Miocarditis inducida por vacuna COVID-19 Spikevax - sospecha temprana para un manejo exitoso: reporte de caso

Resumen Introducción: la vacunación masiva se ha llevado a cabo a nivel mundial para controlar la propagación de infección por COVID-19, siendo las vacunas más utilizadas las de Pfizer-BioNTech y Moderna. La miocarditis post vacunación COVID-19 por vacuna Spikevax (previamente conocida como vacuna Moderna) es una entidad infrecuente, aún se sigue conociendo más acerca del cuadro y sus características clínicas, y poco se sabe acerca del seguimiento a largo plazo más allá de los 90 días. Presentación de caso: hombre de 21 años, estudiante universitario, sin antecedentes previos conocidos, que presentó cuadro agudo de dolor opresivo centro-torácico. Tuvo un inicio abrupto, curso in-crescendo, asociado a disnea y escalofríos. Se instauró tratamiento antiinflamatorio con colchicina 0,5mg cada 12 horas, y los síntomas se resolvieron a las 24 horas de inicio de antiinflamatorio. El diagnóstico de miocarditis se confirmó mediante resonancia magnética cardiaca y las imágenes de seguimiento mostraron la resolución del cuadro. El paciente permaneció asintomático, y recibió alta temprana. En su seguimiento a 90 días no se observaron secuelas residuales. Conclusiones: la miocarditis posterior a la vacunación COVID-19 se observa predominantemente en varones jóvenes a los pocos días de la vacunación. La fisiopatología de la miocarditis aún no es bien conocida. La cinética de la troponina I cardiaca en el caso presentado, asociado a los síntomas iniciales y las imágenes cardiacas confirmaron la presencia y posterior resolución de la miocarditis. El pronóstico es bueno y se requiere de sospecha temprana.

Abstract Introduction: mass vaccination has been carried out worldwide to control the spread of COVID-19 infection, with the most commonly used vaccines being Pfizer-BioNTech and Moderna. Myocarditis after COVID-19 vaccination by Spikevax vaccine (previously known as Moderna vaccine) is an infrequent entity, that we still know more about the clinical picture and characteristics, and that little is known about long-term follow-up beyond 90 days. Case report: 21-year-old male, college student, with no known previous history, presented with acute onset of oppressive central thoracic pain. It had an abrupt onset, in-crescendo course, associated with dyspnea and chills. Anti-inflammatory treatment with colchicine 0.5mg every 12 hours was started, and symptoms resolved within 24 hours of starting anti-inflammatory medication. The diagnosis of myocarditis was confirmed by cardiac magnetic resonance imaging and follow-up imaging showed resolution of the condition. The patient remained asymptomatic, and he was discharged early. His 90-day follow-up showed no residual sequelae. Conclusions: myocarditis following COVID-19 vaccination is predominantly seen in young males within days after vaccination. The pathophysiology of myocarditis is not yet well understood. Cardiac troponin I kinetics in the case presented, associated with the initial symptoms and cardiac imaging confirmed the presence and subsequent resolution of myocarditis. The prognosis is good and early suspicion is required.

Valores de referencia de T1 mapping en individuos sanos en Resonancia Magnética Cardíaca 3.0 Tesla. Relación con edad y sexo. Comparación con diferentes poblaciones / Reference values for T1 mapping in healthy adults at 3.0T. Relation to age and sex. Comparison with different populations

RESUMEN Introducción: El T1 mapping es una técnica que permite mejorar la caracterización tisular por resonancia magnética cardíaca (RMC), y posee creciente evidencia a su favor como herramienta de diagnóstico precoz y estratificación. Presentamos los resultados de la cuantificación del T1 nativo miocárdico en individuos sanos, estudiados en un campo de 3.0 T, a fin de proveer valores de referencia para el medio local. Material y métodos: Se incluyeron 124 individuos consecutivos derivados a nuestro centro para realización de RMC, cuyos estudios resultaron normales. Se midió el T1 mapping en un eje corto medioventricular. Se analizaron los resultados según edad y sexo. Se incluyeron también 27 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica, 11 con diagnóstico de miocardiopatía dilatada y 8 con amiloidosis cardíaca. Resultados: Se analizaron 124 estudios. La media global de T1 mapping fue de 1220,7 ± 21,2 mseg. Redondeando a valores enteros, se consideró 1178-1263 mseg como "rango de normalidad" (p5-p95). Se observó un tiempo T1 ligeramente superior en mujeres. No hubo diferencias con respecto a la edad. Se observó una excelente reproducibilidad, evaluada por el coeficiente de correlación intraclase (0,97) y el método de Bland-Altman. Los valores de T1 mapping fueron significativamente superiores en los grupos de individuos portadores de miocardiopatía. Conclusiones: Reportamos valores normales de T1 mapping nativo en una población adulta local. Los mismos son levemente mayores en mujeres, diferencia que no impresiona relevante desde el punto de vista clínico. Al comparar con individuos portadores de miocardiopatía hipertrófica, dilatada o con amiloidosis cardíaca, se obtuvo una muy buena discriminación. La variabilidad interobservador fue muy baja.

ABSTRACT Background: T1mapping is a technique that improves tissue characterization by cardiovascular magnetic resonance (CMR), and there is growing evidence favoring its use as a tool for early diagnosis and stratification. We present the results of native myocardial T1 quantification in a 3.0 T field in healthy individuals, in order to provide local reference values. Methods: A total of 124 consecutive adults with normal studies, referred to our center for CMR, were included in the study. T1 relaxation time was measured in a midventricular short axis slice, analyzing age and sex dependance. For comparison, 27 patients with hypertrophic cardiomyopathy, 11 with dilated cardiomyopathy and 8 with cardiac amyloidosis were also included. Results: Mean global T1mapping of the 124 studies analyzed was 1220.7 ±21.2 msec, and rounding to unity, 1178-1263 msec (p5-p95) was considered as "normal range". A slightly longer T1 time was observed in women and no differences were found with respect to age. Excellent reproducibility was obtained, evaluated by intraclass correlation coefficient (0.97) and BlandAltman plot. T1 mapping values were significantly higher in both groups of individuals with cardiomyopathy. Conclusions: We report normal values of native T1 mapping in a local healthy adult population. Times were slightly higher in women, a difference that was not considered clinically relevant. When comparing with individuals with hypertrophic or dilated cardiomyopathy, a very good discrimination was obtained between the 3 populations. The interobserver variability was very low.

Diferencias de sexo entre deportistas de ultramaratón preesfuerzo y posesfuerzo / Sex differences between pre and post effort ultra marathon athletes

RESUMEN Introducción: La presencia de mujeres en las competencias de ultramaratón se observa cada vez con más frecuencia. Las adaptaciones fisiológicas y la respuesta al máximo esfuerzo se diferencian influenciados por el sexo. Objetivos: Evaluar las diferencias observadas en los deportistas de ultramaratón o ultratrail (carreras de montaña de más de 42 km) en reposo (adaptaciones fisiológicas) y en el posesfuerzo (fatiga cardíaca inducida por el ejercicio [FCIE]), estratificado por parámetros de entrenamiento. Material y métodos: Se reclutaron veinticinco deportistas (mujeres n 6) que participaron de la carrera cruce Mendoza (55 km en montaña); fueron evaluados antes y después de la finalización de la carrera mediante ecocardiografía Doppler y técnicas de deformación miocárdica (posprocesamiento). Mediante relojes deportivos se documentaron parámetros durante el entrenamiento y la carrera. Se realizó extracción de sangre posesfuerzo inmediato para documentar variables asociadas con fatiga cardíaca. Resultados: Completaron la carrera 24 deportistas, 19 hombres (42 ± 12 años) y 5 mujeres (38 ± 4 años). Las mujeres presentaban parámetros similares de entrenamiento y completaron la prueba sin diferencia en tiempos respecto a los hombres. Se observó disminución de los parámetros de función miocárdica izquierda (fatiga cardíaca inducida por el ejercicio) en el 50% de los hombres y el 5% de las mujeres. Conclusiones: A pesar de no encontrar diferencias en las características del entrenamiento, se observó en las mujeres menos adaptación fisiológica basal y menor incidencia de fatiga cardíaca inducida por el ejercicio.

ABSTRACT Introduction: the presence of women in ultramarathon competitions is observed with increasing frequency. Physiological adaptations and response to maximum effort are differentiated influenced by sex. Objectives: to evaluate the differences observed in ultramarathon or ultratrail athletes (mountain races over 42 km) at rest (physiological adaptations) and at post-effort (exercise-induced cardiac fatigue-FCIE), stratified by training parameters. Material and methods: twenty-five athletes (women n 6) who participated in the Mendoza crossing race (55 km in the mountains) were recruited, being evaluated before and after the end of the race using Doppler echocardiography and myocardial deformation techniques (post-processing). Through sports watches, parameters during training and running are documented. Immediate post-effort blood collection was performed to document variables associated with cardiac fatigue. Results: 24 athletes completed the race, 19 men (42 ± 12 years) and 5 women (38 ± 4 years). The women presented similar training loads and completed the test with no difference in time compared to the men. Decreased left myocardial function parameters (exercise-induced cardiac fatigue) were observed in 50% of men and 5% of women. Conclusions: Despite not finding differences in training characteristics, less baseline physiological adaptation and a lower incidence of exercise-induced cardiac fatigue were observed in women.

Cuantificación imaginológica no invasiva de la carga aterosclerótica en la evaluación avanzada del riesgo cardiovascular / Noninvasive imaging of the atherosclerotic burden in the advanced assessment of cardiovascular risk

Introducción: La detección y la cuantificación de la carga aterosclerótica por técnicas de imagen no invasiva es un marcador cada vez más usado en la evaluación y reestratificación del riesgo cardiovascular. La cuantificación de la carga de aterosclerosis para la evaluación del riesgo cardiovascular requiere por tanto una herramienta precisa, ya que el riesgo aumenta de manera proporcional a la carga de enfermedad subclínica. Objetivo: Profundizar en las técnicas de imagen no invasivas que permiten la cuantificación imaginológica de la carga aterosclerótica global en su fase subclínica y su importancia en la reevaluación precoz del riesgo cardiovascular. Desarrollo: Entre todas las modalidades de imagen, la puntuación de calcio coronario por tomografía axial computarizada y la cuantificación de la carga de aterosclerosis por ecografía vascular tridimensional han demostrado mejorar la valoración del riesgo cardiovascular individual por encima de las escalas de riesgo convencionales basadas en la presencia de factores de riesgo tradicionales, pues identifica directamente la enfermedad y reclasifica a los individuos de riesgo bajo e intermedio de manera más efectiva. Conclusiones: La cuantificación imaginológica no invasiva de la carga aterosclerótica mejora de manera significativa la exactitud y precisión en la predicción de las escalas de estimación del riesgo cardiovascular global universalmente validadas, pues incrementa su capacidad de discriminación y reclasificación de la población con riesgo de enfermedad cardiovascular(AU)

Introduction: The detection and quantification of the atherosclerotic burden by non-invasive imaging techniques is a marker increasingly used in the evaluation and re-stratification of cardiovascular risk. The quantification of the atherosclerosis burden for the assessment of cardiovascular risk therefore requires a precise tool, since the risk increases proportionally to the burden of subclinical disease. Objective: To deepen the non-invasive imaging techniques that allow the imaginological quantification of the global atherosclerotic burden in its subclinical phase and its importance in the early reassessment of cardiovascular risk. Development: Among all imaging modalities, the coronary calcium score by computed tomography and the quantification of the atherosclerosis burden by three-dimensional vascular ultrasound have been shown to improve the assessment of individual cardiovascular risk above conventional risk scales based on presence of traditional risk factors, since it directly identifies the disease and reclassifies individuals at low and intermediate risk more effectively. Conclusions: The non-invasive imaginological quantification of the atherosclerotic burden significantly improves the accuracy and precision in the prediction of the globally validated global cardiovascular risk estimation scales, as it increases their discrimination and reclassification capacity of the population at risk of cardiovascular disease(AU)

Utilidad del strain sistólico pico longitudinal bidimensional en pacientes con diagnóstico clínico de infarto del miocardio sin elevación del ST / Usefulness of two-dimensional longitudinal peak systolic strain in patients with a clinical diagnosis of acute myocardial infarction without ST elevation

Resumen Objetivos: evaluar la utilidad del strain sistólico pico longitudinal bidimensional para detectar enfermedad coronaria significativa en pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y su capacidad para identificar la arteria responsable del evento agudo. Métodos: estudio observacional descriptivo y transversal realizado entre marzo y noviembre de 2015 en pacientes con diagnóstico clínico de infarto agudo del miocardio sin elevación del ST, a quienes se les evaluó el strain sistólico pico longitudinal bidimensional del ventrículo izquierdo, previo a la angiografía coronaria. Resultados: se evaluó el strain longitudinal en 28 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Por análisis de curvas ROC, se identificó un punto de corte para el strain global ≥ -18,8% con sensibilidad del 85% y especificidad del 75% para reconocer presencia de enfermedad coronaria angiográficamente significativa. Un punto de corte ≥ -17,8% de strain global, identificó lesiones significativas con especificidad del 100%. Para el análisis segmentario se estableció un punto de corte de ≥ 3 segmentos con strain ≥ -14%, encontrando una sensibilidad de 90% y una especificidad 87,5% para diagnóstico de enfermedad coronaria significativa. Conclusiones: la técnica ecocardiográfica evaluada, aplicada a pacientes con diagnóstico clínico de infarto del miocardio sin elevación del ST, mostró su utilidad para identificar enfermedad coronaria significativa, pero no permitió hallar el vaso culpable del evento agudo.

Abstract Objectives: To evaluate the usefulness of two-dimensional longitudinal peak systolic strain to detect significant coronary disease in patients with a diagnosis of acute myocardial infarction without ST elevation, and its ability to identify the artery responsible for the coronary event. Methods: A descriptive, observational, and cross-sectional study was conducted between March and November 2015 on patients with a clinical diagnosis of acute myocardial infarction without ST elevation, and on whom the two-dimensional longitudinal peak systolic strain of the left ventricle was evaluated prior to coronary angiography. Results: The longitudinal strain was evaluated in 28 patients who fulfilled selection criteria. For the ROC curve analysis, a cut-off point of ≥ -18.8% for the overall strain was identified, with a sensitivity of 85% and a specificity of 75% to recognise the presence of angiographically significant coronary disease. A cut-off point of ≥ -17.8% of overall strain identified significant lesions, with a specificity of 100%. For the segmental analysis, a cut-off point of ≥ 3 segments with a strain ≥ -14% was established, finding a sensitivity of 90% and a specificity of 87.5% for the diagnosis of significant coronary disease. Conclusions: The evaluated echocardiographic technique, when applied to patients with a clinical diagnosis of myocardial infarction without ST elevation, was shown to be useful in identifying significant coronary disease, but was unable to find the vessel responsible for the acute event.

¿Deberíamos preocuparnos por la durabilidad de lasválvulas aórticas percutáneas? / Should we be concerned about the durability of percutaneous aortic valves?

El reemplazo de válvulas aórticas transcatéter es una opción de tratamiento excelente para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y riesgo alto o intermedio para cirugía. Con base en evidencia científica sólida en reemplazo de válvulas aórticas transcatéter, obtenida de estudios clínicos aleatorios y con ya cerca de ocho años de experiencia comercial, ¿por qué importaría pensar en la durabilidad de estas válvulas y por qué esta duda acaba de salir a la luz pública? La durabilidad a largo plazo de las válvulas utilizadas en reemplazo de válvulas aórticas transcatéter, ha sido motivo de interés como respuesta a diferentes factores: El desarrollo continuo de la tecnología reduce los riesgos del procedimiento y mejora la expectativa de vida. Cada vez el reemplazo de válvulas aórticas transcatéter se utiliza con más frecuencia en pacientes jóvenes, aun con patología congénita como la válvula aórtica bivalva, y en aquellas más complejas incluidas las bioprótesis disfuncionales, con estenosis regurgitación severa, procedimiento que se conoce como válvula en válvula1), (2. Sin embargo, pese a la penetración cada vez mayor de la técnica, una gran población con estenosis aórtica severa sintomática, que podría ser potencial candidata a reemplazo de válvulas aórticas transcatéter en un futuro, permanece sin diagnóstico y sin tratamiento.

Utilidad de la resonancia magnética cardíaca en casos de ecocardiografía no concluyente / Utility of Cardiac Magnetic Resonance in Cases of Inconclusive Echocardiography

En la actualidad la evaluación no invasiva de los pacientes con patología cardiaca se realiza a través de múltiples modalidades diagnósticas que cumplen un papel complementario entre sí. La ecocardiografía (EC) sigue siendo la modalidad diagnóstica no invasiva más utilizada en la evaluación de los pacientes con sospecha de patología cardiaca, pues permite una evaluación precisa de la morfología y la función del corazón. Además, es una modalidad accesible, económica y segura. A pesar de las múltiples ventajas descritas previamente de la EC, esta modalidad diagnóstica también tiene limitaciones. El propósito de esta revisión académica es ilustrar, a través de casos clínicos en equipos de RM de 1,5 y 3 Teslas, el valor de la resonancia magnética cardiaca (RMC) en aquellos casos en los que la EC, por sus limitaciones, no fue concluyente.

Currently, the non-invasive evaluation of patients with cardiac disease is performed through multiple diagnostic modalities, which together play a complementary role to each other. Echocardiography (EC) remains the most used noninvasive diagnostic modality in the evaluation of patients with suspected heart disease, allowing an accurate assessment of the morphology and function of the heart. In addition, it is accessible, economical and safe. Despite the previously described advantages of EC, this modality also has limitations. The purpose of our academic review is to illustrate through clinical cases from our experience with RM of 1.5 and 3 Tesla equipment, the value of Cardiovascular Magnetic Resonance (CMRI) in cases where EC was inconclusive.

Viabilidad miocárdica: su importancia en la decisión terapéutica / Myocardial viability: its importance for the therapeutic decision

Resumen La búsqueda de viabilidad miocárdica en el paciente con infarto del miocardio y disfunción ventricular es una práctica casi obligada. La importancia de su detección radica en el impacto tanto pronóstico como en la decisión terapéutica que se debe de tomar en estos pacientes. El empleo de tratamiento médico en pacientes con disfunción ventricular y miocardio viable se ha asociado a una elevada tasa de morbi-mortalidad, mientras que la realización de revascularización se asocia a una mejora en la función sistólica del ventrículo izquierdo, así como a una disminución en la incidencia de eventos cardíacos y una prolongación en la expectativa de vida. Existen diversas técnicas de imagen empleadas para el reconocimiento de viabilidad miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica basadas en la valoración de la movilidad parietal tras estímulos inotrópicos, en la presencia de integridad celular o en la demostración de persistencia de actividad metabólica dentro de estas regiones de miocardio disfuncional. En el presente trabajo se revisan algunos puntos importantes de cada una de estas técnicas, haciendo énfasis especial en la utilidad de la técnica de Tomografía por Emisión de Positrones (PET) la cual es considerada como el "estándar de oro" en la detección no invasiva de viabilidad miocárdica.

Summary Myocardial viability detection is essential in patients with history of myocardial infarction whom develop ventricular dysfunction. Its detection influences the therapeutic decisions and the prognosis. Medical therapy in patients with ventricular dysfunction due to myocardial infarction and myocardial viability has been associated with higher morbidity and mortality rates than revascularization therapy, as well as improvements in the systolic function. Several imaging techniques used in the recognition of myocardial viability are available; these techniques are based on the assessment of the ventricular motion posterior to inotropic agents stimulation or on the demonstration of metabolic activity at the dysfunctional regions. In this study, some important aspects of each technique are reviewed, doing special emphasis in the utility of the Positron Emission Tomography (PET) which has been considered as the "gold standard" in the detection of myocardial viability.

Valoración no invasiva de la enfermedad aterosclerosa coronaria en pacientes con isquemia silente: Utilidad del SPECT de perfusión miocárdica. Correlación eléctrica, angiográfica y de imagen / Non-Invasive evaluation of coronary atherosclerotic disease in patients with silent ischemia: Usefulness of myocardial perfusion SPECT, electrical, angiographic, and imaging correlation

El propósito del estudio fue evaluar la utilidad del SPECT de perfusión miocárdica para la detección de isquemia silente. Métodos: Se realizó SPECT de perfusión miocárdica en 184 pacientes asintomáticos, con enfermedad coronaria estable. El protocolo utilizado fue Tc-99m tetrofosmina reposo/esfuerzo en un solo día. Pacientes con isquemia moderada a severa fueron llevados a coronariografía, considerándose significativas aquellas lesiones con obstrucción > 70%. Se correlacionaron los defectos de perfusión, con las alteraciones del segmento ST desarrollados durante la prueba de esfuerzo y las lesiones coronarias. Resultados: 80% fueron hombres y 20% mujeres, con edad de 60.5±10 años. Los factores de riesgo predominantes fueron hipertensión arterial (57%), tabaquismo (57%) y diabetes mellitus (43%). El 77% tuvieron antecedente de IM y 23% de angina. El 40% respectivamente realizó estrés farmacológico con dipiridamol y prueba de esfuerzo mixta, sólo el 20% realizó esfuerzo físico. El 74% no desarrolló alteraciones del segmento ST. La perfusión miocárdica evidenció necrosis en el 85% de los pacientes principalmente en el territorio de la descendente anterior (30%) e isquemia (15%) en el territorio de la circunfleja. Las coronarias afectadas fueron descendente anterior (35%), circunfleja (27%) y coronaria derecha (23%). La sensibilidad del SPECT para la detección de isquemia silente fue de 97%, con valor predictivo positivo de 90% y valor predictivo negativo del 2%. Conclusiones: La ausencia de dolor y alteraciones electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo no son buen marcador diagnóstico para isquemia silente. Pacientes asintomáticos, con isquemia detectada por SPECT, tienen 3.8 más riesgo de tener lesiones coronarias significativas (p < 0.0001).

The objective of the study was to evaluate the usefulness of SPECT myocardial perfusion imaging in the detection of silent ischemia. Methods: Myocardial perfusion SPECT was performed in 184 asymptomatic patients with diagnosis of stable coronary disease. The protocol consisted of Tc-99m tetrofosmin rest/stress in one day. Coronary angiography was performed in patients with moderate to severe ischemia. The agreement among myocardial perfusion defects, ST depression, and coronary lesions was established. Results: 80% of the patients were men and 20% were women, aged 60.5 ±10 years. The predominant risk factors were hypertension (57%), tabaquism (57%) and Diabetes Mellitus (43%). Clinical diagnoses were myocardial infarction in 77% and stable angina in 23%. The stress protocol was performed with dipyridamole in 40%, dipyridamole plus exercise in 40%, and only exercise in 20%. During the stress test all patients were asymptomatic and no evidence of ST segment changes was found in 74%. Myocardial SPECT showed necrosis in 85% of the patients, localized in the anterior descending territory (30%) and ischemia (15%) in the circumflex territory. Coronary artery disease affected the anterior descending (35%), circumflex (27%) and right coronary artery (23%). The SPECT myocardial perfusion imaging sensitivity for the detection of silent ischemia was 97%, with specificity of 97%, and predictive positive and negative value of 90% and 2%. Conclusions: The absence of chest pain and ST depression during the stress protocol were not good markers for the diagnosis of silent ischemia. Asymptomatic patients with ischemia detected in the myocardial perfusion SPECT have 3.8 more risks to have significant coronary obstructions (p < 0.0001).