Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness Analysis of FFR Compared with Angiography in Multivessel Disease Patient / Impacto Clínico e Custo-Efetividade da FFR em Comparação à Angiografia em Pacientes com Doenças Multiarteriais Submetidos à ICP

Abstract Background: In multivessel disease patients with moderate stenosis, fractional flow reserve (FFR) allows the analysis of the lesions and guides treatment, and could contribute to the cost-effectiveness (CE) of non-pharmacological stents (NPS). Objectives: To evaluate CE and clinical impact of FFR-guided versus angiography-guided angioplasty (ANGIO) in multivessel patients using NPS. Methods: Multivessel disease patients were prospectively randomized to FFR or ANGIO groups during a 5 year-period and followed for < 12 months. Outcomes measures were major adverse cardiac events (MACE), restenosis and CE. Results: We studied 69 patients, 47 (68.1%) men, aged 62.0 ± 9.0 years, 34 (49.2%) in FFR group and 53 (50.7%) in ANGIO group, with stable angina or acute coronary syndrome. In FFR, there were 26 patients with biarterial disease (76.5%) and 8 (23.5%) with triarterial disease, and in ANGIO, 24 (68.6%) with biarterial and 11 (31.4%) with triarterial disease. Twelve MACEs were observed - 3 deaths: 2 (5.8%) in FFR and 1 (2.8%) in ANGIO, 9 (13.0%) angina: 4(11.7%) in FFR and 5(14.2%) in ANGIO, 6 restenosis: 2(5.8%) in FFR and 4 (11.4%) in ANGIO. Angiography detected 87(53.0%) lesions in FFR, 39(23.7%) with PCI and 48(29.3%) with medical treatment; and 77 (47.0%) lesions in ANGIO, all treated with angioplasty. Thirty-nine (33.3%) stents were registered in FFR (0.45 ± 0.50 stents/lesion) and 78 (1.05 ± 0.22 stents/lesion) in ANGIO (p = 0.0001), 51.4% greater in ANGIO than FFR. CE analysis revealed a cost of BRL 5,045.97 BRL 5,430.60 in ANGIO and FFR, respectively. The difference of effectiveness was of 1.82%. Conclusion: FFR reduced the number of lesions treated and stents, and the need for target-lesion revascularization, with a CE comparable with that of angiography.

Resumo Fundamentos: Em pacientes multiarteriais e lesões moderadas, a reserva de fluxo fracionada (FFR) avalia cada lesão e direciona o tratamento, podendo ser útil no custo-efetividade (CE) de implante de stents não farmacológicos (SNF). Objetivos: Avaliar CE e impacto clínico da angioplastia + FFR versus angioplastia + angiografia (ANGIO), em multiarteriais, utilizando SNF. Métodos: pacientes com doença multiarteriais foram randomizados prospectivamente durante ±5 anos para FFR ou ANGIO, e acompanhados por até 12 meses. Foram avaliados eventos cardíacos maiores (ECAM), reestenose e CE. Resultados: foram incluídos 69 pacientes, 47(68,1%) homens, 34(49,2%) no FFR e 35(50,7%) no ANGIO, idade 62,0 ± 9,0 anos, com angina estável e Síndrome Coronariana Aguda estabilizada. No FFR, havia 26 com doença (76,5%) biarterial e 8 (23,5%) triarterial, e no grupo ANGIO, 24(68,6%) biarteriais e 11(31,4%) triarteriais. Ocorreram 12(17,3%) ECAM - 3(4,3%) óbitos: 2(5,8%) no FFR e 1(2,8%) no ANGIO, 9(13,0%) anginas, 4(11,7%) no FFR e 5(14,2%) no ANGIO, 6 reestenoses: 2(5,8%) no FFR e 4 (11,4%) no ANGIO. Angiografia detectou 87(53,0%) lesões no FFR, 39(23,7%) com ICP e 48(29,3%) com tratamento clínico; e 77(47,0%) lesões no ANGIO, todas submetidas à angioplastia. Quanto aos stents, registrou-se 39(33,3%) (0,45 ± 0,50 stents/lesão) no FFR e 78(66,6%) (1,05 ± 0,22 stents/lesão) no ANGIO (p = 0,0001); ANGIO utilizou 51,4% a mais que o FFR. Análise de CE revelou um custo de R$5045,97 e R$5.430,60 nos grupos ANGIO e FFR, respectivamente. A diferença de efetividade foi 1,82%. Conclusões: FFR diminuiu o número de lesões tratadas e de stents e necessidade de revascularização do vaso-alvo, com CE comparável ao da angiografia.

Ivabradina no tratamento da angina estável em pacientes com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores / Ivabradine in the treatment of stable angina in patients with contraindication or intolerance to beta-blockers

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade, incapacidade e morte no mundo e no Brasil, sendo responsáveis por 29% das mortes registradas em 2007. Os gastos com internações pelo SUS totalizaram 1,2 milhões em 2009 e, com envelhecimento da população e mudança dos hábitos de vida, a prevalência e importância das DCV tendem a aumentar nos próximos anos. Uma das manifestações da doença coronariana é a angina estável, sendo definida como síndrome clínica caracterizada tipicamente por desconforto torácico provocado por exercício ou estresse emocional e aliviado por repouso ou nitroglicerina e pode ser atribuído à isquemia do miocárdio. Não apresenta risco imediato à vida, porém a progressão para doença mais grave não pode ser excluída, justificando estratégia eficaz no seu tratamento. A ivabradina é um medicamento que pertence à classe dos inibidores do nó sinusal. Avanços no entendimento fisiológico do mecanismo do nó sinusal levaram ao desenvolvimento de abordagens terapêuticas com efeitos específicos sobre ele. Ivabradina pode ser usada no tratamento da angina estável como monoterapia ou em combinação com beta bloqueador. O uso da ivabradina é eficaz e seguro em pacientes com angina estável com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores em relação à melhora dos desfechos associados quando comparado a placebo? Para responder a essa pergunta, o demandante elaborou um Parecer Técnico-Científico, com descrição da estratégia de busca, dos critérios de inclusão e exclusão e dos motivos de não inclusão dos artigos excluídos. Apenas apresentaremos os detalhes mais importantes da metodologia e os resultados dos estudos incluídos. Com base nos critérios de inclusão e exclusão descritos, na estratégia de busca e nas referências dos artigos selecionados, foram incluídos 10 estudos, cinco deles originais, sobre a eficácia e segurança da ivabradina em pacientes com angina estável. Foi analisado o estudo de custo-efetividade apresentado pelo demandante, seguem os detalhes importantes e fundamentais: -Objetivo: Desenvolver uma análise de custo-efetividade avaliando o uso de ivabradina versus não tratar no tratamento da angina estável em pacientes com frequência cardíaca ≥ 70 bpm e contraindicação ou intolerância a beta-bloqueadores; -População-alvo: Pacientes com angina estável, frequência cardíaca ≥ 70 bpm e contraindicação ou intolerância a beta-bloqueadores; Horizonte da análise: Foi analisado o horizonte de tempo lifetime (até 30 anos), de forma a refletir o horizonte de vida dos pacientes acompanhados no modelo; Perspectiva: Sistema Único de Saúde; -Comparadores: Ivabradina versus não tratar; -Taxa de desconto: Foi aplicada uma taxa de desconto anual de 5% para custos e desfechos; -Desfechos considerados: Anos de vida salvos, Hospitalizações por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) evitadas, Revascularizações do miocárdio evitadas. Os desfechos econômicos contemplados foram custos médicos diretos, incluindo os recursos médicos utilizados diretamente para o tratamento do paciente, como custos de medicamentos, hospitalizações por IAM e IC, revascularizações e consultas e exames para acompanhamento dos pacientes pós eventos cardiovasculares. Custos indiretos e custos não médicos diretos não foram incluídos na análise. -Estrutura do modelo: O tipo de análise selecionada foi a análise de custo-efetividade, uma vez que o modelo objetiva comparar os custos médicos diretos e os desfechos de saúde envolvidos no tratamento da angina estável em pacientes com frequência cardíaca ≥ 70 bpm e contraindicação ou intolerância a beta-bloqueadores com ivabradina versus não tratar. Para a estimativa dos custos e desfechos dos tratamentos foi elaborado um modelo de Markov que acompanhou pacientes com angina estável ao longo do curso natural da doença até o final de sua vida, considerando a transição dos pacientes por diferentes estados de saúde. Os estados de saúde considerados foram: angina estável sem evento, hospitalização por infarto agudo do miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca, revascularização cardíaca, angina estável pós evento, morte cardiovascular e morte por outras causas. Foi analisado também o estudo de impacto orçamentário apresentado pelo demandante. Os autores consideraram três cenários na análise: cenário base, cenário alternativo e cenário restrito. Os membros da CONITEC, presentes na 12ª Reunião Ordinária do plenário realizada nos dias 05 e 06/02/2013, recomendaram, por unanimidade, a não incorporação no SUS do medicamento ivabradina para o tratamento da angina estável em pacientes com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores. Portaria N.º 29, de 12 de JUNHO de 2013 - Decisão de não incorporar o medicamento ivabradina no tratamento da angina estável em pacientes com contraindicação ou intolerância a betabloqueadores no Sistema Único de Saúde - SUS.