Home physical exercise program: analysis of the impact on the clinical evolution of patients with normal pressure hydrocephalus / Programa de exercícios físicos domiciliares: análise do impacto na evolução clínica de pacientes com hidrocefalia de pressão normal

ABSTRACT Objective: To present a program of home physical exercises for patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) and to evaluate adherence, acceptance and applicability; to verify possible changes in patients with NPH in the home physical exercise program, comparing patients with, and without, a ventriculoperitoneal shunt, regarding gait, quality of life, activities of daily living, static and dynamic balance and its impact on the risks of falling. Methods: This was a controlled clinical trial, with assessments in three moments (0, 10 and 18 weeks) at the home, from October 2015 to November 2017. Fifty-two patients (30 women and 22 men) participated in the study. Results: There was a statistically significant improvement with 10 weeks of home physical exercises for the groups with and without ventriculoperitoneal shunt, respectively, in the sub-items: activities of daily living p = 0.032*, p = 0.003*; static balance p < 0.001*, p < 0.001*; functional capacity p < 0.001*, p = 0.027*; and dynamic balance and gait p = 0.009*, p < 0.001*. There was no statistically significant difference for the subitems: quality of life p = 0.695, p = 1.000; and NPH grading scale p = 0.695, p = 1.000, respectively. Conclusion: The developed program of home physical exercise was easily applied and there was good acceptance by most patients with NPH included in the research. There was a statistically significant improvement with the 10 weeks of home physical exercises in the sub-items: activities of daily living, static balance and functional capacity, for both groups. In the sub-item dynamic balance and gait, there was a statistically significant improvement for both groups, but with a higher score for the group with a ventriculoperitoneal shunt. There was no statistically significant difference for the sub-items: quality of life, NPH grading scale and risk of falls, based on the Berg scale.

RESUMO Objetivo: Apresentar um programa de exercícios físicos domiciliares para pacientes com hidrocefalia de pressão normal e avaliar a adesão, aceitação e sua aplicabilidade; verificar possíveis alterações nos pacientes com HPN com o programa de exercícios físicos domiciliares, comparando os pacientes com e sem derivação ventriculoperitoneal, no que diz respeito à marcha, qualidade de vida, atividades de vida diária, equilíbrio estático e dinâmico e sua repercussão nos riscos de queda. Métodos: Trata-se de um Ensaio clínico controlado, com avaliações em três momentos (0.10 e 18 semanas) em nível domiciliar, no período de outubro/2015 a novembro/2017 Participaram do estudo 52 pacientes (30 mulheres e 22 homens). Resultados: Houve melhora estatisticamente significante com as dez semanas de exercícios físicos domiciliares para os grupos sem e com derivação ventriculoperitoneal respectivamente, nos subitens: atividades de vida diária p = 0,032* p = 0.003*, equilíbrio estático p < 0.001*, p < 0.001*; capacidade funcional p < 0.001*, p = 0,027*; equilíbrio dinâmico e marcha p = 0.009*, p < 0.001*. Não houve diferença estatística significante para os subitens: qualidade de vida p = 0,695, p = 1,000 e escala de graduação de HPN p = 0,695, p = 1,000. Conclusão: O programa de exercícios físicos domiciliares desenvolvido mostrou-se de fácil aplicabilidade e houve boa aceitação para a maioria dos pacientes com Hidrocefalia de Pressão Normal inseridos na pesquisa. Houve melhora estatisticamente significante com as dez semanas de exercícios físicos domiciliares nos subitens: atividades de vida diária, equilíbrio estático e capacidade funcional para ambos os grupos. No subitem equilíbrio dinâmico e marcha houve melhora estatisticamente significante para ambos os grupos, mas com escore maior para o grupo com derivação ventriculoperitoneal. Não houve diferença estatisticamente significante para os subitens: qualidade de vida, escala de graduação de Hidrocefalia de Pressão Normal e risco de quedas baseado na escala de Berg.

The Glymphatic System: A Review

The brain represents 2% of the adult body mass; conversely, it is responsible for 20% to 25% of the glucose and 20% of the oxygen consumption, receiving 15% of the cardiac output. This substantial metabolic rate is associated with a significant production of biological debris, which is potentially toxic. Therefore, a complex and efficient clearance system is required to prevent the accumulation of byproducts and ensure optimal function. However, until today, there is little knowledge about this topic. The glymphatic system, also known as perivascular pathway, is a recently described glialdependent network that is responsible for the clearance of metabolites from the central nervous system (CNS), playing a role equivalent to the one played by the lymphatic vessels present in other organs. Studies have demonstrated that the glymphatic pathway has a paramount role in protein homeostasis, and that the malfunction of this system may be related to the development of neurodegenerative disorders such as Alzheimer disease and normal pressure hydrocephalus. They also showed that body posture, exercise and the state of consciousness influence the glymphatic transport. In this context, the understanding of this clearance system could not only clarify the pathophysiology of several diseases, but also contribute to future therapeutic interventions. In the present article, we will evaluate the glymphatic pathway, focusing on the factors that regulate its flow, as well as on its role in CNS physiology and in disease initiation and progression, including dementia, hydrocephalus, glaucoma and traumatic brain injury. Ultimately, this review also aims to encourage further research on novel therapeutic targets.

Psychiatric symptoms are present in most of the patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus / Sintomas psiquiátricos são encontrados na maioria dos pacientes com hidrocefalia de pressão normal idiopática

Normal pressure hydrocephalus (NPH) is characterized by gait disturbance, dementia and/or urinary incontinence associated with dilation of ventricular system with normal opening cerebrospinal fluid pressure. Wide scientifical evidence confirms association between NPH and psychiatric symptoms. We selected 35 patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus from January 2010 to January 2012 in a Brazilian tertiary hospital and performed a formal psychiatric evaluation to identify psychiatric disorders. Psychiatric disorders were present in 71% of these patients, especially anxiety, depression and psychotic syndromes. NPH patients may develop symptoms with frontal dominance, such as personality changes, anxiety, depression, psychotic syndromes, obsessive compulsive disorder, Othello syndrome; shoplifting and mania. Unusual appearances of NPH symptoms may hinder early diagnosis and consequently proper treatment.

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é caracterizada por distúrbios da marcha, demência e/ou incontinência urinária associada com dilatação do sistema ventricular e pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano normal. Evidências científicas confirmam associação entre HPN e sintomas psiquiátricos. Foram selecionados 35 pacientes com hidrocefalia de pressão normal idiopática, de janeiro de 2010 a janeiro de 2012 em um hospital terciário brasileiro e realizada uma avaliação psiquiátrica formal para identificar transtornos psiquiátricos. Transtornos psiquiátricos foram detectados em 71% dos pacientes, principalmente depressão, ansiedade e síndromes psicóticas. Pacientes com HPN podem desenvolver sintomas com predomínio frontal, tais como mudanças de personalidade, ansiedade, depressão, síndromes psicóticas, transtorno obsessivo compulsivo, síndrome de Otelo, furtos e mania. Sintomas incomuns de HPN podem dificultar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado.

Normal pressure hydrocephalus: a qualitative study on outcome / Hidrocefalia de pressao normal: historia natural e prognostico apos cirurgia

Objective To describe the natural history and shunt outcome in patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) and the variables that influence both. Method Motor and cognitive parameters of 35 patients with NPH, as well as shunt surgery status, were registered at two time points (T0 and T1). Results Thirteen patients underwent shunt surgery. Favorable outcome in gait function occurred in 5 of 35 patients and was related to younger age, absence of cardiovascular risk factors (CVRF) and white matter lesions (WML), and shunt surgery. Cognitive outcome was favorable in 9 of 35 patients and associated with shunt surgery (trend level). Of the patients subjected to surgery, favorable outcome in motor function was related to younger age at T0 and absence of CVRF and WML (trend level). Conclusion Shunt surgery had a significant effect on gait and less on cognition. Favorable outcome in gait was also associated with younger age and absence of CVRF and WML. .

Objetivo Descrever a história natural e o prognóstico após cirurgia de derivação ventricular em doentes com hidrocefalia de pressão normal (HPN), e as variáveis que potencialmente os influenciam. Método Foram registados os parâmetros motores e cognitivos de 35 doentes com HPN, assim como o status relativo a cirurgia, em dois pontos no tempo (T0 e T1). Resultados Treze doentes foram submetidos a cirurgia. Melhoria na marcha ocorreu em 5 doentes e relacionou-se com idade mais jovem, ausência de factores de risco cardio-vascular (FRCV), ausência de lesões da substância branca (LSB) e colocação de derivação ventricular. Verificou-se melhoria cognitiva em 9 doentes, associada (p=0,05) com colocação de derivação ventricular. Em doentes submetidos a cirurgia, o prognóstico favorável a nível motor relacionou-se com idade mais jovem em T0, ausência de FRCV e de LSB. Conclusão A cirurgia para colocação de derivação ventricular teve um efeito significativo sobre a marcha e menor na cognição. O prognóstico favorável na marcha parece também associar-se a idade mais jovem, a ausência de FRV e de LSB. .

Performance of fixed-pressure valve with antisiphon device SPHERA® in hydrocephalus treatment and overdrainage prevention / Desempenho da válvula de pressão fixa com antissifão SPHERA® no tratamento da hidrocefalia e na prevenção da ocorrência de hiperdrenagem

Patients with hydrocephalus and risk factors for overdrainage may be submitted to ventricular shunt (VS) implant with antisiphon device. The objective of this study was to prospectively evaluate for two years the clinical and tomographic results of the implant of fixed-pressure valves with antisiphon device SPHERA® in 35 adult patients, with hydrocephalus and risk factors for overdrainage. Of these, 3 had congenital hydrocephalus in adult patients with very dilated ventricles (Evans index >50%), 3 had symptomatic overdrainage after previous VS implant (subdural hematoma, hygroma or slit ventricle syndrome), 1 had previous chronic subdural hematoma, 15 had normal pressure hydrocephalus with final lumbar pressure <5 cm H2O after tap test (40 mL), 6 had pseudotumor cerebri, and 7 had hydrocephalus due to other causes. Clinical improvement was observed and sustained in 94.3% of the patients during the two-year period with no computed tomography (CT) evidence of hypo or overdrainage, and no immediate early or late significant complications.

Pacientes com hidrocefalia e fatores de risco para hiperdrenagem podem ser submetidos ao implante de derivação ventricular (VS) com mecanismo antissifão. O objetivo deste trabalho foi avaliar prospectivamente os resultados clínicos e tomográficos do implante de válvulas de pressão fixa com antissifão SPHERA® em 35 pacientes adultos, com hidrocefalia e risco de hiperdrenagem, acompanhados por dois anos. Destes, 3 apresentavam hidrocefalia congênita em adulto, com ventrículos muito dilatados (índice de Evans >50%); 3 tinham hiperdrenagem sintomática pós-derivação ventricular prévia (hematoma subdural, higroma ou síndrome dos ventrículos colabados; 1 apresentava hematoma subdural crônico pregresso; 15 apresentavam hidrocefalia de pressão normal com pressão lombar final <5 cm H2O após tap test (40 mL); 6 apresentavam pseudotumor cerebral; e 7, devido a outras causas. A melhoria clínica foi detectada e sustentada em 94,3% dos pacientes no período de dois anos, sem indícios tomográficos de hipo ou hiperdrenagem e sem complicações significativas imediatas, precoces ou tardias.

Hidrocefalia de pressão normal: visão atual sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento / Normal pressure hydrocephalus: current view on pathophysiology, diagnosis and treatment

Introdução: A hidrocefalia de pressão normal (HPN), descrita em 1964 por Salomón Hakim, é uma doença insidiosa que acomete, sobretudo, idosos e manifesta-se através da tríade clínica de distúrbios da marcha, demência e incontinência urinária, associada a achados radiológicos de ventriculomegalia e achados laboratoriais de pressão liquórica normal. Objetivo: apresentar as principais hipóteses relacionadas à fisiopatologia, diagnóstico por imagem e tratamento da HPN empregadas atualmente. Métodos: a revisão da literatura foi realizada através das bases de dados MEDLINE e PubMed, onde foi utilizado o recurso MeSH(Medical Subject Headings) para a seleção de artigos dos últimos seis anos. Resultados: tanto as bases fisiopatológicas quanto os critérios diagnósticos da HPN ainda não estão totalmente estabelecidos. O principal tratamento consiste na derivação liquórica. Conclusões: é fundamental que o diagnóstico da HPN seja realizado precocemente e que os pacientes com maiores chance de responder à derivação liquórica sejam identificados.

Introduction: The normal pressure hydrocephalus (NPH), described in 1964 by Salomón Hakim, is an insidious disease that affects mainly elderly people and is manifested by the clinical triad of gait disorders, dementia and urinary incontinence associated with radiological findings of ventriculomegaly and laboratory findings of normal CSF pressure. Objective: present the main hypotheses related to the pathophysiology, imaging diagnosis and treatment of NPH in practice today. Methods: the literature review was conducted through MEDLINE and PubMed, where was used the MeSH resource (Medical Subject Headings) for the selection of articles from the last 6 years. Results: both the pathophysiology and diagnostic criteria of NPH has not beenfully established. The main treatment consists of the CSF shunt. Conclusion: it is essential that the diagnosis of NPH be realized early and that patients with higher chance to improve after CSF shunt are identified.

Hidrocefalia de pressão normal: visão atual sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento / Normal pressure hydrocephalus: current view on pathophysiology, diagnosis and treatment

A hidrocefalia de pressão normal (HPN), descrita em 1964 por Salomón Hakim, é uma doença insidiosa que acomete, sobretudo, idosos entre 60 e 80 anos e manifesta-se por meio da tríade clínica de distúrbios da marcha, demência e incontinência urinária, associada a achados radiológicos de ventriculomegalia e achados laboratoriais de pressão liquórica normal. Apesar de representar cerca de 5% das causas de demência, ficando atrás da doença de Alzheimer e demência vascular, ao contrário dessas causas a HPN é uma das poucas causas reversíveis de demência, e é por essa reversibilidade que torna fundamental o conhecimento da doença por parte de todos os médicos que cuidam dos pacientes dessa faixa etária. O artigo foi realizado a fim de apresentar as principais hipóteses relacionadas a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da HPN empregadas atualmente. A revisão da literatura foi realizada por meio das bases de dados Medline e PubMed, sendo utilizado o recurso MeSH (Medical Subject Headings) para a combinação dos descritores (hidrocefalia de pressão normal, história, epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e terapia) e seleção de artigos dos últimos seis anos. Tanto as bases fisiopatológicas quanto os critérios diagnósticos da HPN ainda não estão totalmente estabelecidos, porém as principais hipóteses envolvem distúrbios da hemodinâmica e complacência cerebral. O principal tratamento consiste na derivação liquórica, mediante a derivação ventriculoperitoneal e da terceira ventriculostomia endoscópica, sendo fundamental que o diagnóstico da HPN seja realizado precocemente e que os pacientes com maiores chances de responder à derivação liquórica sejam identificados.

The normal pressure hydrocephalus (NPH), described in 1964 by Salomón Hakim, is an insidious disease that affects mainly elderly people between 60 and 80 years and is manifested by the clinical triad of gait disturbances, dementia and urinary incontinence associated the radiological findings of ventriculomegaly and laboratory findings of normal cerebrospinal fluid pressure. Despite representing about 5% of the causes of dementia, behind Alzheimer?s disease and vascular dementia, unlike these causes NPH is one of the few reversible causes of dementia, and it is this reversibility that makes crucial the knowledge of the disease by of all physicians who care of patients in this age group. The paper was developed in order to present the main hypotheses related to the pathophysiology, diagnosis and treatment of NPH in practice today. The literature review was conducted through Medline and PubMed, where was used the MeSH resource (Medical Subject Headings) for the combination of keywords (normal pressure hydrocephalus, history, epidemiology, etiology, pathophysiology, diagnosis and therapy and selection of articles from the last six years. Both the pathophysiology and diagnostic criteria of NPH has not been fully established, but the main hypotheses involve disturbances of cerebral hemodynamics and complacency. The main treatment consists of CSF shunt through the ventriculoperitoneal shunt and endoscopic third ventriculostomy and it?s essential that the diagnosis of NPH be realized early and that patients with higher chance to improve after CSF shunt are identified.

Hidrocefalia de presion normal / Normal pressure hydrocephalus: a reversible dementia

La hidrocefalia de presión normal es una variedad obstructiva pero comunicante de hidrocefalia que cursa con demencia reversible. Su prevalencia se estima entre 1 a 6 por ciento de todas las demencias. Aproximadamente 0.41 por ciento en personas mayores de 65 años. El mayor número corresponde a la etiología idiopática. Otras causas incluyen hemorragia subaracnoidea, trauma craneoencefálico y enfermedades inflamatorias y neoplásicas. La triada sintomática clásica describe trastorno motor, demencia e incontinencia. El diagnóstico se basa en la clínica, las imágenes escanográficas y la resonancia nuclear magnética encefálicas. Se describe el tratamiento quirúrgico (derivación) y los factores predictores de buena respuesta

Hidrocéfalo normotensivo del adulto / Normotensive hydrocephal of adult

Se definen las características del hidrocéfalo normotensivo del adulto con su tríada sintomática (deterioro mental,alteraciones de la marcha e incontinencia esfinteriana), sus posibles etiologías y su fisiopatología. Se mencionan los exámenes complementarios disponibles para precisar su diagnóstico y diferenciarlos de otros cuadros que tienen manifestaciones parecidas. Se describe el tratamiento quirúrgico con derivativas de LCR y se enumeran las eventuales complicaciones de éstas

Abnormal cerebrospinal fluid values and clinical course during therapy in patients with tuberculous meningitis

La confirmación bacteriológica de meningitis tuberculosa (MTB) toma 6 o más semanas, en este lapso y durante tratamiento, el citoquímico anormal del LCR podría interpretarse como indicador de ineficacia terapeútica. En MTB se hace énfasis en los valores típicos del LCR inicial. Existen pocos datos sobre cambios del LCR durante administración de antifímicos con esquemas de 3 drogas y corticosteroides. Estudiamos retrospectivamente 11 enfermos con MTB que tenían 3 o más reportes de LCR (total). Se relacionaron resultados con evolución clínica y tomografía craneal (TAC). Entre los días 64 y 120 post-tratamiento persistían cifras elevadas de proteinas (promedio 1.66 g/L), celularidad aumentada (promedio 1.08 x 10 8 celulas/L) y cifras de glucosa de 2.2 mmol/l o menores. Clínicamente fiebre desapareció en las primeras 2 semanas; a 3 semanas en 7 enfermos se normalizó el estado mental y a 6 meses los mismos reanudaron actividad previa. La TAC mostro que la hidrocefalia leve fue bien tolerada y algunos reforzamientos anoramles persistieron por meses. La normalización del LCR fue lenta, gradual y tardía en relación a evolución clínica. El LCR anormal en los primeros 4 meses de trapia antifímica es común. Los datos clínicos de craneo hipertensivo, el estado mental y estudios periódicos de TAC deben integrarse junto con el LCR para evaluar la evolución. La hiperproteinorraquia grave que puede anticipar bloqueo espinal amerita consideraciones especiales.