Adenocarcinoma cervical in situ: abordagem na atenção primária e secundária à saúde / Cervical adenocarcinoma in situ: approach in primary and secondary health care

O adenocarcinoma cervical in situ é uma doença rara, totalmente curável, diagnosticada predominantemente por meio de rastreamento cervicouterino seguido de biópsia guiada por colposcopia e/ou conização. O tratamento em pacientes que desejam preservar a fertilidade pode ser realizado num contexto ambulatorial; aquelas com paridade definida deverão ser abordadas em nível terciário.(AU)

Cervical adenocarcinoma in situ is a rare, fully curable disease diagnosed predominantly through cervical-uterine screening followed by colposcopy-guided biopsy and/or conization. Treatment in patients wishing to preserve fertility may be performed in an outpatient setting; those with defined parity should be approached at the tertiary level.(AU)

Factors associated with intrapartum cesarean section in women submitted to labor induction / Fatores associados à cesárea intraparto em mulheres submetidas a indução do parto

Abstract Objective To evaluate the results of induced labor and to determine the main factors associated with intrapartum cesarean section after patients being submitted to this procedure at the Hospital Universitário of the Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC, in the Portuguese acronym), Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil. Methods A retrospective cross-sectional study that included all the pregnancies that resulted in single-fetus births, whose gestational-age was > 22 weeks and that had been submitted to labor induction at the HU/UFSC in the period from 2013 to 2016. Results During the proposed period, 1,491 pregnant women were submitted to the labor induction protocol. In 1,264 cases (84.8%), induction resulted in labor, with 830 (65.7%) progressing to vaginal delivery. Gestational age ≥ 41 + 0 weekswas themost common indication for induced labor (55.2%), and vaginal administration of misoprostol was themost commonly usedmethod (72.0%). Among these pregnant women, the cesarean section rate was of 34.3%. Considering the cases of induction failure, the cesarean section rate rose to 44.3%. The factors associated with cesarean section were: previous history of cesarean delivery (PR [prevalence ratio] = 1.48; 95%CI [confidence interval]: 1.51-1.88), fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR) (PR = 1.82; 95%CI: 1.32-2.19), Bishop score ≤ 6 (PR = 1.33; 95%CI: 1.01-1.82), and induction time either < 12 hours (PR = 1.44; 95%CI: 1.17-1.66) or > 36 hours (PR = 1.51; 95% CI 1.22-1.92) between the beginning of the induction and the birth. Conclusion Labor induction was successful inmost patients. In the cases in which the final outcome was a cesarean section, the most strongly associated factors were: previous history of cesarean delivery, presence of fetuses with IUGR, and either excessively short or excessively long periods of induction.

Resumo Objetivo Avaliar os resultados da indução de trabalho de parto e determinar os principais fatores associados à realização de cesarianas intraparto em pacientes do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC), Florianópolis, SC, Brasil. Métodos Trata-se de um estudo epidemiológico transversal que incluiu todas as gestantes de feto único e comidade gestacional > 22 semanas, submetidas a indução de trabalho de parto no HU-UFSC no período de 2013 a 2016. Resultados No período proposto, 1.491 gestantes foram submetidas ao protocolo de indução. Em 1.264 casos (84,8%), a indução resultou em trabalho de parto, com 830 (65,7%) progredindo para o parto vaginal. Gestação ≥ 41 + 0 semanas foi a causa mais comumde indicação de indução de trabalho de parto (55,2%),emisoprostol foi o método mais utilizado (72,0%). Nessas gestantes, o índice de cesariana foi de 34,3%. Considerando os casos de falha de indução, o índice de cesariana sobe para 44,3%. Os fatores associados às cesarianas foram: história prévia de cesárea (RP [razão de prevalência] = 1,48; IC [índice de confiança]: 95% 1,51-1,88), fetos com restrição de crescimento intrauterino (RP = 1,82; IC95%: 1,32-2,19), índice de Bishop ≤ 6 (RP = 1,33; IC95%: 1,01-1,82) e tempo de indução < 12 horas (RP = 1,44; IC95%: 1,17-1,66), ou > 36 horas (RP = 1,51; IC95%: 1,22-1,92) entre o início da indução e o parto. Conclusão A indução de trabalho de parto foi bem-sucedida na maioria das pacientes. Naquelas em quem o desfecho final foi a cesariana, os fatores mais fortemente associados foram: história prévia de cesárea, presença de fetos com restrição de crescimento intrauterino, e tempos muito curtos ou muito longos de indução.

Guía de práctica clínica: Cáncer de cuello uterino / Clinical practice guideline: Cervical Cancer

La presente guía de práctica clínica de cáncer de cuello uterino propone los procedimientos y tratamientos oncológicos que se aplican en los diversos establecimientos asistenciales que cuentan con servicios oncológicos, tanto públicos como privados. El contenido del presente documento orienta en su trabajo asistencial a lograr resultados de óptima calidad, ofreciendo diagnósticos más precisos y, por lo tanto, tratamientos más eficaces

The Use of Tenaculum During Intrauterine Insemination May Not Affect the Pregnancy Outcome

PURPOSE: The association between tenaculum application to the cervix just before embryo transfer and lower pregnancy rate has been reported. However, studies on the use of tenaculum in intrauterine insemination (IUI) cycles are not available. This study attempted to investigate whether the use of tenaculum affects the clinical outcomes of IUI. MATERIALS AND METHODS: Two hundred and thirty three CC/hMG/IUI cycles of one hundred and forty three couples were recruited at Seoul National University Hospital from October 2006 to December 2008. Mock insemination and IUI with or without tenaculum application to the cervix were also performed, and clinical pregnancy rate was compared. RESULTS: The incidence of difficult mock insemination at the beginning of cycle was higher in the tenaculum use group (p < 0.001). No significant statistical difference in the clinical pregnancy rate was observed between the groups with or without tenaculum application (12.1% vs. 18.5%; p = 0.175), which was not influenced by the difficulty of mock insemination. CONCLUSION: The use of tenaculum during IUI may not affect the pregnancy outcome. Our results need to be confirmed by a prospective study in a larger population.

Factores asociados con lesiones neoplásicas del tracto genital inferior femenino en adolescentes del departamento de Caldas / Fatores associados com lesões neoplásticas do conduto genital inferior feminino em adolescentes do departamento de Caldas / Factors associated with neoplasm of the lower female genital tract in teens in the department of Caldas

En este artículo se presentan los resultados de un estudio epidemiológico analítico-descriptivo, cuyos objetivos fueron: conocer y determinar cómo se asocian factores biológicos y psicosociales con la presencia de lesiones neoplásicas del tracto genital inferior femenino en una población adolescente del departamento de Caldas, lo cual se relacionó, por un lado, con el análisis de la distribución y frecuencia de la población estudiada en cuanto a sexualidad, reproducción, factores culturales y factores psicosociales, y por otro, con la interacción de factores de riesgo en la aparición de dichas lesiones. Se tomó una muestra de 269 mujeres, seleccionadas después de su participación en jornadas educativas respecto a cáncer de cuello uterino y de mama. A este grupo se le aplicó una encuesta estructurada, diseñada para tal fin, la cual se diligenció directamente por los investigadores, previo consentimiento informado. A cada informante se le realizó citología y colposcopia, con un manejo estrictamente confidencial de la información. Los datos se analizaron retomando su distribución y frecuencia por categorías de variable, con lo cual se buscó determinar la asociación de los factores con la presencia o no de lesiones neoplásicas al contrastarlos con los resultados de citología y colposcopia.

This article presents the results of an epidemiologic analytical-descriptive study whose objectives were to examine and determine how biological and psychosocial factors are associated to the presence of neoplastic lesions of the lower female genital tract in a teenage population in the department of Caldas. The study analyzed the distribution and frequency of the studied population in terms of sexuality, reproduction, cultural and psychosocial factors, and secondly, the interaction of risk factors in the occurrence of such injury. A sample of 269 women, selected after their involvement in educational sessions related to cervical cancer and breast cancer, was interviewed by means of a structured survey, which was filled-out directly by the researchers, with prior consent from the women. A cervical smear and a colposcopy were performed on each patient, confidentially handling the information. The data was analyzed taking into consideration the distribution and frequency of the variable categories, looking to determine the association of factors with the presence or absence of neoplastic lesions, when contrasted with the cervical smear and colposcopy results.

Em este artigo apresentam se os resultados duma pesquisa epidemiológica analítico-descritivo, cujos objetivos foram: conhecer e determinar como associam se fatores biológicos y psicossociais com a presença de lesões neoplásicas do conduto genital inferior feminino numa povoação adolescente do Departamento de Caldas, o qual se relacionou, por um lado, com a análise da distribuição e freqüência da povoação estudada em quanto a sexualidade, reprodução, fatores culturais e fatores psicossociais, e por outro lado, com a interação de fatores de risco na aparição de ditas lesões. Tomou se uma amostra de 269 mulheres, selecionadas depois de sua participação em jornadas educativas respeito ao câncer de colo uterino e mama. A este grupo aplicou se uma enquete estruturada, desenhada tal fim, a qual diligenciou se direitamente por os pesquisadores, prévio consentimento informado. A cada informante realizou se citologia e colposcopia, com um manejo estritamente confidencial da informação. Os dados realizaram se retomando sua distribuição e freqüência por categorias de variável, com o qual se procurou determinar a associação dos fatores com a presença ou não de lesões neoplásicas ao contrastarlos com os resultados de citologias e colposcopias.

Valor da ultra-sonografia na avaliação das alterações endometriais em pacientes tratadas com tamoxifeno / Value of sonographic endometrial findings in patients under tamoxifen therapy

OBJETIVO: Avaliar as alterações endometriais por meio da ultra-sonografia transvaginal e correlacioná-las com os achados da histeroscopia e histologia, em pacientes submetidas a tratamento com tamoxifeno. MATERIAIS E MÉTODOS: No período de janeiro de 2003 a dezembro de 2005, foram incluídas pacientes com câncer de mama usuárias de tamoxifeno que apresentaram espessamento endometrial acima de 5 mm. Os achados foram correlacionados com os dados de histeroscopia e anatomopatologia. RESULTADOS: Foram selecionadas 25 pacientes com idade média de 62,6 anos. O tempo médio do diagnóstico do câncer foi de 4,3 anos e do uso de tamoxifeno, três anos. Vinte pacientes eram assintomáticas (80 por cento) e as demais apresentaram sangramento (20 por cento). À ultra-sonografia, 16 por cento apresentaram espessamento endometrial entre 5 mm e 8 mm, 40 por cento entre 9 mm e 15 mm, e 44 por cento acima de 15 mm. Ao estudo com a histeroscopia, 40 por cento apresentaram atrofia, 16 por cento atrofia cística, 28 por cento pólipos, e 16 por cento lesão hiperplásica. O estudo anatomopatológico apresentou-se normal em 35,2 por cento dos casos e mostrou atrofia em 5,8 por cento, pólipo em 29,4 por cento e hiperplasia em 11,7 por cento. Foi observado um caso de adenocarcinoma (5,8 por cento). CONCLUSÃO: A ultra-sonografia associada à histeroscopia apresentam-se como importantes aliados na avaliação de pacientes usuárias de tamoxifeno. A detecção de espessamento endometrial à ultra-sonografia apresenta baixa especificidade, enquanto a histeroscopia é mais acurada na detecção de pólipos, hiperplasia e alterações neoplásicas.

OBJECTIVE: To evaluate endometrial alterations by means of transvaginal ultrasound and to correlate them with hysteroscopic and histological findings in patients under tamoxifen therapy. MATERIALS AND METHODS: The present study was developed in the period between January 2003 and December 2005, including patients under tamoxifen therapy for breast cancer, and presenting with endometrial thickening > 5 mm. The sonographic findings were correlated with hysteroscopic and anatomopathological results. RESULTS: Twenty-five patients, mean age 62.6 years, were selected. The mean time elapsed from the diagnosis of cancer was 4.3 years, and use of tamoxifen, three years. Twenty patients (80 percent) were asymptomatic, and five (20 percent) presented with bleeding. Ultrasound showed that 16 percent of patients had endometrial thickening ranging between 5 mm and 8 mm, 40 percent between 9 mm and 15 mm, and 44 percent above 15 mm. Hysteroscopy showed 40 percent of patients with atrophy, 16 percent with cystic atrophy, 28 percent with polyps and 16 percent with hyperplastic lesion. Anatomopathological study showed 35.2 percent of patients with normal results, 5.8 percent with atrophy, 29.4 percent with polyps and 11.7 percent with hyperplasia. One case of adenocarcinoma (5.8 percent) was observed. CONCLUSION: Combined ultrasound and hysteroscopy have proven to be important allies in the evaluation of patients under tamoxifen therapy. Ultrasonography presents low specificity for detecting endometrial thickening, while hysteroscopy is more accurate in the detection of polyps, hyperplasia and neoplastic alterations.

Valor da ressonância magnética no planejamento radioterápico dos tumores de colo de útero: resultados preliminares / Value of magnetic resonance imaging in the radiotherapy planning of tumours of the uterine cervix: preliminary results

OBJETIVO: Verificar o índice de erros geográficos no planejamento radioterápico convencional de pacientes com carcinoma de colo uterino por meio da ressonância magnética. MATERIAIS E MÉTODOS: Trinta e duas pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma espinocelular de colo uterino, com indicação de radioterapia, foram analisadas. Foi realizada ressonância magnética da pelve, sendo essas imagens comparadas aos campos clássicos de radioterapia, técnica de quatro campos em "tijolo". Considerou-se erro geográfico quando o volume alvo não foi englobado pelos campos, com margens mínimas de 1 cm. RESULTADOS: Em 24 pacientes (75 por cento) foi detectada possibilidade de erro geográfico se fossem utilizados os campos convencionais. Em todos os casos o erro foi à custa dos limites anterior (46 por cento) ou posterior (40 por cento) dos campos laterais. CONCLUSÃO: A ressonância magnética evidenciou chance elevada de erro geográfico no planejamento radioterápico convencional na população analisada, tanto nas pacientes com doença em estádios iniciais quanto avançados.

OBJECTIVE: To assess the rate of geographic miss on conventional radiotherapy planning of patients with cervical cancer, using magnetic resonance imaging. MATERIALS AND METHODS: Thirty-two patients with squamous cell carcinoma of the uterine cervix were studied. Magnetic resonance imaging of the pelvis was performed after clinical staging. Magnetic resonance imaging findings were compared with the classic fields described for the "box" technique. Target volume within less than 1 cm margins of the fields' limits was considered as geographic miss. RESULTS: Classical radiation field limits were inadequate in 24 cases (75%), all in the anterior (46%) or posterior (40%) border of the lateral fields. CONCLUSION: Magnetic resonance detected a high probability of geographic miss on conventional radiotherapy planning in this population, both in initial and advanced stages of the disease.

High-dose-rate interstitial brachytherapy in the management of carcinoma of the uterine cervix and other gynecologic malignancies.

OBJECTIVE: To report technique and experience of high-dose-rate (HDR) interstitial brachytherapy in the treatment of cervical carcinoma and other gynecologic malignancies. MATERIAL AND METHOD: Between April 2003 and October 2004, ten patients (7-cervical carcinoma, 3-vaginal stump carcinoma) were treated with interstitial implant. Indications for implant include previous hysterectomy and previous pelvic radiation. Patient characteristics, implant technique, and initial outcomes were reported. RESULTS: Transperineal interstitial implant was performed using fluoroscopy-guided technique. Brachytherapy dose/fraction ranged from 500-750 cGy for 1 to 6 fractions. Combined external beam radiation was given in 8 patients. After 5-21 months follow-up, all the patients were alive. Local control was achieved in 9 patients. One patient had persistent disease at the implant site. No acute complication from the procedure or serious late complication was observed. CONCLUSION: Interstitial implant can be a treatment option in patients with gynecologic malignancies who have limitations with standard intracavitary insertion. This technique is feasible, providing good local control without serious complications. However, long-term follow-up is needed.

Associação entre a carga viral e os linfócitos T CD4+ com as lesões intra-epiteliais do colo uterino em mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana / Association between viral load and CD4+ T lymphocyte count and cervical intraepithelial lesions in HIV-infected women

OBJETIVOS: verificar se a contagem de linfócitos T CD4+ e a carga viral do HIV têm influência na presença de lesões intra-epiteliais cervicais (SIL). MÉTODOS: estudo transversal, no qual foram selecionadas 134 mulheres HIV-positivas, todas submetidas à biópsia do colo uterino, quantificação da carga viral do HIV e contagem de linfócitos T CD4+. Os valores laboratoriais da quantificação da carga viral e da contagem de linfócitos T CD4+ foram obtidos antes da realização da biópsia, tendo sido estabelecidos cortes para o estudo da carga viral (<400 cópias/mL; 401 a 50.000 cópias/mL; >50.000 cópias/mL) e contagem de linfócitos T CD4+ (<200 células/mm ; 200 a 350 células/mm ; >350 células/mm ). Foram realizados os testes chi2, chi2 de tendência linear, chi2 de Mantel-Haenszel e análise de variância. Estabeleceu-se significância estatística para p<0,05 e intervalo de confiança a 95 por cento. RESULTADOS: não houve tendência de risco para as mulheres HIV-positivas apresentarem SIL com o aumento da carga viral ou diminuição dos linfócitos T CD4+. Comparando-se a carga viral com a presença ou ausência de SIL, estratificada pelo tempo em que foi quantificada, houve diferença significante para valores acima de 400 cópias/mL (OR: 3,17; IC 95 por cento: 1,02-9,93; p=0,048). Nenhuma associação foi encontrada para a contagem de linfócitos T CD4+ com a presença da SIL. CONCLUSAO: as pacientes com carga viral do HIV maior que 400 cópias/mL, quantificada antes da biópsia do colo uterino, apresentaram chance 3,17 vezes maior de desencadear SIL. A contagem de linfócitos T CD4+ não influenciou no aparecimento da SIL.

Conocimientos que tienen las mujeres trabajadoras del mercao de Barrio Obrero acerca de la prueba de Papanicolau

Estudio descriptivo acerca del conocimiento de las mujeres sobre del Papanicolau. Presenta los factores socioeconomicos culturales de las mujeres trabajadoras del mercado de Barrio Obrero relacionados a la salud reproductiva, con énfacis en el tratamiento y diagnóstico del cáncer de cuello uterino

Impacto hormonal na cervice / Hormonal driver against in the cervix

A cervice uterina apresenta modificacoes durante o desenvolvimento da mulher, que vao molda-la de acordo com suas necessidades fisiologicas. O autor discute as alteracoes morfofuncionais do colo uterino durante a fase embriologica, na adolescencia, gravidez, menacme e climaterio. Mostra todas estas mudancas atraves da colposcopia, dando enfase a chamada zona de transformacao. Cita ainda o impacto que a cervice sofre na terapia de reposicao hormonal (TRH)

Pattern of cervical dilatation in previous lower segment caesarean section patients.

The pattern of cervical dilatation during labour in 100 patients with previous lower segment caesarean section (LSCS) was determined in a prospective partographic study. Eighty-four subjects delivered successfully by vaginal route. The mean initial dilatation rate (IDR) and average dilatation rate (ADR) were 0.884 cm/hour and 1.255 cm/hour respectively. The mean IDR and ADR of the patients who delivered vaginally were 0.96 cm/hour and 1.41 cm/hour respectively, while of those who required repeat LSCS mean IDR was 0.44 cm/hour and mean ADR was 0.42 cm/hour. Hence ADR in cases who required repeat LSCS was significantly slower as compared to those who delivered vaginally (p < 0.01). Most (87.5%) of the cases who required repeat LSCS crossed the alert line as compared to 34.5% of patients who delivered vaginally. The mean admission delivery interval (ADI) was 9.45 +/- 4.29 hours in patients with no previous vaginal delivery and 8.02 +/- 4.83 hours in patients with previous vaginal delivery. The mean durations of 1st and 2nd stages of labour were 11.8 +/- 5.35 hours and 29.4 +/- 27.3 minutes respectively. It is concluded that partographic evaluation is an important aspect in management of labour of such patients.

Transcervical endometrial resection for menorrhagia: a review of 117 consecutive cases

A retrospective audit of 117 patients was undertaken in the Department if Gynaecology at City General Hospital, Stoke-on-Trent, U.K. to assess the efficacy of transcervical resection of endometrium [TCRE] in women presenting with menstrual disorders. Patient satisfaction with the procedure was noted at 3, 6, 12 months. A total of 117 TCRE were performed. Three were abandoned in favour of hysterectomy due to major operative complications [2 for perforation of uterus and 1 for uncontrollable bleeding]. Three patients [2.6%] with primary haemorrhage were controlled by tamponade. Glycine toxicity was noted. Of 82 patients followed up for 6 months, 67 [81.7%] had oligomenorrhea or amenorrhoea while among 35 patients followed up for 12 months, 33 [94%] had oligomenorrhea and amenorrhoea. TCRE is a relatively new technique which represents an advance in the management of menstrual problems. Careful audit of results with long term follow up will determine the exact place of this technique in Gynaecology

La incidencia del cancer en la poblacion de La Paz: casuistica de cancer de 1988-1990 / Incidence of cancer in La Paz: cases from 1988-1990

Tasas estandarizadas por 100.000 habitantes residentes en la ciudad de La Paz, incluyendo la población de El Alto, se registraron de todos los casos de cáncer de los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios de oncólogos y otros especialistas afines; así como certificados de defunción de los principales centros médicos por edad, sexo, sitio del cancer, fecha y otros datos epidemiológicos de interés en el periodo de 1988-1990. Estos datos fueron tabulados de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades-Oncología y se sacaron las tasas correspondientes para el cáncer en todos los sitios y luego en los de cada uno de ellos. Los resultados indican que el cáncer en la mujer conbstituye mas del doble que en el varón. El cáncer de piel, tomando en cuenta asimismo el melanoma cutáneo, seguido del cáncer prostático, gástrico, biliar, colorectal, broncopulmonar, testicular, de partes blandas, linfoma y renal, constituyeron en ese orden los 10 más frecuentes en el varón. En la mujer, el cáncer cervicouterino fue el más frecuente seguido del mamario, biliar, cutáneo, ovárico, colorectal, gastrico, del cuerpo uterino, tiroideo y por último, las leucemias.

El Papel del papiloma virus humano en las displasias del cuello uterino / Role of human papillomavirus in uterine cervix dysplasia

Partiendo del concepto de que el cáncer cérvico uterino es curable cuando se trata al inicio de su evolución, se ha insistido en la necesidad de efectuar un diagnóstico temprano, y hasta hoy la práctica de la prueba de Papanicolau -como método de rastreo- no ha sido superada y, mas bien, por el contrario el que una mujer no tenga los controles citológicos anuales constituye el principal factor de riesgo de desarrollar, primero las lesiones displasias y luego, el cáncer en todas sus etapas. Actualmente la responsabilidad del papiloma virus humano (HIP) esta siendo objeto de múltiples estudios, a fin de determinar su responsabilidad en la génesis de esta neoplasia.

Aspectos clinicos de la hemorragia genital de la mujer / Clinical aspects of genital hemorrhages in women

Las hemorragias genitales pueden provenir de cualquier órgano del aparato genital femenino y las que se exteriorizan son las de la vulva, vagina, útero (cuello y cuerpo). Las causas que las producen son múltiples de manera esquemática, pueden ser agrupadas de acuerdo a su frecuencia: Gravídicas, puerperio, tumorales, trastornos endocrinos, postquirúurgicos, traumáticas, inflamatorias, enfermedades generales, hemopatías y otras.

Management of non specific reactive hyperplastic lymphadenopathy in children

37 cases of children with chronic cervical lymphadenopathy previously undergone lymph node biopsy and diagnosed as non specific reactive hyperplasia [N.S.H.] were studied. They were subjected to complete clinical and laboratory investigation monthly for a period ranged from 3 to 10 months. 32 cases [86.5%] has shown complete gradual clinical resolution without any specific medication within a period of 1-6 months, with a mean of 4.1 months, 5 cases [13.5%] has shown clinical progression within a period of 1-3 months, second lymph node biopsy was taken, and 3 cases [8.1%] had tuberculous lymphadenitis, 1 case [2.7%] had Hodgkin's lymphoma. The last case [2.7%] had again N.S.R.H. which was followed for 2 months, a 3rd biopsy was done and the diagnosis was Hodgkin's lymphoma. So, good follow up of these cases both clinically and by investigation till the final diagnosis is reached or the lymphadenopathy completely disappear, was recommended. Also, 4 months period of follow up before deciding rebiopsy if no clinical regression started to occur was recommended. Rarely, there is a need to perform 3rd biopsy as what happened to the last case in this study