Histogram analysis in the differentiation between adrenal adenomas and pheochromocytomas: the value of a single measurement / Análise por histograma para diferenciação entre adenomas da adrenal e feocromocitomas: o valor de uma medida única

Abstract Objective: To assess the diagnostic accuracy of histogram analysis on unenhanced computed tomography (CT) for differentiating between adrenal adenomas and pheochromocytomas (PCCs). Materials and Methods: We retrospectively identified patients with proven PCCs who had undergone CT examinations between January 2009 and July 2019 at one of two institutions. For each PCC, we selected one or two adenomas diagnosed within two weeks of the date of diagnosis of the PCC. For each lesion, two readers scored the size, determined the mean attenuation, and generated a voxel histogram. The 10th percentile (P10) was obtained from the conventional histogram analysis, as well as being calculated with the following formula: P10 = mean attenuation - (1.282 × standard deviation). The mean attenuation threshold, histogram analysis (observed) P10, and calculated P10 (calcP10) were compared in terms of their diagnostic accuracy. Results: We included 52 adenomas and 29 PCCs. The sensitivity, specificity, and accuracy of the mean attenuation threshold were 75.0%, 100.0%, and 82.5%, respectively, for reader 1, whereas they were 71.5%, 100.0%, and 81.5%, respectively, for reader 2. The sensitivity, specificity, and accuracy of the observed P10 and calcP10 were equal for both readers: 90.4%, 96.5%, and 92.6%, respectively, for reader 1; and 92.3%, 93.1%, and 92.6%, respectively, for reader 2. The increase in sensitivity was significant for both readers (p = 0.009 and p = 0.005, respectively). Conclusion: For differentiating between adenomas and PCCs, the histogram analysis (observed P10 and calcP10) appears to outperform the mean attenuation threshold as a diagnostic criterion.

Resumo Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da análise por histograma na tomografia computadorizada (TC) sem contraste para a diferenciação entre adenomas adrenais e feocromocitomas (FCCs). Materiais e Métodos: Identificamos, retrospectivamente, pacientes com diagnóstico de FCC confirmado que foram submetidos a exames de TC entre janeiro de 2009 e julho de 2019 em duas instituições distintas. Para cada FCC, selecionamos um ou dois adenomas diagnosticados em até duas semanas da data do diagnóstico do FCC. Para cada lesão, dois leitores pontuaram o tamanho, determinaram a atenuação média e geraram um histograma com os voxels das imagens. O percentil 10 (P10) foi obtido a partir da análise convencional do histograma, além de ser calculado com a seguinte fórmula: P10 = atenuação média - (1,282 × desvio-padrão). O limiar de atenuação média, o P10 da análise por histograma (P10 observado) e o P10 calculado (P10calc) foram comparados em termos de acurácia diagnóstica. Resultados: Foram incluídos 52 adenomas e 29 FCCs. A sensibilidade, especificidade e acurácia do limiar de atenuação média foram de 75,0%, 100,0% e 82,5% para o leitor 1, respectivamente, e de 71,5%, 100,0% e 81,5% para o leitor 2, respectivamente. A sensibilidade, especificidade e acurácia do P10 observado e do P10calc foram idênticas para os dois leitores: 90,4%, 96,5% e 92,6%, respectivamente, para o leitor 1; e 92,3%, 93,1% e 92,6%, respectivamente, para o leitor 2. O aumento da sensibilidade foi significativo para ambos os leitores (p = 0,009 e p = 0,005, respectivamente). Conclusão: Para a diferenciação entre adenomas e FCCs, a análise por histograma (P10 observado ou P10calc) parece superar o limiar de atenuação média como critério diagnóstico.

Frequency of lipid-poor adrenal adenomas in magnetic resonance imaging examinations of the abdomen / Frequência de adenomas adrenais pobres em lipídios em exames de ressonância magnética abdominal

Abstract Objective: To estimate the frequency of lipid-poor adenomas (LPAs) in magnetic resonance imaging (MRI) examinations. Materials and Methods: We retrospectively investigated adrenal lesions on MRI examinations performed in a total of 2,014 patients between January 2016 and December 2017. After exclusions, the sample comprised 69 patients with 74 proven adenomas. Two readers (reader 1 and reader 2) evaluated lesion size, laterality, homogeneity, signal drop on out-of-phase (OP) images, and the signal intensity index (SII). An LPA was defined as a lesion with no signal drop on OP images and an SII < 16.5%. For 68 lesions, computed tomography (CT) scans (obtained within one year of the MRI) were also reviewed. Results: Of the 69 patients evaluated, 42 (60.8%) were women and 27 (39.2%) were men. The mean age was 59.2 ± 14.1 years. Among the 74 confirmed adrenal adenomas evaluated, the mean lesion size was 18.5 ± 7.7 mm (range, 7.0-56.0 mm) for reader 1 and 21.0 ± 8.3 mm (range, 7.0-55.0 mm) for reader 2 (p = 0.055). On the basis of the signal drop in OP MRI sequences, both readers identified five (6.8%) of the 74 lesions as being LPAs. When determined on the basis of the SII, that frequency was three (4.0%) for reader 1 and four (5.4%) for reader 2. On CT, 21 (30.8%) of the 68 lesions evaluated were classified as LPAs. Conclusion: The prevalence of LPA was significantly lower on MRI than on CT. That prevalence tends to be even lower when the definition of LPA relies on a quantitative analysis rather than on a qualitative (visual) analysis.

Resumo Objetivo: Estimar a frequência de adenomas pobres em lipídios (APLs) em exames de ressonância magnética (RM). Materiais e Métodos: Investigaram-se, retrospectivamente, as lesões adrenais em exames de RM realizados de janeiro de 2016 a dezembro de 2017. Um total de 2.014 pacientes foi submetido a exames abdominais e, após exclusões, 69 pacientes com 74 adenomas foram recuperados. Determinaram-se o tamanho da lesão, a lateralidade, a homogeneidade, a queda do sinal em imagens fora-de-fase (FF) e o índice de intensidade do sinal (IIS). Foram utilizadas as seguintes definições para APLs: sem queda de sinal nas imagens FF e IIS < 16,5%. Para 68 lesões, havia imagens de tomografia computadorizada (TC), com intervalo de até um ano da RM, que também foram analisadas. Resultados: Sessenta e nove pacientes foram incluídos, sendo 42 mulheres (60,8%) e 27 homens (39,2%). A média de idade foi 59,2 ± 14,1 anos. O tamanho médio do adenoma adrenal foi 18,5 ± 7,7 mm para o leitor 1 (7,0-56,0 mm) e 21,0 ± 8,3 mm (7,0-55,0 mm) para o leitor 2 (p = 0,055). A queda de sinal nas imagens FF mostrou que a frequência de APLs para ambos os leitores foi 6,8% (5/74). Para a análise quantitativa, a frequência foi 4,0% (3/74) para o leitor 1 e 5,4% (4/74) para o leitor 2. A frequência de APLs nas imagens de TC foi 21/68 lesões (30,8%). Conclusão: A prevalência de APLs em imagens de RM foi significativamente menor do que em exames de TC. Essa prevalência tende a ser ainda menor quando a definição de APL é baseada na análise quantitativa (IIS < 16,5%), em vez da análise visual.

The value of signal intensity on T1-weighted chemical shift magnetic resonance imaging combined with proton magnetic resonance spectroscopy for the diagnosis of adrenal adenomas / O valor da intensidade do sinal na sequência de deslocamento químico ponderada em T1 associada a espectroscopia de ressonância magnética no diagnóstico de adenomas adrenais

Abstract Objective: To investigate the advantages of using modified signal intensity measurements on chemical shift imaging alone or in conjunction with proton magnetic resonance spectroscopy in the differential diagnosis of adrenal adenomas. Materials and Methods: This was a prospective study involving 97 patients with adrenal nodules or masses. The signal intensity index (SII) was calculated as [(signal intensity on the in-phase image − signal intensity on the out-of-phase image) ∕ (signal intensity on the in-phase image)] × 100%. We determined the averages of the minimum, mean, and maximum signal intensity values measured on three consecutive images. When that was not possible (for smaller lesions), we used one or two images. We employed a region of interest that covered one half to two thirds of the mass. All indices were compared with metabolite ratios derived from spectroscopy: lactate/creatine; glutamine-glutamate/creatine; choline/creatine; choline/lipid; 4.0-4.3 ppm/Cr; and lipid/creatine. Results: Of the 97 patients evaluated, 69 were diagnosed with adenomas and 28 were diagnosed with nonadenomas. All SII measurements and spectroscopy-derived metabolite ratios were significant to the differentiation between adenomas and nonadenomas, except for the lipid/creatine and choline/lipid ratios. In 37.8% of the cases, it was not possible to perform spectroscopy. When it was possible, the lactate/creatine ratio was found to have higher accuracy than did the SII. Conclusion: Determining the SII and metabolite ratios increased the accuracy of the differential diagnosis of adrenal adenomas.

Resumo Objetivo: Investigar as vantagens do uso de medições do índice de intensidade de sinal modificadas em imagens de deslocamento químico (chemical shift), isoladamente ou em conjunto com a espectroscopia por ressonância magnética de prótons, no diagnóstico diferencial de adenomas adrenais. Materiais e Métodos: Estudo prospectivo envolvendo 97 pacientes com nódulos ou massas adrenais. O índice de intensidade do sinal (SII) foi calculado como [(intensidade do sinal na imagem em fase - intensidade do sinal na imagem fora de fase) ∕ (intensidade do sinal na imagem em fase)] × 100%. Determinamos as médias dos valores mínimo, médio e máximo da intensidade do sinal medida em três imagens consecutivas. Quando isso não foi possível (para lesões menores), usamos uma ou duas imagens. Nós empregamos uma região de interesse que cobria de metade a dois terços da massa. Todos os índices foram comparados com razões metabólicas derivadas da espectroscopia: lactato/creatina, glutamato-glutamina/creatina, colina/creatina, colina/lipídio, 4,0-4,3 ppm/creatina e lipídio/creatina. Resultados: Dos 97 pacientes avaliados, 69 foram diagnosticados como adenomas e 28 foram diagnosticados como não adenomas. Todas as medições SII e razões de metabólitos derivados da espectroscopia foram significativas para a diferenciação entre adenomas e não adenomas, exceto as razões lipídio/creatina e colina/lipídio. Em 37,8% dos casos não foi possível realizar espectroscopia. Quando possível, a razão lactato/creatina apresentou maior precisão do que o SII. Conclusão: A determinação das razões SII e metabólitos aumentaram a acurácia do diagnóstico diferencial de adenomas adrenais.

Abordagem laparoscópica de incidentaloma de adrenal: um caso raro de ganglioneuroma / Laparoscopic approach of adrenal incidentaloma: a rare case of ganglioneuroma

Objetivo: discutir a abordagem e o manejo laparoscópico de um raro caso de ganglioneuroma de adrenal em incidentaloma. Descrição do caso: um paciente masculino de 45 anos teve diagnóstico de incidentaloma de adrenal com 7,5 cm à ultrassonografia e padrão tomográfico incaracterístico. A suprarrenalectomia laparoscópica transperitoneal durou 63 minutos e utilizou quatro portais (um de 12, um de 11 e dois de 5 mm) para a abordagem da glândula, a qual foi removida por uma ampliação do portal de 12 mm até cerca de 3,5 cm, em saco coletor. O sangramento computado foi inferior a 50 ml. O exame anatomopatológico revelou tratar-se de ganglioneuroma. Houve excelente evolução pós-operatória, com alta hospitalar 72 horas apos o procedimento. Conclusões: a propedêutica dos incidentalomas de adrenal é motivo de controvérsias na literatura. Este relato busca chamar a atenção para a possibilidade do ganglioneuroma como causa de incidentaloma de adrenal, principalmente em pacientes jovens. A remoção cirúrgica desse tumor normalmente resulta em cura clínica e a abordagem laparoscópica é a opção preferencial.

Aims: To discuss the diagnostic and therapeutic options in a rare case of ganglioneuroma as cause of adrenal incidentaloma. Case description: A 45-year old male presented with a diagnosis of adrenal incidentaloma during routine clinical evaluation. The lesion measured 7.5 cm on ultrasound, and computerized tomography findings were non-characteristic. A transperitoneal laparoscopic adrenalectomy was performed in 63 minutes of surgery time, through four ports (12, 11, and two of 5 mm). The specimen was removed through an augmentation of the 12 mm port until roughly 3.5 cm, inside an endocatch bag. Intraoperative bleeding was less than 50 ml.Pathological examination revealed an adrenal ganglioneuroma.Postoperative course was uneventful, and the patient was discharged home 72 hours after the procedure. Conclusions: In the literature reviewed, the diagnostic and therapeutic approaches of adrenal incidentalomas are controversial. Our report points out to the possibility of ganglioneuroma as a cause of adrenal incidentalomas, especially among young patients. Its surgical removalgenerally results in cure, and the laparoscopic approach is currently the preferred option.