Diagnóstico de imagem radiológica como protocolo de certificação na prevenção de eventos adversos após sondagem naso/oro enteral / Diagnosis of radiological imaging as a certification protocol in the prevention of adverse events after naso/enteral oro probing / Diagnóstico de la imagen radiológica como protocolo de certificación en la prevención de eventos adversos tras el sondeo naso/enteral oro

Objetivo. Apontar para a forma como a sonda nasoenteral serve a várias finalidades, entre as quais estão a própria alimentação enteral, a administração de drogas, como meio de contraste ou carvão ativado, para fins de aspiração do conteúdo do estômago para descomprimir o estômago de fluido, ar ou sangue, para reduzir o risco de vômito ou aspiração e para outros fins. Método: Revisão de literatura, descritiva exploratória, escolhidas, pois descreve, discute e analisa de forma ampla a literatura publicada sobre o tema, sob o ponto de vista teórico ou contextual a respeito da relevância do diagnóstico por imagem radiológica nestes casos. Resultados: Deve-se garantir a segurança do paciente, para isso é essencial confirmar que a sonda foi introduzida de maneira correta e está no devido local (estômago ou parte do intestino), uma vez que a sonda pode inadvertidamente ter sido inserida nos pulmões, o que pode passar desapercebido em pacientes de alto risco. Conclusão: Deve-se usar a sonda naso/oro para terapia nutricional, além de se prevenir eventos adversos para que o processo seja efetivo.

Objective. Point out how the nasoenteral tube serves various purposes, among which are enteral feeding itself, administration of drugs such as contrast medium or activated charcoal, for the purpose of aspiration of stomach contents to decompress the stomach of fluid, air or blood, to reduce the risk of vomiting or aspiration, and for other purposes. Method: Literature review, descriptive and exploratory, chosen because it describes, discusses and analyzes widely the published literature on the subject, from a theoretical or contextual point of view regarding the relevance of radiological imaging diagnosis in these cases. Results: Patient safety must be ensured, for this it is essential to confirm that the tube has been inserted correctly and is in the right place (stomach or part of the intestine), since the tube may have been inadvertently inserted into the lungs, which may go unnoticed in high-risk patients. Conclusion: The naso/oro tube should be used for nutritional therapy, in addition to preventing adverse events for the process to be effective

Objetivo. Señalar cómo la sonda nasoenteral sirve para varios fines, entre los que se encuentran la alimentación enteral en sí, la administración de fármacos como medio de contraste o carbón activado, con el fin de aspirar el contenido del estómago para descomprimir el estómago de líquido, aire o sangre, para reducir la riesgo de vómito o aspiración, y para otros fines. Método: Revisión bibliográfica, descriptiva y exploratoria, elegida porque describe, discute y analiza ampliamente la literatura publicada sobre el tema, desde un punto de vista teórico o contextual respecto a la relevancia del diagnóstico por imágenes radiológicas en estos casos. Resultados: Se debe garantizar la seguridad del paciente, para ello es fundamental confirmar que la sonda se ha insertado correctamente y está en el lugar correcto (estómago o parte del intestino), ya que la sonda puede haber sido introducida inadvertidamente en los pulmones, que puede pasar desapercibido en pacientes de alto riesgo. Conclusión: La sonda naso/oro debe ser utilizada para la terapia nutricional, además de prevenir eventos adversos para que el proceso sea efectivo.

mpacto de um programa de melhoria da qualidade nos erros de preparo e administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral: estudo de intervenção / Impact of a quilite improvement program on errors in the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe: intervention study

Objetivo: A presente tese é apresentada em forma de quatro artigos que se articulam por meio do objetivo geral: Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade nos erros de preparo e administração de medicamentos via sonda nasoenteral. Os objetivos específicos dos artigos foram: (artigo 1) Desenvolver um guia de boas práticas voltado para o preparo e para a administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral, a fim de apoiar prescritores e enfermeiros na prestação de cuidados de qualidade e seguros aos pacientes hospitalizados; (artigo 2) Avaliar um programa de melhoria da qualidade para reduzir a proporção de erros no preparo e na administração de medicamentos via sonda nasoenteral; (artigo 3) avaliar a implementação de uma tomada de decisão multicritério em grupo associado a um ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) dentro de um programa de qualidade para a segurança no uso de medicamentos por toda a equipe de enfermagem para o preparo dos comprimidos (trituração e reconstituição do pó) e do equipamento a ser utilizado para a lavagem da sonda durante a administração de medicamento enteral, dentro de um ciclo PDSA; (artigo 4) Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução das frequências de obstruções, analisar as variáveis preditoras deste incidente de segurança e a estimativa econômica dos custos relacionados ao programa de melhoria da qualidade no período de 2014-2019. Métodos: No artigo 1, foi realizado estudo descritivo, em duas fases. Na primeira, foi realizada revisão integrativa da literatura nas bases de dados: LILACS, MEDLINE, Web of Science, MICROMEDEX® Solutions, além de busca manual no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em guidelines, livros texto relacionados ao assunto, teses e dissertações. Na segunda fase, o guia foi refinado para uso no hospital por meio de reuniões com a equipe multidisciplinar. No artigo 2, foi realizado estudo de intervenção voltado para a comparação de medidas de resultados antes (linha de base) e depois da implementação do programa de melhoria da qualidade voltado para a redução de erros no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. Foram utilizados os ciclos PDSA para o planejamento e para a ação do programa de melhoria. As intervenções testadas incluíram: desenvolvimento e implementação de um guia de boas práticas para auxiliar a equipe de enfermagem no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral; capacitação da equipe de enfermagem com relação à utilização do guia; disponibilização, para os enfermeiras e médicos, de uma lista impressa com os medicamentos orais que não podem ser triturados e administrados via sonda nasoenteral. No artigo 3, foi utilizada uma abordagem participativa, por meio da aplicação de um Modelo de Tomada de Decisão em Grupo (MTDG), como parte do ciclo PDSA, em um hospital brasileiro, para apoiar a equipe de enfermagem na tomada de decisão sobre os processos de preparo e administração de medicamentos orais via sonda. No artigo 4, foi realizado estudo de intervenção para testar o uso de um equipamento (Easy Crush®) na tritura de comprimidos até pó fino e homogêneo. Nesta fase, medidas de resultado, de processo e de equilíbrio foram selecionadas e monitoradas ao longo do tempo, por meio de cinco ciclos PDSA. O impacto do programa de melhoria da qualidade, que ocorreu entre os anos de 2014 a 2019, foi avaliado por meio de análise de regressão logística. Além disso, foi realizada estimativa dos custos do programa de melhoria de qualidade nesse mesmo período. Resultados: Artigo 1: Na fase 1, das 104 referências encontradas, sete atenderam aos critérios de inclusão propostos para o estudo e foram lidas na íntegra. Dessa revisão, resultou a primeira versão do guia de boas práticas no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. Na fase 2, foram realizadas quatro reuniões para adaptar o guia de boas práticas ao contexto do hospital. Participaram das reuniões: três enfermeiros, uma nutricionista, uma farmacêutica e dois médicos. No artigo 2, foi observada melhora nas seguintes medidas: triturou comprimido com revestimento entérico e misturou mais de um medicamento durante o preparo (de 54,9% na Fase I para 25,6% na Fase II; p 0,0010) e triturou forma farmacêutica de ação modificada ou drágea (de 32,8% na Fase I para 19% na Fase II; p 0,0010). Contudo, piora foi verificada nas seguintes medidas: não triturou comprimido até pó fino e homogêneo (de 7,4% na Fase I para 95,3% na Fase II; p 0,0010) e sondas obstruídas (de 41,8% na Fase I para 53% na Fase II; p 0,0950). No artigo 3, participaram do processo de decisão, profissionais envolvidos no preparo e na administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral, ou seja, a equipe de enfermagem e farmacêutica. Foram realizadas duas negociações sobre as técnicas e foi discutida a necessidade de aquisição de um novo equipamento para preparar, de modo mais eficiente, os comprimidos. Ao analisar o ciclo PDSA anterior, sem qualquer participação na tomada de decisão, com o ciclo PDSA em conjunto com o método do MTDG, aumentou as chances de implementação efetiva das práticas de melhoria da qualidade, principalmente quanto à técnica de trituração de comprimidos (de 95,3% de não conformidade no ciclo PDSA sem método MTDG para 0% de não conformidade no ciclo PDSA com método MTDG). No artigo 4, foi observada melhora na medida de resultado obstrução da sonda (de 41,8% em 2014 para 53% em 2017 e para 9,6% em 2019). Nas medidas de processo, também observamos uma redução do número de medicamentos orais prescritos via sonda nasoenteral, em 24 horas, (de 4,9% em 2014 para 5,6% em 2017 para 4,5% em 2019). Em relação ao número de medicamentos orais aprazados para o mesmo horário, também verificamos uma redução (de 3,3% em 2014 para 2,3% em 2017 para 1,3% em 2019). Na medida de equilíbrio, foi identificada melhora na seguinte medida: comprometimento de aspectos biofarmacêuticos durante a tritura de medicamentos sólidos (de 11,6% em 2014 para 12,3% em 2017 e para 0% em 2019). Na análise de regressão logística, foi verificado impacto significativo do programa de melhoria da qualidade na redução de sondas obstruídas (p=0,0010). Também foi verificado impacto positivo do programa de melhoria da qualidade no custo do preparo das doses: de R$ 1.067,50 em 2014, para R$ 719,80 em 2017 e R$ 433,10 em 2019. Conclusão: Os resultados dos estudos desenvolvidos na presente tese destacam a importância de programas de melhoria da qualidade para reduzir erros relacionados aos processos de preparo e de administração de medicamentos orais via sonda nasoenteral. As mudanças testadas por meio de ciclos PDSA impactaram significativamente os processos e resultou em redução de custos para a instituição

Objective: This thesis is presented in the form of four articles that are articulated through the general objective: To evaluate the impact of a quality improvement program on the errors of preparation and administration of drugs via nasoenteral probe. The specific objectives of the articles were: (Article 1) To involve a guide of good practices aimed at the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe, in order to support prescribers and nurses in providing quality and safe care to hospitalized patients; (Article 2) Evaluate a quality improvement program to reduce the proportion of errors in the preparation and administration of drugs via nasoenteral probe; (Article 3) evaluate the implementation of a multi-criteria group decision-making associated with a Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle within a quality program for the safety of the use of medicines by the entire nursing team for the preparation of tablets (grinding and reconstitution of powder) and the equipment to be used for washing the probe during enteral drug administration, within a PDSA cycle; (Article 4) Evaluate the impact of a quality improvement program on reducing the frequencies of obstructions, analyze the predictor variables of this safety incident and the economic estimation of costs related to the quality improvement program in the period 2014-2019. Method: In Article 1, a descriptive study was conducted in two phases. In the first, an integrative review of the literature was performed in the databases: LILACS, MEDLINE, Web of Science, MICROMEDEX® Solutions, in addition to manual search on the website of the National Health Surveillance Agency (ANVISA), in guidelines, textbooks related to the subject, theses and dissertations. In the second phase, the guide was refined for non-hospital use through meetings with the multidisciplinary team. In Article 2, an intervention study was conducted aimed at comparing measures of results before (baseline) and after the implementation of the quality improvement program aimed at reducing errors, not preparing and administering oral medications via nasoenteral probe. Foram used PDSA cycles for planning and for the action of the improvement program. The interventions tested included: development and implementation of a good practice guide to assist the nursing team in the preparation and administration of oral medications via nasoenteral probe; training of the nursing team in relation to the use of the guide; availability, for nurses and physicians, of a printed list with oral medications that cannot be crushed and administered via nasoenteral probe. In Article 3, a participatory approach was used, through the application of a Group Decision Making Model (MTDG), as part of the PDSA cycle, in a Brazilian hospital, to support the nursing team in decision-making on the processes of preparation and administration of oral drugs via probe. In article 4, an intervention study was carried out to test the use of an equipment (Easy Crush®) in the grinding of tablets to fine and homogeneous powder. In this phase, results, process and equilibrium were selected and monitored over time, through five PDSA cycles. The impacto of the quality improvement program, which occurred between 2014 and 2019, was evaluated by logistic regression analysis. In addition, the costs of the quality improvement program were estimated in the same period. Results: Article 1: In phase 1, in the 104 references found, seven met the inclusion criteria proposed for the study and were read in full. This review resulted in the first version of the guide of good practices in the preparation and administration of oral drugs via nasoenteral tube. In phase 2, four meetings were held to adapt the guide of good practices to the hospital context. Three nurses, one nutritionist, one pharmacist and two physicians participated in the meetings. In Article 2, improvement was observed in the following measures: triturou tablet with enteric coating and mixed more than one drug during preparation (from 54.9% in Phase I to 25.6% in Phase II; p 0.0010) and crushed pharmaceutical form of modified or drágea action (from 32.8% in Phase I to 19% in Phase II; p 0.0010). However, worsening was observed in the following measures: it did not grind tablet to fine and homogeneous powder (from 7.4% in Phase I to 95.3% in Phase II; p 0.0010) and obstructed probes (from 41.8% in Phase I to 53% in Phase II; p 0.0950). In Article 3, professionals involved in the preparation and administration of oral medications via nasoenteral probe, i.e., the nursing and pharmaceutical team, were based in the decision-making process. Two negotiations were held on the techniques and the need to purchase new equipment was discussed to prepare the tablets more efficiently. By analyzing the previous PDSA cycle, without any participation in decision making, with the PDSA cycle in conjunction with the MTDG method, the chances of effective implementation of quality improvement practices increased, especially regarding the tablet crushing technique (95.3% non-conformity in the PDSA cycle without PARA MTDG method 0% non-conformity in the PDSA cycle with MTDG method). In Article 4, an improvement was observed in the measurement of probe obstruction result (from 41.8% in 2014 to 53% in 2017 and to 9.6% in 2019). In the process measures, we also observed a reduction in the number of oral drugs prescribed via nasoenteral tube in 24 hours (from 4.9% in 2014 to 5.6% in 2017 to 4.5% in 2019). Regarding the number of oral medicines available for the same time, we also found a reduction (from 3.3% in 2014 to 2.3% in 2017 to 1.3% in 2019). In the equilibrium measure, improvement was identified in the following measure: impairment of biopharmaceutical aspects during the crushing of solid drugs (from 11.6% in 2014 to 12.3% in 2017 and to 0% in 2019). In the logistic regression analysis, a significant impact of the quality improvement program on the reduction of obstructed probes was verified (p=0.0010). It was also verified a positive impact of the program to improve the quality of the cost of preparing doses: from R$ 1,067.50 in 2014, to R$ 719.80 in 2017 and R$ 433.10 in 2019. Conclusion: The results of the studies developed in this thesis highlight the importance of quality improvement programs to reduce errors related to the processes of preparation and administration of oral drugs via nasoenteral probe. The changes tested through PDSA cycles significantly impacted the processes and resulted in cost reduction for the institution

As dificuldades e riscos durante a introdução e posicionamento da Sonda Nasoentérica / Difficulties and risks during the introduction and positioning of the Nasoenteric Probe / Dificultades y riesgos durante la introducción y posicionamiento de la Sonda Nasoent

A alta prevalência de pacientes críticos tem aumentado a demanda pela terapia nutricional para recuperação da saúde. As sondas enterais possibilitam a oferta de nutrientes e a melhora do estado nutricional de pacientes com problemas de deglutição, desde que o sistema digestório mantenha sua capacidade de absorção. A equipe que assiste o paciente com necessidade de receber terapia nutricional através de sonda enteral deve ter conhecimento sobre a passagem da sonda e sobre a administração das dietas, com treinamento para prevenir, reconhecer e tratar as possíveis complicações. Neste trabalho foram entrevistados enfermeiros envolvidos na passagem de sonda enteral no Hospital Irmandade de Misericórdia do Jahu, registrando opiniões e problemas enfrentados durante esse procedimento, com o intuito de produzir a seguir um manual técnico para oferecer suporte ao procedimento realizado pelos servidores do hospital. Os resultados apontaram algumas carências de padronizações e certa resistência na exposição de dúvidas, mesmo por meio do questionário. Após o conhecimento sobre as respostas dos entrevistados, elaborou-se um manual de orientação padronizado sobre a introdução e o posicionamento da sonda enteral, com o objetivo de contribuir com a atualização da equipe e permitirá realização de procedimentos mais seguros.(AU)

The high prevalence of critically ill patients has increased the demand for nutritional therapy for health recovery. Enteral probes make it possible to provide nutrients and improve the nutritional status of patients with swallowing problems if the digestive system maintains its absorption capacity. The team that assists the patient in need of receiving nutritional therapy through an enteral tube must have knowledge about the passage of the tube and about the administration of diets, with training to prevent, recognize and treat possible complications. In this work, nurses involved in the passage of enteral tubes at the Irmandade de Misericórdia do Jahu Hospital were interviewed, recording opinions and problems faced during this procedure, in order to produce a technical manual to support the procedure performed by the hospital servers. The results pointed out some lack of standardization and some resistance in the exposition of doubts, even though the questionnaire. After knowledge of the respondents' responses, a standardized guidance manual on the introduction and placement of the enteral tube was developed, with the aim of contributing to the updating of the team and will allow for safer procedures.(AU)

La alta prevalencia de pacientes críticos ha aumentado la demanda de terapia nutricional para la recuperación de la salud. Las sondas enterales permiten proporcionar nutrientes y mejorar el estado nutricional de los pacientes con problemas para tragar, siempre que el sistema digestivo mantenga su capacidad de absorción. El equipo que ayuda al paciente que necesita recibir terapia nutricional a través de un tubo enteral debe tener conocimiento sobre el paso del tubo y sobre la administración de dietas, con capacitación para prevenir, reconocer y tratar posibles complicaciones. En este trabajo, se entrevistó a enfermeras involucradas en el paso de tubos enterales en el Hospital Irmandade de Misericórdia do Jahu, registrando opiniones y problemas enfrentados durante este procedimiento, con el !n de producir un manual técnico para respaldar el procedimiento realizado por los servidores del hospital. Los resultados señalaron cierta falta de estandarización y cierta resistencia en la exposición de dudas, incluso a través del cuestionario. Después de conocer las respuestas de los encuestados, se desarrolló un manual de orientación estandarizado sobre la introducción y colocación del tubo enteral, con el objetivo de contribuir a la actualización del equipo y permitir procedimientos más seguros.(AU)

Paciente idoso desospitalizado: a continuidade da terapia nutricional enteral domiciliar / Dehospitalized Elderly Patient: The Continuity of Home Enteral Nutritional Therapy

Introdução: o aumento do uso de Terapia Nutricional Enteral em pacientes internados e que muitas vezes necessitam dar continuidade da terapêutica no domicílio, faz com que a alta hospitalar seja estimulada como parte da oferta de cuidados em rede pelo Sistema Único de Saúde, nos diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde. Objetivo: verificar o uso e a continuidade da Terapia Nutricional Enteral Domiciliar do paciente idoso desospitalizado. Metodologia: pesquisa exploratória, prospectiva e descritiva sob os pressupostos da pesquisa quantitativa e qualitativa, para melhor compreensão da situação da Terapia Nutricional Enteral Domiciliar, dos pacientes idosos desospitalizados. A coleta de dados foi realizada entre agosto a outubro de 2018, através de entrevistas individuais, previamente agendadas, com idosos de 60 anos e mais, de ambos os sexos, que tiveram alta do Centro Hospitalar do Município de Santo André. Atendendo a Resolução 466/12, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP e da Instituição Pública, Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi utilizado um instrumento com questões para captar os dados Sociodemográficos e questões norteadoras para captar a realidade do uso da Terapia de Nutrição Enteral Domiciliar. Resultados: participaram do estudo 67 pacientes, sendo 55,2% do sexo masculino e 44,8% feminino, do total 40,3% ficaram internados até 20 dias. Os principais diagnósticos na admissão para internação foram acidente vascular encefálico com 62,7% e 19,4% com câncer. Das co-morbidades destacaram-se a hipertensão arterial com 61,2% dos pacientes e 29,9% que possuíam hipertensão arterial e diabetes melittus. Dos participantes 76,1% eram acamados, em relação aos cuidadores 73,1% eram familiares e 19,4% formais, 47,8% dos participantes informaram que receberam orientações sobre os cuidados pós-alta por Enfermeiro e Nutricionista. Quanto à Terapia Nutricional Enteral Domiciliar 100% dos participantes faziam uso regular da dieta, 46,3% estavam em uso entre um a três meses e 23,9% no período de seis a 11 meses, a dieta industrializada liquida era utilizada por 74,6% dos pacientes de forma exclusiva. Em relatos 89,6% dos pacientes recebiam as dietas e insumos fornecidos pelo programa de SAD. Ao buscar conhecer a experiência do uso da Terapia no Domicílio emergiram as categorias: processo educativo em saúde, as falas expressaram muitas informações ao mesmo tempo. Na vivência com a TNED, observou-se expressões de discernimento da necessidade da nova fase pela qual passavam com o despertar na pluralidade de sentimentos dos novos desafios; enfrentamento das complicações com a TNED, mesmo com as orientações fornecidas no pré alta hospitalar as complicações não deixaram de ocorrer. Quanto ao sistema de referência e contrarreferência, verificou-se que apesar das dificuldades os pacientes estão sendo acolhidos pela Rede. Conclusão: Considerando que todos os pacientes com indicação da Terapia Nutricional Enteral Domiciliar receberam as orientações para o cuidado no domicílio, observou-se da importância do acolhimento e suporte assistencial na Rede para a continuidade da Terapia ao paciente desospitalizado, que mesmo com as dificuldades os pacientes fazem uso da TNED, sem relatos de reinternações.

Introduction: the increase in the use of Enteral Nutritional Therapy in inpatients, who often need to continue their treatment at home, means that hospital discharge is encouraged as part of the network of care provided by the Unique Health System at the various points of the Health Care Network. Objective: To evaluate the use and continuity of Home Enteral Nutritional Therapy in dehospitalized elderly patients. Methodology: Exploratory, prospective and descriptive research under the assumptions of quantitative and qualitative research, to better understand the situation of Home Enteral Nutritional Therapy, with dehospitalized elderly patients. Data collection was carried out from August to October 2018, through previously scheduled individual interviews with elderly individuals aged 60 years and older, of both genders, who were discharged from the Hospital Center of the Municipality of Santo André. In compliance with Resolution 466/12, the study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Nursing of USP and the Private Institution. All the participants signed the Free and Informed Consent Form. An instrument was used with questions to capture the sociodemographic data and guiding questions to capture the reality of the use of Home Enteral Nutrition Therapy. Results: 67 patients participated in the study, 55,2% male and 44,8% female, of which 40,3% were hospitalized for 20 days. The main diagnoses at admission for hospitalization were cerebral vascular accident with 62,7% and 19,4% with cancer. Among the comorbidities, arterial hypertension stood out with 61,2% of the patients and 29,9% who had arterial hypertension and diabetes melittus. Of the participants, 76,1% were bedridden, in relation to the caregivers 73.1% were family members and 19.4% were formal caregivers, 47,8% of the participants reported that they received guidance on post-discharge care from Nurse and Nutritionist. As for Home Enteral Nutritional Therapy, 100% of the participants made regular use of the diet, 46,3% were in use between one and three months and 23,9% over a period of six to 11 months, and the liquid industrialized diet was used by 74,6% of the patients exclusively. In reports 89,6% of patients received the diets and inputs provided by the SAD program. When seeking to know the experience of the use of Therapy at Home, the following categories emerged: educational process in health, the speeches expressed a lot of information at the same time. In the experience with HENT, there were expressions of discernment of the needs of the new phase they went through with the awakening in the plurality of feelings of the new challenges; facing complications with HENT, even with the guidance provided in the pre-hospital discharge the complications did not fail to occur. As for the system of reference and counter-reference, it was found that despite the difficulties the patients are being welcomed by the Network. Conclusion: Considering that all patients with indication of Home Enteral Nutritional Therapy received the guidelines for home care, it was observed the importance of the reception and assistance support in the Network for the continuity of Therapy to the dehospitalized patient, that even with the difficulties the patients make use of HENT, without reports of readmissions.