RESUMEN
A auditoria foi instituída no sistema de saúde para organizar, planejar e direcionar os recursos financeiros, tendo como maior parte das glosas hospitalares, justificada por ausência de anotações, principalmente ações das equipes de enfermagem e médica. É importante lembrar que os registros de enfermagem estão vinculados à grande parte do pagamento de materiais, medicamentos e procedimentos, principais fontes de lucratividade das instituições hospitalares. Sendo Assim, o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto é através das corretas anotações de enfermagem. Este estudo teve como objetivo de realizar um levantamento bibliográfico, sobre os impactos causado pelo registro de enfermagem referente as glosas hospitalares. Trata-se de uma pesquisa de revisão integrativa, classifica-se como qualitativa, do tipo exploratória e retrospectiva, foram avaliados vários artigos publicados com a temática sobre anotações de enfermagem e glosas. Conforme análise dos artigos selecionados para o estudo, evidenciou-se que existe a falta de anotações, checagem e carimbo por parte da equipe, refletindo em glosas durante o processo de faturamento hospitalar.(AU)
The audit was instituted in the health system to organize, plan and direct financial re-sources, with most of the hospital glosses, justified by the absence of notes, mainly ac-tions of the nursing and medical teams. It is important to remember that nursing records are linked to a large part of the payment for materials, medications and procedures, the main sources of profitability for hospital institutions. Therefore, the main means of ensur-ing receipt of the amount spent is through the correct nursing notes. This study aimed to carry out a bibliographic survey on the impacts caused by the nursing record referring to hospital glosses. This is an integrative review research, it is classified as qualitative, ex-ploratory and retrospective, several articles published with the theme of nursing notes and glosses were evaluated. According to the analysis of the articles selected for the study, it was evidenced that there is a lack of notes, checking and stamping by the team, reflecting in glosses during the hospital billing process.(AU)
La auditoría fue instituida en el sistema de salud para organizar, planificar y direccionar los recursos financieros, con la mayor parte de las glosas hospitalarias, justificadas por la ausencia de notas, principalmente de las acciones de los equipos de enfermería y médicos. Es importante recordar que los registros de enfermería están vinculados a gran parte del pago de materiales, medicamentos y procedimientos, principales fuentes de rentabilidad de las instituciones hospitalarias. Por lo tanto, el principal medio de garantizar la recepción del importe gastado es a través de las notas de enfermería correctas. Este estudio tuvo como objetivo realizar una pesquisa bibliográfica sobre los impactos causados por el registro de enfermería referente a las glosas hospitalarias. Se trata de una investigación de revisión integradora, se clasifica como cualitativa, ex-ploratoria y retrospectiva, se evaluaron varios artículos publicados con el tema de notas de enfermería y glosas. De acuerdo con el análisis de los artículos seleccionados para el estudio, se evidenció la falta de anotaciones, verificación y sellado por parte del equipo, reflejándose en glosas durante el proceso de facturación hospitalaria.(AU)
Asunto(s)
Presupuestos , Registros de Enfermería , Auditoría de EnfermeríaRESUMEN
O objetivo com esta pesquisa foi avaliar os registros efetuados pela equipe de enfermagem referentes à admissão de pacientes internados na clínica médica de um Hospital de Ensino. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e documental, realizado na clínica médica de um Hospital de ensino, em Montes Claros-Mg, no período de janeiro a dezembro de 2008. A coleta foi realizada em 253 prontuários pela amostragem probabilística, tendo como instrumento roteiro construído com referenciais teóricos e legislação vigente. Os registros encontravam-se em conformidade com normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais: possuíam data (96,8%); hora (90,5%); letra legível (87,4%); identificação profissional completa (76,3%); ausência de espaço em branco (94,1%); ausência de comentário e rasuras (98%); informações não relacionadas ao cliente (0,4%); correções adequadas quanto a erros ortográficos (86,2%) e abreviaturas não padronizadas (5,1%). Foram observadas inadequações nos históricos de enfermagem/exame físicos, comprometendo a funcionalidade do registro como instrumento de comunicação. Espera-se, com este estudo, propiciar novas estratégias relativas à educação, monitoramento e avaliação sistematizada dos registros para melhoria da assistência.
This study aims at assessing nursing notes on patients' admission at the clinic of a Teaching Hospital in Montes Claros, State of Minas Gerais. It is a quantitative, descriptive and documentary study carried out from January to December 2008. Data collection was conducted in 253 medical records through probability sampling guided by theoretical references and the current legislation. Theanalyzed notes were in accordance with the standards of the Regional Nursing Council of Minas Gerais. The records conveyed date (96.8%), time (90.5%), in a legible handwriting (87.4%), a full professional identification (76.3%). There was absence of blank spaces (94.1%), comments or erasures (98%), and information unrelated to the client (0.4%). Misspellings were adequately corrected (86.2%) as well as nonstandard abbreviations (5.1%). There were gaps in the nursing notes and/or physical examination records that could jeopardize the medical record functioning as a communication tool. The present study is expected to provide new strategies on education, monitoring and the records systematized assessment to improve care.
Este estudio tiene como objetivo la evaluación de las notas de enfermería en el ingreso de los pacientes en la clínica médica de un hospital universitario de Montes Claros, Estado de Minas Gerais. Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo y documental realizado entre enero y diciembre de 2008. La recogida de datos fue realizada en 253 registros médicos por muestre o probabilístico guiado por referencias teóricas y de la legislación actual. Los resultados indican que las notas se encontraban en conformidad con las normas del Consejo Regional de Enfermería de Minas Gerais: 96,8% tenían fecha; 90,5% hora; 87,4% letra legible; 76,3% identificación profesional completa; 94,1% ausencia de espacios en blanco; 98% ausencia de comentarios y rasuras; 0,4% informaciones no relacionadas al cliente; 86,2% correcciones adecuadas en cuanto a errores ortográficos; 5,1% abreviaciones no estandarizadas. Hay deficiencias en las notas de enfermería y/o registros de exámenes físicos que podrían comprometer la función del expediente médico como herramienta de comunicación. Se espera que este estudio proporcione nuevas estrategias en materia de educación, seguimiento y evaluación sistemática de los registros para mejorar la atención.
Asunto(s)
Atención de Enfermería , Grupo de Enfermería , Registros Médicos , Registros de EnfermeríaRESUMEN
PURPOSE: The purpose of this study was to compare the nursing activities delineated by interview of nurses with those on nursing notes. METHOD: The participants of interview were 18 nurses working in medical and surgical units of a large hospital in Seoul. Each nurse was asked to choose one patient who demand most nursing care among her patients. The nurse was then interviewed to describe what her nursing activities for the patient was that day. The audio-taped interview was transcribed and the content was analyzed by researchers. Nursing notes of each nurses' patients were copied and the content analyzed by researchers. Finally, themes from the interview data and those from nursing notes were compared. RESULT: Activities related to emotional or psychological nursing, education for patient and families, and problem solving related to treatment or nursing procedure were most often omitted in nursing notes. Most of the documentation in nursing notes were related to physical condition of patients or physician's orders. Nurses described that they will do better recording if they were given less patient care responsibility, had better nursing knowledge, had better recording system, and received more training on nursing record. CONCLUSION: Nursing notes did not reflect nursing activities properly. Few independent nursing roles were documented in the nursing notes. Development of nursing education program and nursing record system is needed for improvement of nursing record.