Todo sobre una entidad poco conocida: el síndrome linfoproliferativo postrasplante / All about a little known entity: post transplant lymphoproliferative syndrome

Resumen El síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLPT o PTLD por sus siglas en inglés, posttransplantation lymphoproliferative disorder) consiste en un grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas que ocurren en el marco de la inmunosupresión postrasplante, que pueden abarcar desde una simple hiperplasia linfoidea hasta un linfoma maligno de alto grado, con eventual evolución fatal. Se estima su desarrollo entre el 1 y el 20% de los pacientes trasplantados. Los principales factores asociados con el desarrollo de SLPT son el grado de inmunosupresión y el virus de Epstein Barr (VEB). La mayoría suceden dentro del primer año postrasplante, pero el riesgo de desarrollarlo continúa hasta los 10 años. Su presentación es variable, puede ser asintomático o con manifestaciones inespecíficas (fiebre, linfadenopatías), lo que dificulta su diagnóstico desde el punto de vista clínico. Por este motivo, los métodos de imagen cumplen un rol fundamental en su diagnóstico, siendo la tomografía computada (TC) el más utilizado. Se deberá sospechar desde las imágenes en todo paciente trasplantado con afección nodal, principalmente en retroperitoneo y mesenterio; y/o extranodal, como el tracto gastrointestinal, órganos y el sistema nervioso central. El objetivo del presente trabajo consiste en realizar una revisión sobre el SLPT mediante las imágenes y conocer la importancia de su sospecha y diagnóstico.

Abstract Post-transplantation lymphoproliferative disease (PTLD) is a heterogeneous group of lymphoproliferative diseases in behave of posttransplant immunosuppression, which ranges from relatively benign lymphoid hyperplasia to poorly differentiated lymphoma, affecting different organs with fatal evolution, eventually. PTLD constitutes a disease with an increasing incidence and detection, estimating its development between 1 and 20% of transplant patients. Although it is based on a multifactorial etiology, the main factors associated with the development of PTLD are the degree of immunosuppression and the Epstein Barr virus (EBV). Most cases of this disorder occur during the first year posttransplant, however, the risk of developing is included in the next 5 to 10 years. The clinical presentation is variable, and the patient may be asymptomatic, or with nonspecific manifestations such as fever, lymphadenopathy, or digestive symptoms, making it difficult to diagnose this entity from clinical suspicion. Imaging plays a fundamental role in diagnosis of PTLD, with the computed tomography (CT) being the most widely used. Findings can mimic those lymphoproliferative processes in patients with no transplant and should be suspect in every transplant patient with nodal affection, such as retroperitoneum and mesenteric¸ or extranodal compromise, like gastrointestinal tract, solid organs, and central nervous system. The aim of this paper is to revise all about the PTLD trough different imaging methods and to know the importance of its suspicion and diagnosis.

Trasplante Renal en un paciente con Síndrome de Down, Seudo Prune Belly y un trastorno linfoproliferativo post-trasplante: Primer reporte de un caso en Argentina / Kidney trasplantation in a female infant with Down syndrome, Pseudo Prune Belly Syndrome, and a post-transplant lymphoproliferative disorder. First case report in Argentina

RESUMEN Introducción: Los pacientes con trisomía 21 tienen un mayor riesgo de anomalías congénitas, incluidas las anomalías renales y de vías urinarias. La ocurrencia del Síndrome de Prune Belly y el Síndrome de Down ha sido descrita, pero representaría una coincidencia. Existen escasos reportes que describan estos pacientes y que fueran trasplantados. Caso Clínico: Paciente de 5 años con diagnóstico prenatal de trisomía 21. La ecografía postnatal reveló megavejiga y riñones displásicos. Comenzó con diálisis peritoneal a los 5 meses de vida. Se realizó el trasplante renal a los 3 años de edad, complicando con trombosis aguda de la arteria y pérdida del injerto. Cuatro meses después del segundo trasplante, la paciente fue diagnosticada con un trastorno linfoproliferativo post-trasplante.Conclusión: Se describe la evolución y el manejo de un único paciente que presentó múltiples complicaciones, con la esperanza de contribuir al conocimiento existente en relación con los pacientes trasplantados renales con síndrome de Down.

ABSTRACT Introduction: Patients with trisomy 21 have a higher risk for congenital anomalies including congenital anomalies of the kidney and urinary tract. The association between Prune Belly Syndrome and Down Syndrome has been described but the occurrence of both conditions would likely represent a coincidence. There are few published reports on renal transplantation in patients with this syndromes. Clinical Case: We reporte a 5-year-old female patient with antenal diagnosis of down syndrome. Post-natal abdominal ultrasound revealed megabladder and dysplastic kidneys. At five months of age, she was commenced on peritoneal dialysis. The patient underwent renal transplantation at age of 3. Acute thrombosis of transplanted renal artery was diagnosed, resulting in graft loss. Four months after second transplantation, the patient presented bilateral tonsillar enlargement and a post-transplant lymphoproliferative disorder was diagnosed. Conclusion: We describe the existence of these conditions in a single patient who underwent kidney transplantation, it's clinical manement and follow up. This case has been reported with the hope of contributing to the existing knowledge which pertains to kidney transplantation patients with Down syndrome.

Síndrome de Evans y desregulación inmune: complejidades moleculares y etiopatogénicas / Evans syndrome and immune dysregulation: molecular and etiopathogenic complexities

Introducción: El síndrome de Evans se define como la presencia de citopenias inmunes que afectan dos o más líneas celulares simultánea o secuencialmente. Generalmente se refiere a la combinación de anemia hemolítica autoinmune con trombocitopenia inmune primaria, pero puede incluir también neutropenia autoinmune. Su etiología se atribuye a la producción de autoanticuerpos patológicos contra las células sanguíneas pero su causa real se desconoce. Objetivo: Explicar la relación del síndrome de Evans con la desregulación del sistema inmune. Método: Se realizó una revisión de la literatura en inglés y español a través del sitio web PubMed y el motor de búsqueda Google académico, de artículos publicados sobre el tema. El 69,73 por ciento correspondieron a los últimos 5 años. Conclusiones: La inmunopatología del síndrome de Evans se puede atribuir a una alteración en el desarrollo o la función de los linfocitos, de manera que el equilibrio inmunológico se inclina hacia la autorreactividad(AU)

Introduction: Evans syndrome is defined as the presence of autoimmune cytopenias affecting two or more blood cell lines, either simultaneously or sequentially. Most often, this refers to the combination of autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia but can include autoimmune neutropenia as well. The etiology of Evans syndrome has been attributed to pathologic autoantibody production against the blood cells, but the true underlying cause remaining unknown. Objective: to explain the relationship of Evans syndrome with dysregulation of the immune system. Method: a review of the literature in English and Spanish was carried out through the PubMed website and the academic Google search engine for articles published on the subject. 69,73 percent corresponded to the last 5 years. Conclusions: the immunopathology of Evans syndrome can be attributed to an alteration in the development or function of lymphocytes, such that the immune balance is inclined towards self-reactivity(AU)

Ileítis como presentación de linfoma en síndrome de Wiskott-Aldrich / Ileitis as presentation of lymphoma in Wiskott-Aldrich syndrome

El síndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es un raro síndrome de inmunodeficiencia primaria ligado al cromosoma X que se asocia con aumento de incidencia de infecciones, trastornos autoinmunes y neoplasias. Se presenta el caso de un varón de 41 años con diagnóstico de síndrome de Wiskott-Aldrich y cuadro de ileítis como forma de presentación de un síndrome linfoproliferativo. La ileítis, en el contexto del paciente, representa un problema clínico dado el gran número de diagnósticos diferenciales (enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones, neoplasias y enfermedades linfoproliferativas) por lo que suele requerir diagnóstico anatomopatológico y consideraciones particulares respecto al posterior tratamiento específico.

Wiskott-Aldrich syndrome is a rare X chromosome-linked primary immunodeficiency syndrome associated with an increased incidence of infections, autoimmune disorders and neoplasms. We present the case of a 41-year-old man with a diagnosis of Wiskott-Aldrich syndrome with ileitis as a form of presentation of a lymphoproliferative syndrome. The ileitis, in the context of the patient, represents a clinical challenge given the large number of differential diagnoses (inflammatory bowel disease, infections, neoplasms and lymphoproliferative diseases), so it usually requires anatomopathological diagnosis and particular considerations regarding the subsequent specific treatment.

Síndrome linfoproliferativo postrasplante con compromiso cerebral: reporte de un caso / Post-transplantation lymphoproliferative disorder with brain involvement: a case report

Abstract. Post-transplantation lymphoproliferative disorder is a low incidence complication of transplant recipient patients. However, mortality is high if the diagnosis and management are not appropriate. For this reason the radiologist should be aware when dealing with images of these patients, particularly in the first year following the transplantation. In this article the case is presented of a woman who was recipient of a kidney, and developed post-transplantation lymphoproliferative disorder, affecting the central nervous system.

Resumen. El síndrome linfoproliferativo postrasplante es una complicación que se presenta con una baja incidencia en los pacientes que han sido trasplantados. Sin embargo, si el diagnóstico y manejo no son oportunos su mortalidad es alta. Por esta razón el radiólogo debe estar atento al diagnóstico al interpretar estudios de este tipo de pacientes, especialmente en el año siguiente al trasplante. Presentamos el caso de una paciente con antecedente de trasplante renal y síndrome linfoproliferativo postrasplante con afección del sistema nervioso central.

Profilaxis de enfermedad por virus de Epstein Barr en niños y adultos receptores de trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Epstein Barr disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Post transplant lymphoproliferative disease (PTLD) associated with EBV infection is one of the most life-threatening complications in SOT and HSCT. Risk factors for infection or reactivation of EBV in SOT are the use of greater immunosuppression, seronegative receptor and CMV infection. In HSCT, the risk factors are related to type of transplant, HLA disparity, the greater immunosuppression, T-cell depletion and severe GVHD. There is no scientific evidence to support the use of specific therapy for prophylaxis of EBV infection. Prophylaxis recommendations focus on avoid exposure of transplant recipients to sources of virus, through hygiene practices such as hand washing (A3), avoid sharing utensils (B3) and avoid contact with potentially infected secretions (respiratory or saliva) (A2). For PTLD prevention, the recommendation is regular EBV viral load monitoring by rtPCR. In SOT with logarithmic rising of EBV loads, it is recommended to reduce immunosuppression and periodically perform exams to diagnose PTLD. In HSCT, it is recommended to reduce immunosuppression whenever possible, and use rituximab according to speciic protocol. Acyclovir or gancyclovir have not proven to be of any eficacy in PTLD prophylaxis in SOT (C3) or HSCT (D2), so their administration as preemptive therapy is no recommended.

El síndrome linfoproliferativo (SLP) asociado a VEB constituye una grave complicación en TOS y en TPH. Los factores de riesgo de infección o reactivación de VEB en TOS son el uso de mayor inmunosupresión, la seronegatividad del receptor previa al trasplante y la infección por CMV. En TPH se consideran factores de riesgo el tipo de trasplante, disparidad HLA, mayor inmunosupresión, depleción linfocitaria y enfermedad injerto contra hospedero (EICH) grave. No hay evidencia cientíica que apoye el uso de medidas especíicas de proilaxis en prevención de infección por VEB. Se recomienda evitar la exposición a fuentes del virus de los candidatos a trasplantes a través de prácticas de higiene tales como lavado de manos (A3), evitar el compartir utensilios (B3) y evitar el contacto con potenciales secreciones infectadas (respiratorias o saliva) (A2). Para la prevención de SLP, se recomienda un esquema de monitoreo periódico de carga viral de VEB por RPC-TR. En el caso de TOS con cargas de VEB en ascenso logarítmico, se recomienda disminuir inmuno-supresión y buscar activa y periódicamente la aparición de SLP. En TPH, se recomienda, en lo posible, disminuir la inmunosupresión y se reserva el uso de rituximab para casos especíicos según protocolo. El uso de aciclovir o ganciclovir no han demostrado constituir medidas profilácticas efectivas en TOS (C3) ni en TPH (D2), no siendo recomendada su administración en esquemas de terapia anticipada.

Linfoma no Hodgkin secundario a inmunosupresión por transplate renal tratado con quimioterapia / No Hodgkin lymphoma secondary to immune suppression to renal transplantation treated with chemotherapy

Los síndromes linfoproliferativos posterior a trasplante renal incluyen un grupo de enfermedades linfoides que por definición se presentan después del mismo en un órgano sólido o en la médula ósea y están en relación con la terapia inmunosupresora administrada. La probabilidad de desarrollar una neoplasia maligna en un receptor de trasplante renal seguido a lo largo de 17 años, es de un 14 por ciento para cánceres no cutáneos, de un 47 por ciento en los carcinomas de piel y un 55 por ciento para cualquier tipo de cáncer. En este trabajo se describe un caso poco común de un paciente de 40 años con insuficiencia renal crónica secundario a hipertensión arterial en hemodiálisis, quien se le realizó trasplante renal de cadáver en el 2007, presentando alteración de función renal con masa palpable en fosa ilíaca derecha, en tratamiento con inmunosupresores. El examen histopatológico de la biopsia reportó: desorden linfoproliferativo posterior a trasplante con inmunohistoquímica positivo para CD20, CD79 en células linfoides B y CD45 en células linfoides T. Estudios de extensión metástasis en mediastino concluyéndose como: linfoma no Hodgkin inmunofenotipo B CD20+ estadio IV extra nodal renal con metástasis en mediastino superior mayo/2009 IPI score alto riesgo secundario a trasplante renal. Recibió tratamiento con R-CHOP obteniéndose respuesta oncológica completa, demostrado por CT-PET, actualmente libre de enfermedad, en controles nefrológicos. Se debe vigilar cualquier alteración clínica, ya que un rechazo de trasplante se puede confundir con una patología oncológica.

The posterior transplant lymph syndrome proliferative disorders include a group of renal lymphoid diseases by definition are present after a solid organ transplant or in bone marrow and are related to immunosuppressive therapy administered. The likelihood of developing a malignancy renal transplant recipient followed over the 17 years is 14 percent for the non-skin cancers, 47 percent in the carcinomas of the skin and 55 percent for any type of cancer. In this work we describes a rare case of a 40 year old patient with chronic renal failure secondary to arterial hypertension in hemodialysis, who underwent cadaveric renal transplant in 2007, the patient presented impaired renal function with palpable mass in right iliac fosse, in treatment with immune suppressants. The histopathology examination of the biopsy reported, posterior transplant with lymphoproliferative disorder with immunohistochemistry positive for CD20, CD79 on B lymphoid cells and CD45 on T lymphoid cells, the extension studies concluding that the mediastinal metastases were: Non-Hodgkin’s lymphoma immunophenotyping B extranodal CD20 + stage IV renal with metastases in the superior mediastinum IPI score May/2009 classified how secondary to high risk renal transplantation. The patient was treated with R-CHOP we obtained a oncology complete response, as demonstrated by CT-PET, and currently free of disease, in nephrology controls. It should monitor any clinical manifestation in the treatment of this kind of patients and served as a rejection of transplant can be confused with metastatic brain tumor.

Expresión atípica en la detección y cuantificación del virus de Epstein-Barr utilizando PCR en tiempo real / Atypic expression in the detection and quantification of Epstein-Barr virus using real-time PCR

Introducción. La carga viral del virus de Epstein-Barr (VEB) no solamente sirve para detectar una infección activa, sino también como marcador tumoral de ciertas formas malignas. En los pacientes inmunocomprometidos está relacionado con el síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLPT) y la incidencia se encuentra en el orden de 1 a 20%. Se recomienda la determinación de la carga viral del VEB en sangre total y plasma para dar seguimiento a los pacientes en riesgo de padecer el SLPT; para esto, se utiliza como herramienta la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR). El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos de las variaciones identificadas en el genoma del VEB al realizar la detección y cuantificación en muestras de pacientes pediátricos, utilizando la tecnología de PCR-TR. Métodos. Se analizaron retrospectivamente los resultados de 352 pacientes pediátricos a los que se les había realizado la detección y cuantificación del VEB en sangre periférica y plasma por medio de PCR-TR. Se amplificó un fragmento de 166 pb del genoma, utilizando un diseño de la compañía TIB MOLBIOL y el equipo LightCycler®, con una temperatura específica de desnaturalización (Tm) de 68 °C. Resultados. De los 352 pacientes estudiados, se detectó la presencia del VEB en 132 (37.5%) y se cuantificó la carga viral. En 5 de los pacientes positivos (3.8%), se identificó un cambio de la Tm. Por medio de electroforesis en gel de agarosa, se comprobó que el amplificado obtenido corresponde al fragmento de 166 pb. Conclusiones. Consideramos que puede existir una disminución en la concentración de guanina-citosina (G-C) en la secuencia blanco, ya que la Tm sufrió una disminución en todos los casos reportados. Sin embargo, se requiere la secuenciación de los amplificados para determinar con precisión la causa de disminución en la Tm.

Background. Epstein-Barr virus (EBV) viral load is useful not only for detection of an active infection but also as a tumor marker for certain malignant forms. In immunocompromised patients it is related to postransplant lymphoproliferative syndrome (PTLS) with an incidence on the order of 1 to 20%. It is recommended to determine viral load in whole blood and plasma to monitor patients at risk for developing PTLS. Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) is a useful tool for this determination. In these determinations the melting curve (Tm) plays an important role because changes in Tm suggest that the target sequence has suffered mutations, although the selected regions for detection and quantification of EBV are highly conserved. We undertook this study to describe the findings of the variations identified in the EBV genome and to perform the detection and quantification in samples of pediatric patients using RT-PCR. Methods. Results from 352 pediatric patients were analyzed retrospectively in whom investigation of the EBV was performed in peripheral blood and plasma by RT-PCR. For detection and quantification of EBV, a 166-bp fragment of the genome was amplified using a design of TIB MOLBIOL and the LightCycler® equipment with a Tm of 68 °C. Results. Of the 352 patients studied, in 132 (37.5%) presence of EBV was detected and quantified the viral load. In five (3.8%) of the positive patients, a change of the Tm was identified Using electrophoresis running in agarose gel, it was proved that the obtained amplification corresponds to the 166-bp fragment. Conclusion. The specific product and size of the amplified remained unchanged; therefore, we there is a high probability of decrease in the concentration of guanine-cytosine in the target sequence because the Tm showed a decrease in all the reported cases. It is required the sequence of the amplification is required to precisely determine the cause of the decrease in the Tm.