Trasplante Renal en un paciente con Síndrome de Down, Seudo Prune Belly y un trastorno linfoproliferativo post-trasplante: Primer reporte de un caso en Argentina / Kidney trasplantation in a female infant with Down syndrome, Pseudo Prune Belly Syndrome, and a post-transplant lymphoproliferative disorder. First case report in Argentina

RESUMEN Introducción: Los pacientes con trisomía 21 tienen un mayor riesgo de anomalías congénitas, incluidas las anomalías renales y de vías urinarias. La ocurrencia del Síndrome de Prune Belly y el Síndrome de Down ha sido descrita, pero representaría una coincidencia. Existen escasos reportes que describan estos pacientes y que fueran trasplantados. Caso Clínico: Paciente de 5 años con diagnóstico prenatal de trisomía 21. La ecografía postnatal reveló megavejiga y riñones displásicos. Comenzó con diálisis peritoneal a los 5 meses de vida. Se realizó el trasplante renal a los 3 años de edad, complicando con trombosis aguda de la arteria y pérdida del injerto. Cuatro meses después del segundo trasplante, la paciente fue diagnosticada con un trastorno linfoproliferativo post-trasplante.Conclusión: Se describe la evolución y el manejo de un único paciente que presentó múltiples complicaciones, con la esperanza de contribuir al conocimiento existente en relación con los pacientes trasplantados renales con síndrome de Down.

ABSTRACT Introduction: Patients with trisomy 21 have a higher risk for congenital anomalies including congenital anomalies of the kidney and urinary tract. The association between Prune Belly Syndrome and Down Syndrome has been described but the occurrence of both conditions would likely represent a coincidence. There are few published reports on renal transplantation in patients with this syndromes. Clinical Case: We reporte a 5-year-old female patient with antenal diagnosis of down syndrome. Post-natal abdominal ultrasound revealed megabladder and dysplastic kidneys. At five months of age, she was commenced on peritoneal dialysis. The patient underwent renal transplantation at age of 3. Acute thrombosis of transplanted renal artery was diagnosed, resulting in graft loss. Four months after second transplantation, the patient presented bilateral tonsillar enlargement and a post-transplant lymphoproliferative disorder was diagnosed. Conclusion: We describe the existence of these conditions in a single patient who underwent kidney transplantation, it's clinical manement and follow up. This case has been reported with the hope of contributing to the existing knowledge which pertains to kidney transplantation patients with Down syndrome.

Las complicaciones neurológicas centrales tempranas post-trasplante cardíaco se asocian a mayor mortalidad intrahospitalaria / Early central neurologic complications after heart transplantation are associated with higher intra-hospital mortality

Resumen Las complicaciones neurológicas posteriores al trasplante cardíaco representan una causa importante de morbimortalidad. La meta del presente estudio fue evaluar las complicaciones neurológicas (CN) en la evolución clínica de pacientes sometidos a trasplante cardíaco. Se evaluaron retrospectivamente todos los trasplantados cardíacos en el Hospital Italiano de Buenos Aires de noviembre del 2014 hasta agosto del 2018. Se evaluaron variables demográficas y clínicas, y se compararon entre los pacientes con y sin CN. Se incluyeron 193 adultos (edad ≥ 18 años). La edad media fue de 51±12 años, y 74% (n = 143) fueron varones. Las dos causas más frecuentes que llevaron a la indicación de trasplante fueron la miocardiopatía idiopática en 34% (n = 65) y la isquémica en 29% (n = 56). El 92% (n = 176) presentó inestabilidad hemodinámica al momento del trasplante. El 12% (n = 23) presentó CN centrales en la primer semana post-trasplante. Las más frecuentes fueron encefalopatía (5%), hematoma subdural (2%), hemorragia subaracnoidea (2%), convulsiones (2%), y accidente cerebrovascular isquémico (1%). En 4% se observó neuropatía periférica. La mortalidad hospitalaria fue del 11%, y 88% de los pacientes fueron dados de alta a domicilio. Los que presentaron CN centrales tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria en comparación a quienes no las presentaron (32% vs. 9%, p = 0.002).

Abstract Neurological complications in orthotopic heart transplantation represent amajor cause of morbidity and mortality despite successful transplantation. The aim of our study was to evaluate neurological complications on the outcome of patients with heart transplantation. We retrospectively studied 193 adult patients (aged ≥ 18 years) who underwent heart transplant at Hospital Italiano in Buenos Aires from November 2014 to August 2018. We evaluated demographic and clinical variables and outcome of patients with and without neurological complications. We included 193 patients with a mean age of 51 ± 12 years of which 74% (n = 143) were men. The two most frequent causes that led to heart transplantation were idiopathic cardiomyopathy in 34% (n = 65) and ischemic cardiomyopathy in 29% (n = 56). Hemodynamic instability was present at the moment of transplant in 92% (n = 176) of the cases. Central neurological complications in the first week post-transplant occurred in 12% (n = 23). The most frequent were: encephalopathy (5%), subdural hematoma (2%), subarachnoid hemorrhage (2%), seizures (2%) and ischemic stroke (1%). Peripheral neuropathy was observed in 4% of cases. Hospital mortality was 11% (n = 22) and 88% (n = 170) was discharged at home. Those who presented central neurological complications had higher in-hospital mortality compared to those who did not (32% vs. 9%, p = 0.002).

Síndrome de miembros inferiores post trasplante / Post-transplant distal limb syndrome

El síndrome de miembros inferiores post trasplante (SMIPT) es una entidad poco conocida con una prevalencia del 5% en pacientes con trasplante renal. Su diagnóstico se basa en la clínica, afectando predominantemente miembros inferiores de forma simétrica y bilateral, centellograma óseo y resonancia magnética nuclear (RMN). Tiene una evolución benigna y se cura sin secuelas. Presentamos el caso de un hombre de 37 años con antecedentes de enfermedad de Berger en 1999 que requirió diálisis trisemanal por 4 años (2009-2013) y posterior trasplante renal en julio del 2013. Consultó en enero del 2014 refiriendo dolor intenso en ambos pies, de inicio súbito, recordando la fecha exacta del inicio del dolor, sin relación con traumatismo, que impedía su deambulación. En el centellograma óseo se observó fijación patológica del radiotrazador en pies sin diferencia de captación entre ambos. Si bien aún no hay tratamiento específico, la evolución de esta enfermedad es benigna.

The post-transplant distal limb syndrome is a not well known entity, with a prevalence of 5% in patients with renal transplant. Its diagnosis is based on clinical symptoms, bone scintigraphy and MRI, it has a benign course and the patient recovers without sequel. We present the case of a 37-year-old male, with medical history of hypertension, Berger's disease in 1999 that required dialysis three times a week for four years (2009-2013) and renal transplant in 2013. The patient consults on January 2014 referring severe pain in both feet, with sudden onset; he remembers the exact date of the beginning of the pain and denies trauma, pain prevents ambulation. The bone scintigraphy shows pathological uptake in both feet with no difference between the two. Although there is no treatment for this disease, it has a benign course.

Treatment of post-transplantation lymphoproliferative disorders after kidney transplant with rituximab and conversion to m-TOR inhibitor / Tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante renal con Rituximab y conversión a inhibidor m-TOR

Abstract Background: Post-transplantation lymphoproliferative disorders are serious complications of organ transplantation which treatment is not yet standardized. Objective: To describe the clinical response, overall and graft survival of patients in our center with this complication after kidney transplantation, which received rituximab as part of their treatment as well as conversion to m-TOR. Methods: Retrospective study, which included patients, diagnosed with post-transplant lymphoproliferative disorders after kidney transplantation from January 2011 to July 2014. Results: Eight cases were found with a wide spectrum of clinical presentations. Most had monomorphic histology, 85% were associated with Epstein-Barr virus, 25% of patients had tumor involvement of the renal graft, and 12.5% ​​had primary central nervous system lymphoma. All patients were managed with reduction of immunosuppression, conversion to m-TOR (except one who lost the graft at diagnosis) and rituximab-based therapy. The overall response rate was 87.5% (62.5% complete response, 25% partial response). Survival was 87.5% with a median follow-up of 34 months. An additional patient lost the graft, with chronic nephropathy already known. All the remaining patients had stable renal function. Conclusions: There are no standardized treatment regimens for lymphoproliferative disorders after kidney transplantation, but these patients can be managed successfully with reduction of immunosuppression, conversion to m-TOR and rituximab-based schemes.

Resumen Antecedente: La enfermedad linfoproliferativa post-trasplante es una complicación grave del trasplante de órganos cuyo tratamiento aún no se encuentra estandarizado. Objetivo: Describir la respuesta clínica, supervivencia global y del injerto en pacientes con esta complicación post trasplante renal en nuestro centro y que recibieron rituximab como parte de su tratamiento y la conversión a m-TOR. Métodos: Estudio retrospectivo que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad linfoproliferativa postrasplante renal entre enero de 2011 y julio de 2014. Resultados: Se encontraron ocho casos, con presentaciones clínicas variables. La mayoría correspondieron a histología monomórfica, en 85% se asoció con virus de Epstein-Barr, 25% de los pacientes tenían compromiso tumoral del injerto renal y 12.5% linfoma primario de sistema nervioso central. Todos los pacientes se manejaron con reducción de inmunosupresión, conversión a m-TOR (excepto uno que perdió el injerto al diagnóstico) y tratamiento basado en rituximab. La tasa de respuesta global fue del 87.5% (62.5% respuesta completa, 25% respuesta parcial). La supervivencia fue del 87.5% con una mediana de seguimiento de 34 meses. Un paciente adicional perdió el injerto renal, con nefropatía crónica ya conocida. Los pacientes restantes con función renal estable. Conclusiones: No existen esquemas estandarizados de tratamiento para la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante renal, pero estos pacientes pueden ser manejados de forma exitosa con reducción de la inmunosupresión, conversión a m-TOR y esquemas basados en rituximab.

Tuberculosis en receptores de trasplante renal: experiencia en una unidad de trasplante renal de Perú / Tuberculosis in renal transplant recipients: experience in a kidney transplant unit in Peru

Introducción: El trasplante de órganos conlleva riesgo de contraer tuberculosis (TB) a resultas de la necesaria inmunosupresión concurrente. La literatura señala una incidencia de 0,35 por ciento a 15 por ciento. En nuestro medio, carecemos de datos al respecto. Objetivos: Explorar la epidemiolog¡a, cuadro clinico y pronóstico de la TB en receptores de trasplante renal en  rea endémica. Igualmente, efectuar el analisis de casos multidrogorresistentes (MDR). Diseño: Estudio retrospectivo. Institución: Departamento de Nefrologia, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú. Material: Historias clinicas de casos de trasplante renal comprendidos en el periodo 1999-2014. Intervenciones: Se revisó en 619 casos de trasplante renal la instalación de tuberculosis, as¡ como se efectuó el analisis de casos multidrogorresistentes. Principales medidas de resultados: Instalación de tuberculosis y casos multidrogorresistentes. Resultados: La TB se instaló en 22 pacientes (3,5 por ciento), incidencia mayor que la obtenida en la población general del pais (96/100 000/anual). La fiebre (57 por ciento) y la tos crónica (28 por ciento) fueron los sintomas m s comunes. La TB extrapulmonar (50 por ciento) predominó sobre la pulmonar (40 por ciento) y la diseminada (10 por ciento). La ocurrencia de TB fue mayoritariamente después del año (72 por ciento). Siete de los casos (28 por ciento) cursaron con creatinina mayor de 2 mg porcentaje al momento del diagnóstico y tres de ellos retornaron a dialisis. Hubo cuatro casos de TB MDR. Conclusiones: El diagnóstico temprano en base a la sospecha clinica de TB y el tratamiento oportuno mejora el pronóstico en esta población.

Introduction: Organ transplantation carries a risk of contracting tuberculosis (TB) due to the required concurrent immunosuppression. Literature reports an incidence of 0.35 per cent-15 per cent. There is no data on this matter in our region. Objectives: To determine epidemiology, clinical findings and prognosis of TB in renal transplantation recipients in an endemic area. The study also aimed to analyze multidrug-resistant (MDR) cases. Design: Retrospective study. Setting: Department of Nephrology, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Peru. Material: Clinical charts of renal transplant patients attended during 1999-2014. Interventions: Onset of tuberculosis was determined in 619 cases of renal transplant, as well as analysis of multidrug-resistant cases. Main outcome measures. Installation of tuberculosis and cases of multidrug resistance. Results: TB developed in 22 patients (3.5 per cent), more prevalent that the country general population (96/100 000/year). Fever (57 per cent) and chronic cough (28 per cent) were the most common symptoms. Extrapulmonary TB (50 per cent) predominated over pulmonary (40 per cent) and disseminated TB (10 per cent). TB occurred usually after one year (72 per cent) and on average within the 41st month post transplantation. Seven cases (28 per cent) presented creatinine above 2 mg percentage at diagnosis and three of them returned to dialysis. There were four cases of MDR TB. Conclusions: Early diagnosis based on TB clinical suspicion and timely treatment improves the prognosis in this population of immunosuppressed patients.

Recent advances in the risk factors, diagnosis and management of Epstein-Barr virus post-transplant lymphoproliferative disease / Avances recientes en los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad linfoproliferativa post trasplante con infección por virus de Epstein-Barr

Fifty years after the first reports of Epstein-Barr virus (EBV)-associated endemic Burkitt's lymphoma, EBV has emerged as the third most prevalent oncogenic virus worldwide. EBV infection is associated with various malignancies including Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma, NK/T-cell lymphoma and nasopharyngeal carcinoma. Despite the highly specific immunologic control in the immunocompetent host, EBV can cause severe complications in the immunocompromised host (namely, post-transplant lymphoproliferative disease). This is particularly a problem in patients with delayed immune reconstitution post-hematopoietic stem cell transplant or solid organ transplant. Despite advances in diagnostic techniques and treatment algorithms allowing earlier identification and treatment of patients at highest risk, mortality rates remain as high as 90% if not treated early. The cornerstones of treatment include reduction in immunosuppression and in vivo B cell depletion with an anti-CD20 monoclonal antibody. However, these treatment modalities are not always feasible due to graft rejection, emergence of graft vs. host disease, and toxicity. Newer treatment modalities include the use of adoptive T cell therapy, which has shown promising results in various EBV-related malignancies. In this article we will review recent advances in risk factors, diagnosis and management of EBV-associated malignancies, particularly post-transplant lymphoproliferative disease. We will also discuss new and innovative treatment options including adoptive T cell therapy as well as management of special situations such as chronic active EBV and EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis.

A cincuenta años de los primeros reportes de asociación del linfoma de Burkitt con el virus de Epstein-Barr (VEB), el VEB ha emergido como el tercer virus de tipo oncogénico con mayor prevalencia a escala mundial. La infección por VEB se asocia con diversas neoplasias, incluyendo el linfoma de Hodgkin y el no Hodgkin, linfoma de células T/NK y carcinoma nasofaríngeo. A pesar del control inmunológico altamente específico en el huésped inmunocompetente, el VEB puede ocasionar complicaciones severas en el huésped inmunocomprometido (es decir, la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante). Esto es un problema particularmente en pacientes en quienes se retrasa la reconstitución de la inmunidad después de un trasplante de células madre hematopoyéticas o un trasplante de órganos sólidos. A pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y los algoritmos de tratamiento que permiten la identificación temprana y el tratamiento de pacientes de alto riesgo, las tasas mortalidad siguen siendo muy altas (del 90%) si no se recibe tratamiento temprano. La piedra angular del tratamiento incluye la disminución de la inmunosupresión y la depleción de células B in vivo con un anticuerpo monoclonal anti-CD20. Sin embargo, estas modalidades de tratamiento no son siempre posibles debido al rechazo del injerto, la enfermedad de injerto contra huésped y la toxicidad. Nuevas modalidades de tratamiento incluyen el uso de la terapia adoptiva de células T, que ha mostrado resultados promisorios en diversas neoplasias relacionadas con el VEB. En este artículo se revisan los avances más recientes en cuanto a los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de las neoplasias asociadas con VEB, particularmente la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante. También se discuten los tratamientos más recientes e innovadores, que incluyen la terapia adoptiva de células T así como el manejo de situaciones especiales, como la infección crónica activa de VEB y la linfohistiocitosis hemafagocítica asociada con VEB.

Informe técnico sobre cobertura de triptorelina para preservación ovárica e infliximab para enfermedad de injerto contra el huésped refractario a corticoides post trasplante de progenitores hematopoyéticos en niños / Technical report on triptorelin coverage for ovarian preservation and infliximab for graft-versus-host disease in post-transplant recipients of hematopoietic progenitors in children

El Fondo Intangible Solidario de Salud solicita las evaluaciones de las tecnologías: triptorelina para preservación ovárica en mujeres que tienen indicaciones de recibir quimioterapia por câncer de mama; Infliximab para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra el huésped refractario a corticoides post trasplante de progenitores hematopoyético en niños. Las indicaciones solicitadas para evaluación de las tecnologías triptorelina e infliximab no corresponden a la indicación terapéutica referida en ficha técnica proporcionada por la industria por lo que se desestima su evaluación para cobertura por el Seguro Integral de Salud.

Factores asociados y consecuencias clínicas de la anemia post trasplante renal / Associated factors and clinical implications of post transplant renal anemia

Un porcentaje considerable de pacientes presentan anemia post trasplante renal. Su origen es multifactorial y sus principales etiologías dependen de la etapa post trasplante que se considere. Estudiamos en un grupo de 134 pacientes los factores asociados con anemia tardía (6 meses post trasplante) y sus implicaciones clínicas a mediano plazo. En el análisis de regresión múltiple, la duración de la oliguria post trasplante y el número de episodios de rechazo fueron las variables significativamente asociadas con esta complicación. La supervivencia del órgano mostró una diferencia significativa a los 36 meses entre los grupos (83% en los anémicos versus 96% de los no anémicos p < 0.01). No observamos diferencias en mortalidad o eventos cardiovasculares. Concluimos que la presencia de anemia al sexto mes post trasplante renal está independiente y significativamente asociada con factores que condicionan la masa renal funcionante que explicarían además la menor supervivencia del injerto renal observada en estos pacientes.

A considerable percentage of patients exhibit anemia post kidney transplant. Its origin is multifactorial and the main causes involved depend on the post transplant period considered. We studied in a group of 134 consecutive patients the associated factors and the clinical implications of "late anemia" (6 months post transplant). Multiple regression analysis showed that post transplant oliguria and acute rejection episodes were significantly associated with anemia. Graft survival at 36 months was significantly reduced in the anemic group (83 % versus 96%, p < 0.01). No differences in patients survival or rate of cardiovascular events were observed. We concluded that anemia at 6 months post transplant is independently and significantly associated with events that reduced functioning renal mass and kidney survival.

Profilaxis de enfermedad por virus de Epstein Barr en niños y adultos receptores de trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Epstein Barr disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Post transplant lymphoproliferative disease (PTLD) associated with EBV infection is one of the most life-threatening complications in SOT and HSCT. Risk factors for infection or reactivation of EBV in SOT are the use of greater immunosuppression, seronegative receptor and CMV infection. In HSCT, the risk factors are related to type of transplant, HLA disparity, the greater immunosuppression, T-cell depletion and severe GVHD. There is no scientific evidence to support the use of specific therapy for prophylaxis of EBV infection. Prophylaxis recommendations focus on avoid exposure of transplant recipients to sources of virus, through hygiene practices such as hand washing (A3), avoid sharing utensils (B3) and avoid contact with potentially infected secretions (respiratory or saliva) (A2). For PTLD prevention, the recommendation is regular EBV viral load monitoring by rtPCR. In SOT with logarithmic rising of EBV loads, it is recommended to reduce immunosuppression and periodically perform exams to diagnose PTLD. In HSCT, it is recommended to reduce immunosuppression whenever possible, and use rituximab according to speciic protocol. Acyclovir or gancyclovir have not proven to be of any eficacy in PTLD prophylaxis in SOT (C3) or HSCT (D2), so their administration as preemptive therapy is no recommended.

El síndrome linfoproliferativo (SLP) asociado a VEB constituye una grave complicación en TOS y en TPH. Los factores de riesgo de infección o reactivación de VEB en TOS son el uso de mayor inmunosupresión, la seronegatividad del receptor previa al trasplante y la infección por CMV. En TPH se consideran factores de riesgo el tipo de trasplante, disparidad HLA, mayor inmunosupresión, depleción linfocitaria y enfermedad injerto contra hospedero (EICH) grave. No hay evidencia cientíica que apoye el uso de medidas especíicas de proilaxis en prevención de infección por VEB. Se recomienda evitar la exposición a fuentes del virus de los candidatos a trasplantes a través de prácticas de higiene tales como lavado de manos (A3), evitar el compartir utensilios (B3) y evitar el contacto con potenciales secreciones infectadas (respiratorias o saliva) (A2). Para la prevención de SLP, se recomienda un esquema de monitoreo periódico de carga viral de VEB por RPC-TR. En el caso de TOS con cargas de VEB en ascenso logarítmico, se recomienda disminuir inmuno-supresión y buscar activa y periódicamente la aparición de SLP. En TPH, se recomienda, en lo posible, disminuir la inmunosupresión y se reserva el uso de rituximab para casos especíicos según protocolo. El uso de aciclovir o ganciclovir no han demostrado constituir medidas profilácticas efectivas en TOS (C3) ni en TPH (D2), no siendo recomendada su administración en esquemas de terapia anticipada.

Enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante en adultos: comunicación de un caso y revisión de la literatura / Post-transplant lymphoproliferative disorder in adults: case report and review of the literature

The post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD) corresponds to a heterogeneous group of lymphoproliferative diseases that develop in solid organ and bone marrow transplant recipients. It occurs in 3-10 percent of patients receiving solid organ transplants, mostly children. It is called early PTLD if it occurs in the first year after transplantation, if it affects B-cell lymphocytes and is associated with infection by Epstein-Barr virus. Late presentation occurs after the first year of transplantation and its pathogenesis is less clear. Clinical manifestations vary from a benign mononucleosis-like clinical setting to high-grade tumors with high mortality (40-60 percent). Treatment depends on the extent of the disease, including reduction of immunosuppressive therapy, radiotherapy, surgery and, more recently, the use of anti-CD20 monoclonal antibody. We report the case of a 67 year-old woman presenting with PTLD on the eighth month after receiving a liver graft.

La enfermedad linfoproliferativa difusa postrasplante (ELDP), corresponde a un grupo heterogéneo de desórdenes linfoproliferativos que se desarrollan en receptores de órganos sólidos y médula ósea. Ocurre en 3 a 10 por ciento de los pacientes receptores de órganos sólidos, fundamentalmente pediátricos. Se denomina ELDP precoz si se presenta en el primer año posterior al trasplante, afecta a los linfocitos de estirpe B y se asocia a la infección por virus Epstein-Barr. La presentación tardía ocurre luego del primer año de trasplante y su etiopatogenia es menos clara. Las manifestaciones clínicas varían desde un cuadro benigno similar a la mononucleosis a neoplasias de alto grade, con elevada mortalidad (40-60 por ciento). El tratamiento dependerá de la extensión de la enfermedad, incluyendo reducción del tratamiento inmunosupresor, radioterapia, cirugía y más recientemente el uso de anticuerpos monoclonales anti CD20. Presentamos el caso clínico de una mujer de 67 años, que al octavo mes de recibir un injerto hepático presenta ELDP.