Sobrecarga de hierro en enfermedades hematológicas y no hematológicas: una bomba de tiempo / Iron overload in hematological and no hematological disease: a time bomb

La sobrecarga de hierro es una complicación frecuente en un número importante de enfermedades hematológicas que cursan con anemia y requieren transfusiones sanguíneas como parte de su terapia. Entre ellas se destacan la talasemia, la drepanocitosis, los síndromes mielodisplásicos, la anemia de Blackfan-Diamond, la anemia de Fanconi y la deficiencia de piruvato quinasa, La sobrecarga de hieroo tambiún se presenta en otras enfermedades tales como la hemocromatosis hereditaria, la hepatitis viral, el síndrome metabólico y determinados trastornos neurovegetativos. El diagnóstico de sobrecarga suele hacerse mediante la determinación del hierro sérico no unido a la transferrina, la ferritina sérica y un aumento de la concentración hepática de hierro. Las consecuencias más importantes del efecto tóxico de un exceso de hierro son las disfunciones cardíacas y endocrinas, debidas al efecto oxidante del hierro sobre las membranas celulares, con el consiguiente daño celular. Tales alteraciones contribuyen al incremento de la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes. El tratamiento consiste básicamente en el usode agentes quelantes de hierro que facilitan la excreción del exceso del metal y reducen su efecto tóxico, Entre tales agentes se cuentan la deferrioxamina (de uso intravenoso). y móa recientemente el deferiprone (ambos de uso orak)

Iron overload is a frequent complication in patients with hematological diseases which develop anemía and require blood transfusion as a therapeutic measure. Thalassemia, drepanocytosis, myelodisplastic syndromes, Blackfan-Diamond anemia, Franconi anemia and pyruvate kinase deficiency are the most common of these diseases. Iron overload is the hallmark of hereditary hemochromatosis, and also complicates diseases such as viral hepatitis, the metabolic syndrome, and certain neurovegetative disfunctions. The diagnosis of iron overload is commonly established through the evaluation of serum iron, transferrin saturation, serum ferritin and liver iron concentration. Cardiac and endocrine dysfunctions are the most important consequences of the toxic efffect of iron accumulation; these are due to the oxidixing effect of iron upon the cellular membranes, followed by cellular damage. Such alterations contribute to the increased morbility and mortality rates in these patients. The treatment of iron overload is based mainly on the use of iron chelators which facilitate the excretion of iron excess and reduce its toxic effect. Deferrioxamine (for intravenous use), and more recently deferiprone and deferasirox (both for oral administration) are the drugs of choice

Ecocardiografia de pacientes talassêmicos sem insuficiência cardíaca em tratamento com transfusões sanguíneas e quelação / Echocardiography in thalassemic patients on blood transfusions and chelation without heart failure

FUNDAMENTO: Pacientes com talassemia major (TM) apresentam hemólise crônica e necessitam de transfusões sanguíneas egularmente que podem causar cardiomiopatia por sobrecarga de ferro e insuficiência cardíaca crônica. A hemocromatose é caracterizada por acúmulo excessivo de ferro nos tecidos; acometimento do coração é a principal causa de óbito em pacientes com talassemia. OBJETIVO: Avaliar as estruturas e a função cardíaca por meio de ecocardiografia com Doppler convencional e Doppler tecidual em pacientes com TM, sem evidência clínica de insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de estudo observacional prospectivo de 18 pacientes com TM que recebem transfusão sanguínea regularmente. Para avaliar, separadamente, os efeitos da anemia e da transfusão sanguínea, dois grupos controles pareados por gênero, idade, peso e altura foram incluídos: um com indivíduos saudáveis (Saudável, n = 18) e outro com pacientes com anemia por deficiência de ferro (Anemia, n = 18). Análise estatística foi realizada utilizando ANOVA seguida pelo teste de Tukey ou Kruskal-Wallis e teste de Dunn. RESULTADOS: As seguintes variáveis ecocardiográficas apresentaram valores significativamente mais elevados no grupo TM do que nos grupos Anemia e Saudável: índice de volume do átrio esquerdo (Saudável: 16,4 ± 6,08; Anemia: 17,9 ± 7,02; TM: 24,1 ± 8,30 cm/m); razão E/Em septal mitral (Saudável: 6,55 ± 1,60; Anemia: 6,74 ± 0,74; TM: 8,10 ± 1,31) e duração do fluxo reverso em veias pulmonares [Saudável: 74,0 (59,0-74,0); Anemia: 70,5 (67,0-74,0); TM: 111 (87,0-120) ms]. Arazão E/A mitral foi maior no grupo TM do que no grupo Anemia (Saudável: 1,80 ± 0,40; Anemia: 1,80 ± 0,24; TM: 2,03 ± 0,34). Não foram encontradas diferenças entre os grupos em variáveis estruturais do ventrículo esquerdo e em índices de função sistólica. CONCLUSÃO: A ecocardiografia com Doppler convencional e o Doppler tecidual permite que alterações na função diastólica do ventrículo esquerdo sejam identificadas em pacientes assintomáticos com talassemia major.

BACKGROUND: Patients with thalassemia major present chronic hemolysis and require regular blood transfusions which may cause iron overload cardiomyopathy and chronic heart failure. Hemochromatosis is characterized by excessive iron accumulation in tissues, and heart involvement is the main cause of death in patients with thalassemia. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate cardiac structure and function by conventional Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in patients with TM and no clinical evidence of heart failure. METHODS: This is a prospective observational study including 18 patients with thalassemia major (TM) receiving regular blood transfusion. To separately evaluate anemia and blood transfusion effects, two gender, age, weight, and height-matched control groups were included: one with healthy individuals (Healthy, n=18) and one with iron deficient anemia patients (Anemia, n=18). Statistical analysis was performed using ANOVA followed by Tukey's test or Kruskal-Wallis's and Dunn's test. RESULTS: The following echocardiographic variables presented significantly higher values in TM than the Anemia and Healthy groups: left atrium volume index (Healthy: 16.4±6.08; Anemia: 17.9±7.02; TM: 24.1±8.30 cm³/m²); mitral septal E/Em ratio (Healthy: 6.55±1.60; Anemia: 6.74±0.74; TM: 8.10±1.31); and duration of reverse pulmonary vein flow [Healthy: 74.0 (59.0-74.0); Anemia: 70.5 (67.0-74.0); TM: 111 (87.0-120) ms]. The mitral E/A ratio was higher in TM than Anemia (Healthy: 1.80±0.40; Anemia: 1.80±0.24; TM: 2.03±0.34). No differences were found in left ventricular structures and systolic function indexes. CONCLUSION: Conventional Doppler echocardiography and tissue Doppler allow changes in left ventricular diastolic function to be identified in asymptomatic patients with thalassemia major.

El nuevo paradigma de la hemocromatosis neonatal: hepatitis fetal aloinmunitaria / The new paradigm of neonatal hemochromatosis: fetal alloimmune hepatitis

El modelo clásico de la hemocromatosis neonatal contemplaba la analogía con la hemocromatosis hereditaria. El tratamiento médico se basaba en un cóctel quelante/antioxidante. La hipótesis actual de un origen aloinmunitario del proceso, en el que la madre gestante monta una respuesta destructiva de tipo IgG contra los hepatocitos fetales, ha ofrecido una mejor explicación fsiopatológica y permite enfocar el tratamiento en el aspecto inmunológico con excelentes resultados, incluso previniendo la enfermedad en embarazos posteriores. Este cambio de paradigma repercute profundamente en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad, que debería denominarse "hepatitis fetal aloinmunitaria".

The classical model of neonatal hemochromatosis was based on the analogy with hereditary hemochromatosis. Medical treatment consisted on the antioxidant-chelator cocktail. The new hypothesis of an alloimmune origin of the process by which the pregnant woman mounts an IgG-based destructive response against fetal hepatocytes offers a pathogenic explanation, allowing treatment to be focused on the immunological aspects, with excellent results, and opens the possibility of preventive treatment in future pregnancies. This new paradigm produces a deep impact in diagnosis, prognosis and treatment of the disease, that should be called "fetal alloimmune hepatitis".

Sobrecarga de hierro y enfermedad hepática: aspectos clínicos y terapéuticos / Iron overload and liver disease: clinical and therapeutic issues

Iron accumulation in parenchymal cells results in toxic damage and cell death which can determine a functional organ failure. The prototypical disease is hereditary hemochromatosis (HH). HH has been associated to mutations affecting any of the proteins that regulate iron metabolism. The most common cause of HH is a mutation in the HFE gene [C282Y]. Mutations in the gene for the hormone hepcidin and any of other eight genes that regulate iron biology, including the transferrin receptor 2 (TfR2), hemojuvelin (HJV) and ferroportin (FPN), also cause iron overload and hemochromatosis. Although information is limited, HFE-associated to HH is uncommon in Chile. Evaluation of iron overload in clinical practice should include consideration of co-factors such as alcohol consumption, the presence of virus infection hepatitis C virus and nonalcoholic steatohepatitis, which independently can contribute to iron accumulation. While genetic testing is useful, analysis of liver histology and imaging evaluation of iron overload by MRI are important tools for clinical evaluation. This article reviews current concepts on the clinical diagnosis and management of hepatic iron overload.

La acumulación de hierro en las células parenquimatosas determina la ocurrencia de daño tóxico y muerte celular, lo que puede producir una insuficiencia funcional. La enfermedad prototípica es la hemocromatosis hereditaria (HH). La HH se ha asociado a mutaciones que afectan a cualquiera de las proteínas que regulan el metabolismo del hierro. La causa más común de HH es una mutación en el gen HFE [C282Y]. Mutaciones en el gen de la hormona hepcidina (HAMP) y cualquiera de los 8 genes que regulan su biología, incluyendo el receptor de transferrina 2 (TfR2), hemojuvelina (HJV) y ferroportina(FPN), también causan sobrecarga de hierro y hemocromatosis. Aunque la información es limitada, la HH asociada a HFE es infrecuente en nuestro medio. La evaluación de la sobrecarga de hierro en la práctica clínica debe contemplar la evaluación de otros factores tales como el consumo de alcohol, la presencia de infección por el virus de la hepatitis por virus C y de esteatohepatitis no alcohólica. Si bien el test genético es de utilidad, los análisis de la histología hepática y la evaluación imagenológica de la sobrecarga de hierro mediante resonancia magnética son útiles para la evaluación clínica de la sobrecarga de hierro. El presente artículo revisa conceptos actuales sobre el manejo clínico de la sobrecarga de hierro hepática.

Hiperpigmentación cutánea y homeostasis del hierro: rol de la hepcidina / Cutaneous hyperpigmentation and homeostasis of iron: role of the hepcidin

La hiperpigmentación cutánea por melanina en zonas expuestas al sol puede estar asociada a un desequilibrio en la homeostasis del hierro. La hepcidina es un péptido responsable de la regulación negativa de la absorción del hierro en el intestino delgado y de su liberación por los macrófagos. Posee capacidad antimicrobiana. Es sintetizada en el hígado, secretada al torrente circulatorio y excretada por la orina. La sobreexpresión causa anemia y su déficit, sobrecarga de hierro (acumulación en diferentes órganos y hemocromatosis hereditaria). Los antagonistas de la hepcidina podrían utilizarse en el tratamiento de la anemia resistente a eritropoyetina, asociada a procesos crónicos. Por su parte, los agonistas o sustancias que estimulen la producción de hepcidina, podrían constituir un tratamiento en enfermedades con sobrecarga de hierro (siderosis) y por consiguiente, corregir la hiperpigmentación asociada.

The cutaneous hyperpigmentation by melanin in zones of the skin exposed to the sun can be associated to an imbalance in the homeostasis of the iron. The hepcidin is a peptide responsible for the negative regulation of the absorption of the iron in the small intestine and of its liberation by the macrophages. It has, in addition, antimicrobial capacity. It is synthesized in the liver, secreted to the circulatory torrent and excreted by the urine. Its overexpression causes anemia and its deficit iron overload (accumulation in different organs and hereditary hemochromatosis), The antagonists of the hepcidin, could be used in the treatment of anemia resistant to erythropoyetin associated to chronic processes. On the other hand, the agonists or substances that stimulate the hepcidin production, could constitute a treatment in diseases with overload of iron (siderosis) and therefore, to correct the associate.hyperpigmentation.

Scintigraphic evaluation of bone involvement in beta thalassemia major

En este artículo los autores presentan el caso de un hombre de 19 años de edad portador de beta talasemia mayor que fue referido para cintigrafía ósea con Tc99m metilendifosfonato (Tc99m MDP) por un cuadro de lumbalgia. Este caso muestra muchas de las repercusiones de la beta talasemia mayor en el esqueleto. Además, podemos observar signos indirectos de algunas endocrinopatías asociadas

Idiopathic haemochromatosis with unusual CT findings.

Hemochromatosis is rarely seen in India. We report a case of idiopathic hemochromatosis with increased urinary porphyrins. The computed tomography of the kidneys revealed high attenuating specks at the tip of papillae, the significance of which is discussed. This is also the first case report of the disease occurring in a female patient from India.

Hemocromatosis

En la hemocromatosis hay sobrecarga de hierro por incremento en el ingreso. La hemocromatosis hereditaria es un trastorno autosómico recesivo frecuente. hay mayor absorción del hierro a nivel intestinal y el hierro de depósito, normalmente de 1 g, puede ascender a 20 g o más, ocacionando alteraciones funcionales y daño de estructuras de órganos como el hígado, páncreas, corazón e hipófisis. Suele manifestarse clínicamente después de los 40 años por cirrosis, diabetes, insuficiencia cardíaca e hipogonadismo. El tamiz diagnóstico se efectúa con saturación de la transferrina(>50 por ciento en mujeres y <60 por ciento en hombres)y la ferritina (>200 g/dL). El diagnóstico se comprueba con labiopsia hepática. La terapia de elección son las flebotomías semanales hasta la normalización de los depósitos de hierro. Debe estudiarse la familia y establecer la vigilancia y/o el tratamiento periódico de los pacientes sintomáticos y asintomáticos. La sobrecarga de hierro transfunsional se presenta en pacientes con anemia aplástica, talasemia mayor y anemia falciforme, que reciben transfunsiones sanguíneas repetidas. El exceso de hierro se remueve con agentes quelantes como la desferroxamina en infusiones parenterales, que promueven la eliminación urinaria del hierro. En formas raras de hemocromatosis, la terapia quelante y las flebotomías ayudan en su manejo.

Metabolismo do ferro / Irom metabolism

É feita breve revisäo sobre o metabolismo do ferro no qual os Autores chamam a atençäo para o equilibrio que deve existir entre as quantidades ingeridas com a alimentaçäo e as condiçöes de absorçäo desse metal. Como no homem näo há via de excreçäo do ferro as trocas que se fazem entre o organismo e o meio externo devem ser bem conhecidas para evitar processo de depósito, condiçäo muito mais grave que sua carência. Revêm o mecanismo de absorçäo do ferro ao nível das células do intestino e sua distribuiçäo no organismo. O ferro é encontrado ligado a proteínas: hemoglobina, hemo-enzimas, hemo-pigmentos, mioglobina, ferritina e hemossiderina, estas duas últimas sob a forma de material armazenado. Abordam os tipos de carência: 1 - por falta de absorçäo; 2 - por perda hemorrágica e 3 - misto. Analisam os mecanismos envolvidos nestas situaçöes assim como seu tratamento. O excesso de depósito de ferro (hemossiderose e hemocromatose) é revisto, bem como as possibilidades terapêuticas. Chamam a atençäo para as campanhas comunitárias que se propöem a combater em geral, as carências de ferro das populaçöes de nível sócio-econômico mais baixo, atentando para os perigos que daí podem advir, ou seja, o aumento de incidência de hemossiderose e da hemocromatose

Avaliaçäo da funçäo endócrina e estudo dos anticorpos antiinsulínicos na hemocromatose / Evaluation of endocrine function and study of anti-insulin antibodies in hemochromatosis

Foram estudados três pacientes do sexo masculino com hemocromatose, diagnosticada pelas evidências de aumento de ferro corporal, na ausência de doenças hematológicas e ingestäo excessiva de ferro, com antígeno de histocompatibilidade (HLA) A3 presente. A avaliaçäo da funçäo endócrina demonstrou, nos três pacientes, comprometimento da funçäo pancreática endócrina semelhante à encontrada no diabete melito idiopático. Dois pacientes apresentaram quadro clínico e laboratorial de hipogonadismo hipogonadotrófico. As demais funçöes endócrinas apresentaram-se íntegras. Níveis elevados de anticorpos antiinsulínicos foram detectados nos três pacientes, sendo que, no doente submetido a flebotomias semanais, houve melhora do controle do diabete e queda significativa dos níveis de anticorpos antiinsulínicos