Sgarbossa Criteria in Left Bundle Branch Block in a Hypertensive Emergency, a Case Report

Abstract Left bundle branch block and hypertensive emergency are very common conditions in clinical cardiovascular and emergency practice. Hypertensive emergency encompasses a spectrum of clinical presentations in which uncontrolled blood pressure leads to progressive end-organ dysfunction. Suspected acute myocardial infarction in the setting of a left bundle branch block presents a unique diagnostic and therapeutic challenge to the clinician. The diagnosis is especially difficult due to electrocardiographic changes caused by altered ventricular depolarization. However, reports on the use of the Sgarbossa's criteria during the management of hypertensive emergency are rare. My current case is a hypertensive emergency patient with acute chest pain and left bundle branch block. Sgarbossa's criteria were initially very weak and, over time, became highly suggestive of acute ST-segment elevation myocardial infarction. Interestingly, chest pain increased as the Sgarbossa's diagnostic criteria were met. Here, we present a case of developing ST-segment elevation myocardial infarction with left bundle branch block that is indicating for thrombolytic therapy. Thrombolytic therapy was strongly indicated because of a higher developing of Sgarbossa criteria scoring. Thus, the higher Sgarbossa criteria scoring in the case was the only indication for thrombolytic. Therefore, how did Sgarbossa criteria developing during the course of the case to indicating the need for thrombolytic therapy?

Bloqueo de rama izquierda como equivalente ST, ¿cuándo sí, cuándo no? / Left bundle branch block as equivalent of ST-segment elevation myocardial infarction: when yes, when not?

Resumen La presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His nuevo o presumiblemente nuevo junto con síntomas isquémicos se ha considerado tradicionalmente un equivalente electrocardiográfico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el cual debe ser llevado a reperfusión emergente. Para su definición se han propuesto varios criterios, pero ninguno ha alcanzado un rendimiento diagnóstico óptimo. A continuación detallaremos dichos criterios, sus principales problemas y las ventajas que han demostrado.

Abstract A new or presumably new left bundle branch block along with ischemic symptoms has traditionally been considered an electrocardiographic equivalent of ST-segment elevation myocardial infarction, which should be brought to emergent reperfusion. However, several criteria have been proposed for its definition, but none has reached out an optimal diagnostic yield. Below we detail these criteria, their main problems and the advantages they have shown.

Prevenção secundária de morte súbita cardíaca na cardiopatia chagásica crônica e função ventricular quase-normal / Secondary prevention of sudden cardiac death in chronic chagasic cardiopathy and near-normal ventricular function

Introdução: A cardiopatia chagásica crônica (CCC) engloba complexo espectro de apresentações, não sendo incomuns episódios de morte arrítmica em portadores de função ventricular esquerda preservada (FVEP) ou quase normal (FVEQN). Métodos: Avaliação retrospectiva de 7 portadores de CCC por 4 anos, com FVEP, submetidos a implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) devido taquicardia ou fibrilação ventricular (TV/FV). Foram realizadas avaliações clínica, estrutural e eletrocardiográfica. Resultados: Idade média: 57,5±4,45 anos e 71,4% do sexo masculino. Função ventricular esquerda (FVE) inicial foi de 56,14%±4,45, com alterações contrácteis em 100% e hipocinesia inferior em 85,7%. Classe funcional I: 100% sem modificações ao seguimento. Escore de Rassi avaliado previamente ao evento foi de 4,85±0,89. Síncope constituiu a apresentação inicial em 100%, média de 2 episódios por paciente e intervalo de 4 semanas entre os mesmos. Houve alterações em 85,71% dos eletrocardiogramas, sendo bloqueio de ramo direito a principal. TV sustentada foi encontrada em 100%; sítio epicárdico em 71,42% e saída anterolateral do ventrículo esquerdo em 57,14%. A FVE sequencial foi de 54%±3,31; sem alterações contráteis novas. Amiodarona e betabloqueadores foram os fármacos utilizados. Terapias apropriadas aconteceram em 100%; média de 2,1 choques por paciente, com 52,63% dos registros nos primeiros 14 meses. Não foram evidenciados óbitos, terapias inapropriadas ou tempestade elétrica. Conclusão: O elevado número de terapias corrobora o risco arrítmico desta população, ratifica a importância do dispositivo e alerta para a eficácia da terapia clínica. Síncope pode estar associada a maior risco de eventos arrítmicos na CCC

Introduction: Chronic chagasic cardiopathy (CCC) encompasses a complex spectrum of presentations, and episodes of arrhythmic death in patients with preserved left ventricular (PLVF) or near normal (VFNN) are not uncommon. Methods: Retrospective evaluation of 7 patients with PLVF, submitted for implantation of implantable cardioverter defibrillator (ICD) due to tachycardia or ventricular fibrillation (VT / VF). Clinical, structural and electrocardiographic evaluations were performed. Results: Mean age was 57.5±4.45 years. Male sex comprised 71.4%. Left ventricular function (LVF) was 56.14%±4.45 with contractile changes in 100% and lower hypokinesia in 85.7%. Functional class I was evidenced in 100% without changes in follow-up. The Rassi score evaluated before the event was 4.85±0.89. Syncope was the initial presentation in 100%, average of 2 episodes per patient and interval of 4 weeks between them. Electrocardiogram showed alterations in 85.71% being right bundle branch block. Sustained VT was evidenced in 100%; epicardial site in 71.42% and left ventricular anterolateral outlet in 57.14%. The sequential LVF was 54%±3.31; without new contractile changes. Amiodarone and beta-blockers were the drugs used. Appropriate therapies occurred in 100%; average of 2.1 shocks per patient with 52.63% of the records in the first 14 months. There were no deaths, inappropriate therapies or electrical storm. Conclusion: The high number of therapies corroborates the arrhythmic risk of this population, ratifies the importance of the device and disputes the effectiveness of clinical therapy. Syncope may be associated with an increased risk of arrhythmic events in CCC

Arritmias na sala de emergência e UTI. Taquicardias de QRS estreito: fundamentos para a abordagem / Arrythmias in the emergency room and ICU Narrow QRS rachycardias: bases for clinical approach

As taquicardias de QRS estreito apresentam origem supraventricular. O histórico clínico, exame físico e eletrocardiograma na sala de emergência constituem-se nas principais ferramentas para o tratamento do quadro. As taquicardias que apresentam instabilidade hemodinâmica devem ser, imediatamente, revertidas através de cardioversão elétrica sincronizada. Aquelas que se apresentam como estáveis hemodinamicamente podem, se regulares, ser tratadas através de manobras vagais ou através do uso de fármacos endovenosos. Se irregulares, podem caracterizar fibrilação e flutter atrial, sendo, então, avaliados a duração do episódio e o risco de tromboembolismo para determinar não apenas a necessidade de anticoagulação, mas também a estratégia para tratamento do quadro, seja através do controle da frequência cardíaca ou do controle do ritmo, este último podendo ser alcançado através do uso de fármacos (propafenona oral ou amiodarona endovenosa) ou da cardioversão elétrica sincronizada. Dessa forma, o papel do clínico na sala de emergência é fundamental para garantir a condução adequada dos episódios de taquicardia supraventricular, especialmente, na prevenção ou pronta intervenção em caso de deterioração hemodinâmica relacionada ao quadro

Narrow QRS tachycardias are supraventricular in origin. The clinical history, physical exam, and electrocardiogram in the emergency room are the main tools used to manage this condition. Tachycardias that present haemodynamic instability must be promptly reverted through synchronized electrical cardioversion. Those that present haemodynamic stability may be treated with vagal maneuvers or intravenous drugs. If irregular, they may take the form of atrial fibrillation or atrial flutter, and in this case, the duration of the episode and the thromboembolic risk are evaluated to determine not only the need for anticoagulation, but also the treatment strategy, whether through heart rate or rhythm control. The latter may be achieved through the use of drugs (oral propafenone or intravenous amiodarone) or synchronized electrical cardioversion. The role of the clinician in the emergency room is therefore fundamental in ensuring adequate conduct of episodes of supraventricular tachycardia, especially in prevention or prompt intervention in case of haemodynamic deterioration related to the condition

Electrocardiogram Performance in the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients With Left Bundle Branch Block / Desempenho do Eletrocardiograma no Diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Pacientes Hipertensos na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

Abstract Background: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important risk factor for cardiovascular events, and its detection usually begins with an electrocardiogram (ECG). Objective: To evaluate the impact of complete left bundle branch block (CLBBB) in hypertensive patients in the diagnostic performance of LVH by ECG. Methods: A total of 2,240 hypertensive patients were studied. All of them were submitted to an ECG and an echocardiogram (ECHO). We evaluated the most frequently used electrocardiographic criteria for LVH diagnosis: Cornell voltage, Cornell voltage product, Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, RaVL, RaVL+SV3, RV6/RV5 ratio, strain pattern, left atrial enlargement, and QT interval. LVH identification pattern was the left ventricular mass index (LVMI) obtained by ECHO in all participants. Results: Mean age was 11.3 years ± 58.7 years, 684 (30.5%) were male and 1,556 (69.5%) were female. In patients without CLBBB, ECG sensitivity to the presence of LVH varied between 7.6 and 40.9%, and specificity varied between 70.2% and 99.2%. In participants with CLBBB, sensitivity to LVH varied between 11.9 and 95.2%, and specificity between 6.6 and 96.6%. Among the criteria with the best performance for LVH with CLBBB, Sokolow-Lyon, for a voltage of ≥ 3,0mV, stood out with a sensitivity of 22.2% (CI 95% 15.8 - 30.8) and specificity of 88.3% (CI 95% 77.8 - 94.2). Conclusion: In hypertensive patients with CLBBB, the most often used criteria for the detection of LVH with ECG showed significant decrease in performance with regards to sensitivity and specificity. In this scenario, Sokolow-Lyon criteria with voltage ≥3,0mV presented the best performance.

Resumo Fundamento: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é importante fator de risco para eventos cardiovasculares, e sua identificação se inicia, geralmente, pela realização do eletrocardiograma (ECG). Objetivo: Avaliar, em hipertensos, o impacto do bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) no desempenho diagnóstico da HVE pelo ECG. Métodos: Foram estudados 2.240 pacientes hipertensos. Todos realizaram ECG e ecocardiograma (ECO). Foram avaliados os critérios eletrocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico de HVE: Cornell voltagem, Cornell voltagem produto, Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, RaVL, RaVL produto, RaVL+SV3, Relação RV6/RV5, padrão strain, aumento atrial esquerdo e o intervalo QT. O padrão de identificação da HVE foi o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ECO em todos participantes. Resultados: A média de idade foi de 11,3 anos ± 58,7 anos, 684 (30,5%) homens e 1.556 (69,5%) mulheres. Nos participantes sem BCRE, a sensibilidade do ECG para a presença de HVE variou de 7,6 a 40,9%, e a especificidade de 70,2 a 99,2%. Nos participantes com BCRE, a sensibilidade para a HVE variou de 11,9 a 95,2%, e a especificidade de 6,6 a 96,6%. Dentre os critérios com melhor desempenho para HVE com BCRE, destacou-se o de Sokolow-Lyon para voltagem ≥ 3,0mV com sensibilidade de 22,2% (IC 95% 15,8 - 30,8) e especificidade de 88,3% (IC 95% 77,8 - 94,2). Conclusão: Nos hipertensos com BCRE, os critérios mais utilizados para detecção da HVE pelo ECG apresentaram diminuição significativa de desempenho da sensibilidade e especificidade. Nesse cenário, o critério de Sokolow-Lyon com voltagem ≥3,0mV apresentou melhor comportamento.

Cardiopulmonary exercise testing in patients with left bundle branch block and preserved ejection fraction / Teste de Esforço cardiopulmonar em portadores de bloqueio do ramo esquerdo e fração de ejeção preservada

BACKGROUND: Left bundle branch block (LBBB) has prognostic significance in patients with congestive heart failure. However, its influence is not well established in patients with preserved systolic ventricular function. OBJECTIVE: To evaluate the implications of LBBB presence in the cardiovascular performance of patients with preserved left ventricular systolic function (LVEF). METHODS: 26 LBBB patients (61.3 ± 8.2 years of age) and 23 healthy individuals (58 ± 6.8 years of age) with LVEF > 0.5 underwent cardiopulmonary exercise testing (CPET). RESULTS: CPET analysis revealed: peak oxygen consumption (VO2 ) predicted in the LBBB group was 87.2 ± 15.0% versus 105.0 ± 15.6% (p < 0.0001); peak oxygen pulse predicted in LBBB group was 98.6 ± 18.6% vs 109.9 ± 13.5% (p = 0.02); VO2 predicted anaerobic threshold in LBBB group was 67.9 ± 13.6% vs 70.2 ± 12.8% (p = 0.55); ΔVO2 /Δload in the LBBB group was 15.5 ± 5.51 versus 20.7 ± 7.3 ml.min-1.watts-1 (p = 0.006); ventilation / carbon dioxide production (VE/VCO2 slope) in LBBB group was 29.8 ± 2.9 versus 26.2 ± 2.9 (p = 0.0001) and VO2 recovery time in the LBBB group was 85.2 ± 11.8 vs. 71.5 ± 11.0 seconds (p = 0.0001). LBBB was an independent marker for VE/VCO2 slope increase. CONCLUSION: LBBB presence in individuals with preserved LVEF did not affect cardiovascular performance, but there was an increase of the VE/VCO2 slope in comparison to the control group.

FUNDAMENTO: O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) tem importância prognóstica em portadores de insuficiência cardíaca congestiva. Todavia, a sua influência não está bem estabelecida em pacientes com função ventricular sistólica preservada. OBJETIVO: Avaliar as implicações da presença do BRE no desempenho cardiovascular em pacientes com função sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada. MÉTODOS: Foram submetidos ao teste de esforço cardiopulmonar (TECP), 26 portadores de BRE (61,3 ± 8,2 anos) e 23 indivíduos saudáveis (58 ± 6,8 anos), com FEVE > 0,5. RESULTADOS: A análise do TECP revelou: consumo de oxigênio (VO2 ) pico predito no grupo BRE foi de 87,2 ± 15,0% versus 105,0 ± 15,6% (p < 0,0001); pulso de oxigênio pico predito no grupo BRE foi de 98,6 ± 18,6% versus 109,9 ± 13,5%, (p = 0,02); VO2 predito limiar anaeróbico no grupo BRE foi de 67,9 ± 13,6 % versus 70,2 ± 12,8% (p = 0,55); ∆VO2 /∆carga no grupo BRE foi de 15,5 ± 5,51 versus 20,7 ± 7,3 ml.min-1.watts-1 (p = 0,006); relação ventilação/produção de dióxido de carbono (VE/VCO2 slope) no grupo BRE foi de 29,8 ± 2,9 versus 26,2 ± 2,9 (p = 0,0001) e tempo de recuperação do VO2 no grupo BRE foi de 85,2 ± 11,8 versus 71,5 ± 11,0 segundos (p = 0,0001). O BRE foi marcador independente para o aumento do VE/VCO2 slope. CONCLUSÃO: A presença de BRE em indivíduos com FEVE preservada não comprometeu o desempenho cardiovascular, mas houve aumento do VE/VCO2 slope em relação ao grupo controle.

Quem São os Super-Respondedores à Terapia de Ressincronização Cardíaca? / Who Are the Super-Responders to Cardiac Resynchronization Therapy?

Fundamento: Pacientes submetidos à ressincronização cardíaca podem evoluir com padrões de resposta acima do esperado, com normalização dos parâmetros clínicos e ecocardiográficos. Objetivo: Analisar as características clínicas e ecocardiográficas desta população de super-respondedores, comparando-as com os demais pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca. Métodos: Estudo de coorte observacional, prospectivo, envolvendo 146 pacientes, consecutivamente submetidos a implantes de ressincronizador cardíaco. Para comparação das variáveis, foram realizados o teste exato de Fisher e o teste de Mann-Whitney. Foram considerados super-respondedores os pacientes com fração de ejeção > 50 % e classe funcional I/II (New York Heart Association) após 6 meses da terapia de ressincronização cardíaca. Resultados: A idade média foi de 64,8 ± 11,1 anos, sendo 69,8% do sexo masculino, com mediana da fração de ejeção de 29%, sendo 71,5% com bloqueio de ramo esquerdo, 12% com bloqueio de ramo direito associado a bloqueios divisionais; 16,3% com marca-passo cardíaco definitivo, 29,3% com miocardiopatia isquêmica, 59,4% com miocardiopatia dilatada e 11,2% com miocardiopatia chagásica. Foram observados 24 (16,4%) superrespondedores, sendo que 13 (8,9%) apresentaram normalização da fração de ejeção, dos diâmetros diastólicos do ventrículo esquerdo e da classe funcional. Quando comparados com os pacientes não super-respondedores, em relação às características pré-implante, os super-respondedores apresentaram-se mais no sexo feminino (58,3% vs. 22,8%; p = 0,002), maior índice de massa corporal (26,8 vs. 25,5; p = 0,013), maior fração de ejeção basal (31,0 vs. 26,9; p = 0,0003) e menores diâmetros diastólicos do ventrículo esquerdo (65,9 mm vs. 72,6 mm; p = 0,0032). Dez pacientes (41,6% dos super-respondedores) com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional evoluíram como super-respondedores, entretanto apenas um paciente com doença de Chagas e apenas na primeira avaliação. Conclusões: Os super-respondedores apresentaram cardiopatia de base menos avançada e sem diferenças em relação ao tipo de distúrbio de condução basal. Pacientes com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional, mas sem cardiopatia chagásica podem também evoluir como super-respondedores

Background: Patients submitted to cardiac resynchronization may develop response patterns that are higher than expected, with normalization of clinical and echocardiographic parameters. Objective: To analyze the clinical and echocardiographic characteristics of this population of super-responders, comparing them with the other patients submitted to cardiac resynchronization therapy. Methods: A prospective, observational cohort study involving 146 patients consecutively submitted to cardiac resynchronization implants. Fisher's exact test and Mann-Whitney test were performed to compare the variables. Patients with ejection fraction > 50% and functional class I/II (New York Heart Association) were considered super-responders after 6 months of cardiac resynchronization therapy. Results: Mean age was 64.8 ± 11.1 years, with 69.8% of males, with a median ejection fraction of 29%, 71.5% with left bundle-branch block, 12% with right bundle-branch block associated with hemiblocks; 16.3% wearing a definitive cardiac pacemaker, 29.3% with ischemic cardiomyopathy, 59.4% with dilated cardiomyopathy, and 11.2% with Chagasic cardiomyopathy. Twenty-four (16.4%) super-responders were observed, and 13 (8.9%) showed normalization of the ejection fraction, left ventricular diastolic diameters and functional class. When compared to the non-super-responder patients, in relation to the pre-implantation characteristics, the super-responders were more often females (58.3% vs. 22.8%, p = .002), had higher body mass index (26.8 vs. 25.5, p = 0.013), higher baseline ejection fraction (31.0 vs. 26.9, p = 0.0003), and lower left ventricular diastolic diameters (65.9 mm vs. 72.6 mm, p = 0.0032). Ten patients (41.6% of super-responders) with right bundle-branch block and hemiblock progressed to super-responders, although there was only one patient with Chagas' disease among them, and only at the first assessment. Conclusions: Super-responders had less advanced heart disease at baseline and no differences regarding the type of conduction disorder at baseline. Patients with right bundle-branch block and hemiblock, but without Chagasic heart disease may also progress as super-responders

Posterior Body Surface Potential Mapping Using Capacitive-Coupled Electrodes and Its Application

Using 49 capacitive-coupled electrodes, mattress-type harness was developed to obtain posterior body surface potential map (P-BSPM) in dressed individuals. The aim of this study was to investigate how valuable information P-BSPM could provide, especially in discrimination of old myocardial infarction (OMI). P-BSPM of 59 individuals were analyzed; 23 normal control, 11 right bundle branch block (RBBB), 3 left bundle branch block (LBBB) and 19 OMI patients. Principal component analysis and linear hyper-plane approach were used to evaluate diagnostic performance. The axes of P-BSPM vector potential corresponded well with 12-lead electrocardiogram. During QRS, the end point of P-BSPM vector potential demonstrated characteristic clockwise rotation in RBBB, and counterclockwise rotation in LBBB patients. In OMI, initial negativity on P-BSPM during QRS was more frequently located at lower half, and also stronger in patients with inferior myocardial infarction (MI). The area under the receiver-operating characteristic curve of P-BSPM during QRS in diagnosing overall OMI, anterior MI, and inferior MI was 0.83 (95% confidence interval, 0.70-0.97), 0.71 (0.47-0.94), and 0.98 (0.94-1.0), respectively (P = 0.022 for anterior vs inferior MI groups). In conclusion, the novel P-BSPM provides detailed information for cardiac electrical dynamics and is applicable to diagnosing OMI, especially inferior myocardial infarction.

Unveiling the uncertainty principle in the QRS complex offset detection on high resolution electrocardiography

The accuracy of high resolution electrocardiographic (HRECG) methods for stratifying the risk of malignant ventricular arrhythmia depends on the fidelity of QRS fiducial points detection. This study aims at examining the effect of acquisition and processing variables in HRECG on the variability of QRS complex offset (QRS offset) detection in simulated and biological signals, as well as investigating the factors related to the so called uncertainty principle applied to HRECG. Successive QRS offset locations were calculated in different signals configurations including HRECG data from patients with and without ventricular late potentials and simulated data using linear and exponential functions. The expected error in QRS offset detection was assessed as a function of: i)   signal characteristics (Simulated or Biological); ii) Sampling Frequency (SF); iii) Residual Noise Level (RNL); iv) QRS maximum amplitudes. The uncertainty principle was related to HRECG and a given exponential signals, and increasing RNL up to  0.5  μV. SF and RNL are outstanding factors influencing QRS offset variability. Thus, HRECG related uncertainty principle is a deterministic phenomenon associated with both HRECG signal and mathematical formulation of the terminal decay of the QRS complex to the fusion with the ST segment.

A precisão dos resultados dos exames de eletrocardiografia de alta resolução (ECGAR) para estratificação do desenvolvimento de arritmias ventriculares malignas depende da fidelidade na detecção dos pontos fiduciais do complexo QRS. O presente estudo tem o objetivo de avaliar o efeito das variáveis de aquisição e processamento do ECGAR sobre a variabilidade da detecção do ponto final do complexo QRS (QRS-fim) em sinais biológicos simulados e reais, bem como investigar o efeito de condições relacionadas ao assim formulado “princípio da incerteza da eletrocardiografia de alta resolução”. Detecções sucessivas do QRS-fim foram realizadas usando diferentes configurações de sinais simulados e de pacientes com e sem potenciais tardios ventriculares. Os sinais simulados empregaram funções lineares e exponenciais para mimetização da porção final do complexo QRS. O erro de detecção do QRS-fim esperado foi avaliado em função de: i) procedência dos sinais (simulado ou biológico); ii) frequência de amostragem (FA); iii) nível de ruído residual (NRR); iv) amplitude máxima do complexo QRS. A presença do princípio da incerteza relacionou-se ao padrão de decaimento exponencial e ao aumento progressivo da NRR, até  0,5  μV. FA e NRR têm impacto significativo na variabilidade do QRS-fim. Assim, o principio da incerteza da ECGAR é um fenômeno determinístico dependente da forma de onda relativa ao decaimento da região terminal do complexo QRS até a sua fusão com o segmento ST.

Ritmo com complexos QRS pouco alargados e sem atividade atrial: qual é o mecanismo ? / Narrow QRS complex rhythm without atrial activity: what is the mechanism?

Paciente admitido em fase aguda de infarto do miocárdio apresentou registro eletrocardiográfico não usual. Os aspectos pertinentes do registro para a elucidação diagnóstica são discutidos.

A patient admitted with acute myocardial infarction presented an unusual electrocardiographic record. Therelevant aspects of the record for confirming the diagnosis are discussed.

Bloqueio completo do ramo esquerdo esforço-induzido: prevalência e prognóstico / Exercise-induced left bundle branch block: prevalence and prognosis / Bloqueo completo de la rama izquierda esfuerzo-inducido prevalencia y pronóstico

FUNDAMENTO: O bloqueio completo do ramo esquerdo esforço-induzido (BCRE E-I) é um achado infrequente ao teste de exercício e sua prevalência e significado prognóstico não são claros. OBJETIVO: Avaliar de forma longitudinal a prevalência e o significado prognóstico do BCRE E-I em homens americanos veteranos de guerra. MÉTODOS: Avaliamos 9.623 pacientes que realizaram ergometria em esteira (TE) entre 1987 e 2007. Os desfechos foram comparados entre aqueles com TE NL, os com BCRE E-I e os que apresentaram Dep ST anormal. A mortalidade e a causa das mortes foram identificadas de forma cega para os resultados do TE. RESULTADOS: Nesta coorte prospectiva, 6922 indivíduos apresentaram TE NL (57,2 ± 11,4 anos), 1.739 apresentaram Dep ST anormal (62,7 ± 9,8 anos) e 38 casos de BCRE E-I foram identificados (65,2 ± 11,9 anos). A prevalência do BCRE E-I foi 0,38 por cento. Após 8,8 anos, ocorreram 1.699 mortes por todas as causas e 610 mortes cardiovasculares (CV). Doença arterial coronária e insuficiência cardíaca foram mais prevalentes nos pacientes com BCRE E-I. Pacientes com BCRE E-I tiveram razão de azar de 2,37 (p = 0,002) para mortalidade por todas as causas, mas a mesma não foi significativa quando ajustada para idade ou quando a mortalidade cardiovascular foi o desfecho avaliado. CONCLUSÃO: BCRE E-I é um achado raro. Indivíduos com BCRE E-I apresentam maior mortalidade por todas as causas quando comparados aqueles com TE NL. No entanto, tal fato é explicado por esses pacientes serem significativamente mais velhos e por apresentarem mais enfermidades cardiovasculares associadas.

BACKGROUND: Exercise-induced left bundle branch block (EI-LBBB) is an infrequent finding. Its prevalence and prognostic significance are not clear. OBJECTIVE: To evaluate, in a longitudinal study, the prevalence and prognostic significance of EI-LBBB in American war veterans. METHODS: We evaluated 9,623 patients submitted to an exercise test (ET) in treadmill between 1987 and 2007. The outcomes were compared between those with normal TE, the ones with EI-LBBB and the ones with down-sloping ST-segment. Mortality and causes of death were identified while blinded to the ET results. RESULTS: In this prospective cohort, 6,922 individuals had normal ET results (57.2 ± 11.4 years), 1,739 had abnormal ST-segment depression (62.7 ± 9.8 years), and 38 had EI-LBBB (65.2 ± 11.9 years). The prevalence of EI-LBBB was 0.38 percent. After 8.8 years, there were 1,699 deaths due to all-cause mortality and 610 cardiovascular (CV) deaths; coronary artery disease and heart failure were more prevalent in patients with EI-LBBB. Patients with EI-BCRE had a hazard ratio of 2.37 (p = 0.002) for all-cause mortality, but it was not significant when adjusted for age or when the CV death was the assessed outcome. CONCLUSION: EI-LBBB is a rare clinical finding. Individuals with BCRE-EI have higher all-cause mortality when compared to those with normal ET results. However, this fact is explained by the fact that these patients are significantly older and have more associated cardiovascular diseases.

FUNDAMENTO: El bloqueo completo de rama izquierda esfuerzo-inducido (BCRI E-I) es un hallazgo infrecuente en el test de ejercicio y su prevalencia y significado pronóstico no son claros. OBJETIVO: Evaluar de forma longitudinal la prevalencia y el significado pronóstico del BCRI E-I en los hombres norteamericanos veteranos de guerra. MÉTODOS: Evaluamos 9.623 pacientes que realizaron ergometría en cinta (TE) entre 1987 y 2007. Los resultados fueron comparados entre aquellos con TE normal (TE NL), los con BCRI E-I y los que presentaron infradesnivel del segmento ST (Dep ST) anormal. La mortalidad y la causa de las muertes fueron identificadas de forma ciega para los resultados del TE. RESULTADOS: En esta cohorte prospectiva y después de las exclusiones, 6.922 individuos presentaron EC NL (57,2 ± 11,4 años), 1739 tuvieron Dep ST anormal (62,7 ± 9,8 años), y 32 casos de BCRI E-I fueron identificados (65,2 ± 11,9 años). La prevalencia del BCRI E-I fue del 0,38 por ciento. Después de 8,8 años, ocurrieron 1699 muertes por todas las causas y 610 muertes cardiovasculares (CV). La enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardíaca fueron las más prevalentes en los pacientes con BCRI E-I. Los pacientes con BCRI E-I presentaron azar de 2,37 (p = 0,002) para la mortalidad por todas las causas, pero ella no fue significativa cuando se ajustó para la edad o cuando la mortalidad cardiovascular fue el desenlace evaluado. CONCLUSIÓN: BCRI E-I es un hallazgo raro. Los individuos con BCRI E-I presentan una mayor mortalidad por todas las causas cuando se les compara con los de EC NL. Sin embargo, ese hecho se explica porque esos pacientes son significativamente más viejos y por presentar más enfermedades cardiovasculares asociadas.

Cardiac pacing in left bundle branch/ bifascicular block patients.

The primary concern in patients with bifascicular block is the increased risk of progression to complete heart block. Further, an additional first-degree A-V block in patients with bifascicular block or LBBB might increase the risk of block progression. Anesthesia, monitoring and surgical techniques can induce conduction defects and bradyarrhythmias in patients with pre-existing bundle branch block. In the setting of an acute MI, several different types of conduction disturbance may become manifest and complete heart block occurs usually in patients with acute myocardial infarction more commonly if there is pre-existing or new bundle branch block. The question that arises is whether it is necessary to insert a temporary pacing catheter in patients with bifascicular block undergoing anesthesia. It is important that an anesthesiologist should be aware of the indications for temporary cardiac pacing as well as the current recommendations for permanent pacing in patients with chronic bifascicular and trifascicular block. This article also highlights the recent guidelines for temporary transvenous pacing in the setting of acute MI and the different pacing modalities that are available for an anesthesiologist.

Asymptomatic permanent left bundle branch block [LBBB] complicating diagnostic left heart catheterisation

This case report describes a routine diagnostic left heart catheterisation [coronary angiography, aortography and left ventriculography] procedure at Sultan Qaboos University Hospital, Oman, which was complicated by the development of new asymptomatic, but permanent, left bundle branch block that was observed incidentally towards the end of the procedure. The patient was completely asymptomatic and haemodynamically stable throughout the procedure and afterwards. Urgent investigations, immediately after the procedure, including routine blood, serial cardiac troponin I, serial electrocardiograms, chest X-ray, and urgent echocardiography were normal and failed to show any possible causation of the LBBB. The results of left heart catheterisation showed two vessel coronary artery disease and severe mitral valve regurgitation. After eight days, the patient went on to have coronary artery bypass surgery and mitral valve replacement surgery both of which were successful. To the best of our knowledge, this is the first case report to describe the occurrence of permanent LBBB after left heart catheterisation. This report describes the case and reviews the literature for the incidence and implications of such a complication

Prevalência de Achados eletrocardiográficos no paciente idoso: estudo envelhecimento e saúde de São Paulo / Prevalence of electrocardiographic findings in elderly individuals: the Sao Paulo aging & health study / Prevalencia de hallazgos electrocardiográficos en el paciente añoso: estudio envejecimiento y salud de São Paulo

Fundamento: A determinação da prevalência de alterações eletrocardiográficas nas faixas etárias mais velhas da população brasileira representa importante informação com finalidade clínica e epidemiológica. Objetivo: Verificar as taxas de prevalência de fibrilação atrial, ondas alargadas Q/QS (código de Minnesota 1.1-1.2) e bloqueio de ramo esquerdo. Métodos: Em estudo de base populacional, 1.524 participantes (921 mulheres e 603 homens) com idade acima de 65 anos moradores de São Paulo, Brasil foram submetidos a exame eletrocardiográfico em repouso, a medidas antropométricas e de pressão arterial, além de coleta de sangue em jejum para dosagem de glicose, colesterol total e frações. Resultados: Prevalência ajustada por idade para ondas alargadas Q/QS foi 12,1 por cento (homens, 17,2 por cento; mulheres, 9,6 por cento), para fibrilação atrial foi de 2,4 por cento (homens 3,9 por cento; mulheres, 2,0 por cento), e, para bloqueio de ramo esquerdo foi de 3,1 por cento (homens, 3,1 por cento; mulheres, 3,8 por cento). Para fibrilação atrial (ambos os sexos), ondas alargadas Q/QS (homens) e bloqueio de ramo esquerdo (mulheres) houve aumento de frequência de acordo com a faixa etária. Após ajustes para idade, sexo, diabetes e dislipidemia, a razão de chances entre as frequências de ondas alargadas Q/QS e hipertensão arterial foi 2,4 (intervalo de confiança 95 por cento [IC 95 por centoCI] 1,4 -3,9) sendo de 5,1 (IC 95 por cento 1,8 -14,4) para mulheres e 1,7 (95 por centoCI, 0,95-3,1] para homens. Conclusão: A comparação desses dados com outros estudos revelou prevalência elevada de alargamento de ondas Q/QS nessa população com associação direta com a prevalência de hipertensão arterial.

Background: The determination of the prevalence of electrocardiographic alterations in the older age strata of the Brazilian population represents important information with clinical and epidemiological purpose. Objective: To verify the prevalence rates of atrial fibrillation, enlarged Q/QS waves (Minnesota code 1.1-1.2) and left bundle branch block. Methods: In a population-based study, 1,524 participants (921 women and 603 men) aged > 65 years and living in Sao Paulo, Brazil, were submitted to electrocardiographic assessment at rest as well as anthropometric and blood pressure measurements, in addition to fasting blood collection for the measurement of glycemia, total cholesterol and fractions. Results: The age-adjusted prevalence for enlarged Q/QS waves was12.1 percent (men, 17.2 percent; women, 9.6 percent), 2.4 percent for atrial fibrillation (men 3.9 percent; women, 2.0 percent); and 3.1 percent for left bundle branch block (men, 3.1 percent; women, 3.8 percent). For atrial fibrillation (both sexes), enlarged Q/QS waves (men) and left bundle branch block (women) there was an increase in frequency according to the age stratum. After adjusted for age, sex, diabetes mellitus and dyslipidemia, the odds ratio among the frequencies of enlarged Q/QS waves; arterial hypertension was 2.4 (95 percent CI: 1.4 -3.9) being 5.1 (95 percentCI: 1.8 -14.4) for women and 1.7 (95 percentCI: 0.95-3.1] for men. Conclusion: The comparison of these data with those from other studies showed a high prevalence of enlarged Q/QS waves in this population, with a direct association with the prevalence of arterial hypertension.

Fundamento: la determinación de la prevalencia de alteraciones electrocardiográficas en las franjas etarias más viejas en la población brasileña representa importante información con finalidad clínica y epidemiológica. Objetivo: Verificar las tasas de prevalencia de fibrilación auricular, ondas alargadas Q/QS (código de Minnesota 1.1-1.2) y bloqueo de rama izquierda. Métodos: en estudio de base poblacional, 1.524 participantes (921 mujeres y 603 hombres) con edad superior a 65 años habitantes de São Paulo, Brasil fueron sometidos a examen electrocardiográfico en reposo, a medidas antropométricas y de presión arterial, además de la extracción de sangre en ayunas para dosaje de glucemia, colesterol total y fracciones. Resultados: la prevalencia ajustada por edad para ondas alargadas Q/QS fue el 12,1 por ciento (hombres, el 17,2 por ciento; mujeres, el 9,6 por ciento), para fibrilación auricular fue del 2,4 por ciento (hombres el 3,9 por ciento; mujeres, el 2,0 por ciento), y, para bloqueo de rama izquierda fue del 3,1 por ciento (hombres, el 3,1 por ciento; mujeres, el 3,8 por ciento). Para fibrilación auricular (ambos sexos), ondas alargadas Q/QS (hombres) y bloqueo de rama izquierda (mujeres) se observó un aumento de frecuencia de acuerdo a la franja etaria. Tras los ajustes para edad, sexo, diabetes y dislipidemia, la razón de chances entre las frecuencias de ondas alargadas Q/QS e hipertensión arterial fue 2,4 (intervalo de confianza 95 por ciento [IC 95 por cientoCI] 1,4 -3,9) siendo de 5,1 (IC 95 por ciento 1,8 -14,4) para mujeres y de 1,7 (95 por cientoCI, 0,95-3,1] para hombres. Conclusión: la comparación de esos datos con otros estudios reveló prevalencia elevada de prolongación de ondas Q/QS en esa población con asociación directa con la prevalencia de hipertensión arterial.

Elucidando um caso de síncope / Elucidating a case of syncope

O maior interesse deste caso é a elucidação não só da causa, mas também do mecanismo do bloqueio AV, em um simples traçado de ECG, relevante para a indicação de marcapasso cardíaco artificial.Este exemplo nos mostra também que uma paciente com uma grave doença do sistema de condução intraventricular pode exibir ECG normal.