Hemodynamic profiles related to circulatory shock in cardiac care units / Perfiles hemodinámicos relacionados con el choque circulatorio en unidades de cuidados cardiacos

Abstract One-third of the population in intensive care units is in a state of circulatory shock, whose rapid recognition and mechanism differentiation are of great importance. The clinical context and physical examination are of great value, but in complex situations as in cardiac care units, it is mandatory the use of advanced hemodynamic monitorization devices, both to determine the main mechanism of shock, as to decide management and guide response to treatment, these devices include pulmonary flotation catheter as the gold standard, as well as more recent techniques including echocardiography and pulmonary ultrasound, among others. This article emphasizes the different shock mechanisms observed in the cardiac care units, with a proposal for approach and treatment.

Resumen Un tercio de la población de pacientes en unidades de cuidados intensivos se encuentran en choque circulatorio, el identificarlo y determinar su mecanismo de manera rápida y eficaz es de gran importancia. El contexto clínico y el examen físico son de gran utilidad, sin embargo existen situaciones de alta complejidad en las que se requiere del uso de las distintas modalidades de monitorización hemodinámica avanzada, tanto para determinar la causa, como para decidir el manejo y guiar respuesta al tratamiento, incluyendo el catéter de flotación pulmonar como gold standard, así como técnicas más recientes incluyendo ecocardiografía y ultrasonido pulmonar, entre otros. Este artículo enfatiza los distintos mecanismos de choque observados en las unidades de cuidados cardiacos, con propuesta de abordaje y tratamiento.

Assessment of the effectiveness of a ventilator associated pneumonia prevention bundle that contains endotracheal tube with subglottic drainage and cuff pressure monitorization

ABSTRACT The effectiveness of prevention bundles on the occurrence and mortality of ventilator associated pneumonia (VAP) was evaluated in many studies. However, the effectiveness of endotracheal tube with subglottic secretion drainage (ETT-SD) and cuff pressure monitorization in VAP bundles have not been adequately assessed. In this study, we aimed to evaluate the effectiveness of VAP bundle containing ETT-SD and cuff pressure monitorization. This was a prospective, controlled study that was carried out between March 2011 and April 2012 including intubated patients. The study was conducted at the Anesthesiology Intensive Care Unit 1 and 2 (10 beds each) in a 898-bed university hospital. Occurrence of VAP and compliance with the parameters of the VAP prevention bundles were assessed daily. Patients intubated with the standard endotracheal tube were recruited as controls, mainly in the first six months of the study as ETT-SD and cuff pressure monometer had not yet been implemented. In the second term, patients intubated with ETT-SD were included as cases. Occurrence of VAP, mortality, and compliance with VAP prevention bundles were monitored. A total of 133 patients, 37 cases and 96 controls were recruited. VAP incidence declined from 40.82 to 22.16 per 1000 ventilator days among controls and cases, respectively (p < 005). On average, VAP occurred 17.33 ± 21.09 days in the case group and 10.43 ± 7.83 days in the control group (p = 0.04). However, mortality of cases and controls at the 14th and 30th days was not different. VAP prevention bundles including the utilization of ETT-SD, monitoring cuff pressure, and oral care with chlorhexidine were efficient in reducing the rate of VAP.

Raquianestesia total após bloqueio do plexo lombar: relato de caso / Total spinal block after lumbar plexus block: a case report / Raquianestesia total posterior al bloqueo del plexo lumbar: relato de caso

O bloqueio do plexo lombar (BPL) é um método adequado para uso em pacientes idosos e cirurgias na extremidade inferior. Muitas complicações podem ser observadas durante o BPL, mas não tanto quanto no bloqueio central. Neste relato de caso, nosso objetivo foi relatar uma raquianestesia total, uma complicação incomum. BPL com bloqueio ciático foi planejado para um paciente do sexo masculino, 76 anos, programado para artroplastia total do joelho por causa de gonartrose. O paciente ficou inconsciente após o bloqueio do compartimento do psoas com a técnica de Chayen para BPL. A operação terminou em 145 minutos. O paciente foi internado em unidade de terapia intensiva até o segundo dia pós-operatório e recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-cirúrgico. A principal preocupação da monitoração do paciente deve ser a presença do anestesiologista. Dessa forma, conclui-se que o contato com o paciente deve ser garantido durante esses procedimentos.

Lumbar plexus block (LPB) is a suitable method for elder patients for lower extremity surgery. Many complications could be seen during LPB, but not as many as central block. In this case report, we aimed to report a total spinal block, an unusual complication. LPB with sciatic block was planned for a male patient, 76 years old, scheduled for total knee replacement due to gonarthrosis. The patient became unconscious after psoas compartment block with Chayen technique for LPB. The operation ended at 145th minute. The patient was admitted to intensive care unit until postoperative second day and discharged to home on fifth day of surgery. Main concern of patient monitorization should be an anesthesiologist. In this manner, we conclude that contacting to the patient should be ensured during these procedures.

El bloqueo del plexo lumbar (BPL) es un método adecuado para usarlo en pacientes ancianos sometidos a cirugía de la extremidad inferior. Durante el BPL pueden observarse muchas complicaciones, pero no tantas como en el bloqueo central. En este relato de caso, nuestro objetivo fue exponer una raquianestesia total, una complicación no común. Se planificó un BPL con bloqueo ciático para un paciente del sexo masculino, de 76 años de edad, programado para artroplastia total de la rodilla debida a gonartrosis. El paciente quedó inconsciente después del bloqueo del compartimento del psoas con la técnica de Chayen para BPL. La operación terminó en 145 min. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos hasta el segundo día del postoperatorio y tuvo alta hospitalaria al quinto día poscirugía. La principal preocupación de la monitorización del paciente debe ser la presencia del anestesiólogo. Así se concluye que el contacto con el paciente debe estar garantizado durante esos procedimientos.

Monitorización mmbulatoria de la presión arterial, métodos, indicaciones y utilidades / Ambulatoryblood pressure monitoring. methods, indications and utilities

Introducción. El exámen registra automáticamente la presión arterial en el paciente, en forma intermitente, durante sus actividades habituales, en vigilia y en sueño; es útil para: diagnóstico de hipertensión arterial y valoración del efecto de los antihipertensivos. Objetivos. Mostrar resultados del registro de 24 horas de la presión arterial, sus indicaciones y utilidades y establecer frecuencia y valores de referencia. Métodos. Estudiados 245 pacientes. El registro fue dividido en dos periodos: vigilia y sueño. Se consideraron estudios validos, aquellos mayores a 40. Variables analizadas: edad, sexo, motivos de estudio: sospecha de hipertensión, de hipotensión y evaluación de tratamiento antihipertensivo, caida nocturna, cargas presóricas, alzas tensionales. Criterios de anormalidad: cifras de presión anormales, ausencia de caida nocturna, cargas presóricas mayores de 50%, alzas tensionales mayores a 3, hipotensión arterial. Resultados. Edad media, 52 años. Mujeres 63%. Sospecha de hipertensión 125, de hipotensión 9 y evaluación de tratamiento 111. En 14% no hubo caída nocturna. Cargas presóricas anormales en 27%. Alzas tensionales en 64%. Hipertensión de bata blanca en 33%. Presiones medias anormales en 23%. Tratamiento insuficiente en 69%. Resultados anormales en 70%, por presiones aumentadas en 36% , en 55% por alzas tensionales, en 6%,por hipotensión y en 2% por ausencia de caída nocturna. Conclusiones. Se muestra la experiencia inicial del registro ambulatorio de la presión arterial. Se menciona la utilidad del examen, para definir la variación circadiana y las presiones medias de 24 horas, sistólicas y diastólicas, en vigilia y en sueño.

Introduction. The test automatically recorded blood pressure in the patient, intermittently, during their usual activities in wakefulness and sleep and is useful for diagnosing hypertension arterial and assessing the effect of the antihypertensive drugs. Objetives. Show, results of 24 hour record of blood pressure, indications, Utilities and to establish frecuency an reference values. For study: suspicion of hypertension, hypotension and evaluation of antihypertensive treatment: sleeping blood pressure declines, blood pressure load, pressures peaks. Criteria of abnormality: Abnormal pressure levels, absence of sleeping blood pressure declines, pressure loads greater than 50%, pressure peaks greater than 3, low blood pressure. Results. Average age: 52. Women 63%. Suspected hipertensión 125, hypotension 9 and evaluation treatment 111. In 14% there was no sleeping blood pressure decline. Blood pressure loads abnormal 27%. Pressure peaks 64%. White coat hypertension 33%. Mean pressures abnormal 23%. Insufficient treatment 69%. Abnormal results 70%, increased presures in 36%, in 55% pressure peaks, hypotension in 6% and 2% for lack sleeping blood pressure declines. Conclusions. Shows the initial experience of the ambulatory recording arterial blood pressure. The usefulness of the test is mentioned, to define the circadian variation and the average pressures of 24 hours, systolic an diastolic, in waking and sleep.

Partitioning evolutive standard base excess determinants in septic shock patients

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The amount of metabolic acidosis measured through the standard base excess (SBE) has been shown to be an outcome marker and its improvement has been associated with better survival. We studied the mechanism of standard base excess variation in the first three days of intensive care unit (ICU) stay through the evaluation of independent variables of physico-chemical approach. METHODS: Data were retrieved from our prospective collected data base from patients with diagnosis of septic shock, daily up to the third day after the ICU admission. Single correlations between SBE and independent variables were performed as well as a mathematical multilinear model was built to disclose the SBE variation determinants. RESULTS: We have shown that in septic shock patients the standard base excess variation during the first three days of ICU stay is weakly correlated to strong ion gap (SIG), lactate, creatinin and PaCO2 when individually analyzed. Analyzing concomitantly those independent variables, we built a mathematical model with a stepwise multilinear regression composed by apparent strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2, albumin and diuresis that resulted in a R² coefficient of 0.866 to determine SBE variation. CONCLUSIONS: Variations of metabolic acidosis measured through the standard base excess in septic shock patients when analyzed until the third day after intensive care unit admission, is resultant of interaction of several independent determinants as PaCO2, diuresis, SIG, SIDa and albumin.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A acidose metabólica diagnosticada pela mensuração do standard base excess (SBE) é indicadora de maior mortalidade e sua melhora temporal é associada à maior sobrevida em pacientes críticos. O objetivo deste estudo foi esclarecer o mecanismo de variação do SBE, em pacientes com choque séptico, durante os três primeiros dias de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), através da avaliação físico-química do equilíbrio ácido básico. MÉTODO: Os dados foram coletados de pacientes com choque séptico a partir de um banco de dados, prospectivamente, diariamente até o terceiro dia de internação na UTI. Correlações entre o SBE e outras variáveis físico-químicas independentes foram realizadas, assim como um modelo matemático multilinear foi desenhado para revelar os determinantes independentes da variação do SBE. RESULTADOS: A variação do SBE em pacientes sépticos nos primeiros três dias de internação na UTI foi fracamente correlacionado ao strong ion gap (SIG), lactato, albumina, creatinina e PaCO2 quando analisados individualmente. Quando analisados de forma concomitante, as variáveis albumina, strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2 e diurese foram independentemente associados à variação do SBE com um coeficiente de determinação de 0,866. CONCLUSÔES: A variação do SBE durante os três primeiros dias de internação na UTI foi resultante da interação de alguns fatores independentes como PaCO2, diurese, SIG, SIDa e albumina.

Avaliação da eficácia terapêutica de diltiazem AP no tratamento da hipertensäo arterial leve e moderada, com monitorizaçäo ambulatorial da pressäo arterial / Evaluation of the therapeutic efficacy of delayed-action diltiazem in the treatment of mild and moderate hypertension, with ambulatory of blood pressure monitoring

Objetivo - Avaliar o comportamento de 24h da pressäo arterial e a terapêutica da eficácia de diltiazem 240mg (açäo prolongada em hipertenso leves a moderados. Métodos - Estudo aberto, näo comparativo em que foram avaliados 20 hipertensos durante 8 semanas, após 2 de wash out com placebo. A posologia utilizada de diltiazem foi de 1 comprimido de 240mg, de liberaçäo lenta, uma vez ao dia. A pressäo arterial foi avaliada por medidas casuais e por monitorizaçäo ambulatorial (MAPA). Resultados - Dos 20 pacientes, 16 (80 por cento) apresentaram sucesso terapêutico (normalizaçäo da pressäo arterial diastólica (PAD) ou reduçäo de pelo menos 10mmHg), após as 6 semanas de tratamento. Näo houve alteraçäo da freqüência cardíaca (FC) e nem hipotensäo ortostática. A reduçäo média da pressäo arterial sistólica (PAS) foi de 19,25 mmHg e da PAD de 11,60mmHg. As variáveis obtidas pela MAPA (cargas sistólica e diastólica, PAS e PAD) apresentaram reduçöes significativas e mantiveram o ritmo circadiano. Conclusäo - O diltiazem 240mg, em forma de liberaçäo lenta, mostrou reduçäo eficaz (sucesso terapêutico = 80 por cento) da hipertensäo arterial (HA) leve e moderada com excelente tolerabilidade. O ritmo circadiano foi preservado. As variáveis medidas pela MAPA reduziram-se significativamente. Os efeitos terapêuticos benáficos, associados à possibilidade de utilizaçäo de dose única diária, tornam o diltiazem 240mg uma importante alternativa terapêutica para HA leve e moderada

Variabilidade da pressäo arterial e hipertrofia ventricular esquerda na hipertensäo arterial / Blood Pressure Variability and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertension

Avaliar a correlaçäo da massa ventricular esquerda com a variabilidade da pressäo arterial sistólica e diastólica, no período diurno, noturno e durante as 24h. Métodos - Quinze pacientes portadores de hipertensäo arterial foram submetidos a estudo ecocardiográfico bidimensional e a monitorizaçäo ambulatorial da pressäo arterial. O índice de massa ventricular esquerda foi calculado através de fórmulas previamente validadas. Os desvios padröes das cifras sistólicas e diastólicas durante a vigília, o sono e nas 24h foram utilizadas como ídices de variabilidade. A idade variou de 12 a 73 (média 42) anos, 9 pacientes eram do sexo masculino e todos da raça branca. Resultados - Dos índices estudados, somente a variabilidade sistólica e a diastólica nas 24h apresentaram correlaçäo significante com índice de massa ventricular esquerda (r=0,53 e p<0,05; r=0,58 e p<0,05, respectivamente). Conclusäo - A variabilidade pressórica sistólica, diastólica e nas 24h pode ser um fator estimulador da hipertrofia ventricular esquerda em pacientes portadores de hipertensäo arterial leve a moderada

Objetivo - Avaliar a correlação da massa ventricular esquerda com a variabilidade da pressão arterial sistólica e diastólica, no período diurno, noturno e durante as 24h. Métodos - Quinze pacientes portadores de hipertensão arterial foram submetidos a estudo ecocardiográfico bidimensional e a monitorização ambulatorial da pressão arterial. O índice de massa ventricular esquerda foi calculado através de fórmulas previamente validadas. Os desvios padrões das cifras sistólicas e diastólicas durante a vigília, o sono e nas 24h foram utilizados como índices de variabilidade. A idade variou de 12 a 73 (média 42) anos, 9 pacientes eram do sexo masculino e todos da raça branca. Resultados - Dos índices estudados, somente a variabilidade sistólica e a diastólica nas 24h apresentaram correlação significante com índice de massa ventricular esquerda (r=0,53 e p<0,05; r=0,58 ep<0,05, respectivamente). Conclusão - A variabilidade pressórica sistólica, diastólica e nas 24h pode ser um fotor estimulador da hipertrofia ventricular esquerda em pacientes portadores de hipertensão arterial leve a mode