Hemodinámica funcional: ¿Qué significa "ser respondedor"? / Functional hemodynamics: "Be responsive, what does this mean"?

The conventional analysis and approach to the physiology of the fluid responsiveness has traditionally been focused mainly on the physiology of heart-lung interactions, and on reviews of the technical, methodological, and epidemiological aspects of the dynamic parameters, which are translated into simple algorithms to assess fluid responsiveness and to guide fluid therapy.However, fundamental features of the dynamics of the peripheral circulation, heart-vasculature interaction, and blood volume distribution, are overlooked and sometimes not accounted for, motivating misconceptions about the cardiovascular system's response to fluid administration and fluid management, such as equating fluid loading with cardiac preload, a predictable interpretation whenever Starling's ventricular function curve is analyzed in isolation. This paper reexamines fluid responsiveness' rationale offering a broadened perspective on the circulatory phenomena involved in the physiological interaction between BV, cardiac preload and output, and stroke volume variation. Finally, implications relevant in physiological and clinical terms are discussed.

El análisis convencional y abordaje actual de la fisiología de la "respuesta a fluidos" (RF) ha estado focalizada principalmente sobre la fisiología de la interacción cardiopulmonar, y sobre aspectos técnicos, metodológicos y, epidemiológicos de los parámetros dinámicos, los cuales son traducidos en algoritmos simplificados para evaluar la RF y guiar la fluidoterapia. Sin embargo, aspectos fundamentales de la dinámica de la circulación periférica, el acoplamiento entre el corazón y la vasculatura, y la distribución del volumen sanguíneo son frecuentemente omitidos, motivando mal interpretaciones sobre la respuesta del sistema cardiovascular a la administración de fluidos, tal como equiparar la carga de fluidos con la precarga ventricular, una consecuencia predecible al interpretar la curva de función ventricular (Starling) de forma aislada. Así, esta revisión reexamina la rationale de la RF, ofreciendo una perspectiva ampliada sobre aquellos fenómenos circulatorios implicados en la interacción entre el volumen sanguíneo, la precarga ventricular, el gasto cardíaco y la variación del volumen sistólico. Finalmente, se analizarán las implicancias prácticas y conceptuales.

Efecto del tono vasomotor sobre los índices dinámicos de precarga.: Impacto en la optimización de la reposición con fluidos

Introducción: el uso de vasoconstrictores puede afectar la capacidad de predecir la respuesta a volumen de los índices dinámicos. Objetivo: analizar los efectos del tono vasomotor aumentado sobre los índices dinámicos en un modelo de hemorragia. Métodos: se estudiaron 12 conejos durante normovolemia, luego de extracción de 20% de la volemia (HEM), durante la infusión de fenilefrina (FEN) y luego de la reposición con hidroxietilalmidón (HEA). Se midieron la presión (PAo) y flujo de la aorta (FAo) infradiafragmática, las presiones venosa central y ventricular izquierda, permitiendo estimar la variación de la presión arterial de pulso (VPP), del volumen sistólico (VVS) y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Se monitorizó la pulsioximetría obteniendo la variación de la onda de pulso oximétrica (VOP) y la variación del índice pletismográfico (VIP). El tono vasomotor fue estimado mediante la resistencia vascular total (RVT=PAo/FAo) y la complacencia (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos los índices dinámicos aumentaron (p<0,05). La FEN determinó un descenso del FAo (p<0,05) y un aumento del tono vasomotor (p<0,05), seudonormalizando los índices dinámicos. El HEA normalizó el FAo y los índices dinámicos. La PDFVI no se modificó. Hubo correlación significativa entre la VVS y la VPP, VOP y la VIP durante N, HEM y HEA (sin fenilefrina), no habiendo correlación durante la infusión de fenilefrina. Conclusiones: la fenilefrina redujo los índices dinámicos enmascarando la pérdida de volumen posiblemente por el aumento del tono vasomotor. Este debería considerarse durante la optimización de la reposición con fluidos.

Introduction: the use of de vasoconstrictors may affect the ability to predict fluid responsiveness of dynamic indicators. Objective: to analyze the effects of an increased vasomotor tone on dynamic indicators in a model of hemorrhage. Methods: twelve rabbits were studied during normovolemia, after withdrawal of 20% of blood volume (HEM), during phenylephrine infusion (PHE) and after replacement with hydroxyethyl starch (HES). Measurements of blood pressure and flow of infradiaphragmatic aorta (AoP - AoF), central venous (CVP) and left ventricular (LVP) were performed, thus allowing to estimate the variation of pulse arterial pressure (PAP), of sistolic volumen (SVV) and end-distolic pressure of the left ventricle (LVEDP). Pulse oximetry was monitored to obtain the pulse oximetry wave variation (POV) and the plethysmographic variability index (PVI). Vasomotor tone was estimated by calculating the total vascular resistance (TVR=AoP/AoF) and compliance (C=SV/AoP pulse). Results: during HEM there was an increase in all dynamic indicators (p<0.05). PHE determined a decrease in the AoF (p<0.05) and an increase in the vasomotor tone (p<0.05), resulting in a pseudonormalization of the dynamic indicators. The HES normalized the AoF and the dynamic indicators. LVEDP was not modified. There was a significant correlation between the SVV and the PAP, POV and the PVI during N, HEM and HES (without phenylephrine); there was no correlation during phenylephrine infusion. Conclusions: phenylephrine reduced the dynamic indicators and concealed the volume deficit probably due to an increase of vasomotor tone. This should be taken into account during optimization of fluid replacement.

Introdução: o uso de vasoconstritores pode afetar a capacidade de predizer a resposta a volume dos índices dinâmicos. Objetivo: analisar os efeitos do tônus vasomotor aumentado sobre os índices dinâmicos em um modelo de hemorragia. Métodos: estudaram-se 12 coelhos durante normovolemia, após a extração de 20% da volemia (HEM), durante a infusão de fenilefrina (FEN) e logo após a reposição com hidroxietilalmidon (HEA). Mediram-se a pressão (PAo) e o fluxo da aorta (FAo) infradiafragmatica, as pressões venosa central e ventricular esquerda (VI), permitindo estimar a variação da pressão arterial do pulso (VPP), do volume sistólico (VVS) e a pressão diastólica final do VI (PDFVI). Monitorizou-se a oximetria de pulso obtendo a variação da onda de pulso oximetrica (VOP) e a variação do índice pletismografico (VIP). O tônus vasomotor foi estimado mediante a resistência vascular total (RTV=PAo/FAo) e a complacência (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos os índices dinâmicos aumentaram (p<0.05). A FEN determinou um descenso do FAo (p<0.05) e um aumento do tônus vasomotor (p<0.05), pseudonormalizando os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. A PDFVI não se modificou. Houve correlação significativa entre VVS e a VPP,VOP e a VIP durante N, HEM e HEA (sem fenilefrina), não havendo correlação durante a infusão de fenilefrina. Conclusões: a fenilefrina diminui os índices dinâmicos mascarando a perda do volume possivelmente pelo aumento do tônus vasomotor. Este deveria considerar- se durante a otimização da reposição com fluidos.