Landmarks for the hypoglossal nerve within the anterior cervical triangle / Topografía del nervio hipogloso en el triángulo cervical anterior

SUMMARY: Cranial nerve injury is one of the neurologic complications following carotid endarterectomy. The hypoglossal nerve is one of the most frequently injured nerves during carotid endarterectomy. Guidelines suggest that proper anatomic knowledge is crucial to avoid cranial nerve injury. The aim of the present study is to provide landmarks for the localization of the hypoglossal nerve during carotid endarterectomy. 33 anterior cervical triangles of formalin-fixed adult cadavers were dissected. The "carotid axis" was defined and measured, the level of the carotid bifurcation within the carotid axis was registered. "High carotid bifurcation" was considered for those carotid bifurcation found in the upper 25 mm of the carotid axis. The distance between the hypoglossal nerve and the carotid bifurcation was measured (length 1). The relationship between the hypoglossal nerve and the posterior belly of the digastric muscle was registered. For caudal positions, the distance between hypoglossal nerve and posterior belly of the digastric muscle was determined (length 2). Carotid axis range 88.3 mm-155.4 mm, average 125.8 mm. Level of the carotid bifurcation within the carotid axis range 75.3 mm-126.5 mm, mean 102.5 mm. High carotid bifurcation was found in 19 cases (57 %). Length 1 ranged from 1.6 mm to 38.1, mean 17.5. Finally, in 29 specimens (87.8 %) the hypoglossal nerve was caudal to posterior belly of the digastric muscle, whereas in 4 cases (12.2 %) it was posterior. Length 2 ranged from 1 mm to 17.0 mm, mean 6.9 mm. Distances between the hypoglossal nerve and nearby structures were determined. These findings may aid the surgeon in identifying the hypoglossal nerve during carotid endarterectomy and thus prevent its injury.

RESUMEN: La lesión de pares craneales es una de las complicaciones neurológicas posteriores a la endarterectomía carotídea. El nervio hipogloso es uno de los nervios lesionados más frecuentemente durante la endarterectomía carotídea. Las guías de actuación clínica sugieren que el conocimiento anatómico adecuado es crucial para evitar lesiones de los nervios craneales. El objetivo del presente estudio fue proporcionar puntos de referencia para la ubicación del nervio hipogloso durante la endarterectomía carotídea. Se disecaron 33 triángulos cervicales anteriores de cadáveres adultos fijados en solución a base de formaldehído. Se definió y midió el "eje carotídeo", se registró el nivel de la bifurcación carotídea dentro del eje carotídeo. Se consideró una "bifurcación carotídea alta" para aquellas bifurcaciones carotídeas encontradas en los 25 mm superiores del eje carotídeo. Se midió la distancia entre el nervio hipogloso y la bifurcación carotídea (longitud 1). Se registró la relación entre el nervio hipogloso y el vientre posterior del músculo digástrico. Para las posiciones caudales, se determinó la distancia entre el nervio hipogloso y el vientre posterior del músculo digástrico (longitud 2). Rango del eje carotídeo 88,3 mm-155,4 mm, media 125,8 mm. Rango del nivel de la bifurcación carotídea dentro del eje carotídeo 75,3 mm-126,5 mm, media 102,5 mm. Se encontró una bifurcación carotídea alta en 19 casos (57 %). La longitud 1 osciló entre 1,6 mm y 38,1, con una media de 17,5. Finalmente, en 29 muestras (87,8 %) el nervio hipogloso fue caudal al vientre posterior del músculo digástrico, mientras que en 4 casos (12,2 %) fue posterior. La longitud 2 osciló entre 1 mm y 17,0 mm, con una media de 6,9 mm. Se determinaron las distancias entre el nervio hipogloso y las estructuras cercanas. Estos hallazgos pueden ayudar al cirujano a identificar el nervio hipogloso durante la endarterectomía carotídea y así prevenir su lesión.

Neuralgia del Trigémino / Trigeminal neuralgia

Resumen La neuralgia del trigémino (NT) es una enfermedad cuya prevalencia es alta y corresponde a un porcentaje importante de neuralgias faciales; en donde las personas más afectadas son mayores de 50 años. Su manifestación clínica suele ser de cuadros de dolor facial severo y recurrentes, unilateral; en la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino y no se explica con otro diagnóstico. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y usualmente no se encuentra déficit sensorial, sin embargo, si está presente se deben hacer neuroimágenes para descartar otras causas. En primera instancia está el manejo farmacológico. La carbamazepina se ha establecido como efectivo, llegando a producir un alivio del dolor dentro de las 24 horas. Cuando la farmacoterapia falla, se opta por la cirugía que se divide generalmente en dos: técnicas que destruyen la porción sensitiva del nervio; y la descompresión microvascular (DMV), que es la que tiene mejores resultados.

Abstract Trigeminal neuralgia is a disease whose prevalence is high and corresponds to a significant percentage of facial neuralgia; where the most affected people are over 50 years old. The clinical picture is usually of episodes of severe and recurring facial pain, unilateral; in the distribution of one or more divisions of the trigeminal nerve and this is not explained with another diagnosis. Diagnosis is based on the clinic and usually no sensory deficit is found, however, if present, neuroimaging should be done to rule out other causes. In the first instance is the pharmacological management. Carbamazepine has been established as effective, leading to pain relief within 24 hours. When pharmacological therapy fails, surgery is generally divided into two: techniques that destroy the sensitive portion of the nerve and microvascular decompression, which has the best results.

Parálisis de Bell y dolor facial asociados con infección por Toxocara sp / Bell's palsy and facial pain associated with toxocara infection

Objectives: Toxocarosis involving cranial nerves is extremely rare and almost exclusively concerns the optic nerve. Toxocarosis involving the seventh cranial nerve has not been reported. Case report: A 33y male developed left-sided Bell's palsy two days after left-sided otalgia 6y before. Despite extensive diagnostic work-up at that time the cause of Bell's palsy remained unknown. During the following years Bell's palsy slightly improved but retromandibular pain remained almost unchanged and he developed enlarged lymph nodes along the jugular veins, submandibularly, and in the trigonum caroticum. Re-evaluation 6y later revealed an increased titer of serum antibodies against Toxocara canis and a positive Westernblot for Toxocara canis ES-antigen. Despite absent eosinophilia in the serum, toxocarosis was diagnosed and a therapy with albendazole initiated, with benefit for retromandibular pain, but hardly for Bell's palsy or enlarged lymph nodes. CSF investigations after albendazole revealed a positive Westernblot for antibodies against toxocara but absent pleocytosis or eosinophilia, and negative PCR for Toxocara canis. Conclusions: Visceral larva migrans due to Toxocara canis may be associated with Bell's palsy, retromandibular pain, and lymphadenopathy. A causal relation between Bell's palsy and the helminthosis remains speculative. Adequate therapy years after onset of the infestation may be of limited benefit.

Objetivos: La toxocarosis que compromete los nervios craneales es extremadamente infrecuente y afecta casi exclusivamente al nervio óptico. No ha sido comunicada la toxocarosis que afecte al séptimo nervio cranial por lo que se expone un caso clínico. Caso clínico: Varón de 33 años que había presentado seis años antes, una otalgia izquierda seguida dos días más tarde de una parálisis de Bell ipsilateral. A pesar de un exhaustivo estudio, la causa de esta parálisis quedó sin etiología. En los años siguientes la parálisis mejoró moderadamente pero persistió un dolor retromandibular casi sin variaciones y el paciente desarrolló adenopatías en la cadena yugular, submandi-bulares y en el triángulo carotídeo. Una re-evaluación efectuada seis años más tarde detectó un título elevado de anticuerpos contra Toxocara canis y un antígeno ES de T. canis positivo mediante Westernblot. A pesar de no haber eosinofilia en la sangre, se diagnosticó una toxoca-rosis iniciándose terapia con albendazol, con lo cual se observó una reducción del dolor retro-mandibular aunque escaso beneficio sobre la parálisis de Bell y los ganglios comprometidos. El líquido cefalorraquídeo analizado después de haberse efectuado la cura con albendazol reveló un test de Westernblot positivo para anticuerpos anti-toxocara, en ausencia de pleocitosis o eosinofilia, y una RPC para Toxocara canis negativa. Conclusiones: El síndrome de larva migrans visceral debido a T. canis puede asociarse con parálisis de Bell, dolor retroman-dibular y linfoadenopatías. La relación causal entre la parálisis de Bell y la helmintosis permanece en el plano especulativo. La terapia anti-parasitaria realizada años tras la instalación de una infestación puede tener un beneficio aunque limitado.

Gossypiboma: el sempiterno problema de los cuerpos extraños retenidos y el privilegio del internista / Gossypiboma: the always present problem of surgical strange object`s retention and the internis` privilege

La retención de objetos quirúrigicos o cuerpos extraños durante un acirugía, es un problema ampliamente reconocido en el sistema de atención de la salud. Causa daño a los pacientes, proveedores, hospitales, comunidades y al sistema de atención dela salud como todo. También resulta en gastos inncesarios. La retención de objetos quirúrgicos es un problema totalmente evitable. Se presenta el caso de una mujer diabética que presentó una parálisis incompleta tercer nervio central y durante la explotación física integral, privilegio del internista, se encontró un tumor abdominal asintomátco. La tomografía computarizada fue compatible con una retención de objetos quirurgicos. Este artículo exmina los factores de riesgo para que ocurra la retención, examina los métodos actuales de prevención y los estudios de las nuevas tecnologías que se han desarrollado para evitar este error médico

The retention of surgical objects is a widely recognized problem within the health care system. It causes harm to patients, providers, hospitals, communities, and to the health care system as a whole. It also results in needless expense. The retention of surgical objects is a problem completely preventable. We presented the case of a diabetic woman who presented with incomplete third nerve palsy and incidentally, as an internist`s privilege, an asymptomatic abdominal tumor was clinicaly found. The computarized tomography scan was compatible with a retention of surgical objects. This article reviews the risk factors for retention of surgical objects, examines the current methods of prevention, and surveys the new technologies that have been developed to prevent this medical error

Paquimeningitis craneal hipertrófica y estenosis traqueal idiopáticas: coincidencia o asociación? / Idiopathic hypertrophic cranial paquimeningitis and tracheal stenosis: coincidence or association?

La paquimeningitis hipertrófica idiopática crónica y la estenosis traqueal subglótica idiopática son raras condiciones de origen desconocido. En ambas existen un proceso inflamatorio fibrótico que afecta respectivamente, la duramadre y la traquea. La paquimeningitis hipertrófica idiopática crónica en forma típica, causa parálisis progresiva de nervios craneales, cefaleas, hipertensión intracraneal o disfunción cerebelosa. En la estenosis traqueal subglótica idiopática, usualmente limitada a la región subglótica y los dos primeros anillos traqueales, los sintomas son variables incluyendo disnea progresiva, sibilancias y estribor notables sobre el cuello. La paquimeningitis hipertrófica idiopática crónica ocurre en pacientes de todas las edades y el examen de elección para detectarla es la resonancia magnética cerebral, en tanto que la estenosis traqueal subglótica idiopática suele afectar mujeres jóvenes o maduras y es mejor evidenciada mediante tomografía computarizada. El diagnóstico es uno de exclusión. Deben descartarse enfermedades infecciosas como tuberculosis y lúes, y otras como sarcoidosis, carcinomatosis meníngea o vasculitis. Suelen responder inicialmente a los corticosteroides pero puede haber recurrencia al suspenderlos. La evolución a largo plazo es incierta. Este trabajo informa acerca de una paciente en quien ambas condiciones se dieron cita, discutiéndose sus manifestaciones clínicas, radiológicas y patológicas. Aunque considerada esencial para el diagnóstico, en nuestro caso no se realizó una biopsia meníngea. Planteamos la posibilidad de una asociación entre ambas condiciones, por su inicio simultáneo con recaídas, por su condición de inflamación crónica y recurrente y su respuesta a los corticosteroides.

Chronic idiopathic hypertrophic paquimeningitis and chronic subglottic tracheal stenosis are rare conditions of unknown origin. In both there is a fibrotic inflammatory process affecting, respectively the dura mater and the trachea. The chronic idiopathic hypertrophic paquimeningitis in its typical presentation causes progressive paralysis of cranial nerves, headaches, intracranial hypertensión or cerebellar dysfunction. In the chronic subglottic tracheal stenosis, usually limited to the subglottic region and the two first traqueal rings, its symptoms are variable including progressive shortness of breath, wheezing and stridor notable on the neck. The chronic idiopathic hypertrophic paquimeningitis occurs in patients of all ages and the test of choice for diagnosis it is the brain magnetic resonance image, while the chronic subglottic tracheal stenosis usually affect young or mature women and is best evidenced by computerizide tomography scan. The diagnósis is one of exclusion. Infectious diseases such as tuberculosis and lues, and others as sarcoidosis, meningeal carcinomatosis or vasculitides should be discarded. Often initially respond to corticosteroids but may have recurrences when stopped. The evolution in the long term is uncertain. This paper reports on a patient with both conditions, discussing their clinical, radiological and pathological manifestation. Although considered essential for the diagnosis, in our case was not performed a meningeal biopsy. We postulate the possibility of association between these two conditions, based in their simultaneous onset, the occurence of relapses in both diseases, its condition of recurrent and chronic inflammation, and its response to corticosteroids.

Fracturas del clivus / Clivus fractures

Las fracturas de base de cráneo se encuentran entre el 3.5 y el 24 por ciento de los pacientes con trauma craneoencefálico. Las fracturas del clivus, se consideran fracturas de la base craneana posterior y se clasifican en longitudinales, transversas y oblicuas. El diagnóstico de estas fracturas ha aumentado con el uso del TAC de cráneo. Anteriormente su diagnostico se realizaba con mayor frecuencia en autopsias. Las fracturas del clivus con gran frecuencia se asocian a lesión de estructuras neurológicas y vasculares vecinas, tienen un mal pronóstico neurológico aunque se han descrito casos asintomático de fracturas clivales. En este artículo se reportara nuestra experiencia con esta patología traumática y se hará una revisión de la literatura.

Skull base fractures are found in 3.5 to 24 percent of all traumatic brain injury. Clivus fracture is considered a posterior skull base fracture and is classified into longitudinal, transversal and oblique. The finding of these fractures had incremented with the use of CT scans. Previously the diagnosis of clival fractures was made mostly at autopsy studies. Clival fractures are associated with injuries to nervous and vascular structures in its vicinity. These fractures have a bad neurological prognosis although there are cases of asymptomatic patients with clival fractures in the scientific literature. In this article we will repot our experience with this traumatic pathology and we will review the literature.

Influencia vestibular en la respuesta a la maniobra de Bielschowsky en parálisis del cuarto nervio craneal / Vestibular influence in the response to Bielschowsky maneuver in fourth cranial nerve palsy

Objetivo: Describir en una serie de pacientes con parálisis unilateral del cuarto nervio craneal, la diferencia de la desviación vertical en posición erecta y supina. Material y método: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de parálisis del cuarto nervio craneal unilateral, realizando exploración oftalmológica completa así como medición de la desviación con prismas y oclusión alterna en posición erecta y en posición supina realizando la maniobra de Bielschowsky. Resultados: Se exploraron 13 pacientes con el diagnóstico antes mencionado; la mayor parte de ellos presentaron menor desviación vertical en posición supina; así mismo al realizar la maniobra de Bielschowsky, la respuesta en posición supina fue menor que la presentada en posición erecta. Conclusiones: Los reflejos vestíbulo oculares, responsable de la mayor desviación vertical al inclinar la cabeza hacia el lado parético en casos de parálisis del nervio troclear, se atenúan en posición supina. La explicación fisiológica se basa en el control de los movimientos oculares por parte de los otolitos, los cuales reciben estimulación de a cuerdo a su posición en relación a la gravedad; esta observación clínica apoya la explicación propuesta por Bielschowsky sobre la participación del aparato vestibular en uno de los principales signos clínicos de esta entidad.

Purpose. To describe vertical deviation differences in a group of patients with unilateral fourth cranial nerve palsy in erect versus supine position. Methods. We included patients with unilateral fourth cranial nerve palsy who underwent full ophthalmologic exploration and measurement of the vertical deviation with prisms and alternate occlusion in erect and supine position performing Bielschowsky´s test. Results. Thirteen patients were explored; most of them showed less vertical deviation in the supine position, the response to the Bielschowsky´s test was smaller in the supine position than in the erect patient. Conclusion. The vestibulo-ocular reflexes responsible for the larger vertical deviation when tilting the head to the paretic side, are attenuated in the supine position; the physiologic explanation of this phenomenon is based on the otholits role in the control of ocular movements; these receptors are stimulated according to their position in relation to gravity. This clinical observation supports the explanation proposed by Bielschowsky about the role of the vestibular system in one of the main clinical sings of this entity.