¿Trastorno de conducta o trastorno de personalidad límite? La importancia de la intervención precoz

El diagnóstico de trastorno de personalidad límite en la adolescencia suele ser un tema controvertido. A continuación se presenta un caso clínico que expone las características habituales de presentación en la adolescencia y se discute además la necesidad de tener en cuenta los factores precursores del trastorno de personalidad límite a la vez que se relaciona la presencia de determinados trastornos de conducta como futuros precursores. Se insiste en la necesidad de usar programas de intervención precoz para este tipo de pacientes con los modelos que existen actualmente.

Diagnosing borderline personality disorder during adolescence is usually controversial. In this paper we present a clinical case in which an outline of the main characteristics of borderline personality disorder during adolescence is summarised. The need of taking into consideration the precursor characteristics of borderline personality disorder in young people is also highlighted. At the same time, other significant behavioural disorders found in young people are emphasized as possible forerunners of a borderline personality disorder diagnosis. Finally, we insist upon the need to implement early intervention programmes for these patients based on current models.

Irritabilidad como síntoma transdiagnóstico / Irritability as a transdiagnostic Symptom

Resumen. La irritabilidad es un síntoma transdiagnóstico que atraviesa la barrera de las patologías internalizantes y externalizantes. Se define como un umbral bajo para experimentar la ira en respuesta a la frustración y es uno de los síntomas más comunes en niños y adolescentes. Las conductas relacionadas con la ira apropiadas para el desarrollo tienden a reflejar frustración en contextos esperados, mientras que la irritabilidad crónica es inapropiada para la situación. La presentación de la irritabilidad, crónica o episódica, es crucial para comprender su significado psicopatológico, en particular porque las estructuras de la irritabilidad episódica y crónica son separables y permanecen estables a lo largo del tiempo. Existen varios estudios acerca de la irritabilidad en patologías como trastorno afectivo bipolar y trastorno de desregulación disruptiva del estado del ánimo, en ambos casos es importante plantearse como punto de partida la identificación de la episodicidad. La irritabilidad también se encuentra presente en el trastorno de personalidad límite observándose dentro de una inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo. Estas emociones tienen un correlato anatómico relacionado con deficiencias de los circuitos frontolímbicos. Para el manejo de la irritabilidad en las distintas patologías, la evidencia del tratamiento incluye terapia cognitivo conductual, intervención de los padres, mindfulness, pero existe una necesidad apremiante de investigación sobre el tratamiento farmacológico complementario.

Irritability is a transdiagnostic symptom that crosses the barrier between internalizing and externalizing pathologies. It is defined as a low threshold to experience anger in response to frustration and it is one of the most common symptoms in children and adolescents. Behaviors related to appropriate developmental anger tend to reflect frustration in expected contexts, while chronic irritability is inappropriate to the situation. The presentation of irritability, chronic or episodic, is crucial to understanding its psychopathological meaning, particularly because the structures of episodic and chronic irritability are separable and remain stable over time. There are several studies about irritability in pathologies such as bipolar affective disorder and disruptive mood dysregulation disorder, in both cases it is important to consider the identification of episodicity as a starting point. Irritability is also present in borderline personality disorder, where it is expressed as an affective instability due to a remarkable reactivity of the state of mind. These emotions have been anatomically related to deficiencies of the frontolimbic circuits. For the management of irritability in different patholo-gies, the evidence includes cognitive behavioral therapy, parental intervention, mindfulness, but there still is a pressing need for research on complementary pharmacological treatment.

Factores clínicos relacionados con el reingreso de pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad / Clinical factors related to readmission of patients with emotional instability disorder personality

Se analizaron los expedientes de 85 pacientes que contaban con al menos un internamiento entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2013 con el diagnóstico primario al egreso de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí, ubicado en Costa Rica. De los 85 casos estudiados, 23 tuvieron uno o más reingresos hospitalarios en el periodo estudiado, lo que corresponde a un 27%. El grupo con reingresos tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con comorbilidades de tipo psiquiátrico. Entre el grupo sin reingresos hospitalarios y el grupo donde hubo nuevas hospitalizaciones, hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo con reingresos, se consignó con más frecuencia la existencia de problemas vinculares con los progenitores y una mayor cantidad de antecedentes de internamientos en la madre. Se identificaron además áreas claves para brindar intervención, como la promoción del cese de consumo de sustancias y la rehabilitación laboral.

The clinical files of 85 patients of Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí (in Costa Rica) with at least one hospitalization between January 1st and December 31st, 2013 with the primary discharge diagnosis of borderline personality disorder were analyzed. Of the 85 cases studied, 23 had one or more hospital readmissions (27%). The group with readmissions had a significantly larger percentage of patients with psychiatric comorbidities. There were some statistically significant differences between the group without readmissions and the group with repeated hospitalizations. In the group with readmissions, there was a greater frequency of attachment problems with the parents and more antecedents of hospitalizations in the mother. Some key areas for intervention were identified, like the promotion of substance abstinence and work rehabilitation.

Intervenciones terapéuticas en trastornos del desarrollo de la personalidad en niños y adolescentes / Therapeutic interventions in personality disorders in children and adolescents

La personalidad puede ser entendida como una organización dinámica de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales que determinan los modos de relación del individuo con su ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes, que cumple una función adaptativa al intentar armonizar las necesidades internas con las exigencias externas. Su desarrollo anormal y perturbado, delimita los Trastornos del Desarrollo de la Personalidad (TDP). El abordaje terapéutico de los TDP, incluye intervenciones de diversa índole: Psicoeducación, Psicoterapia Individual, Terapia de Grupo, Terapia Familiar, Hospitalización, Hospitalización diurna y Psicofarmacológica. Estas intervenciones deben integrarse en un dispositivo terapéutico altamente estructurado e integrado, incorporando las consideraciones del desarrollo. El presente artículo pretende presentar evidencia disponible respecto de las intervenciones terapéuticas en población Infanto Juvenil con diagnóstico de TDP.

Personality can be understood as a dynamic organization of biological, social and psychological systems, which determine the ways an individual interacts with his environment and his subsequent subjective experiences, and it serves an adaptative function in that it attempts to harmonize internal needs with external demands. Personality development disorders (PDD) are defined by the personality's development in an abnormal and disturbed path. The treatment of PDD includes different types of interventions, such as: psychoeducation, individual psychotherapy, group therapy, family therapy, hospitalization, day time hospitalization and psychopharmacotherapy. These interventions must be integrated to a highly structured therapeutic device that considers developmental issues. This article attempts to review the available evidence of therapeutic interventions in children and adolescents with a PDD diagnosis.

Elucidación epistémica e histórica del trastorno de la personalidad límite o borderline / Epistemic and historical elucidation of the borderline personality disorder

Introducción: Se exponen las particularidades de los que se han considerado "casos difíciles" en el campo de la clínica y su relación con los trastornos de la personalidad y su modelo conceptual y diagnóstico por excelencia: la personalidad límite o borderline. El objetivo es reconstituir epistemológica e históricamente sus orígenes en la psiquiatría y el psicoanálisis. Métodos y resultados: A partir de un estudio epistemológico e histórico clásico, se hace un breve recorrido a través de la psiquiatría decimonónica, el alienismo y el postulado de la "locura parcial", así como de los conceptos "monomanía" y moral insanity que se desprendieron de este, hasta llegar a la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin y los estados fundamentales de la locura maniaco-depresiva como formas constitucionales o caracteres patológicos propios. Se aborda el siglo XX con la caracterología y las personalidades psicopáticas. Finalmente, se analiza el psicoanálisis como fuente principal de la aparición de los trastornos de la personalidad borderline, a partir de los problemas que surgieron en las curas analíticas y en la elaboración de la noción de "neurosis de carácter". Conclusiones: Los trastornos de la personalidad límite son el resultado de la conjunción de una serie de factores herederos de la noción de "locuras parciales", de los estados fundamentales de la depresión maniaca, de la caracterología y de la idea de constituciones y personalidades patológicas, con las preocupaciones nacientes del psicoanálisis a principios del siglo XX.

Introduction: The particularities of those that have been considered "hard cases" in the clinical field, and their relationship with personality disorders, are discussed together with their quintessential conceptual and diagnostic model: the borderline personalities. The aim of the study is to historically and epistemologically rebuild their origins within psychiatry and psychoanalysis. Methods and results: From a classical epistemological and historical study, a brief tour is made through the nineteenth century alienism and the postulate of "partial insanity". Next, a passage is spawned through the concepts that emerged from this postulate: "monomania" and "moral insanity", up to mid-century Kraepelin and the "fundamental states" of manic-depressive insanity as pathological constitutional forms or characters, and reaching the twentieth century with characterology and psychopathic personalities. Finally, psychoanalysis is analyzed as the main source of borderline personality disorders arising from the problems encountered in analytical treatments and the development of the notion of "character neurosis". Conclusions: Borderline personality disorders are the result of the conjunction of a number of factors, heirs of the notion of "partial insanity", of the fundamental states of manic-depression insanity, of characterology, of the idea of constitutions and pathological personalities, together with the emerging concerns of psychoanalysis in the early twentieth century.

Terapia conductual dialéctica / Dialectical Behavioral Therapy

Introducción: Un importante aporte de la terapia cognoscitivo-comportamental al área clínica es la terapia conductual dialéctica (TCD), desarrollada a finales de los años noventa por la psiquiatra Marsha Linehan, como respuesta a las dificultades en el tratamiento del trastorno de personalidad limítrofe (TPL). Se destaca su carácter integrador, pues se basa en principios conductuales y cognoscitivos e incorpora elementos del zen. Es un tratamiento desarrollado y evaluado con mujeres que no sólo presentaban TPL, sino que, además, tenían historias de intentos de suicidio. La TCD resulta muy útil en el tratamiento de depresión, ansiedad, trastornos del control de los impulsos, ira e impulsividad. Objetivo: Presentar el origen y el desarrollo de la TCD. Desarrollo: La TCD usa técnicas que se centran en el cambio conductual, con estrategias de aceptación o de validación, subrayando que la aceptación no excluye el cambio (componente dialéctico). Estas tres estrategias (cambio, aceptación y comprensión dialéctica) y las teorías en las cuales se basan son los pilares de la TCD. Se describen las estrategias de intervención (nucleares, dialécticas, estilísticas y de dirección de caso), en las cuatro modalidades de tratamiento: terapia individual, contacto telefónico, entrenamiento grupal en habilidades y consulta del terapeuta; así como los estadios del tratamiento y las metas de cada uno de ellos. Finalmente, se revisa la evidencia empírica de este abordaje clínico.

Introduction: One of the most interesting developments of the Cognitive Behavioral Therapy in the clinical area is the Dialectical Behavioral Therapy. Dr. Marsha Linehan (M.D. Psychiatrist) was looking for answers in the treatment of borderline personality disorders (BPD), and ended up designing a treatment program for this condition. It has an integral approach that uses behavioral and cognitive principles, adding oriental Zen elements. It is therefore a Cognitive Behavioral treatment developed and evaluated in women suffering from BPD and with a history of non-fatal suicide attempts. It is a very useful in the treatment of other pathologies, such as anxiety, depression and impulse control disorder, as well as in the management of behavioral diffi culties such as rage and impulsivity. Objective: To present the origin and development of DBT. Development: DBT uses techniques focused on behavioral change, with strategies of acceptance o validation of the actual behavior. This last component is the dialectical one implying that validation and acceptance do NOT excludes change. DBT has four different intervention strategies: nuclear, dialectical, stylistic and case direction. And four intervention modalities: individual therapy, telephone calls, ability group training and case consultation, organized in stages with specifi c treatment goals. Empirical evidence for this clinical approach is revised.