Avaliação da administração de medicamentos: identificando riscos e implementando barreiras de segurança / Evaluación de la administración de medicamentos: identificación de riesgos e implementación de barreras de seguridad / Drug administration assessment: risk identification and implementation of safety barriers

Objetivo: avaliar a Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos a fim de identificar condições geradoras de risco. Método: pesquisa quantitativa descritiva do tipo survey interseccional, os dados foram coletados por um instrumento semiestruturado e validado para a Avaliação da Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos. Resultados: participaram 139 profissionais, a maioria do sexo feminino (84,89%), com idade de 20 a 35 anos (60,43%), Enfermeiro(a) (71,94%) e com tempo de atuação profissional menor de 2 anos (38,85%). As variáveis geradoras de riscos relacionadas aos medicamentos obtiveram uma frequência positiva superior a 60%. As variáveis relacionadas ao processo de administração de medicamentos obtiveram uma frequência de respostas positivas superior a 50%. Conclusão: a administração de medicamentos foi classificada como segura, visto que as respostas positivas foram superiores a 60%. As principais condições geradoras de risco foram relacionadas à ordem verbal e à identificação de alergia.(AU)

Objective: to assess patient safety in drug administration to identify risk-generating conditions. Method: descriptive quantitative research of the intersectional survey type, the data were collected using a semi-structured and validated instrument for the Assessment of Patient Safety in the Administration of Medicines. Results: 139 professionals participated. Mostly female (84.89%), aged from 20 to 35 years (60.43%), Nurse (71.94%) and with professional experience under two years old (38.85 %). Variables that generate risks related to medicines obtained a positive frequency above 60%. The variables related to the medication administration process obtained a frequency of positive responses of 50,00%. Conclusion: medication administration was classified as safe, as positive responses were greater than 60,00%. The main risk-generating conditions were related to verbal order and allergy identification.(AU)

Objetivo: evaluar la seguridad del paciente en la administración de medicamentos para identificar las condiciones generadoras de riesgo. Método: investigación cuantitativa descriptiva del tipo encuesta interseccional, los datos fueron recolectados mediante un instrumento semiestructurado y validado para la Evaluación de la Seguridad del Paciente en la Administración de Medicamentos. Resultados: participaron 139 profesionales. La mayoría mujeres (84,89%), de 20 a 35 años (60,43%), Enfermeras (71,94%) y con experiencia profesional menores de dos años (38,85%). Las variables que generan riesgos relacionados con las drogas obtuvieron una frecuencia positiva superior al 60%. Las variables relacionadas con el proceso de administración de medicamentos obtuvieron una frecuencia de respuestas positivas superior al 50,00%. Conclusión: la administración de medicamentos se clasificó como segura, ya que las respuestas positivas fueron superiores al 60,00%. Las principales condiciones generadoras de riesgo estuvieron relacionadas con la orden verbal y la identificación de alergia.(AU)

Transporte intra/extra-hospitalar de crianças: implicações da equipe de enfermagem / Intra-extrahospital transport of children:implications for the nursing team

Para a efetivação de um cuidado seguro, é fundamental padronizar ações nas instituições de saúde; a necessidade de transporte do paciente durante o seu internamento, demanda da equipe um bom planejamento para minimizar os riscos. Objetivo: identificar como é realizado o transporte intra/extra-hospitalar de crianças/adolescentes de um hospital pediátrico de Curitiba. Método: estudo observacional descritivo, de abordagem quantitativa. Aplicou-se um check-list ara cada transporte pediátrico observado, totalizando 100 transportes. O estudo evidenciou que 18% dos transportes foram realizados de forma segura, 93% foram planejados e classificados pelo(a) enfermeiro(a) do setor, a equipe de transporte foi definida pelo(a) enfermeiro(a) em 94% dos transportes, e 99% estavam com os equipamentos adequados e com boas condições técnicas. Conclui-se que, abordando a segurança do paciente em prol de uma assistência segura e de qualidade, propõe-se a elaboração de um protocolo institucional de transporte de paciente pediátrico.

Os erros de medicação e os fatores de risco associados a sua prescrição / Medication errors and their risk factors inherent to the medicinal prescription

Objetivo: identificar e analisar os fatores de risco relacionados aos erros de medicação presentes nas prescrições de medicamentos. Método: estudo transversal de abordagem quantitativa realizado com prescrições de medicamentos em Clínica Médica. Os dados foram coletados em formulário estruturado por tópicos: informações relacionadas à prescrição e informações relacionadas ao paciente. Resultados: as prescrições foram classificadas em: manuscrita, legível (49,40%), cujos dados estavam "totalmente legíveis" (86,35%), "Legíveis em parte" (41,13%) ou "Não legíveis" (4,06%). 54,61% das prescrições continham o nome do medicamento totalmente legível enquanto que as classificações "Legível em parte" e "Não legível" apresentaram os respectivos percentuais de 41,33% e 4,06%. Em 99,26% dos registros houve o uso de siglas e/ou abreviaturas. Conclusão: os fatores de risco relacionados ao erro de medicação referem-se também com a qualidade técnica da prescrição. Dados ilegíveis e incompletos comprometem a administração do medicamento e, consequentemente, a observância dos princípios de segurança do paciente. (AU)

Objective: To identify and analyze risk factors related to medication errors present in drug prescriptions. Method: cross-sectional study of quantitative approach performed with medication prescriptions in a medical clinic. Data were collected in a form structured by topics: prescription-related information and patient-related information. Results: 86.35% of prescriptions were handwritten; 49.40% were readable and 43.37% poorly readable; 54.61% of the prescriptions contained the name of the fully readable drug. 99.26% of the records used acronyms and / or abbreviations. Regarding the data of the medication were identified: record of pharmaceutical presentation (90.04%), dose (90.77%), route of administration (96.31%), dilution (83.39%), interval between doses (95.57%) Conclusion: Risk factors related to medication error also refer to the technical quality of the prescription. Unreadable and incomplete data compromise drug administration and, consequently, compliance with patient safety principles. (AU)

Objetivo: identificar y analizar los factores de riesgo relacionados con los errores de medicación presentes en las recetas de medicamentos. Método: estudio transversal de enfoque cuantitativo realizado con prescripción de medicamentos en una clínica médica. Los datos se recopilaron en una forma estructurada por temas: información relacionada con la prescripción e información relacionada con el paciente. Resultados: 86.35% de las recetas fueron escritas a mano; 49.40% eran legibles y 43.37% pobremente legibles; El 54,61% de las recetas contenían el nombre del medicamento completamente legible. El 99.26% de los registros usa acrónimos y / o abreviaturas. En cuanto a los datos de la medicación se identificaron: registro de presentación farmacéutica (90.04%), dosis (90.77%), vía de administración (96.31%), dilución (83.39%), intervalo entre dosis (95.57%) Conclusión: los factores de riesgo relacionados con el error de medicación también se refieren a la calidad técnicade la prescripción. Los datos incompletos e ilegibles comprometen la administración de medicamentos y, en consecuencia, el cumplimiento de los principios de seguridad del paciente. (AU)

Avaliação da prática de Enfermagem na segurança do paciente oncológico / Nursing evaluation on the safety of the oncological

Objetivo: Avaliar as práticas adotadas por enfermeiros para a segurança dos pacientes oncológicos. Metodologia: Estudo exploratório descritivo de abordagem quantitativa, utilizando questionário "Pesquisa sobre Segurança do Paciente em Hospitais" (HSOPSC) da "Agency Healthcare Research and Quality". A pesquisa foi realizada em um hospital público de referência em atendimento oncológico em Belém-Pará. Resultados: Foram entrevistados 51(43,1%) profissionais de enfermagem, os quais consideram a segurança do paciente como muito boa ou excelente, sendo que os mesmos profissionais não relataram nenhuma notificação. Discussão: É possível detectar contradições nas respostas dos profissionais ao realizar a análise das variáveis abordadas na pesquisa. Além disso, não houve relato das ações adotadas pela enfermagem após a notificação de cada adversidade. Conclusão: A cultura de segurança ainda não se encontra no padrão ideal, sendo necessária a realização de educação permanente e avaliação frequente dos serviços prestados referentes à segurança do paciente oncológico. (AU)

Objective: To evaluate the practices adopted by nurses for the safety of oncological patients. Methodology: Descriptive exploratory study of quantitative approach using the "Hospital Patient Safety Survey" (HSOPSC) "questionnaire from the Healthcare Research and Quality Agency". The research was conducted at a public referral hospital for cancer treatment in Belém-Pará. Results: 51 nursing professionals were interviewed, of which 4 (7.9%) reported 11 to 20 events that directly or indirectly affected the well-being of cancer patients. Discussion: It is possible to detect contradictions in the answers of the professionals when performing the analysis of the variables addressed in the research. Moreover, there is no report of the actions adopted by the nursing after each notification. Conclusion: The safety culture is not yet in the ideal standard, being necessary the accomplishment of permanent education and frequent evaluation of the services provided related to the cancer patient safety. (AU)

Objetivo: Evaluar las prácticas adoptadas por las enfermeras para la seguridad de los pacientes con cáncer. Metodología: Estudio exploratorio descriptivo con enfoque cuantitativo que utiliza la Encuesta de Investigación y Calidad de la Salud. La investigación se realizó en un hospital público de referencia para el tratamiento del cáncer en Belém-Pará. Resultados: Se entrevistó a 51 profesionales de enfermería y 7,9% de los profesionales informaron de 11 a 20 eventos que afectaron el bienestar del paciente con cáncer. Discusión: Es posible detectar contradicciones en las respuestas de los profesionales al analizar las variables abordadas en la investigación. Además, no hubo informes de acciones tomadas por la enfermería después de la notificación de cada adversidad. Conclusión: La cultura de seguridad aún no está en el estándar ideal, siendo necesario el cumplimiento de una educación permanente y una evaluación frecuente de los servicios prestados relacionados con la seguridad del paciente con câncer. (AU)

Utilização de cenários para educação sobre segurança do paciente em centro cirúrgico / Use of scenarios for education about patient safety in a surgery center / Utilización de escenarios para la educación sobre seguridad del paciente en quirófano

Objetivo: Apresentar cenários da prática de enfermagem assistencial e gerencial relacionados aos procedimentos perioperatórios como estratégia educacional. Método: A população foi composta de cenários redigidos de uma investigação prévia. Foi realizada uma análise secundária das informações disponíveis. Resultados: Foram identificados sete cenários que representam o cotidiano de trabalho dos enfermeiros relacionado aos procedimentos perioperatórios. Desses cenários, quatro descrevem situações que apresentam eventos adversos que atingiram o paciente, dois near misses, e um contextualiza uma situação de risco. Três cenários contextualizavam situações com pacientes idosos e um com paciente pediátrico. Conclusão: Os cenários podem apresentar situações assistencias e propiciar reflexões para minimizar oportunidades de erros, melhorar a assertividade da comunicação, propiciar esclarecimento sobre conceitos de qualidade e promover a utilização de protocolos de segurança do paciente.

Objective: To present scenarios in the nursing care and management practice related to the perioperative procedures as an educational strategy. Method: The population was composed of scenarios from a previous investigation. There was a secondary analysis of the information available. Results: Seven scenarios were identified representing the nurses work routine in relation to perioperative procedures. Of these scenarios, four describe situations that present adverse events that affected the patient, two near misses, and one contextualizing a risk situation. Three scenarios contextualized situations with elderly patients, and one with a pediatric patient. Conclusion: The scenarios may present care-related situations, providing reflections to minimize opportunities for error, improving the assertiveness of communication, providing clarification about concepts of quality and promoting the use of patient safety protocols.

Objetivo: Presentar escenarios de la práctica de enfermería asistencial y de gerencia relacionados a los procedimientos perioperatorios como estrategia educacional. Método: La población fue compuesta de escenarios redactados de una investigación previa. Fue realizado un análisis secundario de las informaciones disponibles. Resultados: Fueron identificados siete escenarios que representan lo cotidiano de trabajo de los enfermeros relacionado a los procedimientos perioperatorios. De esos escenarios, cuatro describen situaciones que presentan eventos adversos que alcanzaron el paciente, dos near misses, y un contextualiza una situación de riesgo. Tres escenarios contextualizaban situaciones con pacientes ancianos y uno con paciente pediátrico. Conclusión: Los escenarios pueden presentar situaciones asistencias y propiciar reflexiones para minimizar oportunidades de errores, mejorar la asertividad de la comunicación, propiciar aclaración sobre conceptos de calidad y promover la utilización de protocolos de seguridad del paciente.

Patient Safety Incidents and Nursing Workload / Ocorrência de incidentes de Segurança do Paciente e Carga de Trabalho de Enfermagem / Ocurrencia de Incidentes de Seguridad del Paciente y Carga de Trabajo de Enfermería

ABSTRACT Objective: to identify the relationship between the workload of the nursing team and the occurrence of patient safety incidents linked to nursing care in a public hospital in Chile. Method: quantitative, analytical, cross-sectional research through review of medical records. The estimation of workload in Intensive Care Units (ICUs) was performed using the Therapeutic Interventions Scoring System (TISS-28) and for the other services, we used the nurse/patient and nursing assistant/patient ratios. Descriptive univariate and multivariate analysis were performed. For the multivariate analysis we used principal component analysis and Pearson correlation. Results: 879 post-discharge clinical records and the workload of 85 nurses and 157 nursing assistants were analyzed. The overall incident rate was 71.1%. It was found a high positive correlation between variables workload (r = 0.9611 to r = 0.9919) and rate of falls (r = 0.8770). The medication error rates, mechanical containment incidents and self-removal of invasive devices were not correlated with the workload. Conclusions: the workload was high in all units except the intermediate care unit. Only the rate of falls was associated with the workload.

RESUMO Objetivo: identificar a relação entre a carga de trabalho da equipe de enfermagem e a ocorrência de incidentes de segurança dos pacientes ligados aos cuidados de enfermagem de um hospital público no Chile. Método: pesquisa transversal analítica quantitativa através de revisão de prontuários médicos. A estimativa da carga de trabalho em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi realizada utilizando o Índice de Intervenções Terapêuticas-TISS-28 e para os outros serviços, foram utilizados os cocientes enfermeira/paciente e auxiliar de enfermagem/ paciente. Foram feitas análises univariada descritiva e multivariada. Para a análise multivariada utilizou-se análise de componentes principais e correlação de Pearson. Resultados: foram analisados 879 prontuáriosclínicos de pós-alta e a carga de trabalho de 85 enfermeiros e 157 auxiliares de enfermagem. A taxa global de incidentes foi de 71,1%. Foi encontrada uma alta correlação positiva entre as variáveis de carga de trabalho (r = 0,9611 para r = 0,9919) e a taxa de quedas (r = 0,8770). As taxas de erro de medicação, incidentes de contenção mecânica e auto remoção de dispositivos invasivos não foram correlacionadas com a carga de trabalho. Conclusões: a carga de trabalho foi elevada em todas as unidades, exceto na unidade de cuidados intermédios. Apenas a taxa de quedas foi associada com a carga de trabalho.

RESUMEN Objetivo: identificar la relación entre la carga laboral del equipo de enfermería y la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente relacionados con los cuidados de enfermería en un hospital público de Chile. Método: investigación cuantitativa, analítica, transversal, realizada por revisión de fichas clínicas. La estimación de carga laboral en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se realizó utilizando el Índice de Intervenciones Terapéuticas (TISS-28) y, para el resto de los servicios, por la relación enfermera/paciente y auxiliar/paciente. Se realizó análisis descriptivo univariado y multivariado. Para el análisis multivariado se utilizó análisis de componentes principales y el test de correlación de Pearson. Resultados: se revisaron 879 fichas clínicas posteriores al alta y la carga laboral de 85 enfermeras y 157 auxiliares de enfermería. La tasa global de incidentes fue 71,1%. Se encontró correlación positiva alta entre las variables de carga laboral (r = 0,9611 a r = 0,9919) y tasa de caídas (r = 0,8770). Las tasas de error de medicación, incidente por contención mecánica y auto retiro de invasivos no se correlacionaron con la carga laboral. Conclusiones: la carga laboral fue elevada en todas las unidades a excepción de la unidad de cuidados intermedios. Sólo la tasa de caídas se asoció a la carga laboral.

Patient safety: analysis of research groups / Segurança do paciente: análise dos grupos de pesquisa / Seguridad del paciente: análisis de los grupos de investigación

The present study aimed to assess the characteristics of research groups of theBrazilian National Council for Scientific and Technological Development specialized in patient safetyin health and nursingfields. Documentary, descriptive exploratory study of quantitative approach carried out through access to all Brazilian research groups registered at the CNPq Research Groups Directory.Data collection occurred in December 2015; data were stored in a Microsoft Excel spreadsheet®and analysis resulted in the identification of 22 research groups. Mobilization and search for knowledge combined with care practice, teaching and research are essential to develop actions that improve the healthcare system at the national level, with the primary objective of ensuring patient safety (AU).

O objetivo desse estudo foi verificar as características dos grupos de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico que trabalham com a segurança do paciente na área da saúde e na enfermagem. Trata-se de um estudo documental, exploratório-descritivo, de natureza quantitativa, realizado por meio do acesso de todos os grupos de pesquisa do Brasil cadastrados no Diretório dos Grupos de Pesquisa do site institucional. A coleta de dados ocorreu em dezembro de 2015, os dados foram armazenados em planilha da Microsoft Excel® e a análise resultou na identificação de 22 grupos de pesquisa. A mobilização e busca do conhecimento articulado com a prática assistencial, ensino e pesquisa são essenciais para se realizar e desenvolver ações que transformem o contexto da saúde em âmbito nacional, tendo a segurança do paciente como principal objetivo (AU).

Estudio cuya finalidad fue verificar las características de los grupos de investigación del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico que se dedican a la seguridad del paciente en área de salud y enenfermería. Es un estudio documental, exploratorio y descriptivo, de naturaleza cuantitativa, realizado por medio del acceso de todos los grupos de investigación de Brasil registrados en el Directorio de los Grupos de Investigación del site institucional. Los datos fueron obtenidos en diciembre de 2015 y almazenados en planilla da Microsoft Excel® y el análisis resultó en la identificación de 22 grupos de investigación. La movilización y búsqueda del conocimiento articulado con la práctica asistencial, enseñanza y investigación son esenciales para realizar y desarrollar acciones que cambien el contexto de la salud en ámbito nacional, siendo la seguridad del paciente el principal objetivo (AU).

Segurança do paciente na percepção de acadêmicos de enfermagem / Patient safety from the perspective of nursing students / Seguridad del paciente en la percepción de estudiantes de enfermería

O estudo buscou conhecer a compreensão de acadêmicos em enfermagem a respeito da segurança do paciente a partir de seu contato com a prática. Estudo exploratório e descritivo, de natureza qualitativa, realizado em 2014, com 103 alunos do curso de graduação em Enfermagem de uma universidade federal do Sul do Brasil. Os alunos relataram como principais ações para a segurança do paciente, os cuidados com medicações e a integridade do paciente. Em relação à prática, consideraram o cuidado com o paciente e o comportamento individual e coletivo. Também citaram os erros de outros profissionais e a empatia com o paciente. Demonstram conhecimento sobre a cultura de segurança do paciente, mas esse ainda está relacionado ao empirismo, precisando de maior aprofundamento teórico-científico. Além disso, consideraram a segurança como algo pontual, e não processual e onipresente (AU).

The study sought to determine the understanding of nursing students in relation to patient safety based on their practical nursing experience. This was an exploratory, descriptive, qualitative study conducted in 2014, with 103 undergraduate nursing students from a federal university in southern Brazil. The students reported that the main patient safety actions entailed precautions with medications and patient integrity. With regard to practices, they referred to precautions with patients and their individual and collective behaviors. They also mentioned errors committed by other professionals and the quality of empathy toward patients. They demonstrated knowledge of the patient safety culture, but more on an empirical level, with a need to delve deeper on a theoretical and scientific level. They also view safety as something ad hoc, not as procedural or pervasive (AU).

El estudio buscó conocer la comprensión de estudiantes de enfermería respecto de la seguridad del paciente a partir de su contacto con la práctica. Estudio exploratorio y descriptivo, de naturaleza cualitativa, realizado en 2014 con 103 alumnos del curso de grado en Enfermería de una universidad federal del Sur de Brasil. Los alumnos mencionaron como principales acciones de seguridad del paciente el cuidado con medicaciones y la integridad del paciente. Respecto de la práctica, consideran el cuidado con el paciente y el comportamiento individual y colectivo. También citaron los errores de otros profesionales y la empatía con el paciente. Demuestran conocimiento sobre la cultura de seguridad del paciente, pero este aún está relacionado al empirismo, necesitando de mayor profundización teórica y científica. Además, consideran a la seguridad como aspecto puntual, y no procesal y omnipresente (AU).

Cultura de segurança do paciente em organização hospitalar / Patient safety culture in hospital organization / Cultura de seguridad del paciente en organización hospitalaria

Estudo do tipo survey realizado em maio de 2015 que descreveu a cultura de segurança do paciente em organização hospitalar. Do total de 511 profissionais de enfermagem, 267 pessoas compuseram a amostra aleatória, 128 atenderam aos critérios de inclusão e responderam ao Questionário "Pesquisa sobre Segurança do Paciente em Hospitais", perfazendo taxa de resposta de 47,94%. Das dimensões da cultura de segurança, destacaram-se com respostas negativas, "Trabalho em equipe na unidade" com 67% (338), "Expectativas sobre o seu supervisor/chefe e ações promotoras da segurança do paciente" com 66,3% (330), "Aprendizado organizacional ­ melhoria contínua", 53,8% (198) e "Transferências internas e passagens de plantão" com 50,9% (255), representando as principais áreas com potencial de melhoria. Não houve dimensões com respostas globais positivas definidas com área de força. Urge responsabilidade compartilhada em implementar estratégias que visem corrigir as fragilidades encontradas em prol de uma assistência qualificada, eficaz, efetiva e segura (AU).

Survey study conducted in May 2015 that described patient safety culture in hospital organization. Of the total 511 nursing professionals, 267 individuals composed the random sample, 128 met the inclusion criteria and answered the questionnaire "Pesquisa sobre Segurança do Paciente em Hospitais" (Survey on Patient Safety in Hospitals), totaling a response rate of 47.94%. Of the safety culture dimensions, the ones which stood out with negative answers were: "Team work in the unit" with 67% (338), "Expectations on your supervisor/boss and actions promoting patient safety" with 66.3% (330), "Organizational learning ­ continuous improvement" with 53.8% (198) and "Internal transfers and shift changes" with 50.9% (255), representing the main areas with potential for improvement. There were no dimensions with positive overall answers defined with area of strength. It is of utmost importance to share responsibility in implementing strategies aiming to correct weaknesses found to promote qualified, effective and safe health care (AU).

Estudio tipo survey realizado en mayo de 2015, describiendo la cultura de seguridad del paciente en organización hospitalaria. Del total de 511 profesionales de enfermería, 267 individuos compusieron la muestra aleatoria; 128 cumplieron los criterios de inclusión y respondieron el Cuestionario "Investigación sobre Seguridad del Paciente en Hospitales", ofreciendo tasa de respuesta del 47,94%. De las dimensiones de la cultura de seguridad, obtuvieron respuestas negativas: "Trabajo en equipo en la unidad", 67% (330), "Expectativas sobre su supervisor/jefe y acciones promotoras de seguridad del paciente", 66,3% (330), "Aprendizaje organizacional ­ capacitación continua", 53,8% (198) y "Transferencias internas y cambios de guardia", 50,9% (255); representando las principales áreas con potencial de mejora. No hubo dimensiones con respuestas globales positivas definidas con área de fuerza. Urge responsabilidad compartida para implementar estrategias de corrección de debilidades encontradas, en pro de una atención calificada, eficaz, efectiva y segura (AU).

Análise de eventos adversos em um centro cirúrgico ambulatorial / Analysis of adverse events in an outpatient Surgical Center

Analisar os eventos adversos notificados no Centro Cirúrgico para a segurança do paciente. Método: Trata-se de um estudo documental retrospectivo para investigar as notificações dos eventos adversos acontecidos em um Centro Cirúrgico ambulatorial privado. Resultados: Por meio do Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Risco (SEGER), foram coletados os dados da pesquisa, durante o ano de 2014, tendo como resultados 250 notificações de eventos. Conclusão: Mediante a pesquisa constatou-se uma deficiência no processo de notificação e reconhecimento pelos profissionais da instituição diante das situações de eventos adversos ou falhas no processo de cuidados...

Percepción de los factores relacionados con el error en la administración de medicamentos en el servicio de hospitalización de una institución colombiana de cuarto nivel / Awareness of the factors related to the medication administration errors in the inpatient wards in a colombian fourth level institution / Percepção dos fatores relacionados com erros na administração de remedios no serviço hospitalar duma instituição colombiano do quarto nivel

Un error en la administración de medicamentos es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente \r\ndebido a la utilización inapropiada de medicamentos bajo control del profesional de salud. Con el propósito de \r\ndescribir los factores relacionados con el error en la administración de medicamentos por parte de enfermería, se \r\nadelantó un estudio descriptivo de corte transversal cuyo instrumento de recolección fue una encuesta estructurada \r\na 45 enfermeras colombianas. El estudio mostró que los errores se relacionan con la dosis, desactualización de las \r\ntarjetas de medicamentos, interpretaciones erróneas de la orden médica, mala dispensación de los medicamentos, \r\ninterrupciones, falta de actualización de la orden médica y negligencia.\r\nLa administración de medicamentos es una de las actividades que le compete al profesional de enfermería, quien \r\nasume ética y legalmente las consecuencias de un error en el proceso; sin embargo, existen factores relacionados con el \r\npersonal médico y del servicio farmacéutico que pueden llevar a cometer el error. Desde esta perspectiva, el reto para \r\nlas instituciones consiste en enfocar su atención en la seguridad del paciente.

An error in medication administration involves any \r\npreventable event that may cause harm to the patient due \r\nto the misuse of medications under control of the health \r\nprofessional. In order to describe the factors related to \r\nthe error in the administration of medication by nursing \r\nstaff a cross-sectional descriptive study was performed. \r\nA structured questionnaire was used and 45 nurses from \r\na fourth-level institution participated.\r\nThe study showed that errors were related to the dose, \r\noutdated drug cards, erroneous interpretations of the \r\nmedical order, incorrectly dispensed medications, inte\r\n-\r\nrruptions, outdated medical orders, and negligence.\r\nMedication administration is a nurse professional's \r\nresponsibility and the nurses face ethical and legal conse\r\n-\r\nquences from errors in the process, however, there are \r\ndoctors and pharmaceutical related factors that can also \r\nlead to mistakes. From this perspective the challenge is \r\nfor institutions to focus on patient safety.

Um erro na administração de remédios envolve qualquer \r\nevento que pode causar ferimento ao paciente devido do \r\nadministração inadequado dos remédios sob o controle \r\nda enfermagem. Para descrever os fatores relacionados \r\nao erros na administração dos remédios pela enfer\r\n-magem, um estudo descritivo transversal foi realizado. \r\nUma pesquisa estruturada com 45 enfermeiros de uma \r\ninstituição do quarto nível foi usado.\r\nO estudo mostrou que os erros estão relacionados com a \r\ndose, os cartões de drogas desatualizado, interpretações \r\nda ordem médica erradas, remédios dispensados inde\r\n-\r\nvidamente, interrupções, falta da atualização da ordem \r\nmédica e a negligência.\r\nAdministração dos remédios é uma responsabilidade \r\ndo enfermeiro que tem consequências éticas e legais \r\nresultando de um erro no processo; porém, há fatores \r\nrelacionados também com a equipe médico e dos serviços \r\nfarmacêuticos que podem levar ao erro. A partir desta \r\nperspectiva o desafio das instituições que focam a sua \r\natenção sobre a segurança do paciente.