Nivel de cumplimiento de metas internacionales de seguridad en un Sanatorio privado 2023 / Level of compliance with international safety goals in a private Sanatorium 2023

La presente investigación pretende evaluar el nivel de cumplimiento de las metas internacionales, que representan el foco principal para la mejora de calidad y seguridad de atención de los pacientes. La seguridad del paciente involucra a todos los estudios, prácticas y acciones promovidas por las instituciones sanitarias para disminuir y eliminar los riesgos de daños innecesarios relacionados con el cuidado de la salud. Metodología: Estudio descriptivo, observacional y transversal. De fuentes primaria y secundaria, Resultados: se abordaron las metas N° 1 la cual consiste en Identificar a los pacientes correctamente y la meta N° 6 la cual se refiere a Reducir el riesgo de lesiones en pacientes como resultado de caídas. En primer lugar, se destaca el cumplimiento en la identificación correcta del paciente y en segunda instancia la mejora del cumplimiento de medidas de prevención de caídas. Conclusión: Esta proximidad de los valores obtenidos genera un aspecto positivo para mejorar la seguridad de los pacientes y que, si bien el cumplimiento de las metas no es el deseado, es cercano al porcentaje planteado. Lo que en definitiva hace a este estudio un antecedente importante en la mejora continua con vista al futuro cercano[AU]

This research aims to evaluate the level of compliance with international goals, which represent the main focus for improving the quality and safety of patient care. Patient safety involves all studies, practices and actions promoted by health institutions to reduce and eliminate the risks of unnecessary harm related to health care. Methodology: Descriptive, observational and transversal study. From primary and secondary sources, Results: goals No. 1 were addressed, which consists of Identifying patients correctly and goal No. 6, which refers to Reducing the risk of injuries in patients as a result of falls. Firstly, compliance with correct patient identification stands out and secondly, improvement in compliance with fall prevention measures. Conclusion: This proximity of the values obtained generates a positive aspect to improve patient safety and that, although the fulfillment of the goals is not as desired, it is close to the proposed percentage. Which ultimately makes this study an important precedent in continuous improvement for the near future[AU]

Esta pesquisa tem como objetivo avaliar o nível de cumprimento das metas internacionais, que representam o foco principal para a melhoria da qualidade e segurança do atendimento ao paciente. A segurança do paciente envolve todos os estudos, e ações promovidas pelas instituições de saúde para reduzir e eliminar os riscos de danos desnecessários relacionados à assistência à saúde. Metodologia: Estudo descritivo, observacional e transversal. De fontes primárias e secundárias, dependendo do indicador e do objetivo para o qual a medição está sendo realizada. Resultados: Nesta pesquisa serão abordadas as metas nº1, que consiste em Identificar corretamente os pacientes e a meta nº 6, que es Reduzir o risco de lesões nos pacientes em decorrência de quedas. Foi realizado nos dois locais. Em primeiro lugar, destaca-se o cumprimento da correta identificação do paciente e, em segundo lugar, a melhoria no cumprimento das medidas de prevenção de quedas. Conclusão: Essa proximidade dos valores obtidos gera um aspecto positivo para melhorar a segurança do paciente e que, embora o cumprimento das metas não seja o desejado, está próximo do percentual proposto. O que acaba por tornar este estudo um precedente importante na melhoria contínua com vista ao futuro próximo.

Incidência de obstrução em cateteres periféricos intravenosos em adultos e fatores relacionados / Incidence of obstruction in peripheral intravenous catheters in adults and related factors / Incidencia de obstrucción en catéteres intravenosos periféricos en adultos y factores relacionados

Objetivo: analisar a incidência e os fatores relacionados à obstrução de cateter intravenoso periférico em adultos hospitalizados. Método: uma coorte prospectiva, realizada a partir da observação de 203 cateteres, entre fevereiro de 2019 e maio de 2020, em hospital público e de ensino brasileiro. Foram consideradas variáveis clínicas e do cateter. Os dados foram analisados descritivamente e por estatística inferencial. Resultados: o tempo de permanência variou entre um a 15 dias e a obstrução ocorreu em 7,5% das observações. Houve aumento do risco de obstrução em relação ao sexo (RR=0,49 / p=0,186), à idade (RR=1,20/ p=0,732), aos cateteres de maior calibre (RR=0,53/ p=0,250), à inserção no dorso da mão até antebraço (RR=2,33/ p=0,114) e ao tempo do cateter in situ (RR=033/ p=0,433). Conclusão: O cuidado diário e observação do cateter intravenoso periférico são importantes para minimizar o surgimento de complicações locais e sistêmicas e manter a patência do dispositivo.

Objective: to analyze the incidence and factors related to peripheral intravenous catheter obstruction in hospitalized adults. Method: a prospective cohort, based on the observation of 203 catheters, between February 2019 and May 2020, in a Brazilian public teaching hospital. Clinical and catheter variables were taken into account. The data was analyzed descriptively and using inferential statistics. Results: the length of stay ranged from one to 15 days and obstruction occurred in 7.5% of the observations. There was an increased obstruction risk in relation to gender (RR=0.49 / p=0.186), age (RR=1.20/ p=0.732), larger catheters (RR=0.53/ p=0.250), insertion in the back of the hand up to the forearm (RR=2.33/ p=0.114) and the time length the catheter was in situ (RR=033/ p=0.433). Conclusion: Daily care and observation of the peripheral intravenous catheter is important to minimize the appearance of local and systemic complications and maintain the patency of the device.

Objetivo: analizar la incidencia y los factores relacionados con la obstrucción del catéter intravenoso periférico en adultos hospitalizados. Método: cohorte prospectiva, realizada mediante la observación de 203 catéteres, entre febrero de 2019 y mayo de 2020, en un hospital escuela público brasileño. Se consideraron variables clínicas y del catéter. Los datos se analizaron de forma descriptiva y mediante estadística inferencial. Resultados: el tiempo de permanencia varió entre uno y 15 días y la obstrucción ocurrió en el 7,5% de las observaciones. Hubo mayor riesgo de obstrucción en relación con el sexo (RR=0,49 / p=0,186), la edad (RR=1,20 / p=0,732), los catéteres de mayor calibre (RR=0,53 / p= 0,250), la inserción en el dorso de la mano hasta el antebrazo (RR=2,33/ p=0,114) y el tiempo del catéter in situ (RR=033/ p=0,433). Conclusión: el cuidado diario y la observación del catéter intravenoso periférico son importantes para minimizar la aparición de complicaciones locales y sistémicas y mantener la permeabilidad del dispositivo.

Reduction of catheter-associated bloodstream infections: Effectiveness of the continuous quality improvement method at a university hospital in Colombia / Reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter: efectividad del método de mejora continua de la calidad en un hospital universitario en Colombia

Abstract Introduction: Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI) are preventable and potential fatal events, frequent in critical patient care. By mid-2018 an increase was noted in the incidence rate of CLABSI at a high complexity institution in Colombia, demanding immediate interventions to lower those numbers. Objective: To assess the effectiveness of the continuous quality improvement methodology (CQI) to lower the incidence rate of CLABSI at a university hospital in Bogotá, Colombia. Methods: Longitudinal, prospective study implementing a multifaceted intervention in accordance with the CQI methodology. The project was developed at a high complexity university hospital in Bogotá, Colombia, between July 2018 and December 2019. A root cause analysis was consecutively conducted prioritizing contributing factors, gathering ideas for improvement, building a strategy and prioritizing the implementation plan. Results: The CQI methodology enabled the identification of areas susceptible of catheter insertion and management errors at the institution; additionally, it allowed for the prioritization of the areas requiring intervention through consecutive test cycles for improvement ideas. The reduction and sustainability of insertion-related CLABSI was accomplished three months after the start of the interventions, achieving a zero value. The implementation of improvement ideas aimed at reducing the events associated with catheter maintenance was also able to reduce the incidence to zero, until the end of the period of observation of the study. Conclusions: It is feasible to implement CQI in settings similar to the one herein described, in order to efficiently reduce CLABSIs.

Resumen Introducción: Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter (ITS/AC) son eventos prevenibles y potencialmente fatales, comunes en el contexto del cuidado de pacientes críticos. A mediados de 2018 se presentó un incremento en la tasa de incidencia de ITS/AC en una institución colombiana de alta complejidad, obligando a realizar intervenciones inmediatas para lograr una reducción de estas cifras. Objetivo: Evaluar la efectividad del método de mejoramiento continuo de la calidad (MCC) para la reducción de la tasa de incidencia de ITS/AC en un hospital universitario en Bogotá, Colombia. Métodos: Estudio longitudinal, prospectivo, en el que se implementa una intervención multifacética siguiendo la metodología de MCC. El proyecto se desarrolló en un hospital universitario de alta de complejidad de Bogotá, Colombia, entre julio de 2018 y diciembre de 2019. Se realizaron consecutivamente un análisis de causa raíz, priorización de factores contribuyentes, recuperación de ideas de mejora, construcción de la estrategia y priorización del plan de implementación. Resultados: El método de MCC permitió la detección de zonas susceptibles de presentación de errores en la inserción de catéteres y su mantenimiento en la Institución, además permitió priorizar las áreas por intervenir mediante ciclos consecutivos de prueba para las ideas de mejora. Se logró la reducción y sostenibilidad de la ITS/AC asociada a inserción luego de tres meses de iniciar las intervenciones, logrando valores de cero. La implementación de ideas de mejora dirigidas a reducir los eventos relacionados con el mantenimiento de catéteres también logró reducirlos a cero hasta la terminación del periodo de observación de este estudio. Conclusiones: Es factible implementar MCC en contextos como el aquí presentado para reducir de manera eficiente las ITS/AC.

Segurança do paciente em serviços de saúde mental extra-hospitalares: uma revisão integrativa / Patient safety in out-of-hospital mental health services: an integrative review / Seguridad del paciente en los servicios de salud mental extrahospitalarios: una revisión integradora

Este artigo visa analisar a produção científica publicada na literatura sobre segurança do paciente em serviços de saúde mental extra-hospitalares por meio de uma revisão integrativa da literatura. Esse levantamento bibliográfico ocorreu em janeiro de 2023 por meio das bases de dados Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), National Library of Medicine (PubMed) e Web of Science. A amostra final resultou em nove artigos categorizados em três eixos temáticos, conforme o tipo de assunto que foi abordado. Como conclusão, esta revisão integrativa da literatura ressaltou a importância da segurança do paciente nos serviços de saúde mental no contexto extra-hospitalar e destacou a necessidade de uma maior atenção e investimento nessa área: também foi possível identificar lacunas e contribuir para o avanço do conhecimento nesse campo da saúde mental.

This study analyzes the scientific literature on patient safety in out-of-hospital mental health services. An integrative literature review was conducted. Bibliographic survey was performed in January 2023 on the Spanish Bibliographic Index in Health Sciences (Ibecs), Nursing Database (BDENF), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), National Library of Medicine (PubMed) and Web of Science databases. The final sample included nine articles categorized into three thematic axes according to the subject addressed. Results highlighted the importance of patient safety in out-of-hospital mental health services and the need for greater attention and investment in this area. It identified gaps, contributing to further advance knowledge in this field.

Este estudio tuvo por objetivo analizar la producción científica sobre la seguridad del paciente en los servicios extrahospitalarios de salud mental a partir de una revisión integradora de la literatura. Se realizó una búsqueda en enero de 2023 en las bases de datos Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Datos de Enfermería (BDENF), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), Biblioteca Nacional de Medicina (PubMed) y Web of Science. La muestra final estuvo compuesta por nueve artículos categorizados en tres ejes temáticos, según el tipo de tema abordado. Esta revisión integradora de la literatura destacó la importancia de la seguridad del paciente en los servicios de salud mental en el contexto extrahospitalario y destacó la necesidad de una mayor atención e inversión en esta área; además, fue posible identificar brechas y contribuir al avance del conocimiento en este campo de la salud mental.

Cultura de segurança em unidades de terapia intensiva na perspectiva da equipe multiprofissional: Estudo multicêntrico / Cultura de seguridad en unidades de terapia intensiva en la perspectiva del equipo multiprofesional: Estudio multicéntrico / Safety Culture in intensive care units from multiprofessional team perspective: A multicenter study

Resumo Introdução: A Cultura de Segurança do Paciente é considerada um importante componente estrutural dos serviços, que favorece a implantação de práticas seguras e a diminuição da ocorrência de eventos adversos. Objetivo: Identificar os fatores associados à cultura de segurança do paciente nas unidades de terapia intensiva adulto em hospitais de grande porte da região Sudeste do Brasil. Método: Estudo transversal do tipo survey e multicêntrico. Participaram 168 profissionais de saúde de quatro unidades (A, B, C e D) de terapia intensiva adulto. Foi utilizado o questionário "Hospital Survey on Patient Safety Culture". Considerou-se como variável dependente o nível de cultura de segurança do paciente e variáveis independentes aspectos sociodemográficos e laborais. Foram usadas estatísticas descritivas e para a análise dos fatores associados foi elaborado um modelo de regressão logística múltipla. Resultados: Identificou-se associação entre tipo de hospital com onze dimensões da cultura de segurança, quanto à função a categoria profissional médico, técnico de enfermagem e enfermeiro foram relacionadas com três dimensões; o gênero com duas dimensões e tempo de atuação no setor com uma dimensão. Conclusão: Evidenciou-se que o tipo de hospital, categoria profissional, tempo de atuação no setor e gênero foram associados às dimensões de cultura de segurança do paciente.

Resumen Introducción: La cultura de seguridad del paciente se considera un componente estructural importante de los servicios, que favorece la aplicación de prácticas seguras y la reducción de la aparición de acontecimientos adversos. Objetivo: Identificar los factores asociados a la cultura de seguridad del paciente en unidades de terapia intensiva adulto en hospitales de la región Sudeste del Brasil. Metodología: Estudio transversal de tipo encuesta y multicéntrico. Participaron 168 profesionales de salud de cuatro unidades (A, B, C y D) de terapia intensiva adulto. Se utilizó el cuestionario "Hospital Survey on Patient Safety Culture". Se consideró como variable dependiente el nivel de cultura de seguridad del paciente y variables independientes los aspectos sociodemográficos y laborales. Fueron usadas estadísticas descriptivas y, para analizar los factores asociados, fue elaborado un modelo de regresión logística múltiple. Resultados: Se identificó asociación entre tipo de hospital con once dimensiones de cultura de seguridad del paciente. En relación a la función, personal médico, técnicos de enfermería y personal de enfermería fueron asociados con tres dimensiones, el género con dos dimensiones y tiempo de actuación con una dimensión en el modelo de regresión. Conclusión: Se evidenció que el tipo de hospital, función, tiempo de actuación en el sector y género fueron asociados a las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente.

Abstract Introduction: Patient safety culture is considered an important structural component of the services, which promotes the implementation of safe practices and the reduction of adverse events. Objective: To identify the factors associated with patient safety culture in adult intensive care units in large hospitals in Belo Horizonte. Method: Cross-sectional survey and multicenter study. A total of 168 health professionals from four units (A, B, C and D) of adult intensive care participated. The questionnaire "Hospital Survey on Patient Safety Culture" was used. The patient's level of safety culture was considered as a dependent variable, and sociodemographic and labor aspects were the independent variables. Descriptive statistics were used and a multiple logistic regression model was developed to analyze the associated factors. Results: An association was identified between the type of hospital and eleven dimensions of the safety culture. In terms of function, the doctors, nursing technicians, and nurse were related to three dimensions; gender with two dimensions, and time working in the sector with one dimension. Conclusion: It was evidenced that the type of hospital, function, time working in the sector, and gender were associated with the dimensions of patient safety culture.

Eventos adversos e queixas técnicas de tecnologias para o manejo de estomias de eliminação no Brasil / Adverse Events and Technical Complaints of Technologies for the Management of Elimination Ostomies in Brazil / Eventos adversos y quejas técnicas de tecnologías para el manejo de ostomías de eliminación en Brasil

Objetivo: Describir los eventos adversos y las quejas técnicas relacionadas con tecnologías para el manejo de ostomías de eliminación reportadas en Brasil. Método: Estudio descriptivo y transversal realizado con datos secundarios registrados en Notivisa. Los datos representan eventos adversos y quejas técnicas reportadas desde enero de 2007 hasta agosto de 2023. Se utilizaron recursos de estadística descriptiva para el análisis. Resultados: Se identificaron un total de 2.812 notificaciones, de las cuales 101 (3,6%) fueron eventos adversos y 2.711 (96,4%) quejas técnicas. El estado de São Paulo representó 884 (31,4%) de las notificaciones. Las bolsas recolectoras fueron los productos más reportados, con 2.688 (95,6%) notificaciones, incluyendo 84 (3,1%) eventos adversos y 2.604 (96,9%) quejas técnicas. En cuanto a los resultados, hubo falta de información en 2.718 (96,7%) de las notificaciones, retención urinaria en 19 (0,67%), dermatitis en 13 (0,46%) y lesiones cutáneas en 9 (0,32%). Conclusión: El número de notificaciones ha seguido aumentando en los últimos años, pero la calidad sigue siendo baja, representada por un alto índice de información omitida. Las quejas técnicas sobre las bolsas recolectoras representan el mayor número de notificaciones en Brasil. La descripción de los resultados en el uso de productos para el tratamiento de las ostomías no es clara y puede llevar a un subregistro de eventos adversos importantes, como la dermatitis. (AU)

Objetivo: Descrever os eventos adversos e as queixas técnicas de tecnologias para o manejo de estomias de eliminação notificados no Brasil. Método: Estudo transversal, descritivo, realizado por meio de dados secundários registrados no Notivisa. Os dados representam eventos adversos e queixas técnicas notificados no período de janeiro de 2007 a agosto de 2023. Para análise, utilizaram-se recursos da estatística descritiva. Resultados: Identificaram-se 2.812 notificações, das quais 101 (3,6%) eram eventos adversos e 2.711 (96,4%) queixas técnicas. O estado de São Paulo foi responsável por 884 (31,4%) notificações. As bolsas coletoras foram os produtos mais notificados, apresentando 2.688 (95,6%) notificações, sendo 84 (3,1%) eventos adversos e 2.604 (96,9%) queixas técnicas. Sobre os desfechos, verificou-se a ausência de informações em 2.718 (96,7%) notificações, 19 (0,67%) notificações de retenção urinária, 13 (0,46%) de dermatite e 9 (0,32%) de lesão cutânea. Conclusão: O número de notificações permanece em ascendência nos últimos anos; entretanto, a qualidade ainda é baixa, representada por alta taxa de omissão de informações. As queixas técnicas de bolsas coletoras representam maior número de notificações no Brasil. A descrição dos desfechos na utilização de produtos para manejo de estomias não é clara e pode gerar subnotificação de eventos adversos importantes, como a dermatite. (AU)

Objective: To describe adverse events and technical complaints involving technologies for the management of elimination ostomies reported in Brazil. Method: This cross­sectional descriptive study used secondary data recorded in the Notivisa system. The data encompass adverse events and technical complaints reported from January 2007 to August 2023. Descriptive statistical tools were used for the analysis. Results: A total of 2,812 notifications were identified, of which 101 (3.6%) were adverse events, and 2,711 (96.4%) were technical complaints. The state of São Paulo accounted for 884 (31.4%) notifications. Collection bags were the most frequently reported products, with 2,688 (95.6%) notifications, including 84 (3.1%) adverse events and 2,604 (96.9%) technical complaints. Regarding outcomes, 2,718 (96.7%) notifications lacked information, 19 (0.67%) reported urinary retention, 13 (0.46%) reported dermatitis, and 9 (0.32%) reported skin injury. Conclusion: The number of notifications has continued to rise in recent years; however, the quality remains low, as evidenced by the high rate of omitted information. Technical complaints about collection bags represent the largest number of notifications in Brazil. The description of outcomes in the use of products for ostomy management is unclear and may lead to the underreporting of significant adverse events such as dermatitis. (AU)

Patient safety as a public health problem / La seguridad del paciente como problema de salud pública

Abstract Patient safety is an essential component of quality healthcare, which is what the general population is constantly demanding worldwide. Consequently, ensuring quality healthcare should not be a matter of clinical interest only but a public health priority so that all actions planned or implemented may have an impact at all levels and ensure intersectoral support to help the population remain safe when seeking and receiving health services. The definition and implementation of patient safety are currently circumscribed to the institutional setting. This article aims to present data that can help put into perspective the existing gaps pertaining to patient safety definition and fields of action, and conclude that there is room to work in public health in order to close those gaps. This requires understanding the complexities of the interactions between determinants of harm outside the physical setting where care is provided. These include community-level work, incorporation of knowledge from other disciplines in order to account for coverage, access and health outcomes, design strategies to counteract the impact that the absence of effective patient and people safety measures have on the general population and, in particular, on people differentially affected by the social determinants of health.

Resumen La seguridad del paciente es una parte esencial de la calidad de la atención sanitaria, que demanda de manera constante la población general en los servicios de salud en todo el mundo. Por ello, su garantía es un deber que no debe ser exclusivo del ámbito clínico, sino una prioridad en salud pública, para que las acciones que se planeen e implementen puedan influir en todos los niveles y se cuente con un sostén intersectorial que favorezca el mantener segura a la población mientras busca y recibe atención sanitaria. La definición y el campo de acción actual de la seguridad del paciente están limitados al ámbito institucional. En este artículo se pretende exponer algunos datos que ponen en perspectiva las deficiencias actuales en la definición y campos de acción de la seguridad del paciente y concluir que en la salud pública hay espacio para trabajar y subsanar estas deficiencias, entendiendo las complejidades de las relaciones entre determinantes de los daños por fuera del espacio físico donde ocurre la atención, desde el trabajo con las comunidades, incorporando conocimientos de otras disciplinas que den cuenta sobre el aseguramiento, el acceso y los resultados en salud, facilitando la evaluación de estrategias que mejoren el impacto que la falta de medidas efectivas de seguridad del paciente y las personas tienen en la población general y especialmente para aquellos que se encuentran afectados diferencialmente por los determinantes sociales de la salud.

Cómo generar recomendaciones de tromboprofilaxis venosa en instituciones de salud / How to generate recommendations for venous thromboprophylaxis in health institutions?

Resumen La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es motivo de continua actualización en función de nueva evidencia que se genera permanentemente. Cada institución debe contar con una estrategia activa de prevención contra la ETV y debe generar normas de tromboprofilaxis (TP) de acuerdo con la realidad local. Durante este proceso de adaptación de una guía a la región debemos siempre tener en cuenta los recursos locales disponibles, el riesgo tromboembólico y hemorrágico propio del paciente, de la enfermedad por la que se encuentra internado (ya sea clínica o quirúrgica) y las consideraciones o preferencias del paciente. La tasa de adherencia a recomendaciones locales de TP es uno de los indicadores de excelencia más importantes evaluados en organismos que califican la calidad de una institución de salud. Las medidas de profilaxis que propongamos para los centros de salud, deben ser individualizadas para cada paciente, tienen que considerar antecedentes personales y familiares del enfermo y utilizar modelos de evaluación de riesgo validados de trombosis y de sangrado. También deben incluir a la población con riesgo de trombosis persistente luego del alta. Lo ideal es tener estadísticas propias de cada nosocomio para la toma de decisiones de cómo implementar una correcta TP. Extrapolar guías de los países desarrollados a nuestro ámbito podría tener un impacto negativo, si no se conoce la propia realidad. En este documento encontraremos herramientas prácticas para las instituciones de salud de la región, que les permita orientarse al momento de confeccionar recomendaciones para una adecuada TP.

Abstract Venous thromboembolism disease (VTE) prevention strategy has to be constantly updated based on new evidence that is generated every year. Each institution must have a formal and active prevention policy against VTE and must develop guidelines or standards for thromboprophylaxis (TP) according to the local reality. During this process of adapting a guideline to the region and the generation of hospital recommendations, we must always consider the available local resources, the thromboembolic and hemorrhagic risk of the patients, even after discharge, and also their considerations and preferences. Adherence to local TP recommendations is one of the most important items evaluated by organizations that measure institutional quality. Individualized prophylaxis should consider personal and family history of VTE, the use of validated risk assessment models or RAMs for thrombosis and bleeding events, as well as the special characteristics of each patient. Ideally, each center's own statistics should be available for decision-making. Extrapolating guidelines from developed countries could have a negative impact, if we ignore our hospital´s reality. In this document we will find practical tools for health institutions that will allow them to prepare recommendations or guidelines for adequate VTE prophylaxis.

The impact of electronic prescribing systems on clinical pharmacy practice

This review explores the impact of electronic prescribing (e-prescribing) systems on clinical pharmacy practice, highlighting the potential benefits and challenges associated with their use. Medication errors, a significant concern within healthcare settings, have been shown to decrease with the adoption of e-prescribing, offering a promising tool to enhance patient safety and reduce adverse drug events. However, the transition from traditional handwritten prescriptions to electronic methods introduces new challenges, including the emergence of new types of errors, such as incorrect drug selection, and potential increases in mortality rates, as observed in pediatric patient. Furthermore, it discusses the limited exploration of e-prescribing in primary care and community pharmacy settings, areas that require further investigation to fully understand the benefits and burdens of e-prescribing use. By examining barriers related to person, tasks, environment, tools and technologies, and organizational factors, this review emphasizes the importance of considering various aspects that influence the efficacy and safety of e-prescribing systems. The findings suggest a critical need for incorporating human factors principles in the design and evaluation of these systems to ensure they effectively support clinical pharmacy practice and enhance patient care.

Aplicabilidade das tecnologias na assistência de enfermagem com foco na segurança do paciente / The technology applicability in the aid of nursing focusing on the patient's safety / Aplicabilidad de tecnologias en la asistencia de enfermeria con enfoque en la seguridad del paciente

Objetivo: Conhecer a percepção dos enfermeiros em ambiente hospitalar sobre a implementação das tecnologias na assistência de enfermagem com foco na segurança do paciente. Métodos: Estudo descritivo, qualitativo, realizado com oito enfermeiros, responsáveis pelo gerenciamento de riscos em hospitais. Utilizou-se a técnica Snowball para eleger os participantes e a plataforma Skype para as entrevistas, realizadas no período de março a abril de 2021. Resultados: Apontou-se a utilização da tecnologia por meio do prontuário eletrônico, com a inserção de programa como o Tasy, o qual avançou para comunicação em rede, com vistas a facilitar checagens, auditorias, indicadores, gerenciamento e análise dos eventos. Desvelou-se também para a utilização do código de barras na identificação do paciente e no controle de dispensação e recebimento de medicamentos. No entanto, foram apresentadas limitações na implementação como dificuldade no manuseio das ferramentas digitais por profissionais antigos, caracterizada como resistência. Conclusão: A aplicabilidade das tecnologias na práxis da enfermagem contribui para a segurança do paciente face a favorecer o controle de eventos e o gerenciamento de riscos. Remete para a importância de capacitação e treinamentos dos profissionais para desenvolvimento de habilidades na utilização das ferramentas digitais. (AU)

Objective: Getting to know the perceptions from nurses on hospital environment about the technology implantation in the aid of patient's safety focused nursing. Methods: Descriptive, qualitative study made with eight nurses, responsible for risk management in hospitals. The Snowball technique was used to select the participants and the Skype platform used in the interviews, from March to April 2021. Results: The technology use was detected on the patient's electronic records through the Tasy program, which advanced to a net communication to facilitate checking, audits, pointers, management and event analysis. It was also detected by the use of bar codes in the identification of patients and control of medication dispensation and receiving. However, some limitations were found in the technology implementation, like elderly people having trouble using the digital tools, which is characterized by resistance. Conclusion: The technology applicability in the nursing practice contributes to the patient's safety to favor event control and risk management. It points to the importance of staff training and qualification to promote the ability of using digital tools. (AU)

Objetivo: Conocer las percepciones de las enfermeras del entorno hospitalario sobre la implementación de tecnologias enfocado en la seguridad del paciente. Métodos: Fue realizado un estudio descripctivo, cualitativo, con ocho enfermeras responsables de la gestión de riesgos en los hospitales. Se utilizó la tecnica snowball para elegir a los participantes y la plataforma skype para las entrevistas realizadas de marzo a abril de 2021. Resultados: Con el desarrollo de la tecnologia a través de historias clínicas eletrónicas, la inserción de un programa como Tasy, que avanzó a la comunicación em red, con el objetivo de facilitar verificaciones como auditorias, gestión y análisis en cualquier eventualidad. Tambien se dio a conocer para el uso de códigos de barras en la identificación de pacientes y en el control de la dispensación y recepción de medicamentos. Sin embargo, se presentaron limitaciones en la implementación, como la dificultad en el manejo de herramientas digitales por parte de algunos profesionales. Conclusión: La aplicabilidad de tecnologias en la enfermeria contribuye a la seguridad del paciente favoreciendo en el control de riesgos. Se refiere a la importancia de la calificación y formación de los profesionales, para desarrollar habilidades en el uso de herramientas digitales. (AU)

Gerenciamento do protocolo de prevenção de lesão por pressão: construção de painel de bordo informatizado / Management of the pressure injury prevention protocol: construction of a computerized dashboard / Gestión del protocolo de prevención de lesiones por presión: construcción de panel informatizado

Objetivo: Relatar a construção e implantação de painel de bordo, desenvolvido por enfermeiros e profissionais da tecnologia da informação, para gerenciamento do Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão. Métodos: Trata-se de um relato de experiência sobre a construção e implantação de painel de bordo informatizado para gerenciamento de protocolo em um hospital privado universitário, localizado no interior do estado de São Paulo. Resultados: A construção do painel de bordo foi dividida nas seguintes etapas: revisão e atualização do protocolo, construção do modelo eletrônico e implementação. A divulgação foi realizada pela Comissão de Prevenção de Lesão por Pressão. Conclusão: O painel de bordo possibilitou a visualização rápida e em tempo real dos riscos dos pacientes, intervenções propostas e efetividade das medidas de prevenção, além de promover a integração e empoderamento dos profissionais na gestão do cuidado. (AU)

Objective: To report the construction and implementation of a dashboard, developed by nurses and information technology professionals, to manage the Pressure Injury Prevention Protocol. Methods: This is an experience report on the construction and implementation of a computerized dashboard for protocol management in a private university hospital, located in the interior of the state of São Paulo. Results: The construction of the dashboard was divided into the following steps: review and update of the protocol, construction of the electronic model and implementation. The Pressure Injury Prevention Commission disclosed the tool. Conclusion: The dashboard enabled the quick and real-time visualization of patient risks, proposed interventions and effectiveness of prevention measures, in addition to promoting the integration and empowerment of professionals in the management of care. (AU)

Objetivo: Informar la construcción e implementación de un panel, desarrollado por enfermeras y profesionales de tecnologías de la información, para gestionar el Protocolo de Prevención de Lesiones por Presión. Métodos: Se trata de un informe de experiencia sobre la construcción e implementación de un panel computarizado para la gestión del protocolo en un hospital universitario privado, en el interior del estado de São Paulo. Resultados: La construcción del panel se dividió en los siguientes pasos: revisión y actualización del protocolo, construcción del modelo electrónico e implementación. La divulgación fue realizada por la Comisión de Prevención de Lesiones por Presión. Conclusión: El panel permitió la visualización rápida y en tiempo real de los riesgos del paciente, las intervenciones propuestas y la efectividad de las medidas de prevención, además de promover la integración y el empoderamiento de los profesionales en la gestión del cuidado. (AU)

Eventos adversos em crianças submetidas a cirurgias orofaciais / Adverse events in children submitted to orofacial surgery / Eventos adversos en niños sometidos a cirugía orofacial

Objetivo: Identificar os eventos adversos no pós-operatório imediato de queiloplastia e/ou palatoplastia em crianças e comparar os eventos identificados aos notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente. Métodos: Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, realizado em um hospital público e terciário brasileiro. Os dados foram coletados por meio da descrição nos registros de enfermagem e comparados aos notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente, referente a junho e dezembro de 2019. Os resultados foram submetidos a análise estatística descritiva. Resultados: A amostra constou de 203 crianças, das quais 51% (n=103) apresentaram evento adverso. Foram identificados 176 eventos adversos, de 8 tipos, com prevalência da laringite pós-extubação (n=50; 28%), edema de língua (n=34; 19%) e lesão de comissura labial (n=25; 14%). Destes, apenas 5% (n=9) foram notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente. Conclusão: Os eventos adversos prevalentes se relacionaram a cavidade oral e tecidos adjacentes, e a subnotificação foi expressiva. (AU)

Objective: To identify adverse events in the immediate postoperative period of cheiloplasty and/or palatoplasty in children and compare the identified events to those notified to the Patient Safety Center. Methods: Descriptive, retrospective and quantitative study, carried out in a Brazilian public and tertiary hospital. Data were collected through descriptions in nursing records and compared to those notified to the Patient Safety Center, referring to June and December 2019. The results were subjected to descriptive statistical analysis. Results: The sample consisted of 203 children, of which 51% (n=103) had an adverse event. A total of 176 adverse events of 8 types were identified, with prevalence of post-extubation laryngitis (n=50; 28%), tongue edema (n=34; 19%) and labral commissure lesion (n=25; 14%). Of these, only 5% (n=9) were notified to the Patient Safety Center. Conclusion: The prevalent adverse events were related to the oral cavity and adjacent tissues, and underreporting was significant. (AU)

Objetivo: Identificar eventos adversos en el postoperatorio inmediato de queiloplastia y/o palatoplastia en niños y comparar los eventos identificados con los notificados al Centro de Seguridad del Paciente. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y cuantitativo, realizado en un hospital público y terciario brasileño. Los datos se recolectaron mediante descripciones en registros de enfermería y se compararon con los notificados al Centro de Seguridad del Paciente, referidos a junio y diciembre de 2019. Los resultados fueron sometidos a análisis estadístico descriptivo. Resultados: La muestra estuvo conformada por 203 niños, de los cuales el 51% (n = 103) tuvo un evento adverso. Se identificaron un total de 176 eventos adversos de 8 tipos, con prevalencia de laringitis posextubación (n=50; 28%), edema de lengua (n=34; 19%) y lesión de la comisura del labrum (n=25; 14%). De estos, solo el 5% (n=9) fueron notificados al Centro de Seguridad del Paciente. Conclusion: Los eventos adversos prevalentes se relacionaron con la cavidad bucal y los tejidos adyacentes y el subregistro fue significativo. (AU)

Cultura de segurança do paciente sob a visão de profissionais de uma instituição filantrópica / Patient safety culture under the view of professionals from a philanthropic institution / Cultura de seguridad del paciente en la perspectiva de profesionales de una institución filantrópica

Objetivo: Avaliar a percepção da Cultura de Segurança dos profissionais de saúde de um hospital filantrópico. Métodos: Estudo quantitativo do tipo survey com amostra retrospectiva, a partir da análise de respostas ao questionário Pesquisa sobre Segurança do Paciente em Hospitais em um hospital filantrópico de alta complexidade cardiovascular. Para análise dos dados foi empregada a análise descritiva e a estatística inferencial através do teste de Kruskal-Wallis. Resultados: A amostra é composta por 288 profissionais, dos quais 70,49% são mulheres. A equipe de enfermagem mostrou maior expressividade totalizando 58,33% dos entrevistados. A avaliação da cultura de segurança de acordo com a unidade de atuação foi considerada como muito boa por 138 dos 288 participantes (47,92%). Conclusão: A cultura de segurança foi classificada como muito boa, entretanto, ainda é um ponto a se fortalecer na instituição. Os resultados podem servir para o planejamento das ações com intervenções expressivas, fortalecendo o clima de segurança e a adoção de boas práticas institucionais. (AU)

Objective: To evaluate the belief of the Safety Culture of health professionals in a philanthropic hospital. Methods: Quantitative survey-type study with a retrospective sample, based on the analysis of responses to the questionnaire Research on Patient Safety in Hospitals in a philanthropic hospital of high cardiovascular complexity. Descriptive analysis and inferential statistics were used for data analysis using the Kruskal-Wallis' test. Results: The sample is composed of 288 professionals, of which 70.49% are women. The nursing team showed greater expressiveness, totaling 58.33% of respondents. The evaluation of the safety culture according to the unit of operation was considered very good by 138 of the 288 participants (47.92%). Conclusion: The safety culture was classified as very good; however, it is still a point to be strengthened in the institution. The results can be used to plan actions with significant interventions, strengthening the security climate and the adoption of good institutional practices. (AU)

Objetivo: Evaluar la percepción de la Cultura de Seguridad de los profesionales de la salud en un hospital filantrópico. Métodos: Estudio cuantitativo tipo encuesta con muestra retrospectiva, basado en el análisis de las respuestas al cuestionario Investigación sobre Seguridad del Paciente en Hospitales en un hospital filantrópico de alta complejidad cardiovascular. El análisis descriptivo y la estadística inferencial se utilizaron para el análisis de datos mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Resultados: La muestra está compuesta por 288 profesionales, de los cuales el 70,49% son mujeres. El equipo de enfermería mostró mayor expresividad, totalizando el 58,33% de los encuestados. La evaluación de la cultura de seguridad según la unidad de operación fue considerada muy buena por 138 de los 288 participantes (47,92%). Conclusión: La cultura de seguridad fue catalogada como muy buena, sin embargo, aún es un punto por fortalecer en la institución. Los resultados pueden ser utilizados para planificar acciones con intervenciones significativas, fortaleciendo el clima de seguridad y la adopción de buenas prácticas institucionales. (AU)

Avaliação da adesão às práticas de controle de infecção na atenção domiciliar: instrumento de pesquisa / Assessment of adherence to infection control practices in home health care: research instrument / Evaluación de la adherencia a las prácticas de control de infecciones en la atención domiciliaria: instrumento de investigación

Objetivo: Adaptar o instrumento norte-americano Survey of Infection Control in Home Health Care para a cultura brasileira. Métodos: Estudo metodológico de adaptação transcultural, seguindo as etapas de tradução, síntese, retro tradução, avaliação por comitê de especialistas e pré-teste com a população alvo. Resultados: Foram realizadas duas rodadas de avaliação pelo comitê de especialistas para alcance da concordância esperada. Nesse processo, três itens foram excluídos por não se adequarem à cultura brasileira. O Índice de Validade de Conteúdo geral foi de 0,97. O pré-teste com a população alvo resultou em um coeficiente de Kappa igual a 0,94 ­ concordância quase perfeita e porcentagem de concordância geral de 95,78%. As etapas desenvolvidas contribuíram para as equivalências semântica, conceitual e cultural em relação ao instrumento original. Conclusão: Obteve-se o questionário "Pesquisa sobre controle de infecção na Atenção Domiciliar", destinado à avaliação da adesão autodeclarada dos profissionais de enfermagem às práticas de controle de infecção na AD, conhecimentos correlatos e atitudes relacionadas. Assim, o instrumento foi adaptado à cultura brasileira e alcançou concordância satisfatória entre os especialistas e entre os membros da população alvo. (AU)

Objective: To adapt the North American instrument "Survey of Infection Control in Home Health Care" to the Brazilian culture. Methods: Methodological study of cross-cultural adaptation, following the steps of translation, synthesis, back translation, evaluation by an expert committee and pre-test with the target population. Results: Two rounds of evaluation were carried out by the expert committee to reach the expected agreement. In this process, three items were excluded because they did not fit the Brazilian culture. The overall Content Validity Index was 0.97. The pre-test with the target population resulted in a Kappa coefficient equal to 0.94 ­ almost perfect agreement and an overall agreement percentage of 95.78%. The developed steps contributed to the semantic, conceptual and cultural equivalence in relation to the original instrument. Conclusion: The questionnaire Pesquisa sobre controle de infecção na Atenção Domiciliar was obtained, aimed at evaluating the self-declared adherence of nursing professionals to the practices of infection control in Home Health Care, related knowledge and attitudes. Thus, the instrument was adapted to the Brazilian culture and achieved satisfactory agreement among experts and among members of the target population. (AU)

Objetivo: Adaptar el instrumento norteamericano Survey of Infection Control in Home Health Care a la cultura brasileña. Métodos: Estudio metodológico de adaptación transcultural, siguiendo las etapas de traducción, síntesis, retrotraducción, evaluación por un comité de expertos y pre-test con la población objetivo. Resultados: Se realizaron dos rondas de evaluación por parte del comité de expertos para llegar al acuerdo esperado. En ese proceso, tres ítems fueron excluidos por no encajar en la cultura brasileña. El Índice de Validez de Contenido general fue de 0,97. El pre-test con la población diana resultó en un coeficiente Kappa igual a 0,94 ­ concordancia casi perfecta y un porcentaje de concordancia global del 95,78%. Los pasos desarrollados contribuyeron a la equivalencia semántica, conceptual y cultural en relación al instrumento original. Conclusión: Se obtuvo el cuestionario Pesquisa sobre controle de infecção na Atenção Domiciliar con el objetivo de evaluar la adhesión autodeclarada de los profesionales de enfermería a las prácticas de control de infecciones en los Servicios de Atención de Salud a Domicilio, los conocimientos y las actitudes relacionados. Así, el instrumento se adaptó a la cultura brasileña y logró un acuerdo satisfactorio entre los expertos y entre los miembros de la población objetivo. (AU)

Álbum seriado acolher educando sobre classificação de risco / Serial album host educating on risk classification / Anfitrión de álbumes en serie que educa sobre la clasificación de riesgos

Objetivo: relatar a produção de uma tecnologia educacional sobre classificação de risco para sistematizar o processo de trabalho educativo de equipes de saúde que atuam em unidades de urgência e emergência. Métodos: trata-se de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência referente a produção de uma tecnologia educacional, desenvolvida entre dezembro de 2019 a novembro de 2020. Resultados: A experiência foi descrita a partir de duas trajetórias: revisão narrativa da literatura e produção da tecnologia educacional. Utilizou-se como estratégia metodológica a produção de tecnologia baseada em evidências. Da revisão narrativa da literatura emergiram sete temas geradores; da produção, materializou-se uma tecnologia educacional, do tipo álbum seriado, com onze páginas, organizado em vinte tópicos, para ser utilizado em unidades de urgência e emergência, com vistas a sensibilizar os usuários sobre a classificação de risco. Conclusão: a produção baseada em evidências de tecnologias educacionais é uma estratégia a ser ampliada na enfermagem, com vistas a sistematizar a assistência de enfermagem de forma segura e com qualidade. (AU)

Objective: to report the production of an educational technology on risk classification to systematize the educational work process of health teams working in urgency and emergency units. Methods: this is a descriptive study, of the experience report type, referring to the production of an educational technology, developed from December 2019 to November 2020. Results: The experience was described from two trajectories: narrative literature review and production of educational technology. The production of evidence-based technology was used as a methodological strategy. From the narrative review of the literature, seven generative themes emerged; After the production, an educational technology was materialized, of the serial album type, with eleven pages, organized in twenty topics, to be used in urgency and emergency units, with a view to sensitizing users about risk classification. Conclusion: evidence-based production of educational technologies is a strategy to be expanded in nursing, with a view to systematizing nursing care safely and with quality. (AU)

Objetivo: informar sobre la producción de una tecnología educativa en clasificación de riesgos para sistematizar el proceso de trabajo educativo de los equipos de salud que trabajan en las unidades de urgencia y emergencia. Metodos: se trata de un estudio descriptivo, del tipo relato de experiencia, referido a la producción de una tecnología educativa, desarrollado de diciembre de 2019 a noviembre de 2020. Resultados: La experiencia se describió a partir de dos trayectorias: revisión de literatura narrativa y producción de tecnología educativa. La producción de tecnología basada en evidencia se utilizó como estrategia metodológica. De la revisión narrativa de la literatura surgieron siete temas generativos; Luego de la producción, se materializó una tecnología educativa, tipo álbum serial, de once páginas, organizadas en veinte temas, para ser utilizadas en unidades de urgencia y emergencia, con miras a sensibilizar a los usuarios sobre la clasificación de riesgo. Conclusión: la producción basada en evidencia de tecnologías educativas es una estrategia a expandir en enfermería, con miras a sistematizar la atención de enfermería de manera segura y con calidad. (AU)

O caminho do desenvolvimento de um aplicativo móvel para enfermeiros intensivistas sobre drogas cardioativas / The way to develop a mobile application for intensive care nurses about cardioactive drugs / La forma de desarrollar una aplicación móvil para enfermeras de cuidados intensivos sobre fármacos cardioactivos

Objetivo: Evidenciar as etapas do desenvolvimento de um aplicativo móvel para enfermeiros intensivistas sobre drogas cardioativas. Métodos: Trata-se de um estudo de desenvolvimento experimental de um aplicativo, realizado no período de setembro de 2019 a março de 2020. Para tal, foi constituído por duas etapas, a saber: metodológica, composta pela seleção e construção do conteúdo por dois pesquisadores, com posterior validação do conteúdo do aplicativo por 16 especialistas das áreas de enfermagem e farmácia; e tecnológica, realizada por um docente e quatro graduandos da área de computação, por meio da Plataforma Google Flutter, resultando no protótipo Cardio Help. Resultados: O aplicativo foi elaborado com 62 telas, sendo 02 (duas) telas principais (identificação do aplicativo; e apresentação dos cardioativos e o ícone de informações); 10(dez) telas secundárias (nome do cardiotônico e menu específico por cardiotônico (classificação/efeitos; uso terapêutico; eventos adversos; detalhes; interações medicamentosas e cuidados). Conclusão: Foram evidenciadas as etapas de desenvolvimento do aplicativo móvel sobre drogas cardioativas para enfermeiros intensivistas, que se apresenta como uma proposta promissora para a tomada de decisão e sobretudo com a finalidade de promover a segurança do paciente. (AU)

Objective: Show the stages of development of a mobile application for intensive care nurses about cardioactive drugs. Methods: This is an experimental development study of an application, carried out from September 2019 to March 2020. For this purpose, it consisted of two stages, namely: methodological, consisting of the selection and construction of the content by two researchers, with subsequent validation of the application's content by 16 specialists from the fields of nursing and pharmacy; and technological, carried out by a professor and four undergraduate students in the field of computing, through the Google Flutter Platform, resulting in the Cardio Help prototype. Results: The application was developed with 62 screens, being 02 (two) main screens (application identification; and presentation of cardioactive drugs and the information icon); 10 (ten) secondary screens (name of the cardiotonic and specific menu by cardiotonic (classification/effects; therapeutic use; adverse events; details; drug interactions and care). Conclusion: The stages of development of the mobile application on cardioactive drugs for nurses were highlighted intensivists, which presents itself as a promising proposal for decision-making and, above all, with the purpose of promoting patient safety. (AU)

Objetivo: Demostrar las etapas de desarrollo de una aplicación móvil para enfermeras de cuidados intensivos sobre fármacos cardioactivos. Métodos: Se trata de un estudio de desarrollo experimental de una aplicación, realizado entre septiembre de 2019 y marzo de 2020. Para ello, consta de dos etapas, a saber: metodológica, consistente en la selección y construcción de contenido por dos investigadores, con posterior validación del contenido de la aplicación por 16 especialistas de los campos de enfermería y farmacia; y tecnológico, realizado por un profesor y cuatro estudiantes de pregrado en el área de informática, a través de la plataforma Google Flutter, dando como resultado el prototipo Cardio Help. Resultados: La aplicación se desarrolló con 62 pantallas, siendo 02 (dos) pantallas principales (identificación de la aplicación; presentación de fármacos cardioactivos y el icono de información); 10 (diez) pantallas secundarias (nombre del cardiotónico y menú específico por cardiotónico (clasificación / efectos; uso terapéutico; eventos adversos; detalles; interacciones farmacológicas y cuidados). Conclusión: Las etapas de desarrollo de la aplicación móvil sobre fármacos cardioactivos para enfermeiras. Se destacaron los intensivistas, que se presenta como una propuesta prometedora para la toma de decisiones y, sobre todo, con el propósito de promover la seguridad del paciente. (AU)

Validação do potencial doador de órgãos e tecidos durante a pandemia covid-19: uma narrativa gráfica / Validation of potential organ and tissue donors during the covid-19 pandemic: a graphic narrative / Validación de posibles donantes de órganos y tejidos durante la pandemia de covid-19: una narrativa gráfica

Objetivo: Construir e validar uma narrativa gráfica acerca dos cuidados para validação do potencial doador de órgãos e tecidos durante a pandemia da covid-19. Métodos: Estudo metodológico, construído por Design Instrucional Contextualizado e validado pela técnica Delphi. A primeira etapa foi a construção da narrativa considerando pressupostos de cuidados desenvolvidos em 2020 para validação dos potenciais doadores durante a pandemia. A segunda etapa compreendeu a validação de conteúdo junto a profissionais com expertise na temática e integrantes da Comissão Intra-hospitalar para Doação de Órgãos e Tecidos. Resultados: A narrativa é apresentada por meio da interação entre duas enfermeiras contendo seis tópicos principais: investigação da transmissão comunitária, investigação de situações clínicas, cuidados com o ambiente, rastreamento de sinais e sintomas, desenvolvimento do exame físico e cuidados com a equipe de saúde. Participaram da validação de conteúdo nove experts e o Índice de Validação de Conteúdo mínimo foi de 0,88 e máximo de 1,0. Conclusão: A narrativa traz informações claras e simples quanto aos cuidados desenvolvidos pelos profissionais na validação do potencial doador. O material demonstra as etapas a serem seguidas para assegurar qualidade e segurança nesse processo relevante para disseminação do conhecimento acerca da validação do potencial doador. (AU)

Objective: To build and validate a graphic narrative about the care to validate the potential organ and tissue donor during the COVID-19 pandemic. Methods: Methodological study, built by Contextualized Instructional Design and validated by the Delphi technique. The first step was to build the narrative considering care assumptions developed in 2020 to validate potential donors during the pandemic. The second stage involved the validation of content with professionals with expertise in the subject and members of the Intra-hospital Committee for Organ and Tissue Donation. Results: The narrative is presented through the interaction between two nurses containing six main topics: investigation of community transmission, investigation of clinical situations, care for the environment, tracking of signs and symptoms, development of the physical examination and care for the health team. Nine experts participated in the content validation and the minimum Content Validation Index was 0.88 and maximum 1.0. Conclusion: The narrative provides clear and simple information about the care provided by professionals in validating the potential donor. The material demonstrates the steps to be followed to ensure quality and safety in this process relevant to the dissemination of knowledge about the validation of the potential donor. (AU)

Objetivo: Construir y validar una narrativa gráfica sobre la atención para validar al potencial donante de órganos y tejidos durante la pandemia de covid-19. Métodos: Estudio metodológico, construido por Diseño Instruccional Contextualizado y validado por la técnica Delphi. El primer paso fue construir la narrativa considerando los supuestos de atención desarrollados en 2020 para validar a los donantes potenciales durante la pandemia. La segunda etapa implicó la validación de contenidos con profesionales con experiencia en el tema y miembros del Comité Intra-hospitalario de Donación de Órganos y Tejidos. Resultados: La narrativa se presenta a través de la interacción entre dos enfermeras conteniendo seis temas principales: investigación de la transmisión comunitaria, investigación de situaciones clínicas, cuidado del medio ambiente, seguimiento de signos y síntomas, desarrollo de la exploración física y atención al equipo de salud. Nueve expertos participaron en la validación de contenido y el índice de validación de contenido mínimo fue 0,88 y máximo 1,0. Conclusion: La narrativa brinda información clara y sencilla sobre la atención brindada por los profesionales en la validación del potencial donante. El material demuestra los pasos a seguir para garantizar la calidad y seguridad en este proceso relevante para la difusión del conocimiento sobre la validación del potencial donante. (AU)

Medication error in general medicine department of tertiary care Koshi Zonal hospital in Nepal

Background: Medication errors are the leading cause of patient harm, injuries and even death in hospitalized patients. It endangers patient safety and also increases the cost of treatment leading to enhanced financial burden to the individuals and the community as well. The study was aimed to determine the pattern of occurrence of medication errors. Methods: A cross-sectional study was conducted in 188 hospitalized patients in medical ward at a Zonal Hospital. Medication errors were identified and categorized by reviewing the cardex. The data were analyzed to determine the cause of medication errors including rates of harm to patients. The descriptive statistics frequency and percentage were calculated using Microsoft Excel 2007. The findings were presented as tables and graphs. Results: A total of 985 medication errors were found in 650 (38.3%) drugs prescribed in 177 (94.1%) patients. Approximately 72.9% of the errors reached the patients and 32.39% of the errors were harmful. The most common observed errors were administration errors (41.6%) followed by prescribing errors (36.5%), transcription errors (14.3%) and monitoring errors (7.5%). Omission of prescribing information (63.88%) and wrong dosing schedule (34%) were the most common type of prescribing and transcription errors respectively. Omission of dosages administration (57.32%) to patients was the most common types of administration error. All types of medication errors were highest in the alimentary tract and metabolism class of drugs (32.39%). Conclusions: Medication errors were associated with the majority of hospitalized patients signifying the requirement of immediate preventive strategies and policies to ensure patient safety.

Calidad en el servicio mediante la metodología Servqual y satisfacción en pacientes hospitalizados / Quality Service: servqual methodology and patient satisfaction in hospitals

Resumen Objetivo: Determinar la relación existente entre la satisfacción de los pacientes hospitalizados y la calidad en el servicio en un hospital público del Estado de Guanajuato, mediante la metodología SERVQUAL. Materiales y métodos: Estudio de diseño cuantitativo correlacional y de validación de instrumentos de medición. Se contó con la participación de 191 pacientes internados en cuatro servicios de hospital. Resultados: Los resultados comprobaron que el cuestionario utilizado cumple con los parámetros de confiabilidad. Adicionalmente se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para identificar los factores del SERVQUAL que influyen en la satisfacción del paciente y se encontró que los factores influyentes son tangibilidad, fiabilidad, seguridad y empatía (F=111.17, p < 0.001), lo que indica una relación altamente significativa. Conclusiones: Las variables del SERVQUAL identificadas como influyentes en la calidad del servicio presentan una asociación positiva (tangibilidad, fiabilidad y empatía). La variable capacidad de respuesta no presenta un valor significativo en la regresión. Sin embargo, la variable seguridad presenta una asociación negativa lo cual implica que el paciente percibe que hace falta comunicación en los procedimientos aplicados por parte del personal y la amabilidad con la cual es atendido.

Abstract Objective: Determine the relationship between the satisfaction of hospitalized patients and the quality of service in a public hospital in the State of Guanajuato, through the SERVQUAL methodology. Materials and methods: Correlational quantitative design study and validation of measurement instruments. 191 patients of four hospital service were interviewed. Results: The results confirmed that the questionnaire used meets the reliability parameters. Additionally, a multiple linear regression analysis was carried out to identify the SERVQUAL factors that influence patient satisfaction and it was found that the influential factors are tangibility, reliability, security and empathy (F=111.17, p < 0.001), which indicates a highly significant relationship. Conclusions: The SERVQUAL variables identified as influencing service quality present a positive association (tangibility, reliability and empathy). The responsiveness variable does not present a significant value in the regression. However, the security variable presents a negative association which implies that the patient perceives that there is a lack of communication in the procedures applied by the staff and the kindness with which he is cared for.

Tecnologia educativa para disseminação do programa Fall TIPS Brasil / Educational technology for disseminating the Fall TIPS Brasil program

Resumo: Esta tese integra o projeto de pesquisa e desenvolvimento tecnológico "Difusão e adoção do programa Fall Tailoring Interventions for Patient Safety (Fall TIPS): engajamento de pacientes, profissionais e liderança clínica para a prevenção de quedas em ambiente hospitalar". Está conectada à linha de Pesquisa de Gerenciamento de Serviços de Saúde e Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Paraná e objetivou construir, de maneira colaborativa, uma tecnologia educativa em formato de Curso Massivo, Aberto e Online (MOOC) sobre o programa Fall TIPS Brasil para a prevenção de quedas hospitalares, valendo-se de recursos variados, como infográficos, vídeos, podcasts e jogos interativos, destinada à disseminação da proposta entre profissionais e estudantes da área da saúde; e verificar o aprendizado estatisticamente significativo em relação ao conhecimento dos cursistas antes e após o seu acesso. Primeiramente ocorreu o processo de construção do MOOC com colaboração multidisciplinar, envolvendo docentes, estudantes de graduação e pós-graduação, profissionais de saúde e do setor de ensino a distância da universidade participante, fase de desenvolvimento tecnológico. Após, a abordagem quase experimental não randomizada e não concorrente foi realizada com 21 estudantes do último período do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública, tendo sido submetidos a um questionário contendo 10 questões objetivas antes e após o acesso ao MOOC. Os dados foram analisados mediante estatística descritiva e analítica. A construção do MOOC foi iniciada em 2020, com a primeira edição lançada em outubro de 2023. As etapas observadas na sua elaboração incluíram a escolha do tema, a produção do curso, a avaliação preliminar e a divulgação. O conhecimento dos cursistas após o acesso foi significativamente (p <0,001) maior, quando comparado com os resultados antes do acesso. A média das notas antes do acesso ao curso foi 7,1 e, após, foi 8,9. As evidências encontradas demonstram o sucesso da intervenção. O desenvolvimento do MOOC de maneira colaborativa, o direcionamento dos materiais para o público-alvo respeitando suas dificuldades e potencialidades permitem aderência a proposta, contribuindo para que a intervenção possibilite a ampliação do conhecimento sobre o programa Fall TIPS Brasil. Assim, destaca-se a importância de os profissionais de saúde possuírem conhecimento para poderem promover o engajamento dos pacientes e acompanhantes em prol da prevenção de quedas, sendo o MOOC um recurso promissor para essa finalidade.

Abstract: This thesis integrates the research and technological development project "Diffusion and adoption of the Fall Tailoring Interventions for Patient Safety (Fall TIPS) program: engagement of patients, professionals, and clinical leadership for the prevention of falls in the hospital environment." It is connected to the Research Line in Health Services Management and Nursing of the Graduate Program in Nursing at the Federal University of Paraná and aimed to collaboratively construct an educational technology in the form of a Massive Open Online Course (MOOC) on the Fall TIPS Brazil program for the prevention of hospital falls, utilizing various resources such as infographics, videos, podcasts, and interactive games, intended for disseminating the proposal among healthcare professionals and students; and to verify statistically significant learning regarding the knowledge of the participants before and after accessing the course. First, the process of building the MOOC occurred through multidisciplinary collaboration, involving faculty, undergraduate and graduate students, healthcare professionals, and the university's distance education sector, in the phase of technological development. Subsequently, a quasi-experimental non-randomized and non-concurrent approach was conducted with 21 final-year nursing students from a public university, who were subjected to a questionnaire containing 10 objective questions before and after accessing the MOOC. Data were analyzed using descriptive and analytical statistics. The construction of the MOOC began in 2020, with the first edition launched in October 2023. The stages observed in its development included choosing the theme, producing the course, preliminary evaluation, and dissemination. Participants' knowledge after accessing the course was significantly higher (p <0,001) compared to the results before access. The average score before accessing the course was 7,1 and after was 8,9. The evidence found demonstrates the success of the intervention. Collaborative development of the MOOC, directing materials to the target audience while respecting their difficulties and potentialities, allows adherence to the proposal, contributing to expanding knowledge about the Fall TIPS Brazil program. Thus, the importance of healthcare professionals having knowledge to promote the engagement of patients and caregivers in fall prevention is highlighted, with the MOOC being a promising resource for this purpose.