Estado ácido-base en obstetricia crítica y altitud / Acid-base status in critical care obstetrics at altitude

OBJETIVO: describir el estado ácido base en pacientes obstétricas críticamente enfermas a muy alta altitud, al momento de su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. MATERIAL Y MÉTODO: estudio descriptivo transversal. Se incluyen todas las pacientes obstétricas internadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, La Paz a 4150 metros sobre el nivel del mar, ingresadas en el periodo enero 2019-enero 2022. RESULTADOS: se ingresaron 79 pacientes, con media de edad de 29 años (desviación estándar 8.06 años), 52 casos (66%) por preeclampsia severa, 14 casos (18%) por hemorragia obstétrica, 8 casos (10%) por sepsis obstétrica y 5 (6%) por diagnósticos diversos como taquicardia supraventricular e intoxicaciones, existieron 8 pacientes fallecidas (10% de mortalidad) destacando la sepsis obstétrica con mayor fallecimiento y mayor tiempo de internación. CONCLUSIÓN: los cambios fisiológicos propios del embarazo, la convierten en una paciente de riesgo, identificando la diferencia de iones fuertes aparente y abreviada como posibles factores pronóstico en la paciente obstétrica en estado crítico. PALABRAS CLAVE: estado acido-base, obstetricia crítica, gran altitud

OBJECTIVE: to describe the acid base status in critically ill obstetric patients at very high altitude, at the time of admission to the Intensive Care Unit. METHODOLOGY: retrospective descriptive study. All obstetric patients admitted to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital del Norte in the city of El Alto, La Paz at 4150 meters above sea level, in the period January 2019-January 2022, are included. RESULTS: 79 patients were admitted, with a mean age of 29 years (standard deviation 8.06 years), 52 cases (66%) due to severe preeclampsia, 14 cases (18%) due to obstetric hemorrhage, 8 cases (10%) due to obstetric sepsis. and 5 (6%) due to various diagnoses such as supraventricular tachycardia and poisoning, there were 8 deceased patients (10% mortality), highlighting obstetric sepsis with the highest death rate and longest hospital stay. DISCUSSION: the physiological changes during pregnancy make her a risk patient, identifying the apparent and abbreviated strong ion difference as possible prognostic factors in the critically ill obstetric patient

Hemofilia adquirida A en embarazo. Caso clínico de medicina crítica en obstetricia por morbilidad extrema y su abordaje transdisciplinario perioperatorio / Acquired hemophilia A in pregnancy. Clinical case of critical medicine in obstetrics due to extreme morbidity and its perioperative transdisciplinary approach

Resumen: La identificación de múltiples factores de riesgo que predisponen a la hemorragia durante el evento obstétrico, como la hemofilia adquirida que es un trastorno que se desarrolla por la generación de autoanticuerpos inhibidores de factores de la coagulación, la interpretación objetiva de las pruebas de laboratorio rutinarias, el desarrollo de un pensamiento sistematizado en la integración diagnóstico-terapéutica por parte del personal de salud, y la disposición de los recursos farmacológicos hospitalarios, es lo que determina frecuentemente el pronóstico en pacientes obstétricas con morbilidad extrema que requieren atención multidisciplinaria en las diferentes unidades hospitalarias del sector salud de nuestro país. El objetivo es presentar un caso clínico de morbilidad extrema por hemofilia adquirida, su presentación clínica, evolución y desenlace fatal. Se presenta un caso referido de otra unidad del Sector Salud ISEM (Instituto de Salud del Estado de México), atendido en la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos del Hospital «Mónica Pretelini Sáenz¼, resaltando la importancia en la integración diagnóstico-terapéutica y la interacción multifactorial de variables relacionadas con su desenlace fatal. Conclusiones: Desconocimiento de la patología, retraso en el diagnóstico, múltiples procedimientos condicionantes de hemorragia iatrógena y la limitación en recursos terapéuticos son factores que contribuyen a un desenlace fatal.

Abstract: The identification of multiple risk factors that predispose to bleeding during the obstetric event, such as acquired hemophilia, which is a disorder that develops due to the generation of autoantibodies that inhibit coagulation factors, the objective interpretation of routine laboratory tests , the development of systematized thinking in diagnostic-therapeutic integration by health personnel, and the provision of hospital pharmacological resources, is what frequently determines the prognosis in obstetric patients with extreme morbidity who require multidisciplinary care in the different hospital units of the health sector of our country. The objective is to present a clinical case of extreme morbidity due to acquired hemophilia, its clinical presentation, evolution and fatal outcome. A case referred from another unit of the ISEM (Instituto de Salud del Estado de México) Health Sector, treated at the Obstetric Intensive Care Unit of the «Mónica Pretelini Sáenz¼ Hospital, is presented, highlighting the importance of diagnostic-therapeutic integration, and the multifactorial interaction of variables related to its fatal outcome. Conclusions: Ignorance of the pathology, delay in diagnosis, multiple conditioning procedures of iatrogenic hemorrhage and the limitation in therapeutic resources are factors that contribute to a fatal outcome.

Monitoreo hemodinámico no invasivo y mínimamente invasivo en la paciente obstétrica grave / Non-invasive and minimally invasive hemodynamic monitoring in the severe obstetric patient / Monitorização hemodinâmica não-invasiva e minimamente invasiva na paciente obstétrica grave

Resumen: El embarazo es un estado que impone un verdadero desafío para el sistema cardiovascular materno. Las pacientes obstétricas que se complican con pre­eclampsia, enfermedad cardiaca, sepsis, hemorragia y tromboembolia pulmonar, se caracterizan por profundas alteraciones hemodinámicas, las cuales representan las principales causas de morbilidad y mortalidad materna extrema, por lo que existe la necesidad de una correcta evaluación y monitoreo validado de estos parámetros en este tipo de pacientes. El objetivo de esta revisión es describir la tecnología disponible a la cabecera del enfermo para la implementación de este monitoreo hemodinámico en la paciente embarazada de alto riesgo.

Abstract: Pregnancy is a state, which poses a real challenge to the maternal cardiovascular system. Obstetric patients who are complicated by preeclampsia, heart disease, sepsis, hemorrhage and pulmonary thromboembolism are characterized by profound hemodynamic alterations, which represent the main causes of morbidity and extreme maternal mortality, so there is a need for a correct evaluation and monitoring of these parameters, which is validated in this type of patients. The objective of this review is to describe the technology available at the patient's bedside for the performance of this hemodynamic monitoring in the high-risk pregnant patient.

Resumo: A gravidez é um estado que representa um verdadeiro desafio para o sistema cardiovascular materno. A paciente obstétrica que apresenta complicações como pré-eclâmpsia, doenças cardíacas, sepse, hemorragia e tromboembolismo pulmonar, se caracterizam por profundas alterações hemodinâmicas que representam as principais causas de morbimortalidade materna extrema, por isso é necessária uma avaliação correta e a monitorização desses parâmetros, que esteja validado nesse tipo de pacientes. O objetivo desta revisão é descrever a tecnologia disponível à beira do leito para a realização da monitorização hemodinâmica na paciente obstétrica de alto risco.

Hipertensión arterial pulmonar y embarazo a gran altitud / Pulmonary arterial hypertension and pregnancy at high altitude

Resumen La hipertensión pulmonar, por tradición, se ha clasificado en dos categorías: primaria o secundaria, con base en las causas o factores de riesgo asociados; sin embargo, a partir del Segundo Simposio Mundial en Hipertensión Pulmonar, realizado en Évian-les-Bains, Francia, en 1998, se estableció una clasificación clínica con el objetivo de individualizar las diferentes categorías de hipertensión pulmonar que comparten hallazgos patológicos, características hemodinámicas y tratamiento similar, estableciéndose, a partir de ello, cinco grupos de entidades claramente definidas. Se describe el caso de una paciente obstétrica con hipertensión arterial pulmonar grave a gran altitud, su abordaje y tratamiento, que tuvo evolución favorable. Las pacientes con cardiopatías congénitas pueden tener descompensación de la misma y volverse sintomáticas con un evento estresante que conlleva cambios fisiológicos que ponen a prueba su capacidad funcional, como es el embarazo. Éste es uno de los pocos casos existentes en la bibliografía acerca de cardiopatía congénita acianógena con hipertensión arterial pulmonar a gran altura en una paciente obstétrica.

Abstract Pulmonary hypertension has been traditionally classified in two categories: primary or secondary pulmonary hypertension, based on associated causes or risk factors; although, during the Second World Symposium in Pulmonary Hypertension held in Évian-les-Bains, France, in 1998, a new classification was developed, with the objective to individualize the different categories of pulmonary hypertension sharing pathologic features, hemodynamic characteristics and similar treatment and nowadays this classification includes five well distinguished types of pulmonary hypertension. We relate the case of an obstetric patient with severe pulmonary hypertension at high altitude, fortunately with favorable evolution. Patients with congenital cardiac disease can become symptomatic in front of a stressful event such as pregnancy. This is one of the few cases in literature about congenital cardiac disease with severe pulmonary hypertension in an obstetric patient.

Disfunción orgánica múltiple en obstetricia crítica / Multiple organ dysfunction in obstetrics critical care

INTRODUCCIÓN: la muerte de una paciente obstétrica en estado crítico frecuentemente se encuentra precedida por disfunción orgánica múltiple, de esta manera el reconocimiento temprano y el manejo de dicha situación así como la disponibilidad y accesibilidad a centros de salud con la capacidad para resolver dichas situaciones resulta esencial para disminuir la mortalidad materna en una región. El objetivo es relatar el caso de una paciente con progresión a disfunción orgánica múltiple durante el puerperio quirúrgico mediato, afortunadamente, con evolución favorable. CASO CLINICO: paciente de 26 años, procedente y residente de la ciudad de El Alto, segundigesta, sin antecedentes personales patológicos relevantes, cuadro clínico de 4 días de evolución posterior a cesárea segmentaria, cursa con deterioro clínico paulatino manifestado por astenia, adinamia, ictericia progresiva, oliguria, se realiza ultrasonido abdominal con punción, evidenciándose hemoperitoneo masivo a partir de arteria epigástrica sangrante en el transoperatorio; la paciente queda en la Unidad de Cuidados Intensivos, con puntaje de APACHE II a las 24 horas de 26 puntos, con un score de probabilidad de mortalidad predicha de 38%, así como un score SOFA 16 puntos. La evolución posterior fue favorable. DISCUSIÓN: el caso presenta varios datos importantes, tales como la transferencia de una paciente con cuadro inespecífico; sin embargo, el ultrasonido permitió identificar la causa del cuadro. La presentación del presente caso expone la rápida recuperación de las pacientes obstétricas en estado crítico cuando el agente causal es identificado. Los eventos obstétricos pueden presentar diferentes complicaciones que pueden exponer a la paciente a una situación crítica con riesgo vital; no obstante el manejo oportuno puede evitar la de muerte materna.

The death of an obstetric patient with critical illness is frequently preceded by multiple organ dysfunction, the early recognition and management of this situation as well as the availability and accessibility to health centers with the capacity to resolve such situations is essential to reduce maternal mortalityin a region. The objective is to report the case of a patient with progression to multiple organ dysfunction during the mediate postoperative period, fortunately, with favorable evolution. Patient of 26 years of age, resident of the El Alto, without relevant personal pathological antecedents with clinical presentation of 4 days of evolution after cesarean with progressive clinical impairment with asthenia, adynamia, progressive jaundice, oliguria, abdominal ultrasound with puncture is performed, evidencing massive hemoperitoneum from a bleeding epigastric artery in the transoperative. The patient is received in an intensive care unit with an APACHE II score at 24 hours of 26 points, with a score predicted mortality probability of 38% and SOFA score of 16 points. The subsequent evolution was favorable. The case reveals several important data, such as the transfer of a patient with non-specific clinical presentation, however the ultrasound allowed the identification of the primary cause of the clinical presentation. The report of this case exposes the rapid recovery of the obstetrical patients with critical illness when the causal agent is identified. The obstetric event may present different complications that expose the patient to critical illness with a life-threatening condition; however, timely management can avoid a maternal death.

Hígado graso agudo del embarazo / Acute fatty liver of pregnancy

El hígado graso agudo del embarazo, descrito en 1934, es una complicación gestacional poco frecuente y potencialmente fatal. El daño hepático materno ocurre por depósito citoplasmático perinuclear de microvesículas de grasa en el hepatocito relacionada con deficiencia enzimática autosómica recesiva en la vía de la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos del feto. El objetivo de este artículo es exponer un caso de hígado graso agudo del embarazo acontecido en nuestro medio con criterios clínicos compatibles así como estudio histopatológico confirmatorio. Se trata de una paciente de 43 años procedente y residente de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia), presenta ictericia, coluria, se automedica con paracetamol, asociándose al cuadro clínico nauseas acompañadas con vómitos, ausencia de movimientos fetales de producto único de 35 semanas; durante su evolución en UTI presenta encefalopatía hepática grado II y hemorragia digestiva, fallece a los 3 días de internación en UTI, se realiza necropsia hepática compatible con hígado graso agudo del embarazo. Cabe destacar la realización de estudio histopatológico en el presente caso, la cual no se realiza de manera rutinaria en nuestro medio, el cual reporta esteatosis hepática macro y microvacuolar asociada a proceso inflamatorio crónico activo acentuado difuso compatible con hígado graso agudo del embarazo, lo cual apoya los criterios clínicos de Swansea.

Acute fatty liver of pregnancy, described in 1934, is a rare but potentially fatal gestational complication. The damage in mother's liver is produced by perinuclear cytoplasmic deposit of fat micro vesicles in hepatocyte related with autosomal recessive enzymatic deficiency in mitochondrial oxidative fatty acids pathway of fetus. The objective of this paper is present an acute fatty liver of pregnancy occurred with clinical criteria and confirmation histopathological study. The present case is about a 43-year old patient, resident of El Alto, La Paz (Bolivia), with jaundice, choluria, auto medicated with acetaminophen, curses also with nausea and vomiting, absence of fetal movements of 35-week fetus, during her evolution in ICU presents hepatic encephalopathy and digestive hemorrhage, dies at 3th day in ICU, hepatic necropsy confirms acute fatty liver of pregnancy. It's worth mentioning the histopathological study, scarcely performed in our country, which, in this case, reports macro and microvacuolar steatosis in liver, associated to an active diffuse chronic inflammatory process compatible with acute fatty liver of pregnancy, in concordance with clinical Swansea criteria.