteristic of this syndrome. There is usually the disappearing of dyskinetic movement three or four weeks after the beginning of the symptoms. It's reported the case of a white female 45 years-old that looked for medical care complaining of intense retrostenal pain. Her electrocardiogram suggested extensive anterior transmural ischemia. The patient underwent urgent cardiac catheterism that showed unobstructed coronaries and ventricular apical ballooning, fulfilling the diagnosis of Takotsubo Cardiomyopathy. She was discharged without further episodes of pain alike (AU)

Disfunção ventricular esquerda transitória por cardiomiopatia induzida por estresse / Transient left ventricular dysfunction due to stress-induced cardiomyopathy

Apresenta-se o caso de uma paciente de 71 anos que preencheu os critérios diagnósticos para cardiomiopatia induzida por estresse que foi desencadeada por intenso estresse emocional após atropelamento por bicicleta. O quadro clínico mimetizou o infarto agudo do miocárdio, manifestando-se com dor precordial, supradesnivelamento do segmento ST, seguido por ondas T profundas e prolongamento do intervalo QT, elevação discreta de enzimas cardíacas e cursando com disfunção sistólica apical do ventrículo esquerdo e hipercinesia das porções basais (conferindo o aspecto de "abaloamento apical"), mas na ausência de obstrução coronariana subepicárdica. A função ventricular normalizou-se após a segunda semana de evolução.

The case presented here is of a 71-yr-old female patient who met the diagnostic criteria for stress-induced cardiomyopathy, which was triggered by intense emotional stress after being hit by a bicycle. The clinical picture mimicked that of an acute myocardial infarction, manifesting as precordial pain, ST-segment depression followed by deep negative T waves and prolonging of the QT interval, slight increase in cardiac enzymes and coursing with transient apical ballooning of the left ventricle and hyperkinesis of the basal walls (conferring the aspect of "apical ballooning"), although in the absence of subepicardial coronary obstruction. Ventricular function normalized after the second week of clinical evolution.