Prontuários eletrônicos na Atenção Primária: gestão de cadastros duplicados e contribuição para estudos epidemiológicos / Electronic medical records in primary care: management of duplicate records and a contribution to epidemiological studies

Resumo Analisaram-se os registros eletrônicos da atenção primária em saúde na cidade do Rio de Janeiro para duas doenças crônicas: hipertensão e diabetes, em um estudo de base populacional, com desenho epidemiológico transversal que considerou a população carioca que possuía "Equipes de Saúde da Família". O cálculo da taxa de prevalência foi estratificado por sexo e faixa etária, e a condição da doença foi mensurada pelos médicos de família nas consultas realizadas por estes, computando-se a CID-10. Excetuando-se as duas últimas faixas etárias (75 a 79 anos e 80 anos e mais), em que parece haver subregistro dos casos diagnosticados, observou-se uma associação positiva entre as taxas de prevalência e a faixa etária, em ambos os sexos. A geração de informações estatísticas objetivas e com confiabilidade é fundamental para a gestão no nível local, permitindo avaliar a dinâmica demográfica e as particularidades de cada território, e auxiliando no planejamento e monitoramento da qualidade dos registros dos cariocas cadastrados em cada unidade de saúde da família. Para isso, a gestão regular de registros duplicados nas listas de usuários cadastrados é fundamental para minimizar o sobreregistro de casos clínicos apontados nos prontuários eletrônicos.

Abstract Primary health care electronic medical records were analyzedin Rio de Janeiro for two chronic diseases, namely, hypertension and diabetes, in a population-based study with a cross-sectional epidemiological design that considered the Rio de Janeiro population enrolled in Family Health Teams. Calculation of the prevalence rate was stratified by gender and age group, and the condition of the disease was measured by family doctors in their visits using the ICD-10.Except for the last two age groups (75-79 years and 80 years and over), with apparent under-registration of the diagnosed cases, a positive association was found between prevalence rates and age in both genders. The generation of objective and reliable statistical information is fundamental for local management, allowing the evaluation of demographic dynamics and the peculiarities of each territory, and assisting in the planning and monitoring of the quality of Rio de Janeiro people's records registered in each family health unit. Thus, the regular management of duplicate records in the registered user roster is essential to minimize the over-registration of clinical cases reported in the electronic medical records.

Methodological description of clinical research data collection through electronic medical records in a center participating in an international multicenter study / Abordagem e descrição metodológica do uso do prontuário eletrônico como forma de coleta de dados em pesquisa clínica em centro participante de estudo internacional e multicêntrico

ABSTRACT Data collection for clinical research can be difficult, and electronic health record systems can facilitate this process. The aim of this study was to describe and evaluate the secondary use of electronic health records in data collection for an observational clinical study. We used Cerner Millennium®, an electronic health record software, following these steps: (1) data crossing between the study's case report forms and the electronic health record; (2) development of a manual collection method for data not recorded in Cerner Millennium®; (3) development of a study interface for automatic data collection in the electronic health records; (4) employee training; (5) data quality assessment; and (6) filling out the electronic case report form at the end of the study. Three case report forms were consolidated into the electronic case report form at the end of the study. Researchers performed daily qualitative and quantitative analyses of the data. Data were collected from 94 patients. In the first case report form, 76.5% of variables were obtained electronically, in the second, 95.5%, and in the third, 100%. The daily quality assessment of the whole process showed complete and correct data, widespread employee compliance and minimal interference in their practice. The secondary use of electronic health records is safe and effective, reduces manual labor, and provides data reliability. Anesthetic care and data collection may be done by the same professional.

RESUMO A coleta de dados para pesquisa clínica pode representar um desafio em que sistemas de registro eletrônico em saúde podem facilitar o processo. O objetivo deste estudo foi descrever e avaliar o uso secundário de registros eletrônicos em saúde na coleta de dados para um estudo clínico observacional. Usamos o Cerner Millennium®, software de registro eletrônico em saúde, de acordo com os seguintes passos: (1) cruzamento dos dados das fichas de coleta de dados do estudo e dos registros eletrônicos em saúde; (2) desenvolvimento de método para coleta manual de dados não registrados no Cerner Millennium®; (3) desenvolvimento de interface de estudo para a coleta automática de dados nos registros eletrônicos em saúde; (4) treinamento de colaboradores; (5) avaliação da qualidade dos dados; e (6) preenchimento da ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Três fichas de coleta de dados foram consolidadas em uma ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Os pesquisadores realizaram análise qualitativa e quantitativa de dados diariamente. Foram coletados dados de 94 pacientes. Na primeira ficha de coleta de dados, 76,5% das variáveis foram obtidas eletronicamente, na segunda, 95,5%, e na terceira, 100%. A avaliação diária de qualidade do processo como um todo revelou dados completos e corretos, ampla adesão dos colaboradores e mínima interferência na prática profissional. O uso secundário dos registros eletrônicos em saúde é seguro e efetivo, reduz o trabalho manual e produz dados confiáveis. O cuidado anestésico ao paciente e a coleta de dados podem ser realizados simultaneamente pelo mesmo professional.

Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario. Realidad de un hospital terciario chileno / Out of hospital cardiac arrest events at an urban Hospital in Chile

Background: The incidence of out of hospital cardiac arrest (OHCA) is approximately 20 to 140 per 100.000 inhabitants. International registries, based on Utstein criteria have allowed standardized reporting of OHCA profiles and outcomes in different countries. We proposed to create a local OHCA registry. Aim: To assess the quality of the information about OHCA currently recorded in medical records according to Utstein guidelines. Material and Methods: A retrospective analysis of medical records of patients arriving in the emergency room of a public hospital with OHCA during a 3-year period. Data regarding the patient characteristics, event and outcomes were analyzed. Results: During the revision period, 317 patients arrived with an OHCA. None of the medical records had complete data on items that are considered a minimum requirement by Utstein guidelines. Mean age of patients was 63 years old, 60% were men, the most common arrest rhythm was asystole (43%) and 8% of patients were discharged alive. Conclusions: Data recorded in medical records is insufficient to inform the profile of OHCA. A prospective registry is currently being implemented based on the information provided by this study. This registry should optimize reporting and data analysis.

Registro Sanitario, logros, debilidades y proyecciones al cierre del 2013 / The Health Registry, achievements, weaknesses and projections at the close of 2013

Se presenta un breve comentario acerca del trabajo desarrollado por el Registro Sanitario en el año 2013, con la finalidad de informar a los interesados en este tema sobre los logros, debilidades y proyecciones de trabajo que se ha trazado este colectivo de especialistas para los próximos años(AU)

A brief commentary is presented about the work done by the Health Registry in the year 2013, with the purpose of informing those interested in the topic about the achievements, weaknesses and work projections set by this team of specialists for the coming years(AU)

Elaboração de um instrumento para coleta de dados de paciente crítico: histórico de enfermagem / Preparation of a critical patient data collection instrument: nursing record / Elaboración de un instrumento para recolección de datos de paciente crítico: histórico de enfermería

O objetivo deste estudo foi descrever a experiência de construção de um instrumento para coleta de dados para a documentação da primeira etapa do processo de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Para esta construção, utilizaram-se estudos formulados com base na literatura sobre o cuidar/cuidado ao paciente crítico. O instrumento para documentação da coleta de dados, intitulado de histórico de enfermagem, foi avaliado e validado por enfermeiros assistenciais conforme: diagramação e dinamicidade no processo. Teve como norteador a Teoria das Necessidades Humanas Básicas. O uso do instrumento, no cotidiano dos enfermeiros, tem facilitado a implantação da primeira etapa do processo de enfermagem na UTI e direcionado a implementação das demais etapas. Com o seu uso, foi possível o registro organizado e direcionado dos dados, bem como a possibilidade de contar com informações imprescindíveis ao planejamento, execução e avaliação do cuidado profissional de enfermagem prestado ao paciente crítico.

This study described construction of an instrument to collect data to document the first stage of the nursing process in an intensive care unit (ICU). Its development drew on studies based on the literature on care/caring for critical patients. The instrument to document data collection (termed the Nursing History) was evaluated and validated by clinical nurses for layout and a dynamic process. It was guided by the Basic Human Needs Theory. Use of the instrument in the nurses’ daily routine has facilitated deployment of the first stage of the nursing process in the ICU, and steered implementation of subsequent steps. Its use made it possible for data recording to be organized and directed, and to make essential data available for planning, implementing and evaluating professional nursing care offered to critically ill patients.

El objetivo de este estudio fue describir la experiencia de construir un instrumento de colección de datos para documentar el primer paso del proceso de enfermería en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Para esta construcción, se utilizaron estudios formulados con base en la literatura sobre el cuidar/cuidado al paciente crítico. El instrumento para documentación de la colección de datos, intitulado histórico de enfermería, fue evaluado y validado por enfermeros asistenciales como: diagramación y dinámica en el proceso. Tuvo como guía la Teoría de las Necesidades Humanas Básicas. El uso del instrumento, en el cotidiano de los enfermeros, ha facilitado el despliegue de la primera fase del proceso de enfermería en la UCI y dirigido la ejecución de los pasos restantes. Con su uso, fue posible el registro organizado y dirigido de los datos, así como la posibilidad de contar con datos esenciales para la planificación, ejecución y evaluación del cuidado profesional de enfermería prestado a los pacientes críticamente enfermos.

Avaliaçäo do uso de um instrumento educativo para solicitaçäo de albumina humana em um hospital universitário de Säo Paulo / Evaluation of the use of an educational tool for human albumin request in a university hospital in Säo Paulo

Objetivo: analisar a adesäo dos médicos ao instrumento "Impresso Especial de Solicitaçäo de Albumina" elaborado pela direçäo do hospital, com informações técnicas orientadoras e näo restritivas e seu impacto na prescriçäo de albumina para administraçäo parenteral no hospital, pelo período de um ano. Materiais e métodos: foram analisados todos os documentos prescritos pelos médicos da instituiçäo, na forma de receita, prescriçäo ou impresso especial, utilizado para solicitaçäo e dispensaçäo de albumina humana à Divisäo de Farmácia no período de primeiro de outubro de 1998 a trinta de setembro de 1999. Para auxiliar a análise dos resultados, os pedidos foram separados em "ADEQUADOS" e "INADEQUADOS"...

Informatizaçäo simplificada do prontuário clínico do PSF através da construçäo de um sumário dinâmico do paciente / Simplyfied informatization of Health Family Program Medical Records in in a formulation of s dinamic summary of the patient

O prontuário Clínico dos Programas de Atendimento à Saúde da Família (PSF) tem seguido o modelo tradicional (em papel ou sua transcriçäo literal para meio eletrônico), insuficiente, como ferramenta para a abordagem individual/familiar globalizada, própria dessa estratégia de assistência. A desejável informatizaçäo completa dos registros de atendimento, ou seja, a implantaçäo do chamado Prontuário Eletrônico, porém, envolve investimentos em equipamentos com grande capacidade de armazenamento, construçäo e manutençäo de um sofisticado sistema lógico, além de readaptaçäo de todo modo como a equipe de saúde faz as anotaçöes dos pacientes. Através de levantamento bibliográfico foi idealizado um modelo de resumo de saúde do paciente e de roteiro de exame periódico. Esse modelo, que denominamos Sumário Dinâmico do Paciente (SDP), foi informatizado e um protótipo consta do disquete anexo, que complementa este trabalho. Tal instrumento convive com o prontuário em papel (para as anotaçöes do atendimento por demanda) e consiste de um sistema de telas baseadas em um banco de dados com as informaçöes mais relevantes do paciente e seus familiares, de modo apoiar o profissional de saúde nas revisöes periódicas de saúde, na vigilância à saúde e nos atendimentos eventuais dirigidos à queixa.

Registro Sanitario de Productos Biológicos y Liberación de Lotes de Vacunas / Registration Sanitarium of Biological Products and Liberation of Lots of Bovine

Presenta Instructivo para el Registro Sanitario de Biológicos. El propósito de este instructivo es detallar los requisitos a seguir para la solicitud de un Registro Sanitario para un producto biológico, de conformidad con la Ley de Farmacia y la Resolución Ministerial, para obtener la autorización de expendio en todo el territorio nacional de un producto biológico. Detalla la forma de adquirir y llenar el formulario de solicitud. También brinda información adicional no relacionada con los requisitos para el registro: liberación de la vacuna registrada. Al final incluye un Glosario de los terminos utilizados en el formulario.