Cardiomyopathy and secondary mitral insufficiency: Surgical possibilities in the end-stage phase / Cardiomiopatia e insuficiência mitral secundária: Possibilidades cirúrgicas na fase avançada / Miocardiopatía e insuficiencia mitral secundaria: Posibilidades quirúrgicas en la etapa final

Background. Secondary mitral insufficiency is a strong risk factor for death in end stage cardiomyopathies. The possible correction of mitral regurgitation is now been accepted as an alternative to cardiac transplantation in a special subset of patients. We proposed a surgical approach that consists of implantation of a mitral prosthesis smaller than the annulus and preservation and traction of the papillary muscles to reduce sphericity of the left ventricle. Methods. Between December 1995 and March 2008, 132 cardiomyopathies were operated on including the following etiologies: ischemic (78), idiopathic (49), Chaga's disease (3), viral (1), and postpartum (1). The patients were analyzed according to clinical criteria, echocardiographic findings and morphology of left ventricle. Results. All patients were in an end-stage phase, requiring >2 hospital admissions over the past 3 months, despite receiving full medication. Furthermore, 8 were in intensive care unit receiving intravenous drugs or intra-aortic balloon counterpulsation, and one was in cardiogenic shock. Hospital mortality was 14.4% (19/132) yet midterm follow-up showed a relatively flat late survival curve, with evidence of improved clinical status, better echocardiographic parameters, and reduction ventricular sphericity. Conclusions. The high early mortality rate is related to other clinical conditions at the time of surgery. However, the resultant flat survival after this early interval offers a promising long-term therapeutic alternative for the treatment of patients in refractory heart failure with cardiomyopathy that is associated to moderate or severe secondary mitral regurgitation.

Introdução. A insuficiência mitral secundária é um importante fator de risco de morte na fase inicial de cardiomiopatias. A possibilidade de correção do refluxo mitral é aceito na atualidade como uma alternativa cirúrgica ao transplante em um grupo especial de pacientes. Propomos uma abordagem cirúrgica que consiste na implantação de uma prótese valvular, menor que o anel e a preservação e tração dos músculos papilares para reduzir a esfericidade do ventrículo esquerdo. Método. Entre dezembro de 1995 até março de 2008, 132 cardiomiopatias foram operadas incluindo as seguintes etiologias: isquêmicas (78), idiopática (49), Chaga's (3), viral (1) e pós-parto (1). Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo. Resultados. Todos os pacientes estavam em fase final de insuficiência cardíaca, exigindo 2 admissões hospitalares nos últimos 3 meses a despeito de medicação plena. Ainda, 8 estavam em uso de drogas vasoativas em UTI ou sob auxilio do balão intra-aórtico. Um paciente se apresentava em choque cardiogênico. A mortalidade hospitalar foi de 14,4% (19/132). No seguimento a médio prazo a curva de sobrevivência se mostrou estável com evidencias de melhora clínica, melhores parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade do ventrículo esquerdo. Conclusões. A alta mortalidade hospitalar esteve relacionada com precárias condições clínicas pré-operatórias, no entanto a estabilidade da curva de sobrevivência oferece uma expectativa boa neste grupo de pacientes com insuficiência mitral secundária nas miocardiopatias em fase final.

Introducción. La insuficiencia mitral secundaria es un fuerte factor de riesgo de muerte en la etapa final de las miocardiopatías. La posible corrección de la regurgitación mitral es actualmente aceptada como una alternativa al trasplante cardíaco en un subconjunto especial de pacientes. Propusimos un enfoque quirúrgico que consiste en la implantación de una prótesis mitral más pequeña que el anillo valvular, y la preservación y tracción de los músculos papilares para reducir la esfericidad del ventrículo izquierdo. Métodos. Entre Diciembre de 1995 y Marzo de 2008, se operaron 132 miocardiopatías que incluían las siguientes etiologías: isquémica (78), idiopática (49), chagásica (3), viral (1) y postparto (1). Se analizaron a los pacientes de acuerdo a los criterios clínicos, resultados ecocardiográficos y morfología del ventrículo izquierdo. Resultados. Todos los pacientes se encontraban en la etapa final de la enfermedad, y requirieron más de 2 hospitalizaciones en los 3 últimos meses, a pesar de recibir medicación completa. Además, 8 se encontraban en la unidad de cuidados intensivos, recibiendo drogas intravenosas o balón de contrapulsación intraaórtico, y uno estaba en shock cardiogénico. La mortalidad hospitalaria fue del 14,4% (19/132) y el seguimiento a mediano plazo (trimestral) mostró una curva de sobrevida tardía relativamente aceptable, con evidencia de un estado clínico mejorado, mejores parámetros ecocardiográficos, y reducción de la esfericidad ventricular. Conclusiones. La alta tasa de mortalidad temprana está relacionada a otras condiciones clínicas a la hora de la cirugía. De todas maneras, la sobrevida resultante luego de este temprano intervalo, ofrece una prometedora alternativa terapéutica a largo plazo para el tratamiento de pacientes en insuficiencia cardíaca refractaria con miocardiopatía asociada a regurgitación mitral secundaria moderada o severa.

Diagnóstico ecocardiográfico de disfunción por obstrucción intermitente de prótesis de disco mitral / Echocardiographic diagnosis of obstructive intermittent dysfunction of a mitral disc prosthetic valve

Se describen los hallazgos Ecocardiográficos en seis pacientes con disfunción por obstrucción intermitente de prótesis (DOIP) mecánica de disco en posición mitral. Todos con cuadro clínico de instalación gradual, con disnea progresiva de varias semanas de evolución. Se les practicó ETT con registros Bd y de modo M "orientado" desde apical 4/C y se compararon los hallazgos con un grupo control de 14 pts con prótesis normo-funcionante. En el grupo de DOIP, todos presentaban un retardo variable en la apertura de la prótesis, registrada como un "escalón" protodiastólico en el modo M. En la mitad la disfunción fue por trombos. En dos porpannus. Tres se operaron. Uno se trombolizó. En dos se incrementó el tratamiento con heparina IV y con anticoagulante oral. Ninguno falleció durante el manejo agudo de la disfunción intermitente. Dos fallecieron: uno siete meses después en insuficiencia cardíaca y otro, un año después por retrombosis protésica. En pacientes con prótesis mecánica en posición mitral y disnea progresiva, la presencia de un retardo variable en la apertura de la prótesis, es diagnóstica de DOIP y requiere manejo urgente con trombólisis o cirugía.

Echocardiographic findings in six patients with obstructive intermittent dysfunction of mechanical disc prosthetic mitral valve (OIPD) are described. All with a clinical picture of gradual installation and progressive dyspnea of several weeks of evolution. TTE with Bd recordings were performed in all of them with "oriented" M mode from apical 4/C view. The findings were compared with a control group of 14 patients with normal prosthetic valves. In the group of OIDP, all patients displayed a variable delay in the opening of the prosthetic disc, registered as a "protodiastolic step" in M mode. In three patients, the dysfunction was due to a thrombus. In two, due to pannus. Three were operated. One with thrombolysis. In two, the treatment consisted of heparin and increased oral anticoagulation. None die during the acute handling of the intermittent dysfunction. Two patients died: one seven months later due to cardiac failure and the other a year later due to prosthetic rethrombosis. In patients with mechanical prosthetic valve in mitral valve position and progressive dyspnea, the presence of a variable delay in the opening of the prosthesis is diagnostic of OIDP and requires urgent handling with thrombolysis or surgery. (Arch Cardiol Mex 2005; 75: 141-147).