Percutaneous nephrostomy versus antegrade double-J stent placement in the treatment of malignant obstructive uropathy: a cost-effectiveness analysis from the perspective of the Brazilian public health care system / Nefrostomia percutânea versus implantação de stent duplo-J anterógrado no tratamento da uropatia obstrutiva maligna: uma análise de custo-efetividade na perspectiva do serviço público de saúde brasileiro

Abstract Objective: To compare two percutaneous techniques used in the treatment of malignant obstructive uropathy-antegrade double-J stent placement (JJ stenting) and percutaneous nephrostomy-in terms of their cost-effectiveness, from the perspective of the Brazilian public health care system. Materials and Methods: In this cost-effectiveness analysis, we employed decision-analytic modeling. We calculated material costs from 2017 factory prices listed by the Brazilian Pharmaceutical Market Regulatory Board (for medications) and published in the journal Revista Simpro (for medical devices). Procedure-related costs were evaluated, as were the rates of technical and clinical success. Those measures were then used as inputs for a cost-effectiveness analysis comparing the two procedures. Results: The sample comprised 41 patients, of whom 16 underwent antegrade JJ stenting (26 procedures) and 10 underwent percutaneous nephrostomy (15 procedures). Patient records, radiology reports, and expense reports of the interventional radiology department of the public hospital where the study was conducted were analyzed retrospectively. There were no significant complications: one patient had low back pain, and one had a transient retroperitoneal hematoma. The mean procedure time was 24 min, and clinical success (improvement in serum creatinine and resolution of hydronephrosis) was achieved in 97.5% of the cases. The average cost of JJ stenting was significantly lower than was that of percutaneous nephrostomy (US$164.10 vs. US$552.20). Conclusion: In the absence of any clinical contraindications, antegrade JJ stenting is a suitable alternative to both percutaneous nephrostomy and retrograde stenting in patients with dilated renal collecting systems secondary to malignant ureteral obstruction, providing significant cost savings and high success rates.

Resumo Objetivo: Comparar a relação custo-efetividade de duas técnicas percutâneas utilizadas no tratamento da uropatia obstrutiva maligna - inserção anterógrada de cateter duplo J (JJ) versus nefrostomia percutânea - sob a perspectiva do sistema de saúde pública brasileira. Materiais e Métodos: Nesta análise de custo-efetividade por modelo analítico de decisão, os custos de material foram calculados a partir dos preços de fábrica de 2017 listados pela Câmara Brasileira de Regulamentação de Medicamentos (para medicamentos) e publicados na Revista Simpro (para dispositivos médicos). Custos relacionados ao procedimento e taxas de sucesso técnico e clínico foram avaliados. Essas medidas foram então usadas como insumos para uma análise de custo-efetividade comparando os dois procedimentos. Resultados: A amostra foi composta de 41 pacientes, dos quais 16 foram submetidos a 26 procedimentos de inserção anterógrada de JJ e 10 foram submetidos a 15 nefrostomias percutâneas. Registros de pacientes, relatórios de radiologia e relatórios de despesas do serviço de radiologia intervencionista do hospital onde o estudo foi conduzido foram analisados retrospectivamente. Não houve complicações significativas: um paciente apresentou lombalgia e um apresentou hematoma retroperitonial transitório. O tempo médio de procedimento foi 24 minutos e o sucesso clínico (melhora da creatinina sérica e resolução da hidronefrose) foi alcançado em 97,5% dos casos. O custo médio da inserção de JJ (US$ 164.10) foi significativamente menor do que o da nefrostomia percutânea (US$ 552.20). Conclusão: Na ausência de qualquer contraindicação clínica, a inserção anterógrada de JJ é uma alternativa adequada à nefrostomia percutânea e inserção retrógrada em pacientes com sistema coletor renal dilatado secundário a obstrução maligna, proporcionando economia significativa e altas taxas de sucesso.

Retrospective analysis of computed tomography-guided percutaneous nephrostomies in cancer patients / Análise retrospectiva das nefrostomias percutâneas guiadas por tomografia computadorizada em pacientes oncológicos

Abstract Objective: To establish an overview of computed tomography (CT)-guided percutaneous nephrostomy performed at a referral center for cancer, addressing the characteristics of patients submitted to this intervention, as well as the indications for it, the technical specificities of it, and its main complications. Materials and Methods: This was a retrospective study involving a review of the electronic medical records and images of patients submitted to CT-guided percutaneous nephrostomy at a referral center for cancer between 2014 and 2016. Results: A total of 201 procedures were evaluated. In most cases, the obstruction was caused by a malignant neoplasm. Complications occurred in 9.5% of the cases, and an additional intervention was required (typically for catheter repositioning) in 36.6%. Post-procedure complications were not found to be significantly associated with the type of previous cancer treatment, the technique used, the caliber of the drain used in the procedure, or the degree of dilatation of the collection system prior to the procedure. Conclusion: In cancer patients, CT-guided percutaneous nephrostomy is an effective treatment, with success rates and complication rates similar to those reported in the general population.

Resumo Objetivo: Estabelecer o perfil da nefrostomia percutânea guiada por tomografia computadorizada (TC) em um centro de referência oncológico, conhecendo as características do paciente submetido a esta intervenção, indicações e especificidades técnicas do procedimento, além das complicações mais frequentes. Materiais e Métodos: Foi realizada revisão dos prontuários eletrônicos e das imagens de pacientes submetidos a nefrostomia percutânea guiada por TC entre os anos de 2014 e 2016 em um centro de referência oncológico. Resultados: Foram avaliados 201 procedimentos. As doenças neoplásicas malignas foram as principais causas da obstrução. Houve necessidade de reabordagem em 36,6% dos casos, em sua maioria para reposicionamento do cateter, e ocorreram complicações em 9,5% dos casos. Não houve associação estatisticamente significante entre as complicações pós-nefrostomia percutânea e o tipo de tratamento oncológico prévio, a técnica empregada, o calibre do dreno utilizado no procedimento, ou o grau de dilatação do sistema coletor prévio ao procedimento. Conclusão: A nefrostomia percutânea guiada por TC é eficaz em pacientes oncológicos, com taxas de sucesso e complicações semelhantes às observadas na população geral na literatura.

Quality of life, pain and anxiety in patients with nephrostomy tubes / Qualidade de vida, dor e ansiedade em pacientes com sondas de nefrostomia / Calidad de vida, dolor y ansiedad en pacientes con sondas de nefrostomía

Objective: to evaluate the impact on the quality of life as well as anxiety and pain in patients with nephrostomy tubes. Method: this is a longitudinal descriptive study performed on a sample of n=150 patients. To evaluate the quality of life, the EuroQol-5D questionnaire was used; anxiety was quantified by the Beck Anxiety Inventory; to study pain, a visual analogue scale was employed. Results: statistically significant differences were found in the quality of life, with its worsening (r = 0.51; p <0.01) when evaluated at the first tube replacement. Patients presented mild to moderate anxiety before the procedure, which was reduced at the first tube replacement, although this difference was not significant (r = 0.028, p = 0.393). Finally, the degree of pain was also significantly reduced (r = 0.13, p<0.01) after six weeks. As for gender, women presented the worst values ​​in the three variables studied (worse quality of life and greater anxiety and pain). Conclusions: nephrostomy tubes have a negative impact on the patient's quality of life. During the time they live with these tubes, patients have mild to moderate pain and anxiety.

Objetivo: avaliar o impacto na qualidade de vida, bem como a ansiedade e dor em pacientes com sondas de nefrostomia. Método: estudo descritivo longitudinal realizado em uma amostra de n=150 pacientes. Para avaliar a qualidade de vida, utilizou-se o questionário EuroQol-5D; a ansiedade foi quantificada pelo Inventário de Ansiedade de Beck; para estudar a dor, foi utilizada uma escala visual analógica. Resultados: foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na qualidade de vida, com sua piora (r = 0,51; p <0,01) quando avaliada na primeira troca da sonda. Os pacientes apresentaram ansiedade leve a moderada antes do procedimento, que foi reduzida na primeira troca da sonda, embora esta diferença não tenha sido significativa (r = 0,028; p = 0,393). Finalmente, o grau de dor também foi significativamente reduzido (r = 0,13; p<0,01) após seis semanas. Quanto ao sexo, as mulheres apresentaram os piores valores nas três variáveis ​​estudadas (pior qualidade de vida e maior ansiedade e dor). Conclusões: Sondas de nefrostomia têm um impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Durante o tempo que convivem com estas sondas, os pacientes têm dor e ansiedade leve a moderada.

Objetivo: valorar el impacto en la calidad de vida, así como la ansiedad y el dolor que presentan los pacientes portadores de sondas de nefrostomía. Método: estudio descriptivo longitudinal que se llevó a cabo sobre una muestra de n=150 pacientes. Para valorar la calidad de vida se empleó el cuestionario EuroQol-5D; la ansiedad fue cuantificada mediante el Inventario de Ansiedad de Beck; para estudiar el dolor se empleó una escala visual analógica. Resultados: encontramos diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida, produciéndose su empeoramiento (r=0.51; p<0.01) cuando fue valorada en el primer cambio de sonda. Los pacientes presentaron una ansiedad leve a moderada previa al procedimiento, que se vio reducida en el primer cambio de sonda, si bien esta diferencia no resultó significativa (r=0.028; p=0.393). Por último, el grado de dolor también se vio disminuido de forma significativa (r=0.13; p<0.01) al cabo de seis semanas. Por sexos, las mujeres presentaron peores valores en las tres variables estudiadas (peor calidad de vida, y mayor ansiedad y dolor). Conclusiones: las sondas de nefrostomía suponen un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Durante el tiempo que conviven con dichas sondas, los pacientes presentan dolor y ansiedad leve a moderada.

Cervical cancer: Renal complications and survival after percutaneous nephrostomy / Câncer de colo uterino: complicações renais e sobrevida após nefrostomia percutânea

SUMMARY Introduction: Obstructive nephropathy is a frequent complication in the course of advanced cervical cancer (CC), and ultrasonography-guided percutaneous nephrostomy (PCN) is a well established technique for fast ureteral desobstruction. Objective: To identify possible factors related to the survival and quality of life of patients with advanced CC presenting acute urinary obstructive complications that after desobstruction by PCN recovered urinary flux and renal function. Method: This is an analytical, descriptive, cross-sectional study that included 45 patients with CC who underwent PCN and were divided into 2 groups: “death” (DG) and “survival” (SG), in a public hospital that is reference for oncologic diseases in Northern Brazil. Results: The mean serum creatinine of the patients preceding PCN was >10 mg/dL, and after PCN <2 mg/dL. The cutoffs of 8.7 g/dL for Hb (p=0.0241) and 27% for Ht (p=0.0065) indicated the values that better discriminate the outcomes of the groups. The presence of low blood pressure was statistically correlated (p=0.0037) to the outcome “death”. Changes in glomerular filtration rate (already reduced in all cases) were not associated to the levels of Hb/Ht or to the outcome “death” during the nephrological follow-up. Conclusion: PCN was responsible for the recovery of renal function in 61.7% of the patients, leading to interruption of renal replacement therapy (RRT) in all of those patients. Hb levels >8.7g/dL and Ht >27% were associated to longer survival, and the presence of low blood pressure during follow-up was associated with progression to death.

RESUMO Introdução: a nefropatia obstrutiva é complicação frequente na evolução do câncer do colo uterino (CCU) avançado e a nefrostomia percutânea guiada por ultrassonografia (NFT) é uma técnica bem estabelecida para a rápida desobstrução ureteral. Objetivo: esclarecer os fatores relacionados à evolução ou não para óbito e qualidade de vida das pacientes com CCU avançado com complicações obstrutivas urinárias agudas e que, após desobstrução pela NFT, recuperaram fluxo urinário e função renal. Método: foi realizado estudo transversal analítico descritivo, que avaliou dois grupos de pacientes com CCU submetidas à NFT [óbito (GO) e sobrevida (GS)], em um hospital público, referência para doenças oncológicas da região Norte do país. Resultados: a creatinina sérica média inicial era >10 mg/dL pré-NFT e tornou-se <2 mg/dL após. Quanto à sobrevida, os pontos de corte de 8,7 g/dL de Hb e 27% de Ht melhor discriminaram a evolução dos grupos GO e GS (p=0,0241 e p=0,0065). Hipotensão se associou significantemente (p=0,0037) com a evolução para óbito. Variações na taxa de filtração glomerular, que já era reduzida em todos os casos, não se associaram aos níveis de Hb/Ht ou à evolução para óbito durante seguimento nefrológico. Conclusão: a NFT permitiu a recuperação da função renal em 61,7% das pacientes com CCU, dispensando terapia de substituição renal. Níveis de Hb >8,7 g/dL e Ht >27% estiveram associados a maior sobrevida, e a hipotensão durante o seguimento associou-se com evolução para óbito.

Tubeless percutaneous nephrolithotomy without losing the possibility of second-look nephroscopy: The perfect combinationu / Nefrolitectomía percutánea tubeless con posibilidad de reexploración: la combinación perfecta

Objectives: To evaluate an alternative approach to tubeless surgery that allows a second per- cutaneous procedure using the same nephrostomy tract. Methods: Twenty patients underwent percutaneous nephrolithotomy from September 2012 to May 2013 at our institution. Inclusion criteria were: absence of urinary infection, single puncture and operative time less than 2 h. Following the procedure the initially placed ureteral catheter was exteriorized through the working sheath by tying a non-absorbable suture to its end. On postoperative day 1 all patients were studied with non-enhanced CT or X-ray film. If the patient was rendered stone free, the stent was removed along with the urethro-vesical catheter. If a residual stone was present, we recovered the ureteral catheter and used the same nephros- tomy tract for a second endoscopic procedure. Patients were assessed for pain, postoperative complications, length of stay, stone free rate, hematocrit and creatinine variations. Results: Thirteen patients met the inclusion criteria. No major complications related to the stent placement and its exteriorization were seen. Two patients required a second percutaneous procedure successfully achieved recovering the ureteral catheter through the nephrostomy tract. Conclusion: We present a safe and simple modification of tubeless percutaneous nephrolitho- tomy, with its well-known clinical benefits but maintaining a safe path for an eventual second look procedure if necessary.(AU)

Objetivos: Evaluar una sencilla modificación de la nefrolitectomía percutánea tubeless que permita un segundo procedimiento endoscópico utilizando el mismo trayecto percutáneo. Métodos: Veinte pacientes fueron sometidos a nefrolitectomía percutánea en decúbito supino modificado entre septiembre de 2012 y mayo de 2013 en nuestro centro. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: ausencia de infección urinaria, punción única y tiempo opera- torio menor de 2 h. Al finalizar el procedimiento se instaló una rienda de sutura en el extremo del catéter ureteral, quedando exteriorizada a través del trayecto de nefrostomía para su recuperación en caso de necesidad. Se realizó tomografía computarizada o radiografía simple a todos los pacientes el primer día postoperatorio. Si el paciente estaba «libre de cálculos¼, el catéter ureteral fue retirado junto con la sonda Foley. En caso de litiasis residual se realizó un segundo procedimiento percutáneo, utilizando el mismo trayecto inicial, exteriorizando el catéter ureteral a través del trayecto de la nefrostomía. En todos los pacientes se objetivaron las complicaciones postoperatorias, la estadía hospitalaria y la presencia de litiasis residual, además de la caída del hematocrito y la creatinina. Resultados: Trece pacientes cumplieron los criterios de inclusión. No hubo complicaciones may- ores relacionadas con la colocación del catéter ureteral y su exteriorización. Dos pacientes requirieron una segunda intervención percutánea, lograda con éxito mediante el uso del catéter ureteral reexteriorizado. Conclusión: Se presenta una modificación segura y sencilla de la nefrolitectomía percutánea tubeless sin renunciar a la posibilidad de recuperar el trayecto de nefrostomía original.(AU)

Nefrostomia percutânea guiada por ultrassom: opção minimamenteinvasiva de acesso ao rim:[revisão] / Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound: minimum invasive option of kidney access: [review]

A nefrostomia percutânea guiada por ultrassom é uma técnica de derivação urinária alta para pacientes com obstrução ureteral bilateral e uremiapós-renal. Este procedimento é mais frequentemente direcionado através de imagem radioscópica. Tivemos por objetivo descrever nossa técnica denefrostomia guiada por imagem ultrassonográfica como opção menos invasiva aprimorada após cinco anos de experiência. Paciente em pronação,administração de medicação pré-anestésica, inspeção ultrassonográfica com visão longitudinal do rim para localização do sistema coletor dilatado, demaneira que todo o rim seja visualizado na tela, demarcação na pele do local de punção adjacente ao probe no seu ponto médio. Realizou-se antissepsia,anestesia local com lidocaína, punção com agulha de Chiba sob visão do ultrassom no ponto demarcado com angulação de 15-30º com relação àimagem do probe no sentido de penetrar um cálice dilatado, observação ultrassonográfica da agulha dentro do sistema coletor, colocação fio-guia edilatadores e, por fim, cateter de polietileno com fixação à pele e conexão à bolsa coletora. A aplicação desta técnica com passos padronizados semostrou simples e rápida, de pronta aplicabilidade pelo urologista na prática diária, com baixo índice de complicações e com alto índice de sucesso.

Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound is a high urinary derivation technique in post renal uremia and bilateral ureteral obstruction patients.This procedure is often guided by radioscopic imaging. Our goal is to describe our ultrasonographic guided nephrostomy method as a less invasive optionimproved in 5-year experience. Patients in prone position, infusion of pre-anestesic medication and ultrasonographic longitudinal kidney view to identifythe expanded collector system in a way that the entire kidney can be seen on screen. After antisepsis and asepsis, local anesthesia with lidocaineChiba?s needle punction under ultrasound view of pre-defined point in 15-30º angulation according to the probe image to penetrate a dilated collectingsystem, ultrasonographic view of the needle inside the collecting system, placement of the lead and dilators and then fix the polyethylene catheter tothe skin connected to a collecting bag. The use of this technique with standardized steps has been shown simple and fast, immediately applicable by the urologist with low complication and high success index.

Urgencias urológicas tratadas por cirugía de mínimo acceso / Urologic emergencies treated by means of minimally invasive surgery

La obstrucción y el éstasis urinario se encuentran entre los temas más importantes de la Urología de todos los tiempos por los efectos devastadores que producen sobre el riñón, incluyendo la atrofia hidronefrótica, las infecciones a repetición y la muerte, siendo el resultado final de múltiples enfermedades. La nefrostomía percutánea introducida por S. I. Seldinger en 1952 y el catéter doble J diseñado en 1978 por Finney facilita el drenaje de riñones obstruidos, mejoran la sintomatología y permiten el estudio y tratamiento definitivo en ocasiones de la causa. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo durante el período comprendido entre el 1ro noviembre de 2003 a diciembre de 2008 en el servicio de Urología del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado en Pinar del Río. La muestra estuvo integrada por los pacientes que fueron intervenidos por cirugía de mínimo acceso endo-urológico (nefrostomía percutánea y colocación de stens doble J. encontrando como principales resultados, que la principal causa de asistencia a consulta fue por cólico nefrítico; se realizaron más nefrostomías percutáneas en las litiasis ureterales obstructivas en relación con la colocación de catéter doble JJ, en ambos procederes las complicaciones mediatas más frecuentes presentadas fueron las sepsis post-instrumentaciones, la estadía post-operatoria promedio fue de 72 horas.

The obstruction and the urinary stasis are among the most important topics of Urology in all times, due to the devastating effects in the kidneys, including the hydronephrotic atrophy, the infections and the death; besides it results in multiple diseases. Percutaneous nephrostomy was introduced by S. I Seldinger in 1952 and the double catheter J designed in 1978 by Finney facilitate the drainage of the obstructive kidneys, the use of these techniques improve the symptoms allowing the study and in occasions the definitive treatment of the causes. A prospective descriptive study was conducted from November 2003 to December 2008 in the service of Urology at "Abel Santamaria Cuadrado" University Hospital, Pinar del Rio. The sample was comprised of the patients who underwent to minimal access surgery (percutaneous nephrostomy and placement of double J. stents). Nephritic colic was the main cause to attend to the hospital; performing more percutaneous nephrostomies in obstructive ureteral lithiasis in relation to the placement of double JJ catheter, in both procedures the most frequent mediate complications were post-instrument sepsis. The average post-operative hospital staying was 72 hours.

Pioureterohidronefrosis / Pioureterohydronephrosis

Se presenta un caso clínico y los hallazgos imagenológicos de una pioureterohidronefrosis en una paciente de 4 años de edad, sin antecedentes patológicos, con historia de 5 días de evolución con dolor abdominal, fiebre de 38,2ºC, dolor en hipocondrio y flanco izquierdo con ocupación del fondo de saco lateral izquierdo al tacto rectal.

A case of a 4 year old girl with no pathologic background, with pyoureterohydronephrosis is presented. The history was 5 days of abdominal pain and fever (38,2 Cº), and an occupation of the left recess in the rectal digital examination.Imagenologic studies demonstrate pyoureterohydronephrosis.

Utilización de la nefrostomía percutánea en la práctica urológica / Percutaneous nephrostomy in clinical practice

Objetivo: Presentar una serie de nefrostomías percutáneas realizadas únicamente por urólogos de un mismo servicio. Se describen las indicaciones y se detallan las complicaciones y los resultados obtenidos. Material y métodos: La serie esta constituida por 53 pacientes, 29 hombres y 24 mujeres, con una edad promedio de 64,2 años (rango 10 a 83 años). Se excluyen de este análisis las nefrostomías efectuadas para una nefrolitectomía percutánea. Resultados: La indicación primaria de la nefrostomía percutánea fue: obstrucción ureteral en 36 casos, pionefrosis en 13 e hidronefrosis secundaria a litiasis en 4 casos. La patología de base fue una obstrucción ureteral maligna en 31 pacientes, litiasis obstructiva en 13 casos, estenosis ureteral en derivación urinaria en 8 casos y 1 caso de estenosis pieloureteral. El procedimiento de nefrostomía fue unilateral en 26 casos (derecho en 27 e izquierdo en 17) y bilateral en 9 casos, para un total de 62 nefrostomías en 53 pacientes. La única complicación observada fue una obstrucción de la nefrostomía en un caso de derivación por obstrucción maligna, la cual requirió cambio sin inconvenientes. Conclusiones: La nefrostomía percutánea es un procedimiento de amplia difusión, de resultados satisfactorios, con baja morbilidad y con capacidad de poder ser realizada en forma ambulatoria. Recalcamos la importancia de que la colocación de la misma sea efectuada por el urólogo.

Objective: To report a series of percutaneous nephrostomies solely performed by urologist of a single institution. Indications, complications and results are presented. Material and methods: A total of 53 patiens, 29 male and 24 female with a mean age of 64.2 years (range 10 to 83 years) underwent percutaneous nephrostomy placement at our institution. Nephrostomies associated with lithotomy are excluded. Results: Primary indication for nephrostomy tube placement was: ureteral obstruction 36 cases, pyonephrosis 13 cases, hydronephrosis secondary to stone 4 cases. Malign ureteral obstruction was seen in 31 patients, obstructive calculi in 13 patients and ureteral malign stenosis in 8 patients. One patient presented with ureteropelvic junction obstruction. A total of 62 nephrostomies were placed, unilateral nephrostomy was performed in 26 cases and bilateral in 9 cases (27 right and 17 left). One patient with a ureteral obstruction secondary to malign pathology required nephrostomy tube replacement. Conclusions: Percutaneous nephrostomy is wide spread procedure with satisfactory results, low morbidity and it can be performed in an ambulatory basis. We emphasize the importance of the urologist being carried out by the urologist.