Recomendaciones de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva sobre los aspectos bioéticos en la pandemia Covid-19 / Recommendations by the Uruguayan Society of Intensive Care on the Covid-19 pandemic / Recomendações da Sociedade Uruguaia de Medicina Intensiva sobre aspectos bioéticos na pandemia Covid-19

Resumen: Introducción: la pandemia provocada por el SARS-CoV-2 genera un importante desafío para el sistema sanitario y especialmente para la Medicina Intensiva. Es necesario prepararse en múltiples aspectos. Además, considerar plausible una demanda extraordinaria de camas críticas que puede llevar a un desbalance entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios. Objetivos: realizar un análisis bioético para brindar una orientación en la atención a los pacientes críticos. Objetivos específicos: 1) Analizar los principios bioéticos fundamentales en este contexto. 2) Apoyar a los clínicos en la toma de decisiones difíciles. 3) Hacer explícitos los criterios de asignación de recursos. 4) Definir líneas de acción ante un posible escenario de "desastre sanitario". Método: la SUMI ha generado un ámbito de trabajo colectivo cuyo método de trabajo fue la deliberación. En la documentación se utiliza la revisión bibliográfica y los protocolos ya existentes. Resultados: el trabajo plantea un análisis teórico documentado sobre los principios bioéticos involucrados en el contexto de pandemia, sobre los escenarios de demanda asistencial y sobre la fundamentación para un cambio en los criterios éticos ante un escenario de saturación del sistema. Conclusión: se plantean recomendaciones prácticas para: 1) Toma de decisiones de ingreso y egreso en demanda controlada. 2) Criterios de acción ante el aumento de la demanda estableciendo definiciones de los diferentes escenarios. 3) Recomendaciones para aplicar en un escenario de saturación del sistema.

Summary: Introduction: the pandemic caused by SARS-CoV2 constitutes a significant challenge for the health system, and especially for Critical Care Units, so we need to prepare in many aspects. Likewise, we need to consider there could be an extraordinary demand for beds in critical care units, what would lead to an imbalance between clinical needs and the effective availability of health resources. Objectives: the study aims to perform a bioethical analysis that could provide guidelines for the assistance of patients in critical care. Specific objectives: 1) to analyse the main bioethical principles in this context, 2) to support clinicians in the making of difficult decisions, 3) to make the resource allocation criteria specific, 4) to define action lines upon a potential "health's disastrous" scenario Method: the Uruguayan Society of Intensive Care has generated a space for collective work based on discussion processes. Documents include a bibliographic review and the existing protocols. Results: the study presents a theoretical analysis that is backed up by the bioethical principles involved in the pandemic context on the scenarios of demand for assistance and, by the arguments calling for a change in the ethical criteria upon the saturation of the health system. Conclusion: practical recommendations are made: 1) for the making of decisions about admission and discharge in a controlled demand. 2) to define action criteria upon an increase in demand, clearly defining the different scenarios, 3) to apply upon the saturation of the health system.

Resumo: Introdução: a pandemia causada pelo SARS-CoV2 gera um importante desafio para o sistema de saúde e principalmente para a Medicina Intensiva. É preciso se preparar em vários aspectos. Além disso, considera plausível uma demanda extraordinária por leitos críticos, que pode levar a um desequilíbrio entre as necessidades clínicas e a disponibilidade efetiva de recursos de saúde. Objetivos: realizar uma análise bioética para orientar o cuidado ao paciente crítico. Objetivos específicos: 1) Analisar os princípios bioéticos fundamentais neste contexto, 2) Apoiar os médicos na tomada de decisões difíceis, 3) Tornar explícitos os critérios de alocação de recursos, 4) Definir linhas de ação perante um possível cenário de " desastre de saúde ". Métodos: a SUMI gerou um ambiente de trabalho coletivo cujo método de trabalho era deliberativo. A documentação usa a revisão da literatura e os protocolos existentes. Resultados: o trabalho propõe uma análise teórica documentada sobre os princípios bioéticos envolvidos no contexto da Pandemia, sobre os cenários da demanda de saúde e sobre os fundamentos para uma mudança de critérios éticos em um cenário de saturação do sistema. Conclusão: são propostas recomendações práticas para: 1) tomada de decisão para admissão e alta sob demanda controlada. 2) critérios de atuação frente ao aumento da demanda, estabelecendo definições dos diferentes cenários. 3) recomendações a serem aplicadas em um cenário de saturação do sistema.

Prioritization to ensure care in COVID-19 pandemic / Priorização para garantir cuidado na pandemia COVID-19

Abstract Objectives: to develop a flow to ensure care for all people with severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2, offering from intensive care to palliative care, in an equitable and fair manner. Methods: the modified Delphi methodology was used to reach consensus on a flow and a prioritization index among specialists, the regional council of medicine, members of the healthcare system and the local judicial sector. Results: the score was incorporated into the flow as the final phase for building the list of patients who will be referred to intensive care, whenever a ventilator is available. Patients with lower scores should have priority access to the ICU. Patients with higher scores should receive palliative care associated with available curative measures. However, curative measures must be proportionate to the severity of the overall clinical situation and the prognosis. Conclusions: this tool could and will prevent patients from being excluded from access to the necessary health care so that their demands are assessed, their suffering is reduced, and their illnesses are cured, when possible.

Resumo Objetivos: desenvolver um fluxo para garantir o atendimento a todas as pessoas com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda de forma equitativa e justa. Métodos: a metodologia Delphi modificada foi utilizada para obter um consenso sobre um fluxo e um escore de priorização entre especialistas do Conselho Regional de Medicina, membros gestores do sistema de saúde e setor judiciário local. Resultados: a priorização foi baseada na insuficiência aguda de órgãos, comorbidades, fragilidade e funcionalidade. O escore foi incorporado ao fluxo como fase final para construção da lista ordenada de pacientes que serão encaminhados para terapia intensiva, sempre que houver ventilador disponível. Pacientes com pontuações mais baixas devem ter prioridade de acesso à UTI. Pacientes com pontuações mais altas devem receber cuidados paliativos associados às medidas curativas disponíveis. No entanto, medidas curativas devem ser proporcionais à gravidade da situação clínica global e ao prognóstico. Conclusão: esta ferramenta pôde e poderá evitar que pacientes sejam excluídos do acesso aos cuidados de saúde necessários para que suas demandas sejam avaliadas, seu sofrimento diminuído e suas doenças curadas, quando possível.

Expressões da ética e do di stresse moral na prática do enfermeiro intensivista / Expresiones de la ética y del distrés moral en la práctica del enfermero intensivista / Ethics and moral distress expressions in intensive care nursing practice

Resumo Objetivo: Compreender as expressões da ética e do distresse moral na prática do enfermeiro intensivista. Métodos: Pesquisa qualitativa, descritiva, interpretativa e analítica, desenvolvida com 12 enfermeiros lotados nos plantões diurnos do CTI de um hospital de ensino de Minas Gerais. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, guiadas por roteiro semiestruturado e submetidos à análise de conteúdo. Resultados: Emergiram duas categorias temáticas: Expressões da ética: Influências dos valores, virtudes, relacionamentos e organização do trabalho; e, Distresse moral no contexto das expressões éticas. Conclusão: Na prática do enfermeiro intensivista, a ética está relacionada, principalmente, ao exercício da advocacia do paciente. No entanto, lacunas existentes nos relacionamentos com a equipe e na organização do trabalho, fomentam situações de conflitos geradoras de distresse moral.

Resumen Objetivo: Comprender las expresiones de la ética y del distrés moral en la práctica del enfermero intensivista. Métodos: Investigación cualitativa, descriptiva, interpretativa y analítica, realizada con 12 enfermeros sobrecargados en las guardias diurnas de centros de terapia intensiva de un hospital universitario de Minas Gerais. Los datos fueron recopilados por medio de entrevista, con guion semiestructurado y sometidos al análisis de contenido. Resultados: Surgieron dos categorías temáticas. Expresiones de la ética: influencias de los valores, virtudes, relaciones y organización del trabajo, y Distrés moral en el contexto de las expresiones éticas. Conclusión: En la práctica del enfermero intensivista, la ética está relacionada principalmente con el ejercicio de la defensa del paciente. Sin embargo, los vacíos existentes en las relaciones con el equipo y en la organización del trabajo fomentan situaciones de conflicto que generan distrés moral.

Abstract Objective: To understand ethics and moral distress expressions in intensive care nursing practice. Methods: This is a qualitative, descriptive, interpretive and analytical research, developed with 12 nurses working on the day shifts in a ICU of a teaching hospital in Minas Gerais. Data were collected through interviews, guided by a semi-structured script and submitted to content analysis. Results: Two thematic categories emerged: Ethics expressions: influences of values, virtues, relationships, and work organization; Moral distress in the context of ethics expressions. Conclusion: In intensive care nursing practice, ethics is mainly related to the practice of patient advocacy. However, gaps in relationships with the team and in work organization encourage conflict situations that generate moral distress.

Obstinación terapéutica y su límite con la ética: ¿cuándo detenerse? / Therapeutic effort limit, when do we stop?

Obstinacy or therapeutic cruelty is a medical practice based on the application of extraordinary and disproportionate methods of life support in terminally ill or irrecoverable patients. It is not without risks and can cause physical, psychological and social damage, which is why this practice is not ethically acceptable. It violates the four principles of bioethics: non-maleficence, beneficence, justice and autonomy. The reasons that lead to therapeutic obstinacy are: 1) lack of a definitive diagnosis; 2) false expectation of improvement of the patient; 3) disagreement (between doctors and family or between doctors themselves) with respect the patient's situation; 4) difficulty in communicating with the patient and his/her family; 5) compliance with unrealistic or futile treatments; 6) cultural or spiritual barriers and 7) medical-legal aspects. Limitation of therapeutic effort (LTE) is a deliberate or thoughtful decision about the non-implementation or withdrawal of therapeutic measures that will not provide significant benefit to the patient. But, refusing a treatment, must not imply the artificial acceleration of the death process. Chile does not contemplate euthanasia or assisted suicide in its legislation. Criteria used to justify the limitation of the therapeutic effort are: 1) futility of the treatment (futility); 2) declared wishes of the patient; 3) quality of life and 4) economic cost. The Healthcare Ethics Committee of the Hospital de Urgencia Asistencia Pública has prepared a LET Clinical Guide, proposing a decision-making flow chart that takes in account the autonomy of the patient, the opinion of the medical team, patient and family. In case of disagreement, the Healthcare Ethics Committee's may be requested to issue a pronouncement.

La obstinación o ensañamiento terapéutico es una práctica médica basada en la aplicación de métodos extraordinarios y desproporcionados de soporte vital en enfermos terminales o irrecuperables. No está exenta de riesgos y puede producir daño físico, psicológico y social, motivo por el cual no es aceptable desde el punto de vista ético. Viola los cuatro principios de la bioética: no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía. Las razones que conducen a la obstinación terapéutica son: 1) la falta de un diagnóstico definitivo; 2) la falsa expectativa en el mejoramiento del paciente; 3) el desacuerdo (entre médicos y familia o entre los médicos mismos) con la situación del paciente; 4) la dificultad para comunicarse con el paciente y con la familia; 5) la conformidad con tratamientos poco realistas o fútiles; 6) barreras culturales o espirituales y 7) aspectos médico legales. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una decisión deliberada o meditada sobre la no implementación o la retirada de medidas terapéuticas que no aportarán un beneficio significativo al paciente. Pero, rechazar un tratamiento no puede implicar la aceleración artificial del proceso de la muerte. Chile no contempla en su legislación la eutanasia ni el suicidio asistido. Criterios utilizados para justificar o no, la limitación del esfuerzo terapéutico: 1) la inutilidad del tratamiento (futilidad); 2) los deseos expresos del paciente; 3) la calidad de vida y 4) el costo económico. El Comité de Ética Asistencial del Hospital de Urgencia Asistencia Pública, ha elaborado una Guía Clínica de LET. Propone un flujograma de toma de decisiones que considera la autonomía del paciente, la postura tanto del equipo médico, del paciente y su familia y en caso de no acuerdo, del comité de Ética Asistencial.

Guías éticas para la atención durante la pandemia COVID-19: Recomendaciones multisocietarias para asignación de recursos / Ethical guides, criteria for admission in intensive care, palliative care. Multi-society recommendations for allocation of resources during the COVID-19 pandemic

Se presentan las guías sobre ética de asignación de recursos, procesos de triaje con criterios de ingreso y egreso de unidades de cuidados críticos y atención paliativa durante la pandemia. El panel interdisciplinario y multisocietario que las preparó estuvo representado por bioeticistas y por especialistas vinculados al fin de la vida: clínicos, geriatras, emergentólogos, intensivistas, expertos en cuidados paliativos y en reanimación cardiopulmonar. La información disponible indica que aproximadamente 80% de las personas con COVID-19 desarrollarán síntomas leves y no requerirán asistencia hospitalaria, mientras que 15% precisará cuidados intermedios o en salas generales, y el 5% restante requerirá de asistencia en unidades de cuidados intensivos. La necesidad de pensar en justicia y establecer criterios éticos de asignación surgen en condiciones de superación de los recursos disponibles, como en brotes de enfermedades y pandemias, siendo la transparencia el principal criterio para la asignación. Estas guías recomiendan criterios generales de asignación de recursos en base a consideraciones bioéticas, enraizadas en los Derechos Humanos y sustentadas en el valor de la dignidad de la persona humana y principios sustanciales como la solidaridad, la justicia y la equidad. Las guías son recomendaciones de alcance general y su utilidad consiste en acompañar y sostener las decisiones técnicas y científicas que tomen los distintos especialistas en la atención del paciente crítico, pero dado el carácter dinámico de la pandemia, debe asegurarse un proceso de revisión y readaptación permanente de las recomendaciones.

Guidelines on resource allocation, ethics, triage processes with admission and discharge criteria from critical care and palliative care units during the pandemia are here presented. The interdisciplinary and multi-society panel that prepared these guidelines represented by bioethicists and specialists linked to the end of life: clinicians, geriatricians, emergentologists, intensivists, and experts in palliative care and cardiopulmonary resuscitation. The available information indicates that approximately 80% of people with COVID-19 will develop mild symptoms and will not require hospital care, while 15% will require intermediate or general room care, and the remaining 5% will require assistance in intensive care units. The need to think about justice and establish ethical criteria for allocation patients arise in conditions of exceeding available resources, such as outbreaks of diseases and pandemics, with transparency being the main criterion for allocation. These guides recommend general criteria for the allocation of resources relies on bioethical considerations, rooted in Human Rights and based on the value of the dignity of the human person and substantial principles such as solidarity, justice and equity. The guides are recommendations of general scope and their usefulness is to accompany and sustain the technical and scientific decisions made by the different specialists in the care of critically ill patients, but given the dynamic nature of the pandemic, a process of permanent revision and adaptation of recommendations must be ensured.

As difíceis decisões na prática pediátrica e sofrimento moral em unidade de terapia intensiva / Difficult decisions in pediatric practice and moral distress in the intensive care unit

RESUMO Em um dilema ético, há sempre uma conduta identificada como a melhor a ser tomada. A impossibilidade de adotar tal conduta leva o profissional a experimentar o sofrimento moral. Esta revisão objetivou definir este problema e propor estratégias para seu enfrentamento. Foram buscadas as palavras-chaves "moral distress" e "sofrimento moral" nas bases de dados internacionais MEDLINE/PubMed e SciELO, em artigos publicados entre 2000 - 2017. A revisão foi não exaustiva, contextual, enfocando definições, etiologia e métodos de resolução do problema. No cotidiano da prática em terapia intensiva, o sofrimento moral esteve comumente relacionado ao prolongamento do sofrimento do paciente e ao sentimento de impotência, bem como a dificuldades na comunicação entre os membros da equipe. As estratégias de enfrentamento para o sofrimento moral incluíram ações organizacionais, pessoais e administrativas. Foram recomendadas ações como manejo da carga de trabalho, apoio mútuo entre profissionais e desenvolvimento de técnicas para cultivar a comunicação aberta, a reflexão e o questionamento dentro da equipe multidisciplinar. Na prática clínica, os profissionais de saúde foram reconhecidos como agentes morais, tendo sido fundamental o desenvolvimento da coragem moral para suplantar os dilemas éticos e os conflitos interprofissionais. Tanto na terapia intensiva pediátrica como de adultos, os professionais encontram-se desafiados pelos questionamentos sobre sua prática e podem experimentar sofrimento moral. Este sofrimento pode ser minimizado e resolvido ao se compreender que o foco sempre é o paciente e agir com coragem moral e boa comunicação, em um ambiente de respeito mútuo.

ABSTRACT In an ethical dilemma, there is always an option that can be identified as the best one to be chosen. When it is impossible to adopt such option, the situation can lead professionals to experience moral distress. This review aims to define the issue of moral distress and propose coping strategies. Systematic searches in the MEDLINE/PubMed and SciELO databases were conducted using the keywords "moral distress" and "moral suffering" in articles published between 2000 and 2017. This review was non-exhaustive and contextual, with a focus on definitions, etiologies and methods of resolution for moral distress. In the daily practice of intensive care, moral distress was commonly related to the prolongation of patients' suffering and feelings of helplessness, as well as difficulties in communication among team members. Coping strategies for moral distress included organizational, personal and administrative actions. Actions such as workload management, mutual support among professionals and the development of techniques to cultivate open communication, reflection and questioning within the multidisciplinary team were identified. In clinical practice, health professionals need to be recognized as moral agents, and the development of moral courage was considered helpful to overcome ethical dilemmas and interprofessional conflicts. Both in pediatric and adult intensive care, professionals are challenged by questions about their practice, and they may experience moral distress. This suffering can be minimized and solved by understanding that the focus is always on the patient and acting with moral courage and good communication in an environment of mutual respect.

Responsibility: from its conceptual foundations to its practical application in intensive care units / Responsabilidad: desde el fundamento conceptual a la aplicación práctica en unidades de cuidado intensivo / Responsabilidade: de suas bases conceituais para a sua aplicação prática em unidades de terapia intensiva

Abstract: 16. There has been a shift in the language of responsibility because the threat of malpractice litigation is encouraging physicians to assume a more responsible role in caring for their patients. Consequently, instead of paying attention to the moral dimension of this principle, professionals are sometimes much more concerned about legal repercussions. This article aims therefore at analyzing the recent literature on responsibility in intensive care, focusing on its ethical dimension. By analyzing the contributions of Emmanuel Levinas, Hans Jonas and Paul Ricoeur, who placed special emphasis on the theme of "moral responsibility", we will attempt to shed some light on this ethical principle within the specific context of Intensive Care Medicine. This paper underlines the importance of responsibility in order to draw attention to the need to establish an appropriate balance between autonomy and self/other-oriented responsibilities. A tridimensional approach is suggested to frame responsibility within the context of intensive care.

Resumen: 20. Ha habido un cambio en el lenguaje sobre la responsabilidad, debido a que la amenaza de demandas por mala práctica fuerza a los médicos a asumir un rol más responsable en el cuidado de sus pacientes. Por consiguiente, en lugar de prestar atención a la dimensión moral de este principio, muchas veces los profesionales están más preocupados de las repercusiones legales. Este artículo tiene como objetivo analizar la bibliografía reciente sobre responsabilidad en cuidados intensivos, enfocándose en la dimensión ética. Al analizar las contribuciones de Emmanuel Levinas, Han Jonas y Paul Ricoeur, que pusieron especial énfasis en el tema de la "responsabilidad moral", tratamos de iluminar este principio ético en el contexto de la Medicina del Cuidado Intensivo. Este trabajo enfatiza la importancia de en dirigir la atención a la necesidad de establecer un balance apropiado entre la autonomía y las responsabilidades orientadas hacia uno mismo o hacia el otro. Se sugiere una aproximación tridimensional para enmarcar la responsabilidad en el contexto del cuidado intensivo.

Resumo: 25. Tem havido uma mudança na linguagem da responsabilidade uma vez que a ameaça de litígio por imperícia está incentivando os médicos a assumir um papel mais responsável no cuidado de seus pacientes. Por conseguinte, em vez de prestar atenção à dimensão moral deste princípio, os profissionais algumas vezes estão muito mais preocupados com as repercussões legais. Portanto, este artigo visa analisar a literatura recente sobre responsabilidade nos cuidados intensivos, com foco em sua dimensão ética. Analisando as contribuições de Emmanuel Levinas, Hans Jonas e Paul Ricoeur, que deram ênfase especial sobre o tema da "responsabilidade moral", vamos tentar lançar alguma luz sobre este princípio ético dentro do contexto específico da medicina de cuidado intensivo. Este artigo sublinha a importância da responsabilidade a fim de chamar a atenção para a necessidade de estabelecer um equilíbrio adequado entre a autonomia e responsabilidades orientadas para si e para o outro. Sugere-se uma abordagem tridimensional para enquadrar a responsabilidade para dentro do contexto de cuidados intensivos.

Traqueostomia no doente crítico na era do consentimento livre e esclarecido / Tracheostomy in critically ill patients in the era of informed consent / Traqueostomía en el paciente crítico en la era del consentimiento libre e informado

Resumo A traqueostomia é procedimento frequentemente realizado em doentes críticos com ventilação mecânica prolongada ou presumidamente prolongada, embora suas indicações, benefícios e riscos sejam controversos. O termo de consentimento livre e esclarecido é necessário para procedimentos cirúrgicos e tem sido amplamente instituído, devendo ser obtido antes da traqueostomia em pacientes críticos. Este artigo faz revisão narrativa das indicações do procedimento e, considerando-o no caso de doentes críticos, aborda a aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido. Discutiram-se aspectos teóricos; o que deve constar nos documentos escritos; o que deve ser verbalizado para os doentes e seus familiares, além de outros aspectos práticos. Concluiu-se que os atuais termos de consentimento para traqueostomia em doente crítico não privilegiam a autonomia, pois evitam alocação de recursos para indicação do procedimento.

Abstract Although tracheostomies are often performed in critical patients with prolonged or presumed prolonged mechanical ventilation, the recommendation, benefits and risks of the procedure remain controversial. Informed consent is widely established as a necessary process in surgical procedures and should be obtained prior to the performing of a tracheostomy. The present article provides a narrative review of the process of the medical recommendation of this procedure and, through the use of the tracheostomy in the critical patient, addresses the application of the informed consent term. Theoretical aspects are discussed, such as what should be included in written documents and what should be verbally explained to patients and their families, together with other practical aspects. It was found that the current terms of consent for tracheostomies in critical patients do not prioritize autonomy, as they avoid the allocation of the resources necessary for the recommendation of the procedure.

Resumen La traqueotomía es un procedimiento frecuentemente realizado en pacientes críticos con ventilación mecánica prolongada o presumiblemente prolongada, aunque sus indicaciones, beneficios y riesgos sean controvertidos. El documento de consentimiento libre e informado es necesario para la realización de procedimientos quirúrgicos y ha sido ampliamente instituido, debiendo ser obtenido antes de la traqueostomía en pacientes críticos. El presente artículo hace una revisión narrativa de las indicaciones de este procedimiento y, considerándolo en el caso de pacientes críticos, aborda la aplicación del documento de consentimiento libre e informado. Se discutieron aspectos teóricos; lo que debe constar en los documentos escritos; lo que debe ser verbalizado a los enfermos y a sus familiares, además de otros aspectos prácticos. Se concluye que los actuales documentos de consentimiento para traqueostomía en el paciente crítico no privilegian la autonomía, pues evitan la asignación de recursos para la indicación del procedimiento.

Implicancias éticas en el manejo del niño gravemente enfermo atendido en una Unidad de Paciente Crítico Pediátrica / Implicações éticas no manejo da criança gravemente enferma atendida na Unidade Pediátrica de Paciente Crítico / Ethical implications in management of gravely ill children attended in a Pediatric Patient Critical Unit

Objetivos: Identificar el manejo clínico actual del niño gravemente enfermo atendido en una Unidad de Paciente Crítico Pediátrica (UPCP), analizar las implicancias éticas del manejo y proponer estrategias para el manejo desde una perspectiva bioética. Métodos: Revisión bibliográfica en las bases de datos Medline/Pubmed, Lilacs, ProQuest, Cinhal y SciELO, entre abril y julio de 2012. Para el análisis fueron seleccionados 29 artículos que cumplían con los criterios de inclusión. Resultados: Los avances en la medicina y la incapacidad para reconocer y comprender la muerte como algo natural hacen cada vez más difícil establecer el límite entre un tratamiento proporcionado y uno desproporcionado. Con el afán de otorgar un marco moral y facilitador para la toma de decisiones, la bioética -y en particular la teoría principalista- pone a disposición del equipo de salud cuatro principios reguladores del ejercicio profesional: autonomía, no-maleficencia, beneficencia, y justicia. El correcto equilibrio entre ellos permitirá otorgar cuidados basados en una ética responsable. Conclusión: El manejo del niño gravemente enfermo atendido en una UPCP requiere de un cambio en la cultura de las organizaciones de salud, en la que se conciba la muerte como algo natural, se reconozca la importancia de una toma de decisión discutida y argumentada, considerando a todas las partes involucradas, incluyendo a los profesionales de enfermería en el proceso, y que exista la posibilidad de recurrir a un Comité de Ética Asistencial -competente, interdisciplinario y permanente- cuando el equipo de salud no llegue a un acuerdo.

Aims: To identify the current clinical management of children gravely ill attended in a Pediatric Patient Critical Unit (PPCU), to analyze the ethical implication of management and to propose strategies for the management from a bioethical perspective. Methods: Bibliography revision using data base Medline/Pubmed, Lilacs, ProQuest, Cinhal and SCIELO between April and July 2012. For analysis, 29 articles were selected that fulfilled inclusion criteria. Results: Medical advances and the incapacity to recognize and understand death as something natural increasingly make more difficult to establish the limit between a proportionate and disproportionate treatment. With the eagerness of finding a moral framework to facilitate decision making, bioethics -and particularly principle based theory- provides for health care team four principles regulating professional exercise: autonomy, non-maleficence, beneficence and justice. The correct balance among them will allow to provide basic care with responsible ethics. Conclusion: The management of gravely ill children attended at PPCU requires a change in the culture of health care organizations, in which death be viewed as something natural, the importance of decision making after arguing and dialoguing be recognized, considering all stakeholders involved, including nurse professionals in the process, and that it will be possible to recur to a health care ethical committee -competent, interdisciplinary and permanent- when health care team does not arrive to an agreement.

Objetivos: Identificar o manejo clínico atual da criança gravemente enferma atendida numa Unidade Pediátrica de Paciente Crítico (UPCP), analisar as implicações éticas do manejo e propor estratégias para o manejo a partir de uma perspectiva bioética. Métodos: Revisão bibliográfica nas bases de dados Medline/Pubmed, Lilacs, ProQuest, Cinhal y SciELO, entre abril e julho de 2012. Para a análise foram selecionados 29 artigos que satisfaziam os critérios de inclusão. Resultados: os avanços na medicina e a incapacidade para reconhecer e compreender a morte como algo natural tornam cada vez mais difícil estabelecer o limite entre um tratamento proporcional e um desproporcional. Com o desejo de outorgar um marco moral e facilitador para a tomada de decisões, a bioética - em particular a teoria principialista - põe à disposição da equipe de saúde quatro princípios reguladores do exercício profissional: autonomia, não-maleficência, beneficência, e justiça. O correto equilíbrio entre eles permitirá proporcionar cuidados baseados numa ética responsável. Conclusão: O manejo da criança gravemente enferma atendida numa UPCP requer uma mudança na cultura das organizações de saúde, na qual se admita a morte como algo natural, se reconheça a importância de uma tomada de decisão discutida e argumentada, considerando todas as partes envolvidas, incluindo os profissionais de enfermagem no processo, e que exista a possibilidade de recorrer a um Comitê de Ética Assistencial - competente, interdisciplinar e permanente - quando a equipe de saúde não chegue a um acordo.

Infección por bacilos gram-negativos no fermentadores: Problemática en las unidades de cuidados intensivos / Infection caused by the nonfermentative gram-negative bacilli. Problematic in the intensive cares units

Las infecciones por bacilos gram-negativos no fermentadores han cobrado notoria importancia por su incidencia en las infecciones hospitalarias. Actualmente, se destaca el hallazgo de especies como la Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter spp.; de este último, el Acinetobacter baumannii es la especie que con mayor frecuencia se asocia a infecciones graves y a la muerte. El aislamiento de estos patógenos se asocia a un incremento de la mortalidad y están entre los agentes que más frecuentemente causan infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva, de ahí que constituyan desafíos terapéuticos. En el presente artículo, se realiza una revisión actualizada de la literatura y se hace énfasis en la problemática de la resistencia bacteriana y la terapéutica antibiótica(AU)

Infections caused by the nonfermentative gram-negative bacilli have charged notorious importance for their incidence in the hospital infections. At the moment it stands out the discovery of species like the Pseudomonas aeruginosa and the Acinetobacter spp.; Acinetobacter baumannii is the species that associates to severe infections and the death with more frequency. The isolation of these pathogens associates to an increment of the mortality. These pathogens are among the agents that more frequently cause infections in the Intensive Cares Units, they constitute therapeutic challenges. Presently article is made a modernized revision of the literature and emphasis is made in the problem of the bacterial resistance and the antibiotic therapy(AU)

Síndrome metabólico en pacientes ingresados en una unidad de terapia intensiva / Metabolic syndrome in patients admitted in critical care units

Con el objetivo de determinar la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes ingresados en Servicios de Terapia Intensiva e identificar los factores de riesgo asociados al mismo, se realizó un estudio de corte transversal en 149 pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Dr. Carlos Juan Finlay en Ciudad de La Habana, entre el 1º de enero y el 28 de febrero de 2005. Se calcularon las tasas de prevalencia según edad, sexo y factores de riesgos, determinando la asociación entre estos y el síndrome metabólico mediante la razón de prevalencia y la prueba t de student. La prevalencia general de síndrome metabólico fue de 34.2 por ciento siendo mayor en mujeres (35.7 por ciento) vs 32.9 por ciento en hombres. Predominaron personas del sexo masculino (53.0 por ciento), sedentarios (63.1 por ciento), fumadores (57.7 por ciento) y con antecedentes de hipertensión arterial (65.8 por ciento). Los principales factores de riesgos identificados fueron la HTA (73.8 por ciento), glicemia basal elevada (51.0 por ciento) y obesidad abdominal (46.9 por ciento). La mayor razón de prevalencia se observó entre los pacientes con HDL colesterol bajo: 9.58 (IC=95 por ciento, 5.46 _ 16.81), obesidad abdominal: 8.46 (IC=95 por ciento, 3.85 _ 18.63) y triglicéridos elevados: 5.25 (IC=95 por ciento, 2.93 _ 9.39). Según la prueba t de student, se encontró asociación entre todos los factores de riesgos y el SM (p<0.05). Los resultados indican una alta prevalencia de síndrome metabólico en los pacientes estudiados, siendo el HDL colesterol bajo y la obesidad abdominal los factores de riesgos mayormente asociados al mismo(AU)

With the objective to determinate the prevalence of metabolic syndrome (SM) in patients admitted in critical care units and to identify the associated risk factors, a cross-sectional study was carried out in 149 patients admitted in intensive care units of Dr. Carlos Juan Finlay hospital, Havana City, Cuba, between January 1st and February 28th 2005. The prevalence rates were calculated by age, sex and risk factors. The association between the metabolic syndrome and some risk factors was tested by means of the prevalence ratio and t-test. The general prevalence was 34.2 percent, bigger in women (35.7 percent) vs 32.9 percent in men. Prevailed masculine patients (53.0 percent), sedentary (63.1 percent), smokers (57.7 percent) with a previous history of arterial hypertension (65.8 percent). The principal risk factors identified were HTA (73.8 percent), high basal glycemia (51.0 percent) and abdominal obesity (46.9 percent). The highest prevalence ratio was observed among patients with low HDL cholesterol: 9.58 (IC=95 percent, 5.46 - 16.81), abdominal obesity: 8.46 (IC=95 percent, 3.85 - 18.63) and high triglycerides: 5.25 (IC=95 percent, 2.93 - 9.39). According to t-test, was association between all risk factors and SM (p <0.05). The results indicate a high prevalence of metabolic, the HDL low cholesterol and abdominal obesity were risk factors mostly frequently associated to metabolic syndrome(AU)

Humanização no cuidado de tratamento intensivo: [revisão] / Humanization on intensive care treatment: [review]

Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre o tema humanização hospitalar, principalmente no que se refere ao Cuidado de Tratamento Intensivo (CTI). Busca enfocar a humanização do ambiente hospitalar, segundo as necessidades dos pacientes, familiares e dos profissionais do CTI. Aponta questões referentes à relação médico-paciente, e dos profissionais de saúde diante da questão da morte, em especial o olhar da psicologia social e institucional e a atuação do psicólogo no CTI. Tem como objetivo mostrar a relevância e a importância de se manter uma cultura de humanização nessas unidades.

This article presents a review of the literature about the subject hospital humanization, especially in relation to Intensive Care Unit (ICU). Search focus on the humanization of the hospital, according to the needs of patients, families and the ICU staff. Points questions regarding doctor-patient relationship, and health professionals onthe issue of death, especially the eyes of institutional and social psychology and practice of psychologists in the ICU It aims to show the relevance and importance of maintaining a culture of humanizing these units.

Le Direttive Anticipate: Il Parere Dell’intensivista. La directriz de avanzada: el papel del intensivista / The roll of the intensivist

La deontología médica italiana, presenta la abstención al empeño terapéutico como un deber del médico e introduce por lo tanto una adhesión incondicionada a la voluntad del paciente. Uno de los esfuerzos que la sociedad médica ha tenido en cuenta son las diversas situaciones y enfermedades en las cuales permiten al médico elecciones que no son discutibles.

Estresores en las unidades de cuidado intensivo / Stressors at Intensive Care Units

Con el propósito de determinar el nivel de estrés e identificar los estresores que afectan al personal de enfermería que labora en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el municipio de Cúcuta Norte de Santander, Colombia, durante el primer semestre de 2005, se desarrolló un estudio descriptivo de corte transversal, en una muestra conformada por 22 enfermeras y 59 auxiliares de enfermería para un total de 81 sujetos. Para obtener la información se aplicó el cuestionario: “Estresores laborales para enfermería”, diseñado por Reig y Caruana, en el que se presentan 68 estresores, valorando en qué medida cada situación representa una fuente de estrés. Se encontró que la mayor parte del personal de enfermería que labora en la UCI presenta algún grado de estrés (94 porciento); los niveles altos y máximos de estrés son producidos por situaciones relacionadas con “conflicto con los superiores” (52 porciento), seguido de la “sobrecarga laboral” (40 porciento) y el “contacto con el dolor y la muerte” (26 porciento). Se observó un mayor grado de estrés en el personal de enfermería con el cargo de enfermeras, jóvenes, con estado civil casado, con menor experiencia laboral, que trabajan en instituciones privadas y que tienen contratación a término indefinido.

Manuseio de grave diminuição de hemoglobina em paciente jovem, testemunha de Jeová, submetido à proctocolectomia total: relato de caso / Extreme intraoperative hemodilution in Jehovah's witness patient submitted total proctocolectomy: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os riscos de transfusão homóloga de sangue são bem conhecidos e alguns pacientes recusam esta transfusão por motivos religiosos. O objetivo foi relatar um caso de proctocolectomia total em Testemunha de Jeová onde o nível de hemoglobina foi de 4 g/dL. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 17 anos, história de polipose intestinal familiar. Iniciada aos oito anos, caracterizada por sangramento. Aos 13 anos colectomia total. Aos 17 anos proctocolectomia total. Preparado com eritropoietina, ácido fólico, infusão de ferro e vitamina B12. Hemograma revelou: hemácias 4.200.000/mm³, hemoglobina 10,5 g/dL e hematócrito de 37 por cento. Plaquetas 273.000/mm³, tempo de protrombina normal. Monitorização com PANI, oximetria de pulso, capnografia e ECG continuamente. Anestesia com propofol, sufentanil, pancurônio e enflurano em circuito fechado. Infusão de 7.000 mL de solução de Ringer com lactato e 150 mL de albumina humana a 20 por cento. Diurese de 2.900 mL. Duração de 10 horas e 30 minutos. Na UTI Ht de 20 por cento, hemácias 2.300.000/mm³, Hb de 4,2 g/dL e mantido com propofol e atracúrio. Exame no dia seguinte revelou: Ht de 18 por cento, hemácias de 2.050.000/mm³, Hb de 4 g/dL. Extubado 18 horas após o término da cirurgia. Segundo dia encaminhado para o quarto. Quarto dia iniciada alimentação por via oral. Alta hospitalar no décimo dia de PO. No 30° PO Ht de 35 por cento, hemácias de 4.000.000/mm³ e Hb de 9,5 g/dL. Seis meses após, fechamento da ileostomia. Submetido a 12 cirurgias sem transfusão sangüínea. CONCLUSÕES: Um planejamento de toda a equipe (clínico, cirurgião, anestesiologista e médicos de terapia intensiva) permite realizar procedimentos cirúrgicos associados com importantes perdas sangüíneas, sem administração de sangue.