Reparación valvular mitral transcatéter "borde a borde": influencia del sesgo en estudios aleatorizados / Transcatheter "edge-to-edge" mitral valve repair: influence of bias in randomized trials

Resumen La regurgitación valvular mitral funcional es el resultado de la desestructuración tridimensional de la válvula mitral debido a disfunción ventricular izquierda. La técnica quirúrgica de "borde a borde" ha dado lugar a la técnica transcatéter "borde a borde" percutánea (TEER) para tratar la regurgitación valvular mitral funcional; sin embargo, la falta de un anillo protésico por anuloplastia hace a la TEER solo parcialmente efectiva con resultados inciertos a largo plazo. Los estudios MITRA-FR (Multicentre Randomized Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients with Severe Secondary Mitral Regurgitation) y COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation), en los cuales están basadas las recomendaciones actuales de la TEER, muestran resultados contradictorios. El posible sesgo de los resultados del COAPT ha influido en las recomendaciones actuales emitidas en las guías de práctica clínica a favor de la TEER en regurgitación valvular mitral funcional.

Abstract Functional mitral regurgitation (FMR) is the result of three-dimensional structural disruption of the mitral valve due to left ventricular dysfunction. The "edge-to-edge" surgical technique has given rise to the percutaneous transcatheter edge-to-edge repair (TEER) technique to treat FMR; however, the lack of a mitral annuloplasty ring makes TEER only partially effective, with uncertain long-term results. The MITRA-FR and COAPT trials, on which current TEER recommendations are based, show conflicting results. COAPT results possible bias has influenced current recommendations issued by clinical practice guidelines in favor of TEER in FMR.

Regurgitación mitral funcional severa, Manejo percutáneo con clip mitral, una ósegura para pacientes que no pueden ser llevados a cirugía / Severe functional mitral regurgitation, Percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system, a safe option for patients who can not be taken to surgery

Resumen La regurgitación mitral funcional (RMF) es una complicación frecuente en pacientes que cursan con una falla cardiaca dilatada, se desarrolla como consecuencia de la remodelación y crecimiento de cavidades que lleva a un incremento de las fuerzas que traicionan el aparato valvular mitral causando su mal funcionamiento. La RMF es una causa conocida de disnea, deterioro funcional, isquemia miocárdica y de disfunción ventricular, a pesar de la terapia medica disponible, causa deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de ingresos frecuentes a los servicios de urgencias por descompensaciones. Reportamos un caso de RMF con riesgo alto para cirugía correctiva, con deterioro de su calidad de vida, llevada a implante de clip mitral de forma exitosa y sin complicaciones.

Abstract Functional mitral regurgitation (MR) is a common complication in patients with dilated cardiac failure. It develops as a consequence of the remodeling and growth of cavities leading to an increase in the forces that pull the mitral valve apparatus causing its malfunction. Functional MR is a known cause of dyspnea, functional deterioration, myocardial ischemia and ventricular dysfunction. Despite the available medical therapy it causes deterioration of the quality of life of the patients and frequent admissions to the emergency services due to decompensation. A case of functional MR with high risk for corrective surgery with deterioration of the quality of life that led to a successful mitral valve implant without complications, is presented.

Cardiomyopathy and secondary mitral insufficiency: Surgical possibilities in the end-stage phase / Cardiomiopatia e insuficiência mitral secundária: Possibilidades cirúrgicas na fase avançada / Miocardiopatía e insuficiencia mitral secundaria: Posibilidades quirúrgicas en la etapa final

Background. Secondary mitral insufficiency is a strong risk factor for death in end stage cardiomyopathies. The possible correction of mitral regurgitation is now been accepted as an alternative to cardiac transplantation in a special subset of patients. We proposed a surgical approach that consists of implantation of a mitral prosthesis smaller than the annulus and preservation and traction of the papillary muscles to reduce sphericity of the left ventricle. Methods. Between December 1995 and March 2008, 132 cardiomyopathies were operated on including the following etiologies: ischemic (78), idiopathic (49), Chaga's disease (3), viral (1), and postpartum (1). The patients were analyzed according to clinical criteria, echocardiographic findings and morphology of left ventricle. Results. All patients were in an end-stage phase, requiring >2 hospital admissions over the past 3 months, despite receiving full medication. Furthermore, 8 were in intensive care unit receiving intravenous drugs or intra-aortic balloon counterpulsation, and one was in cardiogenic shock. Hospital mortality was 14.4% (19/132) yet midterm follow-up showed a relatively flat late survival curve, with evidence of improved clinical status, better echocardiographic parameters, and reduction ventricular sphericity. Conclusions. The high early mortality rate is related to other clinical conditions at the time of surgery. However, the resultant flat survival after this early interval offers a promising long-term therapeutic alternative for the treatment of patients in refractory heart failure with cardiomyopathy that is associated to moderate or severe secondary mitral regurgitation.

Introdução. A insuficiência mitral secundária é um importante fator de risco de morte na fase inicial de cardiomiopatias. A possibilidade de correção do refluxo mitral é aceito na atualidade como uma alternativa cirúrgica ao transplante em um grupo especial de pacientes. Propomos uma abordagem cirúrgica que consiste na implantação de uma prótese valvular, menor que o anel e a preservação e tração dos músculos papilares para reduzir a esfericidade do ventrículo esquerdo. Método. Entre dezembro de 1995 até março de 2008, 132 cardiomiopatias foram operadas incluindo as seguintes etiologias: isquêmicas (78), idiopática (49), Chaga's (3), viral (1) e pós-parto (1). Os pacientes foram analisados de acordo com critérios clínicos, ecocardiográficos e morfologia do ventrículo esquerdo. Resultados. Todos os pacientes estavam em fase final de insuficiência cardíaca, exigindo 2 admissões hospitalares nos últimos 3 meses a despeito de medicação plena. Ainda, 8 estavam em uso de drogas vasoativas em UTI ou sob auxilio do balão intra-aórtico. Um paciente se apresentava em choque cardiogênico. A mortalidade hospitalar foi de 14,4% (19/132). No seguimento a médio prazo a curva de sobrevivência se mostrou estável com evidencias de melhora clínica, melhores parâmetros ecocardiográficos e redução da esfericidade do ventrículo esquerdo. Conclusões. A alta mortalidade hospitalar esteve relacionada com precárias condições clínicas pré-operatórias, no entanto a estabilidade da curva de sobrevivência oferece uma expectativa boa neste grupo de pacientes com insuficiência mitral secundária nas miocardiopatias em fase final.

Introducción. La insuficiencia mitral secundaria es un fuerte factor de riesgo de muerte en la etapa final de las miocardiopatías. La posible corrección de la regurgitación mitral es actualmente aceptada como una alternativa al trasplante cardíaco en un subconjunto especial de pacientes. Propusimos un enfoque quirúrgico que consiste en la implantación de una prótesis mitral más pequeña que el anillo valvular, y la preservación y tracción de los músculos papilares para reducir la esfericidad del ventrículo izquierdo. Métodos. Entre Diciembre de 1995 y Marzo de 2008, se operaron 132 miocardiopatías que incluían las siguientes etiologías: isquémica (78), idiopática (49), chagásica (3), viral (1) y postparto (1). Se analizaron a los pacientes de acuerdo a los criterios clínicos, resultados ecocardiográficos y morfología del ventrículo izquierdo. Resultados. Todos los pacientes se encontraban en la etapa final de la enfermedad, y requirieron más de 2 hospitalizaciones en los 3 últimos meses, a pesar de recibir medicación completa. Además, 8 se encontraban en la unidad de cuidados intensivos, recibiendo drogas intravenosas o balón de contrapulsación intraaórtico, y uno estaba en shock cardiogénico. La mortalidad hospitalaria fue del 14,4% (19/132) y el seguimiento a mediano plazo (trimestral) mostró una curva de sobrevida tardía relativamente aceptable, con evidencia de un estado clínico mejorado, mejores parámetros ecocardiográficos, y reducción de la esfericidad ventricular. Conclusiones. La alta tasa de mortalidad temprana está relacionada a otras condiciones clínicas a la hora de la cirugía. De todas maneras, la sobrevida resultante luego de este temprano intervalo, ofrece una prometedora alternativa terapéutica a largo plazo para el tratamiento de pacientes en insuficiencia cardíaca refractaria con miocardiopatía asociada a regurgitación mitral secundaria moderada o severa.

Insuficiencia mitral isquémica: aspectos fisiopatológicos y terapéuticos / Ischemic mitral regurgitation: pathophysiology and therapeutic

La insuficiencia mitral de etiología isquémica, a diferencia de aquellas en las que existe compromiso “primario” de las valvas o del aparato subvalvular, tiene características propias que obligan a su análisis y abordaje con una visión diferente y muy particular. Se realizó una revisión de la literatura médica desde enero de 1995 hasta febrero 2007 bajo las palabras clave “ischemic mitral regurgitation” y se seleccionaron un total de 49 artículos relacionados con epidemiología de la insuficiencia mitral isquémica, la evaluación de sus mecanismos y las diferentes técnicas terapéuticas. Varios mecanismos han sido descritos entre los cuales están: desplazamiento, elongación o ruptura del músculo papilar, así como dilatación y deformación del anillo. Se han desarrollado diferentes técnicas terapéuticas en la insuficiencia mitral isquémica dirigidas a corregir cada uno de ellos: Prevención del remodelado postinfarto, reposicionamiento o reparación del músculo papilar, liberación o transposición de cuerdas tendinosas, plastia mitral y reemplazo valvular mitral, entre otras. La evaluación adecuada y la identificación individualizada, por parte del cardiólogo, de los mecanismos involucrados en la patogenia de la insuficiencia mitral isquémica, es determinante para lograr una correcta escogencia del tratamiento. Seguimiento a largo plazo de algunas técnicas terapéuticas empleadas es necesario para conocer su efectividad

Ischemic Mitral regurgitation, unlike those with a primary commitment of the valves and subvalvular apparatus, has particular characteristics that need an analysis and boarding with a different and special vision by the cardiologist. Was made an overhaul of medical publication from January 1995 to February 2007 with the key words “ischemic mitral regurgitation” and were selected a total of 49 articles related to ischemic mitral regurgitation epidemiology, evaluation of its mechanisms and the corresponding therapeutic techniques. Several mechanisms have been described: displacement, elongation or rupture of papillary muscle, as well as the expansion and deformation of the mitral ring. Different techniques directed to correct each one of these mechanisms have been developed: Post myocardial infarction remodeling prevention, papillary muscle relocation or repair, mitral chordae tendineae liberation or translocation, valve repair and valve replacement, among others. The suitable evaluation and individualized identification of the pathological mechanisms involved in the genesis of ischemic mitral regurgitation by de cardiologist is determinant for to choose the best therapy. Long term following of some therapeutic techniques is necessary for to know its effectiveness