Evaluación de la concordancia entre las variaciones de la velocidad pico aórtico y velocidad pico carotídeo con la ventilación mecánica en una población pediátrica sometida a cirugía electiva bajo anestesia general / Evaluation of the agreement between variations in aortic peak velocity and carotid peak velocity with mechanical ventilation in a pediatric population undergoing elective surgery under general anesthesia

Introducción. La variación de la velocidad máxima aórtica con la ventilación mecánica (ΔVpeakAo) ha demostrado ser el mejor predictor de respuesta a volumen en pediatría. Existe evidencia en adultos de que la variación de velocidad máxima de flujo carotídeo (ΔVpeakCar) es predictor de respuesta a fluidos. Al momento es escasa la información sobre este índice en pediatría. Su beneficio se basa en la no-invasividad, y que para su medición no es necesaria la ecocardiografía ni el acceso al tórax del paciente. Objetivo. El objetivo general de este trabajo fue estudiar la correlación y la concordancia de ΔVpeakCar con ΔVpeakAo en una población pediátrica bajo ventilación mecánica. Metodología. Se incluyeron pacientes de 0 a 12 años. Se registraron flujos aórtico y carotídeos máximos y mínimos y se calculó ΔVpeakCar y ΔVpeakAo. Para analizar correlación y concordancia entre las variables se utilizó el test de Pearson, análisis de Bland-Altman y análisis de los 4-cuadrantes. Resultados. Se estudiaron 58 pacientes, 13 lactantes (menores 12 meses), 21 preescolares (12-60 meses) y 24 escolares (mayores a 60 meses). Se observó una correlación significativa entre ΔVpeakAo y ΔVpeakCar (r=0,85; p<0,05) con un coeficiente de determinación de r2=0,72. El análisis de Bland-Altman mostró un sesgo del 0,15% (IC95%, -0.7-1.0) con un límite de concordancia del -6,1 a 6,2%. La concordancia fue 85%, con un sesgo angular de 4,5°±31°. El análisis por subgrupos mostró un r2 de 0.89 en escolares, 0.56 en preescolares y 0.45 en lactantes. La concordancia fue de 100% en escolares, 95% en prescolares y 93% en lactantes. Discusión y conclusiones. El registro de ΔVpeakCar fue viable. Al analizar la capacidad de ΔVpeakCar de sustituir a ΔVpeakAo en el total de la muestra, no es buena La correlación y concordancia son mejores en escolares. Es necesario continuar estudiando este nuevo índice.

Introduction. The variation in maximum aortic velocity with mechanical ventilation (ΔVpeakAo) has proven to be the most effective predictor of fluid response in pediatrics. While there is evidence in adults that the variation in maximum carotid flow velocity (ΔVpeakCar) predicts fluid response, information on this index in pediatrics remains limited. Its advantage lies in its non-invasive nature, eliminating the need for echocardiography or thoracic access for recording. Objective. This study aims to examine the correlation and concordance between ΔVpeakCar and ΔVpeakAo in a pediatric population. Methodology. The study included patients aged 0 to 12 years. Maximum and minimum aortic and carotid flows were recorded, and ΔVpeakCar and ΔVpeakAo were calculated. Correlation and agreement between variables were analyzed using the Pearson test, Bland Altman analysis, and 4-quadrant analysis. Results. A total of 58 patients were studied, comprising 13 infants (under 12 months), 21 preschoolers (12-60 months), and 24 school-aged children (over 60 months). A significant correlation was observed between ΔVpeakAo and ΔVpeakCar (r=0.85; p<0.05) with a coefficient of determination, r²=0.72. The Bland-Altman analysis revealed a bias of 0.15% (95% CI, -0.7-1.0) with an agreement limit of -6.1% to 6.2%. The concordance rate was 85%, with an angular bias of 4.5°±31°. Subgroup analysis showed r² values of 0.89 in school-aged children, 0.56 in preschoolers, and 0.45 in infants. Concordance rates were 100% in school-aged children, 95% in preschoolers, and 93% in infants. Discussion and Conclusions. The measurement of ΔVpeakCar proved feasible. However, when considering its ability to replace ΔVpeakAo, the results are suboptimal. Correlation and concordance are stronger in school-aged children. Further investigation into this new index is warranted.

Hemodinámica funcional: ¿Qué significa "ser respondedor"? / Functional hemodynamics: "Be responsive, what does this mean"?

The conventional analysis and approach to the physiology of the fluid responsiveness has traditionally been focused mainly on the physiology of heart-lung interactions, and on reviews of the technical, methodological, and epidemiological aspects of the dynamic parameters, which are translated into simple algorithms to assess fluid responsiveness and to guide fluid therapy.However, fundamental features of the dynamics of the peripheral circulation, heart-vasculature interaction, and blood volume distribution, are overlooked and sometimes not accounted for, motivating misconceptions about the cardiovascular system's response to fluid administration and fluid management, such as equating fluid loading with cardiac preload, a predictable interpretation whenever Starling's ventricular function curve is analyzed in isolation. This paper reexamines fluid responsiveness' rationale offering a broadened perspective on the circulatory phenomena involved in the physiological interaction between BV, cardiac preload and output, and stroke volume variation. Finally, implications relevant in physiological and clinical terms are discussed.

El análisis convencional y abordaje actual de la fisiología de la "respuesta a fluidos" (RF) ha estado focalizada principalmente sobre la fisiología de la interacción cardiopulmonar, y sobre aspectos técnicos, metodológicos y, epidemiológicos de los parámetros dinámicos, los cuales son traducidos en algoritmos simplificados para evaluar la RF y guiar la fluidoterapia. Sin embargo, aspectos fundamentales de la dinámica de la circulación periférica, el acoplamiento entre el corazón y la vasculatura, y la distribución del volumen sanguíneo son frecuentemente omitidos, motivando mal interpretaciones sobre la respuesta del sistema cardiovascular a la administración de fluidos, tal como equiparar la carga de fluidos con la precarga ventricular, una consecuencia predecible al interpretar la curva de función ventricular (Starling) de forma aislada. Así, esta revisión reexamina la rationale de la RF, ofreciendo una perspectiva ampliada sobre aquellos fenómenos circulatorios implicados en la interacción entre el volumen sanguíneo, la precarga ventricular, el gasto cardíaco y la variación del volumen sistólico. Finalmente, se analizarán las implicancias prácticas y conceptuales.

Choque séptico: Actualización en la monitorización hemodinámica / Septic shock in ICU: update in hemodynamic monitoring

Si bien los principios básicos para el diagnóstico y la monitorización hemodinámica como los pilares terapéuticos del niño con choque séptico se mantienen en el tiempo, es innegable que en las últimas décadas se han incorporado nuevos y trascendentes conceptos, por lo que es importante que el médico tratante de las unidades de cuidados intensivos tenga conocimiento de ellos a cabalidad. La monitorización hemodinámica es una herramienta que no solamente permite detectar el origen de la inestabilidad hemodinámica sino también guiar el tratamiento y evaluar su efectividad. La resucitación con fluidos debe ser el primer paso en la reanimación del paciente hemodinámicamente inestable. Sin embargo, la determinación clínica del volumen intravascular puede ser, en ocasiones, difícil de establecer en el paciente crítico. Las presiones de llenado cardiaco no son capaces de predecir la respuesta a fluidos. Los indicadores dinámicos de respuesta a fluidos evalúan el cambio en el volumen eyectivo durante la ventilación mecánica; de este modo, se valora la curva de Frank-Starling del paciente. Mediante la prueba de fluido es posible evaluar el grado de la reserva de precarga que se puede utilizar para aumentar el volumen eyectivo. En esta revisión se actualiza la información disponible sobre la monitorización hemodinámica básica y funcional.

In recent decades, new and important concepts have emerged for the diagnosis and management of the pediatric patient with septic shock, although the basic principles have remained similar over time. Attending physicians in the pediatric intensive care unit (PICU) must be fully aware of these concepts in order to improve patient care in the critical care unit. Hemodynamic monitoring is a tool that not only allows detection of the source of hemodynamic instability but also guides treatment and assesses its effectiveness. Fluid loading is considered the first step in the resuscitation of hemodynamically unstable patients. Nevertheless, clinical determination of the intravascular volume can be extremely difficult in a critically ill patient. Studies performed have demonstrated that cardiac filling pressures are unable to predict fluid responsiveness. Dynamic tests of volume responsiveness use the change in stroke volume during mechanical ventilation assessing the patients' Frank-Starling curve. Through fluid challenge the clinician can assess whether the patient has a preload reserve that can be used to increase the stroke volume. In this review we updated the available information on basic and functional hemodynamic monitoring.