Laparoscopic ovarian ligament plication in pregnancy / Plicatura laparoscópica del ligamento ovárico en el embarazo

This 32-year old patient presented at seven weeks gestation with severe left-sided lower abdominal pain. This was against the background of a previous history of left salpingectomy from a ruptured ectopic gestation seven years previously. Transvaginal sonographic evaluation revealed a viable seven week intrauterine embryo, a 2 cm left corpus luteum cyst and Doppler studies revealed reduced internal flow. This led the way for a conservative approach via laparoscopy of untwisting the pedicle to restore blood flow. In this case, the ovarian ligament was shorted using 1/0 vicryl and the pregnancy went to term.

Esta paciente de 32 años se presentó en la séptima semana de gestación con un severo dolor abdominal en el lado inferior izquierdo. Esto ocuría teniendo la paciente por antecedente una historia previa de salpingectomía izquierda a partir de la ruptura de un embarazo ectópico siete años antes. La evaluación sonográfica transvaginal reveló un embrión intrauterino viable de siete semanas, un quiste del 2 cm en el cuerpo lúteo izquierdo, y los estudios de Doppler revelaron un flujo interno reducido. Esto abrió el camino para un abordaje conservador vía laparoscopia encaminada a deshacer la torsión del pedículo y restablecer así el flujo sanguíneo. En este caso, el ligamento ovárico fue acortado usando vicryl 1/0, y el embarazo continuó a término.

Torsión anexial sin patología ovárica en gestante del primer trimestre / Adnexal torsion without ovarian pathology in a pregnant woman in the first trimester

La torsión anexial durante el embarazo es una entidad muy poco frecuente y casi siempre ocurre en el contexto de una masa anexial. Es importante establecer el diagnóstico mediante ecografía y en caso de duda se recomienda la utilización de laparoscopia diagnóstica para realizar el tratamiento lo más precozmente posible.

Adnexal torsion during pregnancy is a rare entity and usually occurs in the context of an increase in the mass of the annex. It is important to establish the diagnosis by ultrasound and in case of doubt we recommend the use of diagnostic laparoscopy for treatment as early as possible.

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnóstico de la torsión anexial (TA): revisión / Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of adnexal torsion: review

Adnexal torsion is a gynecological emergency caused by the twisting of the ovary on its pedicle, causing lymphatic and venous stasis later in the evolution ischemia and necrosis when left untreated. There is no specific clinical sign or manifestation, nor any sensitive biochemical marker available for diagnosing adnexal torsion or ischemia. The best imaging tool in the diagnosis of torsion is the gynecologic ultrasound. The purpose of this review is to gather the ultrasound signs (coiling, whirlpool, ovary size, Doppler, etc.) found to make the diagnosis of this pathology easier.

La torsión anexial es una emergencia ginecológica causada por la torsión del ovario sobre el pedículo, lo que lleva a estasia linfática y venosa, más tarde en la evolución isquemia y necrosis, cuando no es tradada. No hay signos ni manifestaciones específicas, no hay marcadores bioquímicos para el diagnóstico de torsión anexial o isquemia. La mejor herramienta, en cuanto a exámenes de imágenes, es la ecografía ginecológica. El propósito de esta revisión es recolectar los hallazgos ecográficos (enbobinado, remolino, tamaño ovárico, Doppler, etc.) encontrados en la torsión para hacer más fácil el diagnóstico de esta patología.

Manejo conservador de la torsión anexial: ¿una alternativa o una obligación frente a un posible error de apreciación por parte del cirujano? / Conservative management of adnexal torsion

Antecedentes: La torsión anexial es una complicación frecuente en ginecología que motiva una cirugía de urgencia y muchas veces conlleva la anexectomía como tratamiento basado en la impresión visual cirujano. Objetivo: Evaluar la contabilidad de la impresión visual del cirujano para la toma de decisiones. Método: Se estudiaron las torsiones anexiales operadas entre enero de 2006 y julio de 2009. Se revisaron las placas de los casos sometidos a anexectomía y se determinó la presencia de compromiso vascular irreversible. Se correlacionó la impresión visual del cirujano con la del patólogo usando la biopsia como estándar dorado. Resultados: En el período de estudio se operaron 51 pacientes. La edad promedio fue 35,5 +/- 2 años (rango: 8-80 años). El 72,6 por ciento de los casos fue abordado por laparoscopia y en 60,7 por ciento de los casos se realizó anexectomía. En 38,7 por ciento de los casos sometidos a anexectomía se demostró en la biopsia un infarto hemorrágico masivo. A mayor intervalo de tiempo entre diagnóstico y cirugía, mayor fue la probabilidad de compromiso vascular (regresión logística, p<0,01). La concordancia entre la impresión del cirujano y del patólogo fue leve (kappa 0,2 +/- 0,16 p<0,02). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la impresión visual del cirujano para necrosis isquémica fueron 88,9 por ciento, 26,3 por ciento, 36,4 por ciento, 83,3 por ciento respectivamente. Conclusiones: Este estudio demuestra que la apreciación visual del cirujano es un mal predictor de daño vascular irreversible. Ante la sospecha diagnóstica de torsión debe preconizarse el abordaje quirúrgico precoz e intentar preservar el ovario.

Background: Adnexal torsion constitutes one of the major surgical emergencies in gynecology commonly leading to adnexal removal based on visual assessment of vascular damage. Aims: The goal of present study is to establish the accuracy of the surgeon's visual impression in correctly doing the decision-making. Methods: All cases of adnexal torsion undergoing surgery between January 2006 and July 2009 were recruited. A pathological review was conducted in all cases undergoing adnexal removal to assess the presence of irreversible vascular damage. A correlation was done between pathologist and surgeon assessment using pathological report as gold standard. Results: During the period of study a total of 51 patients were operated. The average age was 35.5 +/- 2 years (range: 8-80 years). The 72.6 percent of cases was approached by laparoscopy and in 60.7 percent of cases adnexal removal was done. In 38.7 percent of those cases treated with adnexal removal a massive ischemic necrosis or complete infarction was demonstrated at biopsy. As longer the time interval was between diagnosis and surgery, major the incidence was of vascular damage (log regression, p<0.01). Slight agreement was observed between surgeon and pathologist (kappa 0.2 +/- 0.16, p<0.02). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for visual assessment of ischemic necrosis done by surgeon were 88.9 percent, 26.3 percent, 36.4 percent, 83.3 percent respectively. Conclusions: This study demonstrates that visual assessment has a low positive predictive value for irreversible vascular damage. In those cases with presumptive diagnosis of adnexal torsion, an early surgical approach should be prompted to preserve the adnexa.

Manejo laparoscópico de quistes ováricos complicados o persistentes durante el embarazo / Laparoscopic management of complicated or persistent adnexal cysts during pregnancy

Antecedentes: El incremento en el hallazgo de quistes anexiales durante el embarazo sería el mayor uso de técnicas de reproducción asistida con hiperestimulación ovárica controlada. La complicación más frecuente sigue siendo la torsión anexial. Objetivo: Revisar el manejo de quistes anexiales complicados o persistentes, durante el embarazo, con resolución laparoscópica. Método: Revisión retrospectiva de 9 pacientes consecutivas, ingresadas al Departamento de Obstetricia y Ginecología Clínica Las Condes. Resultados: La edad gestacional de ingreso fue entre 5+5 y 27 semanas. Cinco casos fueron producto de fertilización asistida y cuatro espontáneos. Ocho (85,6 por ciento) embarazadas, ingresaron por dolor abdominal agudo. Otro caso ingresó a cirugía electiva por quiste ovárico persistente. Los quistes tenían entre 6 y 13 cm. En 5 se realizó sólo destorsión ovárica, en 1 ooforectomía y en 1 quistectomía. Se realizó punción, destorsión y fijación a ligamento útero ovárico, bilateral, en la otra paciente. Se registró un caso de fiebre en el postoperatorio. El alta hospitalaria fue a las 48 horas en 6 (67 por ciento), a las 72 en 2 y a las 96 en 1. El estudio biópsico diferido en 3 pacientes demostró: 1 quiste seroso paratubario, 1 quiste luteínico parcialmente hemorrágico y 1 infarto anexial. Todos los embarazos evolucionaron normalmente. Conclusión: Nuestra experiencia confirma que en el embarazo la laparoscopía es una buena opción al requerir una cirugía por quiste anexial complicado o persistente.

Background: Recent reviews show an increase in the finding of adnexal cysts during pregnancy. One reason could be the use of assisted reproductive techniques with controlled ovarian hyperstimulation. Objective: To review the experience in managing via laparoscopy complicated or persistent adnexal cysts during pregnancy. Method: Retrospective review of 9 consecutive patients, admitted at the Department of Obstetrics and Gynecology, Clínica Las Condes. Results: The gestational age was between 5+5 and 27 weeks. Five were the product of assisted fertilization and four spontaneous. Eight (85.6 percent) pregnant women were admitted by emergency room because of acute abdominal pain and another one went through elective surgery for persistent ovarian cyst. Preoperative diagnosis of the 8 patients admitted by emergency: adnexal cyst complicated with torsion in 6 (1 adnexal infarction) and 2 cases of acute abdomen. The cysts were between 6 and 13 cm. Type of surgery: in 5, only distortion; ovarian oophorectomy in 1 and cystectomy in one. Puncture, detorsión and bilateral fixation of uterine ovarian ligament, in another patient. One case required conversion to laparotomy with adnexectomy. Postoperative fever was observed in one patient. Discharge was at 48 hrs in 6 (67 percent) cases, at 72 hrs. in 2 and 96 hrs. in 1. Deferred biopsy performed in 3 patients showed: paratu-barian serous cyst, partially hemorrhagic luteal cyst, adnexal infarction. All pregnancies went on normally. Premature births are not reported. Conclusion: Our experience suggests that laparoscopic approach is a valid option for complicated or persistent adnexal cysts in pregnant women.