Consolidación de un conjunto mínimo de datos para una historia clínica electrónica en atención primaria integral en salud enfocada en determinantes de la salud / Minimum - required - data set consolidation for an electronic medical record focused on primary care and health determinants / Consolidação de um conjunto mínimo de dados para una histórica clínica electrónica en atenção primária integral em saúde, focada nos determinantes sociais

Introducción Actualmente con la Política de Atención Integral en Salud y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que busca una visión integral del riesgo y enfoque diferencial con base en las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) es necesario contar con una HCE que permita la integralidad y la calidad en la prestación de los servicios, optimización de los recursos y resultados clínicos eficaces y costo efectivos para el sistema de salud Colombiano.Objetivo. Consolidar el conjunto mínimo de datos de una historia clínica electrónica en APIS enfocada en determinantes de la saludMetodología. Estudio de alcance exploratorio, de carácter cualitativo do-cumental. Se tomaron como documentos base de revisión los trabajos de tesis académica, las directrices de las Rutas Integrales de Atención en Sa-lud (RIAS), los Catálogos del Ministerio de Salud y Protección Social y la propuesta del grupo de asesores de la línea de investigación de salud fa-miliar y atención primaria. Se elaboró un análisis documental que parte de la definición de categorías según los componentes de una historia clínica y se llevó a cabo una validación con la triangulación de la información y asesoría de expertos.Resultados. Se desarrolla el contenido de la historia clínica, los cuales contienen datos relevantes enfocados en atención primaria y determinan-tes de la salud, que conforman el conjunto mínimo de datos como base para la creación de una HCE en aras de consolidar un sistema de informa-ción interoperable, eficiente, y usable para profesionales de la salud.Conclusiones. Esta revisión genera conocimiento valioso para la imple-mentación de modelos integrales de HCE en atención primaria y provee temas a discutir para próximas investigaciones.

Overview. The enactment of Colombian Comprehensive Health Policy and the Comprehensive Health Care Model seek a tho-rough understanding of risk. It is therefore necessary to imple-ment an electronic medical record that allows for quality in health services provision, resource optimization and outcome efficacy within the Colombian healthcare system.Objective. Consolidating minimum required data set for an electronic medical record focused on primary care and health determinants.Methodology. An exploratory qualitative study was conducted and documents such as academic dissertations and handbooks produced by the Colombian Ministry of Health regarding pro-ceedings pertaining to primary health and family health re-search were reviewed. A documentary analysis on the com-ponents of an electronic medical record was implemented. Further validation was conducted through data triangulation and expert advice.Results. The content of the electronic medical record is develo-ped. Such relevant data are focused on primary care and health determinants which are the minimum required as a baseline to co-me up with an electronic medical record that consolidates an effi-cient, interoperable and user-friendly health information system.Conclusions. This documentary review reveals valuable knowled-ge for the implementation of integrated models of electronic me-dical record in primary care.

Introdução. Atualmente com a política de atenção integral em saúde e o modelo integral de atenção en saúde, MIAS, à procu-ra de uma abordagem que some a visão integral do risco com o enfoque diferencial, baseado nas rotas integrais de atenção, precisa de uma HCE que garanta bons serviços, otimização de recursos e resultados clínicos eficazes e costo-efetivos para o sistema de saúde nacional.Objetivo. Consolidar o conjunto mínimo de dados de una histó-ria clínica eletrônica em APIS focada nos determinantes sociais da saúde.Metodologia. O estudo é de caráter explotarório, qualitativo e documental. Foram considerados trabalhando de teses acadê-micas, diretrizes das Rotas Integrais, catálogos dos Ministério de Saúde e Proteção Social e propostas do grupo de pesquisa em saúde familiar e atenção primária. Realizou-se análisis do-cumental e definição de categorías segundo os conteúdos de uma história clínica, validada com ajuda de especialistas.Resultados. Foram desenvolvidos la conteúdos das históricas clínicas com aspectos próprios dos deteminantes sociais e atençæo primária, cómo base para a criação de uma HCE que busque consolidar un sistema de informação interoperável.Conclusões. Esta revisão aporta elementos Chávez para a im-plenentação de modelos Integrais de saúde.

Historia clínica integral en atención primaria para la primera infancia / Medical records in early childhood primary care / Histórias clínicas na atenção primária integral em saúde para a primeira infância

Objetivos: Proponer un modelo de historia clínica integral, centrado en la persona, integrada al Sistema de Información del Distrito, que abarque los fundamentos de la APS (atención primaria de salud) con enfoque en los determinantes sociales de la salud para la primera infancia.Materiales y Métodos: se llevó a cabo un estudio cualitativo. Se realizó búsqueda en la literatura, grupos focales y entrevistas de términos MeSH que fueron analizados por medio de la herramienta PCAT (Primary Care Assessment Tools). en categorías deductivas (primer contacto, continuidad, coordinación) e inductivas (no contempladas al inicio de la investigación).Resultados: La historia clínica electrónica "juega un papel importante al igual que los registros de atenciones previas" para realizar el manejo ade-cuado de un paciente. Cuando incluimos en la historia determinantes so-ciales de la salud clasificados como de estilo de vida (lactancia materna, alimentación), medio ambiente (edad materna, cultura, servicios públicos, ubicación demográfica, vivienda) y sociales (oportunidad de acceso a ser-vicios de salud, educación materna y del infante, nivel socioeconómico, ingresos, entre otros) mejoramos la atención y abarcamos otras necesida-des que no se contemplaban en las atenciones previas.

Objectives: Drafting a person ­ centered comprehensive mo-del of medical record consistent with the health data system currently in place for Bogotá, Colombia.. The said medical re-cord will be embedded in the Primary Care approach and will also take into consideration social health determinants for early childhoodTools and Method: Literature search, focus groups and MeSH interviews were conducted in this qualitative study. The analy-sis tool was PCAT ( Primary Care Assessment Tools) with the use of both deductive and inductive research categories Results: The electronic medical record plays an important role in proper patient handling. By including on the said record so-cial health determinants such as breastfeeding, nutrition, hou-sing and health services accessibility, patient care in improved by including needs that were not previously considered.

Objetivo: propor um modelo de história clinica integral centrado no paciente, integrado ao Sistema de Informação do Distrito, que considere os fundamentos da Atenção primária em Saúde com ên-fase nos determinantes sociais da saúde para a primeira infância.Materiais e métodos: Estudo qualitativo. Foi realizada busca da li-teratura académica, grupos focais e entrevistas em termos MeSH através do software PCAT (Primary Care Assessment Tools) com categorias dedutivas (primeiro contato, continuidade, coorde-nação) e indutivas (não contempladas no início da pesquisa).Resultados: A história clínica eletrônica é tão importante quanto os registros de atenções anteriores para oferecer uma atenção adequada e se faz claro que ao considerar os determinantes sociais da saúde nas histórias (estilo de vida, meio ambiente e sociais), existe uma qualificação na atenção ao paciente, por entrar a considerar informações antes apagadas.

Historia clínica electrónica en Bogotá: percepciones desde la atención primaria / Electronic health record in Bogotá: Perceptions from primary care / Histórica clínica eletrônica em Bogotá: percepções a partir da atenção primária

Objetivo. Conocer las características de las historias clínicas electrónicas en Bogotá y verificar los aspectos que se pueden mejorar para que esta se enfoque en Atención Primaria Integral en Salud (APIS).Metodología. Se hizo investigación en dos fases: 1) hermenéutica, para conocer las perspectivas de autores que escribieron sobre historia clínica electrónica en Bogotá y Colombia; y 2) de campo, mediante la aplicación de entrevistas, grupos focales y entrevistas, para obtener las perspectivas de los usuarios de la historia clínica electrónica en Bogotá y de decisores sobre la misma. El análisis se hizo en ATLAS ti 7.5.Resultados. Se identificaron 7 artículos referidos a la historia clínica en Bo-gotá y a nivel nacional, que describen algunas características de la historia clínica electrónica y encontramos en Colombia 25 normas que se refieren al tema. Ninguno de estos artículos o normas consideró específicamente la APIS. En fase de campo, se analizaron cinco categorías deductivas (primer contacto, continuidad, integralidad, coordinación, inclusión de factores determinantes de salud) y 11 categorías inductivas (facilidad de uso, capa-citación, tiempo-facilidad de la consulta, interoperabilidad, trazabilidad y sistema de información, entre otras).Conclusiones. La literatura científica acerca de la historia clínica electró-nica en Bogotá y Colombia es escasa y no especifica temas de la APIS. Se encuentran múltiples modelos de historia clínica electrónica en Bogotá y los usuarios describen sus diversas utilidades que dependen del software utilizado. En general, los entrevistados consideran importante la inclusión de los factores determinantes de la salud y se requieren esfuerzos para llegar a un consenso sobre datos mínimos de la dicha historia que faciliten la interoperabilidad, así como para establecer criterios de facilidad de uso que faciliten el trabajo del prestador primario.

Objective. Getting acquainted with the characteristics of elec-tronic medical records in Bogotá and seeking for improvement of such aspects that could hinder its interrelatedness with Pri-mary Health Care.Methodology. Research was conducted in two stages. On the first stage, a hermeneutical approach was implemented so as to become acquainted with the authors of documents pertaining to electronic medical records in Bogotá as well as Colombia. On the second stage, field work was conducted. Focus group and interviews were used to secure the perspective of electro-nic medical records users and decision makers. Data analysis was implemented with ATLAS ti 7.5.Results. Seven articles referred to electronic medical records in Bogotá as well as other places nationwide were found. Twenty-five regulations pertaining to the electronic medical records were found. None of the above provided specific information on primary health care. During the field work stage of the pre-sent research five deductive categories were analyzed: first contact, continuity, integrality, coordination and health deter-minant factors inclusion. Deductive categories for this study are as follow: user friendliness, training, time of the consulta-tion, interoperability and traceability.Conclusions. Scientific literature about electronic medical re-cords in Bogotá and nationwide is scant and unspecific to pri-mary health care issues. Multiple models for electronic medical records are listed and their users describe their effectiveness on the software implemented. Generally speaking, the inter-viewees deem it important to include health determinant fac-tors. Consensus on minimum data required is needed to ease interoperability as well as coming up with criteria to improve friendliness for primary care workers.

Objetivo. Conheçer as características das histórias clínicas ele-trônicas nesta cidade e verificar para aspectos que consigan ser melhorados na busca da atenção primária da saúde.Metodología. Foi feita en días fases. A primera hermenéuti-ca, para conheçer as perspectivas documentais e a segunda, de campo, mediante entrevistas quis se conheçer o olhar dos usuários dos serviços de saúde, mesmo cómo aquele de quem organiza e pode decidir acima desses serviços.Resultados. Foram identificados 7 artigos se referindo ao caso de Bogotá e 25 normas envolvidas con este assunto no país. Nenhuno desses artigos considera a APIS. Da aproximação empírica foram analizadas 5 categorías deductivas: primeiro contato, continuidade, integralidade, coordenação, inclusão de factores dos determinantes sociais da saúde e 11 categorías indutivas: facilidades de uso, capacitação, tiempo de consulta, sistema de informação entre otras.Conclusões. A literatura científica que visa analizar as histórias clínicas eletrônicas en Bogotá e Colômbia é muito escasa e não trata o asunto da APIS, embora expliquem os vários modelos que existem. En general, os usuários consideram importante a inclussão de dados sobre os determinantes sociais na histórica clínica que facilitem a abordagem profissional dos casos.IntroducciónCon el advenimiento de la modernidad y la tecnifica-ción subsecuente, así como con la globalización de la información, surgió la posibilidad a nivel mundial de facilitar la implementación y el uso de los sistemas de información en salud, apoyándose en las tecnolo-gías de la información y la comunicación(1). Con los registros de salud electrónicos, como la historia clíni-ca electrónica, se pueden obtener datos estadísticos de la población que generan información útil para las políticas de salud pública. Existe el reto de que esta información sea acorde con la concepción de la APIS, que sea integral desde una concepción biopsicosocial y que integre a los factores determinantes de la salud.Colombia, como país creciente en población y en la exploración continua hacia la mejora de la calidad de vida de sus ciudadanos, no es ajeno a esta necesidad y busca la implementación de la APIS. En el país, se ha documentado la falta de sistemas de información adecuados, capaces de suministrar datos actualizados sobre el estado de salud de la población, lo cual con-tribuye a la segmentación del sistema de salud y a pro-blemas de calidad en la atención(2).La especialidad de Medicina Familiar busca promover la atención primaria en salud, como una forma de dar atención integral, eficaz, eficiente y segura. Desde este Keywords: electronic medical record, first contact, continuity, integrality, coordination, inclusion social health determinants.Palavras Chave: história clínica eletrônica, primeiro contato, continuidade, integralidade, coordenação, inclusão determinantes sociais.