RESUMEN
En el presente trabajo se muestran los resultados de la evaluación de seguridad del centro PET/CT, perteneciente al Instituto de Oncología y Radiobiología en la Habana, con el empleo del método de la matriz de riesgos. En la definición del listado de los sucesos iniciadores participó un equipo multidisciplinario (físicos médicos, radioquímicos, tecnólogos y médicos nucleares). Se consideraron varias etapas teniendo en cuenta el diseño de la instalación, el uso de la instrumentación nuclear, la radiofarmacia, la revisión de la pertinencia de las solicitudes de estudios, la recepción y fraccionamiento de radiofármacos, la producción de radiofármacos de , el manejo del paciente durante la administración de radiofármacos y el posicionamiento del paciente y la desclasificación de desechos radiactivos. Además, se incluyeron sucesos iniciadores relacionados con exploraciones de tomografía de rayos X (CT) para diagnóstico. Se evaluaron los riesgos de accidente en pacientes, público y TOEs. Debido a que la mayoría de los sucesos iniciadores tiene origen en errores humanos (89.5 %), se recomienda fuertemente el entrenamiento del personal antes de su inclusión en el equipo de trabajo, así como la implementación de programas de gestión de calidad basados en normas ISO
The present work shows the results of the safety evaluation of the PET/CT center belonging to the Institute of Oncology and Radiobiology in Havana by using the risk matrix method. A multidisciplinary team (medical physicists, radiochemists, technologists and nuclear physicians) participated in the definition of the list of initiating events. Several stages were considered taking into account the design of the facility, the use of nuclear instrumentation, radiopharmacy, review of the relevance of study requests, radiopharmaceutical reception and dose fractioning, -radiopharmaceuticalsproduction, as well as the management of patient during the administration of radiopharmaceuticals and patient positioning and the declassification of radioactive waste. In addition, initiating events related to X-ray tomography (CT) scans for diagnosis were included. Accident risks were evaluated in Patients, Public and Occupationally Exposed Workers (TOEs). Because most of the initiating events originate from human errors (89.5 %), staff training is strongly recommended prior to inclusion in the work team, as well as the implementation of quality management programs based on ISO standards
RESUMEN
Las técnicas de control de riesgo, actualmente disponibles, no satisfacen la inmediatez necesaria para la vigilancia de los efectos, de los frecuentes fallos de equipos y errores humanos asociados a las prácticas de radioterapia. La metodología propuesta, en el artículo, integra las bases de datos sobre las secuencias accidentales posibles en prácticas médicas, con empleo de radiaciones ionizantes, con una herramienta desarrollada para la actualización dinámica del riesgo, en condiciones operacionales variables. Un resultado inmediato del análisis es el conocimiento de los nuevos escenarios de peligro en los que se trabaja, bajo cualquier combinación de indisponibilidades de contribuyentes al riesgo, el que se basa en múltiples capacidades de estudios detallados y mímicos de procesos y de secuencias accidentales. Estas capacidades garantizan el monitoreo dinámico del riesgo para cualquier estado de los escenarios de estudio.
The techniques of risk control at the moment available they don't satisfy the necessary speed to the surveillance of the effects from the equipment failures and human errors during practical of radiotherapy. The methodology proposed in this paper integrates databases on possible accident sequences in medical practices using ionizing radiation with a tool for dynamic updating of operational conditions risk variables. An immediate result of the analysis is the knowledge of the new scenarios of danger, under any combination of unavailability to the risk, based on multiple study capacities and mimics for the processes and sequences. These capacities guarantee the instantaneous risk monitoring for any state of the studied scenarios.
RESUMEN
Los análisis de riesgo aplicados a los tratamientos de radioterapia se han convertido en una necesidad innegable, partiendo de los peligros generados por la combinación del empleo de potentes campos de radiación sobre los pacientes y la ocurrencia de errores humanos y fallos de equipos durante esos tratamientos. La técnica por excelencia para llevar a cabo estos análisis ha sido la matriz de riesgo. El trabajo presenta el desarrollo de un nuevo algoritmo para ejecutar esta tarea con amplias potencialidades gráficas y analíticas, lo que lo convierte en una opción muy útil para el monitoreo del riesgo y la optimización de los programas de garantía de calidad. El sistema SECURE-MR, soporte informático de este algoritmo, se empleó con éxito en el análisis de riesgo de diversas prácticas de radioterapia. Lo distinguen nuevas posibilidades de análisis partiendo de la consideración de factores controladores del riesgo como las robusteces de frecuencia de iniciadores y de consecuencias. Sus capacidades analíticas y gráficas permiten novedosos desarrollos de ordenamiento de contribuyentes al riesgo y de representación de la información de procesos y secuencias accidentales. El trabajo muestra la aplicación del sistema propuesto a un proceso genérico de tratamiento de radioterapia con acelerador lineal.
Risk analyses applied to radiotherapy treatments have become an undeniable necessity, considering the dangers generated by the combination of using powerful radiation fields on patients and the occurrence of human errors and equipment failures during these treatments. The technique par excellence to execute these analyses has been the risk matrix. This paper presents the development of a new algorithm to execute the task with wide graphic and analytic potentialities, thus transforming it into a very useful option for risk monitoring and the optimization of quality assurance. The system SECURE-MR, which is the basic software of this algorithm, has been successfully used in risk analysis regarding different kinds of radiotherapies. Compared to previous methods, It offers new possibilities of analysis considering risk controlling factors as the robustness of reducers of initiators frequency and its consequences. Their analytic capacities and graphs allow novel developments to classify risk contributing factors, to represent information processes as well as accidental sequences. The paper shows the application of the proposed system to a generic process of radiotherapy treatment using a lineal accelerator.
RESUMEN
Un accidente es provocado habitualmente por la ocurrencia simultánea de errores humanos y fallas en los equipos. En aplicaciones médicas, la radioterapia es la de mayor riesgo por la complejidad que presentan sus tratamientos en los pacientes. Los diferentes accidentes que han ocurrido en el mundo en esta práctica muestran la necesidad de aplicar análisis de seguridad capaces de identificar y prevenir exposiciones accidentales. En tal sentido, se reconoce la efectividad del método semicuantitativo de “matrices de riesgo”, que consiste en un análisis combinado de la frecuencia de ocurrencia del suceso que da inicio al accidente, la probabilidad de errores humanos o fallas de barreras de seguridad y la gravedad de las consecuencias de los sucesos, lo que permite defi nir criterios de aceptabilidad en base al riesgo. En esta investigación se aplicó este método para realizar un análisis de evaluación de seguridad al servicio de radioterapia de Holguín que posee un equipo de Cobalto- 60 Theratron Phoenix. El estudio permitió cuantificar las defensas que tiene el servicio e identificó los sucesos más significativos que contribuyen al riesgo desde el punto de vista de la seguridad, así como las recomendaciones más apropiadas para reducirlo. Se estimó el riesgo de un gran número de secuencias accidentales provocadas por todos los posibles errores humanos y fallos de equipo en el servicio, donde se apreció que ninguna de las secuencias accidentales fue de riesgo muy alto, lo cual confirmó que no existe riesgo inminente que pudiera provocar un accidente en esta instalación.
An accident is usually caused by the simultaneous occurrence of human errors and equipment failure. In medical applications, the radiation therapy is the increased risk of complexity presented by treatments in patients. The different accidents that have occurred in the world in this practice show the need for safety analysis in order to identify and prevent accidental exposures. In this regard, the effectiveness of the semiquantitative method of “risk matrices”, which consists of a combined analysis of the frequency of occurrence of the event causing the accident, the chance of human errors or failure of the safety barriers, in addition to recognizing the seriousness of the consequences resulting from such events; which defi ne the acceptability criteria based on risk. In this research, this method was applied for safety evaluation analysis of the radiotherapy service at Holguin hospital, which uses a cobalt 60 Theratron Phoenix equipment. The study allowed to quantify the radiotherapy service strengths, to identify the most signifi cant contributors to risk events from the viewpoint of safety, as well as to adopt the most appropriate mitigation measures in order to decrease the ocurrence of such accidents. The risk of a large number of accident sequences caused by all possible human errors and equipment failures in the service was estimated, and it was also observed and consequently concluded that none of the accident sequences was considered as very high risk thus confirming that there is no imminent risk which could result in an accident at this facility.
RESUMEN
Se realizó un estudio de los riesgos asociados al trabajo con un analizador para el diagnóstico de cámaras gamma. Para ello se utilizó el método Hazard Rating Number, el cual se basa en la determinación del número de riesgo. Los resultados mostraron que los riesgos con mayor HRN son por electrocución con un valor de 100 y por tocar el contenedor de la fuente con las manos, con 75. Estos riesgos se clasificaron como “Muy Alto” y “Alto” respectivamente. Como “Importante” se clasificaron los siguientes riesgos: caída del contenedor de la fuente (HRN = 25), dosis elevada de la muestra en el contenedor (HRN = 20) y fractura del cristal del detector (HRN = 30). El mal blindaje del contenedor de la fuente (HRN = 10) es un riesgo que se clasificó como “Bajo”. Se indican reglas de seguridad para uso del sistema. También se presenta un plan de acción para la gestión de los riesgos.
In this work, a risk analysis for working with an analyzer for gamma cameras diagnostic was made. The method employed is based on determining the Hazard Rating Number (HRN). The results showed that the risks with higher value of HRN are electrocution with 100 and touch source container with hands with 75. These risks were classified as "Very High" and "High" respectively. The following risks were classified as "Important": Fall of the source container (HRN = 25), high dose of the sample in the container (HRN = 20) and fracture of glass detector (HRN = 30). The wrong shielding of the source container (HRN= 10) is a risk that was classified as "Low". Safety rules for use of the system are indicated. An action plan for risk management is also presented.
RESUMEN
Las evaluaciones de seguridad radiológica requeridas por las regulaciones vigentes son un medio para verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos. Diferentes métodos se han venido utilizando con estos fines. En el trabajo se exponen los resultados de la aplicación del método de las Matrices de Riesgo, que se aplica por primera vez en la práctica del perfilaje de pozos. Incluyó la identificación de los principales fallos de equipos y errores humanos que pudieran conllevar a accidentes, así como las barreras de seguridad previstas. Para cada suceso iniciador se evaluó su frecuencia de ocurrencia, la severidad de sus consecuencias y la probabilidad de fallo de las barreras identificadas. Partiendo de estos presupuestos, se determinó el riesgo asociado a cada una de las secuencias accidentales identificadas, empleando para ello el código SEVRRA, “Sistema de Evaluación del Riesgo”, inicialmente diseñado para su aplicación en la radioterapia. Como resultado se identificaron las secuencias de mayor riesgo asociadas a la práctica del perfilaje de pozos, lo que constituye el punto de partida para la ulterior implementación de un programa coherente de optimización de las dosis en la práctica.
Radiological safety assessments are required by in force regulations as a means to verify compliance with the requirements. Different methods have been used for this purpose and this paper presents the results of applying the Risk Matrix method, which was first applied to the practice of well logging. The work included the identification of major equipment failures and human errors that could lead to accidents as well as safety barriers provided. For each initiating event, its frequency of occurrence, the severity of its consequences and the probability of failure of the barriers identified were evaluated. Starting from these assumptions, associated risks were determined for each of the identified accident sequences, using the SEVRRA, "Risk Assessment System", code originally designed to be used in radiotherapy. As a result of this research sequences of increased risk associated to the practice of well logging, were identified being the starting point for the further implementation of a coherent program of dose optimization in practice.