Hirsutismo pós-menopausa: caso clínico raro de hipertecose ovárica / Post-menopausal hirsutism: a rare case of ovarian hyperthecosis

Durante o climatério podem ocorrer sinais clínicos de hiperandroginismo. Contudo quadros de virilização exigem investigação para exclusão de uma fonte produtora de androgênios. Doente de 66 anos, com menopausa espontânea aos 50, referenciada à consulta de ginecologia por hirsutismo após a menopausa, com agravamento no último ano e episódios demetrorragia que não valorizava. Ao exame objetivo tinha masculinização da voz, alopécia androgênica, aumento da pilosidade na face, tronco e membros e hipertrofia do clitóris.Feita ecografia endovaginal que revelou espessamento endometrial e ovários aumentados de volume para a idade; estudo analítico que demonstrou um valor de testosterona total elevado (225ng/dL); tomografia computadorizada da suprarrenal e ressonância magnética crânio-encefálica que não revelaram alterações; e histeroscopia com remoção de pólipo endometrial, associado a hiperplasia endometrial simples sem atipia. Submetida a histerectomia total com anexectomia bilateral. O estudo histológico concluiu tratar-se de hipertecose ovárica. Seis meses após a cirurgia apresentava normalização da testosterona sérica, acentuada redução do hirsutismo e melhoria da alopécia.O diagnóstico de hiperandrogenismo em mulheres na pós-menopausa constitui um desafio. Os meios complementares de diagnóstico nem sempre permitem detectar a origem da hiperandrogenemia. O tratamento da hipertecose ovárica melhora o hirsutismo e pode reduzir o risco de patologia maligna hormonodependente.

tMild clinical signs of hyperandrogenism such as hirsutism may arise during the menopausal transition as part of the aging process. However, development of virilization may be interpreted as the presence a specific source of androgen excess. 66 year-old menopausal woman, with a record of progressive hirsutism since menopausal age (50 years-old) exacerbated over the past year. Episodes of metrorrhagia were not valued by the patient. Physical examination showed deepening of voice, frontotemporal alopecia, hirsutism in face, trunk and limbs and hypertrophy of the clitoris. A transvaginal ultrasound revealed a thickened endometrium and enlarged ovaries considering her age and analytical study showed an increase of total testosterone (225ng/dL). No changes were detected at computerized tomography of adrenals and cerebral magnetic resonance. Performed an hysteroscopy with removal of endometrial polyp, associated to simple endometrial hyperplasia without atypia. The histological diagnosis after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy, revealed a ovarian hyperthecosis. Six months after surgery it was observed a testosterone within the normal range, marked hirsutism reduction and alopecia improvement.Diagnosis of hyperandrogenism in postmenopausal is a challenging task. Imaging techniques do not always reveal the source of excess androgens. The ovarian hyperthecosis treatment effectively improves hirsutism and reduces the risk of hormone-dependent tumors.

Ovarian hyperthecosis in the context of an adrenal incidentaloma in a postmenopausal woman / Coexistência de incidentaloma adrenal e hipertecose de ovário em mulher menopausada

Adrenal incidentaloma is not infrequent and can be found in hirsute women. We report a case of a 54-year-old woman with amenorrhea and hirsutism of abrupt onset and mild signs of virilization that had an adrenal incidentaloma coexisting with ovarian hyperthecosis. Basal total and free testosterone were 191 ng/dL and 179 pmol/L. Pelvic ultrasonography disclosed a right ovary with 10.3 cc and a left ovary with 9.8 cc without nodules or cysts, and computerized tomography of the abdomen disclosed a normal right adrenal gland. On the left adrenal gland a solid nodule with 0.8 cm was seen. After GnRHa administration, total testosterone was 23 ng/dL and free testosterone was 17 pmol/L. In view of a suppression of testosterone by GnRHa, the patient was submitted to a hystero-oophorectomy by laparoscopy. Symmetrically enlarged ovaries were seen. No tumor was apparent. Histology showed hyperthecosis, with foci of luteinized stromal cells. Only atretic follicles were detected. No hilar cell hyperplasia was seen. In conclusion, the presence of an adrenal mass in a hirsute woman can lead to a wrong diagnosis. In this case the suppression GnRHa test was fundamental to determine the origin of hyperandrogenemia.

Os incidentalomas adrenais não são infreqüentes e podem ser encontrados em pacientes com hirsutismo. Nesse relato, apresentamos o caso de coexistência de um incidentaloma adrenal com hipertecose de ovário, em uma mulher com 54 anos de idade com amenorréia e hirsutismo de início abrupto e sinais leves de virilização. As testosteronas total e livre basal foram de 191 ng/dL e 179 pmol/L, respectivamente. O ultra-som pélvico demonstrou o ovário direito com 10,3 cc e ovário esquerdo com 9,8 cc, sem nódulos ou cistos e a tomografia computadorizada de abdome demonstrou adrenal direita adrenal e nódulo sólido de 0,8 cm na adrenal esquerda. Após a administração de análogo de GnRH, as testosteronas total e livre foram de 23 ng/dL e 17 pmol/L, respectivamente. Considerando a supressão da concentração de testosterona pelo análogo de GnRH, a paciente foi submetida a histeroooforectomia por via laparoscópica. O diagnóstico histológico foi de hipertecose, com focos de células estromais luteinizadas. Somente folículos atréticos foram visualizados. Não se detectou hiperplasia de células hilares. Em conclusão, a presença de massa adrenal em uma paciente com hirsutismo pode levar ao diagnóstico errado. Neste caso, o teste de supressão com análogo de GnRH foi fundamental para se determinar a origem da hiperandrogenemia.