Gestação de Substituição em Portugal: Orientações para a prática clínica

Introdução: A aprovação na Assembleia da República, em dezembro de 2021, da lei aplicável à Gestação de Substituição, suscita a reflexão acerca dos aspetos práticos em que o regime se concretizará e das orientações necessárias para os profissionais de saúde envolvidos. Por esse motivo, foram definidos como objetivos: analisar um conjunto de recomendações para a prática clínica no âmbito da Gestação de Substituição em países com experiência no procedimento e promover uma discussão com peritos na área da Procriação Medicamente Assistida. Material e Métodos: Foi realizada uma análise documental das publicações e documentos oficiais sobre o tema que serviu de base para o estudo de desenho qualitativo baseado em grupos focais com diferentes profissionais -médicos e psicólogos- com experiência em Procriação Medicamente Assistida. A discussão foi concretizada através de sessões via Zoom®, realizadas separadamente com os dois grupos focais. Resultados: Na discussão os peritos fizeram as suas apreciações e propostas de melhoria em relação à versão inicial do documento resultante da análise documental. Conclusão: Obteve-se uma versão consolidada do conjunto de orientações para os profissionais de saúde com as dimensões a avaliar e acompanhar junto da gestante e parte beneficiária na Gestação de Substituição.

Introducción : La aprobación por el Parlamento portugués, en diciembre de 2021, de la ley aplicable a la Gestación Subrogada, plantea la reflexión sobre los aspectos prácticos en los que se implementará el esquema y las directrices necesarias para los profesionales de la salud involucrados. Por este motivo, se definieron los siguientes objetivos: analizar un conjunto de recomendaciones para la práctica clínica en el ámbito de la gestación subrogada en países con experiencia en el procedimiento y promover un debate con expertos en el campo de la Reproducción Médicamente Asistida. Material y Métodos : Se realizó un análisis documental de publicaciones y documentos oficiales sobre el tema, que sirvió de base para el estudio de diseño cualitativo basado en focus group con diferentes profesionales -médicos y psicólogos- con experiencia en Reproducción Médicamente Asistida. La discusión se realizó a través de sesiones via Zoom®, celebradas por separado con los dos focus group. Resultados : En la discusión, los expertos realizaron sus apreciaciones y propuestas de mejora respecto a la versión inicial del documento resultante del análisis documental. Conclusión : Se obtuvo una versión consolidada del conjunto de directrices para los profesionales de la salud con las dimensiones para evaluar y dar seguimiento a la madre sustituta y a los beneficiarios en la Gestación Subrogada.

Introduction: The approval by the Portuguese Parliament, in December 2021, of the law applicable to Surrogate Pregnancy, raises reflection on the practical aspects in which the scheme will be implemented and the necessary guidelines for health professionals involved. For this reason, the following objectives were defined: to analyze a set of recommendations for clinical practice in surrogacy in countries with experience in the procedure and to promote a discussion with experts in Medically Assisted Reproduction. Material and Methods: A documental analysis of publications and official documents on the theme was conducted. This served as a basis for the qualitative design study based on focus groups with different professionals -physicians, and psychologists- with experience in Medically Assisted Reproduction. The discussion was realized through sessions via Zoom®, held separately with the two focus groups. Results : In the debate, the experts made their appreciation and proposals for improvement concerning the initial version of the document resulting from the document analysis. Conclusion : A consolidated version of the set of guidelines for health professionals was obtained with the dimensions to evaluate and follow up with the surrogate and beneficiaries in Surrogacy.

The Addition of Dydrogesterone after Frozen Embryo Transfer in Hormonal Substituted Cycles with Low Progesterone Levels / Uso adicional de didrogesterona após transferência de blastocisto em ciclos substituídos com valores baixos de progesterona

Abstract Objective To determine whether a rescue strategy using dydrogesterone (DYD) could improve the outcomes of frozen embryo transfer cycles (FET) with low progesterone (P4) levels on the day of a blastocyst transfer. Methods Retrospective cohort study including FET cycles performed between July 2019 and October 2020 following an artificial endometrial preparation cycle using estradiol valerate and micronized vaginal P4 (400 mg twice daily). Whenever the serum P4 value was below 10 ng/mL on the morning of the planned transfer, DYD 10 mg three times a day was added as supplementation. The primary endpoint was ongoing pregnancy beyond 10 weeks. The sample was subdivided into two groups according to serum P4 on the day of FET: low (< 10 ng/mL, with DYD supplementation) or normal (above 10 ng/mL). We performed linear or logistic generalized estimating equations (GEE), as appropriate. Results We analyzed 304 FET cycles from 241 couples, 11.8% (n = 36) of which had serum P4 below 10 ng/mL on the FET day. Baseline clinical data of patients was comparable between the study groups. Overall, 191 cycles (62.8%) had a biochemical pregnancy, of which 131 (44,1%) were ongoing pregnancies, with a 29,8% miscarriage rate. We found no statistically significant differences in the hCG positive (63 vs 64%) or ongoing pregnancy rates (50 vs 43,3%) between those FETs with low or normal serum P4 values, even after multivariable logistic regression modelling. Conclusion Our results indicate that DYD 10 mg three times a day administered in women who perform FET with P4 serum levels < 10 ng/mL, allows this group to have pregnancy rates beyond 12 weeks at least as good as those with serum levels above 10 ng/mL.

Resumo Objetivo Determinar se uma estratégia de resgate usando didrogesterona (DYD) pode melhorar os resultados dos ciclos de transferência de embriões congelados (TEC) com baixos níveis de progesterona (P4) no dia de uma transferência de blastocisto. Métodos Estudo de coorte retrospectivo que incluiu ciclos TEC realizados entre julho de 2019 e outubro de 2020 após um ciclo de preparação endometrial artificial usando valerato de estradiol e P4 vaginal micronizado (400 mg duas vezes ao dia). Sempre que o valor de P4 sérico estava abaixo de 10 ng/mL na manhã da transferência planejada, adicionou-se 10 mg de DYD tri-diário como suplementação. O desfecho primário foi gravidez evolutiva após 10 semanas. A amostra foi subdividida em dois grupos de acordo com o P4 sérico no dia da TEC: baixo (< 10 ng/mL, com suplementação de DYD) ou normal (acima de 10 ng/mL). Realizamos equações de estimativa generalizada linear ou logística (GEE), conforme apropriado. Resultados Analisaram-se 304 ciclos de FET de 241 casais, dos quais 11,8% (n = 36) tinham valores de P4 sérico abaixo de 10 ng/mL no dia da TEC. Os dados clínicos e demográficos dos pacientes eram comparáveis entre os grupos. Globalmente, 191 ciclos (62,8%) tiveram uma gravidez bioquímica, dos quais 131 (44,1%) foram gestações em curso, com uma taxa de aborto espontâneo de 29,8%. Não encontramos diferenças estatisticamente significativas na taxa de gravidez bioquímica (63 vs. 64%) ou nas taxas de gravidez evolutiva (50 vs. 43,3%) entre TEC com valores séricos de P4 baixos ou normais, mesmo após modelação com regressão logística multivariável. Conclusão Nossos resultados indicam que a suplementação com DYD 10 mg três vezes ao dia em mulheres com níveis séricos de P4 abaixo de 10 ng/mL em ciclos de TEC substituídos parecem conseguir resultados pelo menos tão bons como nos ciclos com valores superiores para taxas de gravidez em curso além de 12 semanas.

Regime Jurídico da Procriação Medicamente Assistida em Portugal: em especial, a gestação de substituição

Desde cedo que a intervenção legislativa nesta matéria se revelou crucial, visto ser uma área com um progresso inigualável. Defendiam, contudo, alguns autores que o legislador não deveria intervir, tendo em conta que se tratava de um ramo pouco explorado, acrescentando que o Direito não deveria interferir na ciência. Todavia, a posição dominante parecia ser mais propícia à intervenção legislativa (1). Do ponto de vista comunitário havia já uma preocupação pela regulamentação destas matérias, sendo que a Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa elaborou a Recomendação nº 1046 sobre a utilização de embriões e fetos humanos para fins de diagnóstico, terapêuticos, científicos, industriais e comerciais, de 1986 que impulsionou os Estados-membros a legislarem acerca da mesma, sendo exemplo disso a Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida de 1988 (Espanha) (2). Apesar da lei que regula as técnicas de Procriação Medicamente Assistida (doravante, PMA) apenas ter surgido em 2006, o artigo 67º, nº 2, alínea e) da Constituição da República Portuguesa (CRP) já impunha ao Estado "regulamentar a procriação assistida, em termos que salvaguardem a dignidade da pessoa humana". Pela leitura da norma excluímos, desde logo, as técnicas de PMA que lesem a dignidade da pessoa humana. Surge, todavia, a questão de saber se os custos das técnicas em causa deverão ser suportados ­ ainda que parcialmente ­ pelo Estado. É evidente que a alínea e) apenas se refere à regulamentação da procriação assistida, contudo podemos pensar em situações em que ter filhos só é viável através das técnicas de PMA (3), já que nestes casos pode surgir um conflito com o Direito, Liberdade e Garantia, plasmado no artigo 36º, número 1, 1ª parte da CRP, nomeadamente o direito de constituir família. A Lei nº 32/2006, de 26 de julho, comummente designada como a Lei da Procriação Medicamente Assistida, já sofreu quatro alterações: a primeira foi pela Lei n.º 59/2007, de 04 de setembro, de seguida foi a Lei n.º 17/2016, de 20 de junho, voltou a ser alvo de intervenção legislativa a 22 de agosto, pela Lei n.º 25/2016 e por último ­ embora que muito recente ­ a Lei n.º 58/2017, de 25 de julho. Ainda este ano, foi publicado o Decreto Regulamentar 6/2017, de 31 de julho que vem especificar normas contidas na Lei 32/2006, de 26 de julho. Afinal, é percetível que se trata de uma matéria volátil.

Sobre o feminino e os transtornos da procriação, ou a disjunção mulher-mãe / About the feminine and procreation disorders, or the woman-mother disconnection / A propos du féminin et des troubles de la procréation, ou la disjonction femme-mère / Sobre lo femenino y los trastornos de la procreación, o la disyunción mujer-madre

O artigo analisa o recurso, no discurso psicopatológico, a categorias diagnósticas para delimitar o que diverge da norma relativa ao que se espera da mulher no lugar de mãe. Discute-se, a partir da perspectiva em que a psicanálise aborda o tema do feminino, que a abordagem patologizante desconsidera justamente tal dimensão, na qual o feminino inclui, não como exceções à norma, o impasse frente à maternidade. Neste sentido, tal patologização denunciaria o horror por ele suscitado.

The article analyses the use of diagnostic categories in the psychopathological discourse to outline the boundaries between what is expected from a woman as a mother and what diverges from such expectation. Based on the perspective that the psychoanalysis addresses the topic of feminine, we discuss that the pathologizing approach disregards such dimension, in which the feminine includes, not as exceptions to the rule, the deadlock posed by maternity. In this regard, such pathologization would uncover the horror it arouses.

Cet article analyse l'utilisation, dans le discours psychopathologique, des catégories de diagnostic pour définir ce qui s'écarte de la norme par rapport à ce que l'on attend des femmes dans leur rôle de mère. Basé sur la perspective de la psychanalyse par rapport à la question du féminin, on affirme que l'approche de la pathologisation ne tient pas compte précisément de cette dimension dans laquelle le féminin comprend — non comme exception à la règle — la maladresse en ce qui concerne la maternité. En ce sens, cette pathologisation dénonce l'horreur qu'elle suscite.

El artículo analiza el recurso, en el discurso psicopatológico, y las categorías diagnósticas para delimitar lo que diverge de la norma relativa a lo que se espera de la mujer en el papel de madre. Se discute, desde la perspectiva en la que el psicoanálisis aborda el tema de lo femenino, que el abordaje patologizante desconsidera, justamente, tal dimensión, en la cual lo femenino incluye, no como excepciones a la norma, el impasse frente a la maternidad. En este sentido, tal patologización denunciaría el horror por él suscitado.

Der vorliegende Artikel analysiert die Verwendung von diagnostischen Kategorien im psychopathologischen Diskurs, um das zu definieren, was sich von der Norm abhebt, welche bestimmt was von der Frau in ihrer Mutterrolle erwartet wird. Basierend auf der psychoanalytischen Sicht des Weiblichen wird die Auffassung vertreten, dass der pathologisierende Ansatz gerade diese Dimension ignoriert, in der das Weibliche die Zweifel an der Mutterschaft beinhaltet, und zwar nicht als Ausnahme zur Norm. In diesem Sinn verrät diese Pathologisierung den von ihnen erzeugte Abscheu.

Coleta de esperma infértil em laboratório: prática médica ou sexual? / Infertile sperm collection in hospital laboratories: sexual or medical practice?

Os protocolos de assistência médica à procriação comportam um exame biológico do esperma, realizado graças à masturbação praticada em locais inadequados para uma prática geralmente considerada erótica. Realizou-se investigação etnográfica em dois grandes hospitais parisienses. Os homens e as mulheres que participaram manifestaram reações subjetivas, associando constrangimento, vergonha, desagrado e nojo diante da prática da masturbação nesse contexto. A confusão entre os registros médico e sexual, as dificuldades para des-sexualizar uma prática que permanece como tabu e a natureza estéril do esperma produzido nessas circunstâncias seriam a causa das reações emocionais experimentadas em relação ao esperma, quando este é produzido no contexto médico.

The protocols of medical assistance to procreation involve a biological examination of sperm, conducted through masturbation practiced in inappropriate places for a practice generally considered erotic. We conducted ethnographic research in two major Parisian hospitals. The men and women who participated expressed subjective reactions, involving embarrassment, shame, disgust and disgust on the practice of masturbation in this context. The confusion between the medical and sexual records, difficulty in de-sexualize a practice that remains taboo, and the sterile nature of sperm produced in such circumstances would be the cause of emotional reactions experienced in relation to sperm when it is produced in the medical context.

Distintas postuaas sobre la valoración ética de la inseminación / Different views on the ethical evaluation of iseminatoon / Diferents posiçõões sobre a avaliaçao etica da inseminação

En el presente trabajo se presentan diferentes posturas éticas sobre la inseminación homóloga. Los distintos juicios de los diversos autores varían de acuerdo con sus presupuestos antropológicos. Por este motivo, la exposición se organizó partiendo de uno o más representantes de las corrientes filosóficas personalistas y no personalistas. Dentro de los autores personalistas hay quienes están a favor y quienes están en contra, según consideren que este método resulta una cooperación o una sustitución del acto conyugal. Finalmente, expresamos nuestra opinión al respecto.

The purpose of this paper is to present different ethical views on homologous insemination. The judgements of the different authors vary according to their pre-existing anthropological assumptions. Due to this, the exposition is organized from one or more representatives of the personalist and non- personalist philosophical trends. Among personalist authors, some of them are pro and others against homologous insemination, as they consider the method a cooperation or a substitution of the conjugal act. In the end we state our opinion on the subject.

No presente artigo, apresentam-se diferentes posturas éticas sobre a inseminação homóloga. Os diferentes juízos dos diversos autores variam de acordo com seus pressupostos antropológicos. Por esse motivo, a exposição se organizou a partir de um ou mais representantes das correntes filosóficas personalista e não personalista. Dentro dos autores personalistas, há os que estão a favor e os que estão contra, segundo considerem que esse método acaba sendo uma cooperação ou uma substituição do ato conjugal. Finalmente, expressamos nossa opinião a respeito do tema.

Nota sobre Eros em O banquete de Platão / Note on Eros in Plato’s Symposium

Este texto tenta resumir o modo pelo qual Platão abre o horizonte do fenômeno erótico, enquadrando-o entre a poesia e a filosofia, inscrevendo- -o no plano político e mostrando que não se trata apenas de amor no sentido comum do termo, mas de uma ânsia por superação de nossa mortalidade e procura pelo belo e pelo saber, que não exclui aspectos tragicômicos como a rebeldia e uma desastrada aquisição de onipotência.

This paper attempts to summarize Plato’s approach to eroticism. It seeks to show that Plato’s starting point lies between poetry and philosophy, but reaches out to the political level, thus expanding the concept. Plato thus shows that eroticism is not reducible to love in the day-to-day meaning of the word, but rather a striving to overcome our mortal condition. Thus understood, erotic love is associated with our search for beauty and knowledge; oftentimes it comprises tragicomic aspects such as a sense of rebellion and a belief in one’s omnipotence which can end in disaster.

Elementos para valorar los métodos de fertilización asistida / Elementos para avaliar os métodos de fertilização assistida / Elements to evaluate assisted fertilization methods

Las técnicas de fecundación artificial siguen desarrollándose día a día. Las dificultades para engendrar —que afectan a un número considerable de parejas— presionan para que profesionales y pacientes recurran a aquellas alternativas que se muestran más eficaces a la hora de solucionar esta situación. Sin embargo, la eficacia en los resultados no siempre va de la mano con el respeto hacia la dignidad de las personas involucradas. En el presente artículo se plantean los criterios bioéticos que se deben tener en cuenta a la hora de seleccionar un método de fertilización asistida. Para ello se recurre a un análisis antropológico del amor humano, la vida sexual y la procreación. Si la técnica sirve a la persona, se podrá curar la infecundidad sin dañar la dignidad humana.

Artificial reproductive technology (ART) is improving constantly. Many couples have difficulty conceiving. This, in turn, has prompted medical professionals and patients to resort to alternative that have proven to be the most effective in solving the problem. However, effectiveness in terms of results is not always accompanied by respect for the dignity of the persons involved. In this article, the authors propose bioethical criteria to be considered when selecting an ART method, based on an anthropological analysis of human love, sexuality and procreation. If technology is truly at the service of human beings, person, it should be able to cure infertility without jeopardizing human dignity.

Muitas técnicas de fertilização artificial são desenvolvidas a cada dia. As dificuldades para engendrar, que afetam um número significativo de casais, obrigam a que profissionais e pacientes recorram às alternativas mais eficazes para superar esta situação. No entanto,a eficácia dos resultados nem sempre anda de mãos dadas com o respeito pela dignidade das pessoas envolvidas. Este artigo discute os critérios da bioética que devem ser levados em consideração quando se escolha um método de fertilização assistida e analizaantropologicamente o amor humano, a vida sexual e a procriação. Se a técnica ajuda à pessoa, pode curar-se a infertilidade sem menosprezar a dignidade humana.

O corpo como container da ciência / The body as container of science

O estatuto do corpo do homem atual mostra-o na condição de desmembrado, fragmentado como órgãos-reserva em disponibilidade para reposições, segundo os requerimentos do mundo técnico. O “humus” da humanidade não passa mais, necessariamente, pela palavra do pai, mas pela palavra do cientista. O corpo deve funcionar como deve, isto é, programar-se para a fecundação, ao mesmo tempo em que o dever ser mãe está garantido pelos direitos universais, direitos adquiridos por toda mulher desde sua condição de cidadã nos tempos modernos. Pelo pensamento de Heidegger, a questão da desumanização do mundo se coloca não exatamente sobre os dispositivos técnicos (sobre uma técnica, por exemplo, o congelamento dos óvulos) ou sobre uma “empreitada” qualquer (por exemplo, o biologismo), mas sobre uma disposição histórica de outra maneira mais profunda que modifica limites da natureza e os homens em utensílios.

The statute of the modern human body shows it as a dismembered entity, fragmented into spare organs available for replacement, according to the requirements of the technical world. Mankind’s humus does not necessarily follow the father’s word, but the scientist’s. The body must function as it must, that is, program itself for fecundation, while the duty to be a mother is guaranteed by universal rights, acquired by each woman since her condition as a citizen in modern times. According to Heidegger, the issue of de-humanization of the world does not concern exactly technical devices (a technique, for example, the freezing of ovules), or any given enterprise (for example, biologism), but ‘a deeper historical disposition that overcomes nature’s limits and changes men into utensils'.